CC BY
23БЛАГОПОЛУЧНОЕ ЗАВЕРШЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ПАЦИЕНТКИ В КОМЕ
Е.Ю. Упрямова1, А.Л. Гридчик1, О.Ф. Серова2, М.В. Вацик3, Н.М. Смирнова3, Е.М. Шифман4
1ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии», Москва 2ГБУЗ МО «<Московский областной перинатальный
центр», Балашиха Московской области 3ГБУЗ МО «<Домодедовская центральная городская больница», Домодедово Московской области 4ГБУЗ МО «<Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского», Москва
Тяжелая неврологическая травма во время беременности без проведения соответствующей интенсивной терапии женщине является потенциально опасным состоянием как для матери, так и для плода. Высокий риск вторичного инфицирования с развитием гнойно-воспалительных осложнений, декомпенсации витальных функций матери вследствие возросшей нагрузки на органы и системы на фоне прогрессирующей беременности предъявляют особые требования к организации и проведению интенсивной терапии со стороны как реаниматологов, так и акушеров-гинекологов. В представленном клиническом наблюдении проанализированы анамнез, данные клинического и инструментального обследования, особенности ведения беременности, интенсивной терапии и родоразре-шения пациентки, находящейся в вегетативном персистирую-щем состоянии вследствие тяжелой черепно-мозговой травмы.
Представленное клиническое наблюдение является уникальным событием в отечественной медицине. Его уникальность заключается в том, что пациентка провела в состоянии комы фактически всю беременность (с 4-5-й недель до доношенного срока), т. е. более 8 мес. При сроке 36-37нед. на базе роддома ЦРБ Домодедово в условиях общей анестезии с ИВЛ произведено кесарево сечение. На 4-й минуте извлечена живая недоношенная девочка массой 2180 г, 46 см с оценкой по шкале Апгар 3-5 баллов. В мае 2015 г. было проведено углубленное обследование родившегося ребенка. По результатам проведенного обследования у ребенка не выявлено каких-либо отклонений в развитии и здоровье.
Таким образом, согласованный междисциплинарный подход, индивидуальная программа интенсивной терапии с учетом типа и степени повреждения ЦНС, материнского статуса, гестационного возраста и состояния плода позволяют добиться значительных результатов в лечении и дать шанс на жизнь еще неродившемуся ребенку.
• Ключевые слова: беременность, родоразрешение, черепно-мозговая травма, кома, вегетативное персисти-рующее состояние, шкала Глазго, шкала Апгар
Для корреспонденции: Упрямова Екатерина Юрьевна — к.м.н., старший научный сотрудник отделения анестезиологии и интенсивной терапии МОНИИАГ Москва; e-mail: [email protected]
SUCCESSFUL COMPLETION OF PREGNANCY AND DELIVERY IN PATIENT IN COMA
E.Yu. Upryamova1, A.L. Gridchik1, O.F. Serova2, M.V. Vatsik3, N.M. Smirnova3, E.M. Shifman4 1Moscow Regional Scientific Research Institute of Obstetrics and Gynecology, Moscow 2Moscow Regional Perinatal Center, Balashikha 3Domodedovo central hospital, Domodedovo 4M.F. Vladimirskiy Moscow Regional Research Clinical Institute, Moscow
Severe neurological injury during pregnancy without intensive care for a woman is a potentially dangerous condition for both the mother and the fetus. High risk of secondary infection with the development of inflammatory complications, decompensation of vital functions of the mother due to the increased load on the organs and systems due to ongoing pregnancy have special requirements for the organization and carrying out of intensive care on the part of intensivist and obstetricians. In this clinical observation, we analyz medical history, clinical and instrumental examination, especially prenatal care, intensive care and delivery of patient staying in persistent vegetative state being a result of severe traumatic brain injury.
The present clinical case is a unique event in Russian medical practice. Its uniqueness lies in the fact that the patient has spent in a coma in fact the entire pregnancy (since 4-5 weeks until the full-term period), that is more than 8 months. The obstetric department of Domodedovo central hospital performed cesarean section under general anesthesia when the term was around 3637 weeks. In the 4th minute they extracted preterm alive weight 2180 g girl, 46 cm, with Apgar scores of 3-5 points. In May 2015, the specialists carried out in-depth examination of the child. According to the results of the survey, the child did not reveal any abnormalities in the development and health.
Thus, a consistent multidisciplinary approach, an individual program of intensive care, taking into account the type and extent of damage to the central nervous system, the parent status, gestational age and fetal condition allowed achieving significant results in the treatment and giving a chance to live for the child not yet born.
• Keywords: pregnancy, delivery, traumatic brain injury, coma, persistent vegetative state, Glasgow score, Apgar score
For correspondence: Upryamova Ekaterina Yur'evna — M.D., Senior Researcher of the Department of Anesthesiology and Intensive Care, Moscow Regional Scientific Research Institute of Obstetrics and Gynecology, Moscow; e-mail: [email protected]
На сегодняшний день основными критериями качества медицинской помощи являются показатели материнской и перинатальной смертности, относящиеся к понятию репродуктивных потерь населения [1]. За последнее 20 лет в Московской области наметилась устойчивая тенденция к снижению материнской смертности. Так, в период с 1993 по 1999 г показатель материнской смертности составил 54,3 на 100 тыс. родившихся живыми, в период 2000-2006 гг. — 37,3 на 100 тыс. живорожденных, в 2007-2013 гг. — 15,9 на 100 тыс., а в течение 2014-2015 гг. он снизился примерно в 2 раза, до 8,0, что свидетельствует о совершенствовании качества оказания медицинской помощи беременным женщинам, роженицам и родильницам. Для сравнения, показатель материнской смертности по всей России на 2014 г. составил 10,8 на 100 тыс. родившихся живыми (по данным Росстата) [2].
Снижение материнской смертности от медицинских причин в Подмосковье напрямую связано с улучшением материально-технической оснащенности лечебных учреждений, с совершенствованием организации анестези-олого-реанимационной помощи в целом и, в частности, с улучшением качества интенсивной терапии критических состояний в акушерско-гинекологической практике. Преемственность работы и возросшие возможности ведущих учреждений здравоохранения подмосковной медицины, слаженная мультидисциплинарная работа специалистов вносят значительный вклад в оказание помощи беременным женщинам в критическом состоянии, о чем свидетельствует представленное клиническое наблюдение.
Клиническое наблюдение. Пациентка К., 25 лет, история болезни № 1125/198, доставлена бригадой медицины катастроф в ЦРБ Домодедово 14.02.2009 в крайне тяжелом состоянии, без сознания с диагнозом: открытая черепно-мозговая травма, ушиб головного мозга тяжелой степени. Кома 11-111. Перелом нижней челюсти справа. Перелом левой ключицы. Перелом верхней трети малоберцовой кости. Травматический шок II степени.
Травма получена в результате ДТП (лобовое столкновение со встречной машиной), на момент травмы находилась в послеродовом отпуске по уходу за ребенком до 1,5 лет.
Из анамнеза известно, что в 2007 г. в результате ДТП (перевернулась на автомобиле) получила закрытую черепно-мозговую травму с потерей сознания, проходила стационарное лечение. Тогда же при МР-исследовании головного мозга выявлено мелкоочаговое поражение вещества мозга сосудистого генеза, слабовыраженная наружная гидроцефалия.
В неврологическом статусе при поступлении: глубокая кома, по шкале Глазго (1 + 3 + 1) 5 баллов. Зрачки СЮ > ОБ, фотореакция слабая. Лицевой скелет симметричный, глазные яблоки центрированы. Ригидности мышц затылка нет. Симптом Бабинского положительный с обеих сторон. На болевые раздражители не реагирует.
С учетом тяжести состояния выполнена интубация трахеи, ИВЛ в режиме Э1МУ. Начата инфузионно-транс-фузионная терапия в режиме нормоволемии, терапия,
направленная на снижение внутричерепного давления (инфузия маннитола 1 г/кг в течение 30 мин, далее фуро-семид 1 мг/кг 3 раза в сутки; MgSO4 5 г/сут внутривенно), введение кортикостероидов (метилпреднизолон 1000 мг/ сут в течение 2 сут, далее преднизолон 400 мг/сут), гемо-статическая (этамзилат), метаболическая и нейровегета-тивная защита мозга (натрия оксибутират 4 г/сут).
На 1-е сутки осмотрена нейрохирургом ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского», с целью декомпрессии проведена операция трефинации черепа с наложением с двух сторон фрезевых отверстий. Субарахноидального кровоизлияния не обнаружено. При осмотре левая височная доля резко отечна.
При проведении ЭЭГ покоя выявлены выраженные изменения общемозгового характера: снижен электрогенез по основной активности. Признаки умеренно выраженной дезорганизации биоэлектрической активности, усиления восходящих активирующих влияний неспецифических срединных структур. Эпилептиморфной активности не зафиксировано.
В связи с проведением длительной ИВЛ на 5-е сутки от поступления без осложнений выполнена трахеостомия, продолжена ИВЛ. На 10-е сутки от поступления состояние пациентки стабилизировалось до тяжелого, уровень сознания по шкале Глазго (2 + 3 + 2) 7 баллов. Переведена в алгоритм CPAP с параметрами PEEP 2 см H2O, FiO2 40. В неврологическом статусе отмечена положительная динамика: на болевой раздражитель локализует источник боли, моргает глазами, на тактильный раздражитель реагирует разгибательными движениями в кистях и стопах.
08.03.2009, на 22-е сутки, пациентка переведена на спонтанное дыхание через трахеостомическую трубку с ЧД 14-16 в минуту, SpO2 94-95 %. Уровень сознания — сопор, по шкале Глазго (3 + 4 + 2) 9 баллов. Зрачки OD = OS, фотореакция живая, пытается фиксировать взор при открывании глаз на болевой раздражитель. При проведении МР-исследования головного мозга выявлены косвенные признаки перелома основания черепа. Мелкие очаги ушибов вещества головного мозга в области лобных долей, признаки постравматических изменений валика мозолистого тела. При проведении ЭХО-КГ выявлен гиперкинетический тип кровообращения (ФВ 68,3 %). Продолжена ранее начатая терапия, энтеральное питание, общий уход и комплекс реабилитационных мероприятий.
За время нахождения в анестезиолого-реанимацион-ном отделении (14.02-31.03) осуществлено переливание: свежезамороженной плазмы А(11) в объеме 2370 мл, альбумина 20 % 800 мл, эритроцитарной массы А(11)РИ(+) 500 мл. С 14.02 по 20.03.09 проводилась антибиотикоте-рапия.
На 46-е сутки в стабильном состоянии пациентка переводится в неврологическое отделение ЦРБ для проведения реабилитационных мероприятий и общего ухода. Однако на 8-е сутки от момента перевода в связи с нарастанием дыхательной недостаточности на фоне двусторонней субтотальной пневмонии переведена обратно в отделение анестезиологии и реанимации. На фоне ИВЛ и проводимой терапии (ванкомицин 2 г/сут, меронем 2 г/сут) в состоянии
пациентки отмечена положительная динамика: признаки дыхательной недостаточности купировались, через 20 сут переведена на спонтанное дыхание. При проведении КТ головного мозга выявлена ликворная псевдокиста корковых отделов височной доли слева с рубцово-атрофическими изменениями этой зоны.
На 72-е сутки от момента травмы состояние пациентки расценено как стабильно тяжелое, самостоятельного речевого и двигательного контакта нет. Голова и глазные яблоки ротированы вправо, наблюдаются рефлексы орального автоматизма. Сохраняются тетрапарез, гипертонус в левых конечностях, сенсорно-моторная афазия, нарушения функции тазовых органов. Пациентка консультирована нейрофизиологами ФГБНУ «НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко», констатирован хронический период посттравматического вегетативного статуса как следствие тяжелой черепно-мозговой травмы.
Через 3,5 мес. от момента травмы (105-е сутки) в связи с увеличением объема живота пациентка консультирована акушером-гинекологом. При проведении диагностического осмотра и УЗИ констатирована прогрессирующая беременность сроком 19-20 нед., на момент ДТП фактический срок беременности составлял 4-5 нед.
Для решения вопроса о пролонгировании беременности пациентка консультирована сотрудниками ГБУЗ МО МОНИИАГ. Принимая во внимание гестационный срок 19-20 нед., отсутствие витальных показаний к прерыванию беременности со стороны как матери, так и плода, настойчивое желание родственников, решено пролонгировать беременность до срока, близкого к доношенному. Из акушерского анамнеза известно, что первая беременность (2008) протекала на фоне умеренной преэклампсии, завершилась оперативным родоразрешением при доношенном сроке.
Данная беременность у пациентки вторая, протекала на фоне угрозы прерывания и фетоплацентарной недостаточности, присоединения симптомов преэклампсии не отмечено. На сроке 32-33 нед. течение беременности осложнилось гестационным пиелонефритом и аспирацион-ной пневмонией с дыхательной недостаточностью II степени, проводились респираторная поддержка в режиме PSV, антибактериальная, нейротропная терапия.
Для пролонгирования беременности лечебная программа была дополнена терапией, направленной на улучшение маточно-плацентарного кровотока (ксанти-нола никотинат 900 мг/сут № 5; пирацетам 1000 мг/сут № 5), токолитической (гексопреналин 25 мг/сут, MgSO4 7,5 г/сут двукратно по 10 дней), антианемической терапией (препараты железа), профилактикой респираторного дистресс-синдрома плода (дексаметазон 24 мг на курс каждые 14 дней после 28 нед. беременности), УЗИ-кон-тролем, КТГ плода в динамике. Повторно консультирована нейрореаниматологом ФГБНУ «НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко», дано заключение: хроническое вегетативное персистирующее состояние в стадии акинетического мутизма с выходом в инвалидизацию. Постгипокси-ческая энцефалопатия III степени, постреанимационная болезнь с повторными пневмониями.
Учитывая наличие у пострадавшей рубца на матке после первых родов, была избрана единственная возможная тактика ведения родов в этой ситуации — абдоминальное родоразрешение. Для проведения кесарева сечения были привлечены специалисты ГБУЗ МО МОНИИАГ В день проведения операции вызван неонатальный реанимобиль с бригадой специалистов из ГБУЗ МО «Московский областной перинатальный центр». При сроке 36-37 нед. (05.10.09) на базе роддома ЦРБ Домодедово в условиях общей анестезии с ИВЛ произведено кесарево сечение. На 4-й минуте извлечена живая недоношенная девочка массой 2180 гр, 46 см с оценкой по шкале Апгар 3-5 баллов. Интраоперационная кровопотеря составила 350 мл. Из особенностей операции отмечен выраженный спаечный процесс в малом тазу. Течение раннего послеоперационного периода осложнилось парезом кишечника, который был купирован медикаментозно.
Состояние ребенка при рождении расценено как тяжелое за счет медикаментозной депрессии, дыхательных и неврологических расстройств. Объективно — тонус мышц отсутствовал, рефлексы резко ослаблены. Ребенок был интубирован и переведен на ИВЛ в режиме SIMV. Лабора-торно: эритроциты 3,2 * 1012/л, Hb 112 г/л, Le 14,6 * 109/л, глюкоза 3,8 ммоль/л.
После стабилизации состояния ребенок переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных ГБУЗ МО «Московский областной перинатальный центр» для проведения лечебных и реабилитационных мероприятий. Диагноз при переводе: «Хроническая внутриутробная гипоксия плода. Задержка внутриутробного развития III степени. Центральная депрессия. Анемия новорожденных».
В мае 2015 г. специалистами ГБУЗ МО «Московский областной консультативно-диагностический центр» было проведено углубленное обследование родившегося ребенка. По результатам проведенного обследования у ребенка не выявлено каких-либо отклонений в развитии и здоровье.
Через месяц после кесарева сечения (06.11.09) пациентка выписана домой под амбулаторное наблюдение терапевта и невролога. Состояние при выписке стабильное, без положительной неврологической симптоматики. На осмотр и манипуляции не реагирует, в речевой контакт не вступает, взгляд не фиксирует. Сохраняется выраженный спастический тетрапарез с развитием контрактур в луче-запястных, голеностопных суставах. Рефлексы орального автоматизма. При проведении МР-исследования головного мозга выявлены очаги и зоны в веществе лобных долей, мосте, таламусах, валике мозолистого тела посттравматического характера (признаки диффузного аксонального повреждения), внутренняя сообщающаяся и наружная гидроцефалия.
На протяжении последующих 7 лет пациентка находилась под домашним наблюдением, неоднократно перенесла ОРВИ, обострения хронического пиелонефрита. 22 августа 2015 г. экстренно госпитализирована в терапевтическое отделение ЦРБ Домодедово с диагнозом: внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмо-
ния средней степени тяжести. Через 10 дней выписана с улучшением состояния для дальнейшего наблюдения на дому. 11 декабря 2015 г., через месяц после перенесенной ОРВИ, пациентка умерла дома.
Обсуждение. Представленное клиническое наблюдение является уникальным событием в отечественной медицине. Его уникальность заключается в том, что пациентка провела в состоянии комы фактически всю беременность (с 4-5 нед. до доношенного срока), т. е. более 8 мес. Ранее в России не появлялись дети у женщин, находившихся в коме дольше такого срока. Крайне редки такие случаи и за рубежом.
Первый случай рождения ребенка женщиной, находящийся в вегетативном состоянии, был зафиксирован в 80-х гг. прошлого века в США [3]. Аналогичный случай произошел в июле 2001 г. на базе госпиталя университета Цинциннати (штат Огайо). На фоне тяжелой черепно-мозговой травмы пациентка впала в кому, будучи беременной сроком 2-3 нед. (уровень хорионического гонадотропина 27 мМЕ/мл). Практически весь срок беременности она провела в состоянии комы. На сроке 36-37 нед. путем операции кесарева сечения родилась здоровая девочка массой 3500 г с оценкой по шкале Апгар 9-9 баллов [4].
Подобные случаи зафиксированы и в Китае. По данным СМИ, в 2001 г. 36-летняя китаянка, получившая тяжелую травму головы на пятом месяце беременности, стала матерью. Особенность данного случая заключалась в проведении у этой пациентки естественных родов ввиду невозможности выполнить кесарево сечение. Приблизительно год спустя в госпитале города Хэфэй беременная женщина, находившаяся в коме около 6 мес., также успешно родила ребенка. В 2004 г жительница Синьцзян-Уйгурского автономного района, 7 мес. находившаяся в коме к моменту родов, с помощью кесарева сечения родила девочку [5].
В октябре 2009 г. стало известно о прошедших в Германии родах у женщины, впавшей в вегетативное состояние в результате острого нарушения мозгового кровообращения головного мозга на 13-й неделе беременности, однако в ее случае ребенок был рожден через меньший срок — после 22 нед. нахождения в коме [6].
Тяжелая неврологическая травма во время беременности без проведения соответствующей интенсивной терапии женщине является потенциально опасным состоянием как для матери, так и для плода. Высокий риск вторичного инфицирования с развитием гнойно-воспалительных осложнений, декомпенсации витальных функций матери вследствие возросшей нагрузки на органы и системы на фоне прогрессирующей беременности предъявляют особые требования к организации и проведению интенсивной терапии со стороны как реаниматологов, так и акушеров-гинекологов.
На сегодняшний день в доступной литературе отсутствуют рекомендации относительно ведения таких пациенток и все действия медперсонала носят в определенной степени экспериментальный характер, основываясь исключительно на ежедневной оценке клинического состояния матери и плода. Особое значение играет ограничение
введения лекарственных препаратов, обладающих тератогенным эффектом. Их применение может быть оправданно только витальными показаниями, когда потенциальная польза превышает риск для плода.
Отдельную проблему в сложившейся ситуации представляет этическая составляющая, острота которой нарастает по мере прогрессирования беременности [7, 8]. В чью пользу должен быть сделан выбор — матери, прогноз для которой в целом неблагоприятен, или ребенка, пролонгирование внутриутробного развития которого значительно увеличивает его шансы и перспективы на выживание?
В данной клинической ситуации приоритетным явилось состояние ребенка, учитывая стабильный соматический статус женщины и письменное заявление родственников. Тем не менее родственники пациентки должны быть подготовлены к тому, что ребенок, вынашиваемый и рожденный в подобных условиях, особенно раньше положенного срока, может иметь определенные нарушения в психосоматическом развитии и требовать длительной реабилитации. По данным М. 8!айегу и соавт, дети, родившиеся до 24 нед. гестации, имеют ограниченные шансы на выживание. При родоразрешении в сроке 24, 28 и 32 нед. беременности вероятность выживания возрастает до 20-30, 80 и 98 % соответственно. Риск развития тяжелой инвалидности при сроке 24 нед. гестации составляет 40 %, при сроке 28 нед. - 10 % и менее 2 % — при родоразрешении на 32-й неделе беременности [9].
Таким образом, только согласованный междисциплинарный подход, индивидуальная программа интенсивной терапии с учетом типа и степени повреждения ЦНС, материнского статуса, гестационного возраста и состояния плода позволяет добиться значительных результатов в лечении и дать шанс на жизнь еще неродившемуся ребенку.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов.
Благодарность. Коллектив авторов выражает благодарность сотрудникам отделения анестезиологии и реанимации Домодедовской центральной городской больницы за высокий профессионализм в деле спасения пациентки и ее ребенка.
Вклад авторов. Упрямова Е.Ю. — обработка и анализ медицинской документации, литературный обзор, написание текста статьи; Гридчик А.Л. — осуществление контроля и организации медицинской помощи пациентке; Серова О.Ф. — организация и контроль лечения ребенка; Вацик М.В. — ведение пациентки, получение и интерпретация клинико-диагностической информации; Смирнова Н.М. — ведение беременности, проведение и интерпретация данных УЗИ и КТГ плода, участие в оперативном родоразрешении; Шифман Е.М. — разработка общей идеи, окончательное редактирование и утверждение финальной версии статьи.
ORCID авторов
Упрямова Е.Ю. — 0000-0002-7057-2149 Гридчик А.Л. — 0000-0001-6381-8932 Серова О.Ф. — 0000-0003-0057-5114 Вацик М.В. — 0000-0001-9806-4464 Смирнова Н.М. — 0000-0001-9527-0481 Шифман Е.М. — 0000-0002-6113-8498
Литература/References
1. Постановление Правительства Российской Федерации № 294 от 15.04.2014 «Об утверждении государственной программы Российской Федерации "Развитие здравоохранения"». М., 2014. [Russian Federation Government Resolution № 294 of 15.04.2014. «On approval of the state program of the Russian Federation "Health Development"». Moscow; 2014. (In Russ)]
2. О материнской смертности в Российской Федерации в 2014 году: Информационное письмо. Минздрав РФ. 2014. [The maternal mortality rate in the Russian Federation 2014: Newsletter. The Ministry of Health of the Russian Federation. 2014. (In Russ)]
3. Dillon W.P., Lee R.V., Tronolone M.J. et al. Life support and maternal death during pregnancy. JAMA. 1982; 248(9): 10891091. doi: 10.1001/jama.1982.03330090059030.
4. Hnat M.D., Sibai B.M., Kovilam O. An initial Glasgow score of 4 and Apgar scores of 9 and 9: A case report of a pregnant comatose woman. Am. J. Obstet. Gynecol. 2003; 189(3): 877-879. doi: 10.1067/s0002-9378(03)00589-1.
5. ЯшлавскийА. Рожденный вкоме[ электронный документ]. URL: http://www.mk.ru/editions/daily/article/2006/11/16/175182-rozh-
dennyiy-v-kome.html Ссылка активна на 14.09.2016. [Yash-lavskii A. Born in coma [Internet]. URL: http://www.mk.ru/edi-tions/daily/article/2006/11/16/175182-rozhdennyiy-v-kome.html. (accessed 14.09.2016). (In Russ)]
6. Находившаяся в вегетативном состоянии немка родила здорового ребенка. [электронный документ]. URL: http://medpor-tal.ru/mednovosti/news/2009/10/12/vegbirth/. Ссылка активна на 14.09.2016. [German in a vegetative state has given birth to a healthy baby [Internet]. URL: http://medportal.ru/mednovosti/ news/2009/10/12/vegbirth/ (accessed 14.09.2016). (In Russ)]
7. Bush M.C., Nagy S., Berkowitz R.L., Gaddipati S. Pregnancy in a persistent vegetative state: case report, comparison to brain death, and review of the literature. Obstet. Gynecol. Surv. 2003; 58(11): 738-748. doi: 10.1097/01.ogx.0000093268.20608.53.
8. Feldman D.M., Borgida A.F., Rodis J.F., Campbell W.A. Irreversible maternal brain injury during pregnancy: a case report and review of the literature. Obstet. Gynecol. Surv. 2000; 55(11): 708-714. doi: 10.1097/00006254-200011000-00023.
9. Slattery M., Morrison J.J. Preterm delivery. Lancet. 2002; 360(9344): 1489-1497. doi: 10.1016/s0140-6736(02)11476-0.
Поступила 23.09.2016
