CC BY
26
Чрескожные коронарные вмешательства у пациентов с острым коронарным синдромом в условиях клиники частно-государственного партнерства с кардиохирургической поддержкой
Г.Р. Аскерханов, Г.М. Махатилов, А.А. Дубаев, М.А. Казакмурзаев, М.Н. Садыки
Кафедра факультетской хирургии №1 ФГБОУ ВО "Дагестанский государственный медицинский университет" Минздрава России, Махачкала ООО "Медицинский центр им. Р.П. Аскерханова", Махачкала
Сердечно-сосудистые заболевания являются ведущей причиной смертности в индустриально развитых странах. Ожидается, что к 2020 г они займут первое место в структуре смертности в развивающихся странах. Среди сердечно-сосудистых заболеваний чаще всего встречается ишемическая болезнь сердца (ИБС), которая характеризуется высокой частотой осложнений, в том числе смерти. Одним из наиболее опасных осложнений ИБС является острый инфаркт миокарда, который сопровождается высокой летальностью.
Цель исследования: оценить госпитальные результаты чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) в условиях клиники частно-государственного партнерства с кардиохирургической поддержкой.
Материал и методы. В клинике с 2014 по 2017 г. транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика и стентирование выполнены 186 больным: 62 пациентам по поводу ОКС с подъемом сегмента ST и 124 пациентам по поводу ОКС без подъема сегмента ST. Большинству пациентов проводился догоспитальный тромболизис препаратом Актелизе. Пациентам были имплантированы 198 стентов, из них 179 с лекарственным покрытием (DES), 19 без лекарственного покрытия (BMS).
Результаты. Непосредственный интраоперационный ангиографический успех достигнут в 100% случаев, из них 167 мужчин и 29 женщин. Индекс массы тела составил 26,3 (21,2-33,2) кг/м2, Syntax Score в среднем -20,5 (6-35,5) балла, что определяется как низкий риск. Через 6, 12 и 24 мес наблюдения у больных, которые были подвергнуты ЧКВ, в 1 случае возник гемодинами-чески значимый рестеноз в стенте. Госпитальные осложнения: 3 (1,6%) пациента, из них летальность - 2 (1,07%) пациента и пульсирующая гематома, которая была корригирована оперативным путем у 1 (0,5%) пациента.
Заключение. ЧКВ в условиях клиники частно-государственного партнерства с кардиохирургической поддержкой является эффективным и относительно безопасным методом лечения ОКС.
Анализ различных методик антеградной и ретроградной реканализации хронических окклюзий коронарных артерий
А.М. Бабунашвили, Д.С. Карташов, А.А. Базарнова, Ю.Н. Стрельникова
Многопрофильная клиника "Центр эндохирургии и литотрипсии", Москва
Хронические окклюзии (ХО) остаются одним из самых сложных поражений коронарных артерий (КА) с наименьшим показателем успешных процедур. При наличии ХОКА в большинстве случаев АКШ признается предпочтительней ангиопластики.
Материал и методы. Проведен сравнительный анализ чрескожных коронарных интервенций (ЧКИ) ХОКА у двух групп пациентов в период 2000-2005 гг. (82 пациента) и 2010-2015 гг. (108 пациентов). В I группе применялись металлические стенты, во II группе - стенты с лекарственным покрытием. Для реканализации и ЧКИ были применены следующие методики: 1) "якорная" техника - у 7 пациентов; 2) субинтимальная реканализа-ция и ЧКИ - у 6 пациентов; 3) ретроградная реканализа-ция - у 56 пациентов; 4) управляемая диссекция стенки артерии - у 11 пациентов; 5) техника параллельных проводников - у 36 пациентов; 6) See-saw техника -у 23 пациентов. Интракоронарное ультразвуковое исследование как дополнительная диагностическая техника использована у 4 пациентов. Кроме того, был применен новый инструмент для предварительного создания канала и повышения безопасности ЧКИ (12 пациентов). У 12 пациентов после первичной неудачной реканализации в сроки 3-36 мес была повторно выполнена успешная ЧКИ. В 74,5% случаев применялись гидрофильные проводники различной жесткости, в остальных процедурах использовалось семейство негидрофильных проводников с различной конструкцией тела и кончика фирмы Asahi. Отдаленные результаты (6-18 мес) изучались у всех пациентов. Повторная ангиография была выполнена у 145 (76,3%) пациентов, контрольная МСКТ - у 15 (7,9%) пациентов.
Результаты. Успех процедуры в I группе составил 68,7% по сравнению с 82,4% во II группе (р < 0,02). Перфорации стенки сосуда наблюдались у 2 (2,4%) и 5 (6,4%) пациентов соответственно (р = 0,24). В госпитальном периоде в I группе летальных исходов не было, во II группе летальность составила 1,6% (p = 0,78), не Q-ИМ - 2,3 и 3,4% в I и во II группе соответственно (р = 0,12).
В отдаленном периоде выживаемость составила 98,7 и 99,2% в I и во II группе соответственно. Рестеноз в I группе отметили в 48,4% по сравнении с 9,8% во II (р < 0,015). Рецидив стенокардии и частота повторной реваскуляризации миокарда (ПРМ) отмечались в 43,8 и 7,6% соответственно (р = 0,025). Во II группе частота позднего тромбоза стента составила 2,6%, тогда как в I группе таких случаев не было (р = 0,048).
Заключение. Применение новых инструментов и методик повышает частоту успешных ЧКИ при ХОКА. Нами не выявлено увеличения риска перфорации стенки сосуда при использовании гидрофильных проводников. Более чем 5-кратное снижение частоты рестенозов и ПРМ позволяет рекомендовать применение только стентов с лекарственным покрытием после удачной ре-канализации и ЧКИ ХОКА.
Ближайшие и отдаленные результаты стентирования ствола левой коронарной артерии: какая техника лучше?
А.М. Бабунашвили, Д.С. Карташов, А.А. Базарнова
Многопрофильная клиника "Центр эндохирургии и литотрипсии", Москва
Цель исследования: провести сравнительную оценку непосредственных и отдаленных результатов стентиро-вания ствола левой коронарной артерии (СЛКА) с применением различных техник.
Материал и методы. Ретроспективно проанализированы данные из специализированной базы данных
№ 48/49, 2017
ЦЭЛТ в период 2006-2016 гг. с клиническими и ангиогра-фическими данными у 290 пациентов с дистальными поражениями СЛКА. Мужчин было 226 (78%), диабет -у 84 (29%), ХОБЛ - у 11 (3,8%), нарушение функции почек - у 22 (7,6%). Средний возраст составил 62,3 ± ± 7,8 года.
У 234 (80,7%) пациентов отмечались дистальные поражения 1 : 1 : 1 по классификации MEDINA, у остальных 56 (19,3%) отмечались устьевые поражения передней межжелудочковой или огибающей (ОА) артерии 1:1:0 или 0:0:1- изолированное поражение ствола. У 144 (49,7%) пациентов применялась одностентовая (провизионная) техника вмешательства, у 146 (50,3%) -имплантация двух и более стентов, из них cullotte -70 (48%) пациентов, crush - 24 (16,4%), t-стентирование - 28 (19,2%), V-стентирование - 4 (2,7%). Все вмешательства были завершены техникой "целующихся баллонов".
Изолированное поражение СЛКА отметили у 66 (22,8%) пациентов, сочетание с поражением одной магистральной коронарной артерии - у 102 (35,2%), двух -у 84 (29%) и трех артерий - у 38 (13,1%).
Результаты. Во всех случаях был отмечен хороший непосредственный ангиографический результат. Клинический успех был достигнут у 274 (94,5%) пациентов. Госпитальная летальность составила 1,4%, ОИМ без Q - 4,1%. Случаев острого тромбоза отмечено не было. В отдаленном периоде (от 6 до 96 мес) контрольные ангиографические исследования были выполнены у 148 (51,03%) пациентов, изучение результатов проводилось также путем телефонного опроса. Ангио-графический рестеноз наблюдался у 34 (22,9%) пациентов, из них лишь у 5 (14,7%) после провизорного стенти-рования. В случаях двухстентовой тактики основная масса рестенозов была локализована в устье ОА -у 24 (82,8%) из 29. В частоте рестенозов разницы в методиках имплантации двух стентов не обнаружено. Отдаленная летальность составила 3,8%, повторная госпитализация по поводу повторной реваскуляриза-ции и ОИМ - 68 (23,5%) пациентов. 5-летняя выживаемость без рецидива стенокардии и повторной реваску-ляризации - 76,5%. Тромбоз стента (одной из бранш при двухстентовой технике) отметили в 3 (2%) случаях из 148 контрольных исследований.
Заключение. Стентирование ствола является эффективной и безопасной процедурой лечения дисталь-ных поражений СЛКА. Лучшие отдаленные результаты были отмечены в случае применения одностентовой стратегии.
Внутрисосудистый ультразвук для оптимизации вмешательств при сложных формах атеросклеротического поражения коронарной системы
А.М. Бабунашвили, Д.С. Карташов, А.А. Базарнова
Многопрофильная клиника "Центр эндохирургии и литотрипсии",
Москва
Цель исследования: определить диагностическую и вспомогательную ценность внутрисосудистого ультразвукового исследования (ВСУЗИ) при эндоваскулярных вмешательствах на сложных формах атеросклеротиче-ских поражений коронарных артерий.
Материал и методы. Ретроспективно проанализированы данные из специализированной базы данных
ЦЭЛТ в период 2011-2016 гг. с клиническими и ангио-графическими данными у 135 пациентов с эндоваску-лярными вмешательствами в сочетании с ВСУЗИ. Средний возраст пациентов составил 62,3 ± 7,8 года. Мужчин было 116 (86%), диабет - у 34 (25,1%), мульти-фокусные поражения - у 46 (34,1%), нарушение функции почек - у 10 (7,4%).
У 22 (16,3%) пациентов отмечались однососудистые поражения. ВСУЗИ применяли во время эндоваскуляр-ного вмешательства на стволе левой коронарной артерии- у 34 (25,2%), в передней межжелудочковой артерии - у 68 (50,4%), огибающей артерии - у 18 (13,3%) и правой коронарной артерии - у 15 (11,1%) пациентов. У 102 (75,5%) пациентов отмечались длинные диффузные поражения типа С по классификации АСС/АНА, у 22 (16,3%) - хронические окклюзии, у 52 (38,5%) -бифуркационные стенозы. Перед ВСУЗИ ставились задачи: 1) определить референсный диаметр целевой артерии; 2) состав и характер бляшки (виртуальная гистология); 3) точки имплантации стентов при длинных поражениях для избегания geographic miss; 4) оценка результатов стентирования. Все ВСУЗИ выполнялись на аппарате iLab компании Boston Scientific катетером с динамическим датчиком.
Результаты. Диаметр и длина стентов, определенные с помощью ВСУЗИ, на 15-18% были больше, чем установленные с помощью оценки "на глаз" и цифровой компьютерной ангиографии (ЦКА). Также отличались точки начала и конца стентированного сегмента (они оказались длиннее на 5-7%, чем при ЦКА). Пост-дилатация большим диаметром баллона или нерастяжимым баллоном понадобилась в 74,8% случаев по результатам контрольного исследования ВСУЗИ (малап-позиция балок стента, остаточный стеноз более 20% по площади поперечного сечения, остаточная краевая диссекция). В отдаленном периоде (9-71 мес) контрольная ангиография была выполнена у 94 (69,6%) пациентов. Из них тромбоз стентов не был обнаружен, рестеноз отметили у 7 (7,4%) пациентов. Большие кардиальные осложнения (летальность, ИМ) отметили у 10 (7,4%) пациентов.
Заключение. ВСУЗИ при сложных формах атеро-склеротических поражений способствует оптимизации непосредственных и улучшению отдаленных результатов эндоваскулярного вмешательства.
Непосредственные и отдаленные результаты имплантации биорезорбируемых коронарных стентов (каркасов)
А.М. Бабунашвили, Д.С. Карташов, Ю.Н. Стрельникова, А.А. Базарнова
Многопрофильная клиника "Центр эндохирургии и литотрипсии", Москва
Цель исследования: оценить непосредственную и отдаленную эффективность и безопасность имплантации биорастворимых стентов (каркасов) у пациентов с различными типами атеросклеротических поражений коронарного русла.
Материал и методы. В отделении ССХ ЦЭЛТ биорастворимые стенты (каркасы) применяются с 2013 г Были проанализированы клинические и ангиографиче-ские данные специального регистра ЦЭЛТ для био-резорбируемых каркасов. Анализу были подвергнуты данные 125 пациентов со стабильной стенокардией.
№ 48/49, 2017
