БИОПСИЯ СИГНАЛЬНЫХ ЛИМФАТИЧСЕКИХ УЗЛОВ ПРИ РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Аджиев Рустам Салисович; Цораев Харун Муратович

Биопсия сигнальных лимфатичсеких узлов при раке молочной железы

Аджиев Рустам Салисович,

ординатор, Ставропольский государственный медицинский университет

Цораев Харун Муратович,

врач-рентгенолог, радиолог, Ставропольский краевой клинический онкологический диспансер

Биопсия сигнального лимфатического узла стала стандартным методом стадирования при хирургическом лечении рака молочной железы.

Она помогает избежать лимфаденэктомию которая может вызвать осложнения, такие как ограничение подвижности, болевые ощущения плечевого сустава и лимфостаз верхних конечностей, что в некоторых случаях может привести к ин-валидизации пациента после излечения от рака. БСЛА обеспечивает значительное уменьшение осложнений, которые возникают при подмышечно-подключичной лимфодиссекции, обладает необходимым уровнем доказательности и способствует улучшению качество жизни пациентов. Рак молочной железы является основной причиной смертности женщин от рака. За последнее десятилетие появилось все больше литературы, поддерживающей его использование, и в настоящее время он считается стандартом лечения для начальной оценки метастатического распространения в цепи подмышечных лимфатических узлов. Данные показывают, что продолжительность жизни после операции у таких пациенток сравнима с продолжительностью жизни пациенток, перенесших лимфо-диссекцию, однако качество жизни сохраняется на более высоком уровне.

Ключевые слова: новообразования, молочная биопсия, лимфатические узлы, диагностика.

железа,

Введение. Рак молочной железы является одной из основных проблем здравоохранения и в 2012 году вошел в тройку наиболее распространенных злокачественных опухолей во всем мире. Это самый распространенный вид рака у женщин, с примерно 1,67 миллионами новых случаев, диагностированных в 2012 году (25% всех случаев рака у женщин). Он занимает пятое место среди наиболее распространенных причин смертности от рака во всем мире, а в менее развитых странах является самой частой причиной смерти от рака. По данным программы наблюдения, эпидемиологии и конечных результатов, 5-летняя общая выживаемость пациентов с диагнозом рака молочной железы неуклонно улучшалась в течение последних 10 лет, а с 2005 года смертность снижалась на 1,8% в год. В настоящее время почти 90% пациентов с диагнозом рака молочной железы выживают до 5 лет, причем выживаемость сильно связана со стадией на момент постановки диагноза [1].

Состояние подмышечных лимфатических узлов является одним из самых сильных прогностических факторов у женщин с раком молочной железы на ранней стадии, а биопсия сигнальных лимфатических узлов (БСЛУ) стала стандартом медицинской помощи при оценке метастатического распространения в бассейне лимфатических узлов [2]. По определению, сигнальный лимфатический узел часто является первым узлом в лимфатическом бассейне, который получает дренаж из анатомической области и иммунологически ответственен за эту область [3]. Относительно низкий уровень ложноотрицательных результатов от 5 до 10% и высокая чувствительность от 90 до 95% при обнаружении рака в бассейне лимфатических узлов сделали эту минимально инвазивную операцию стандартом.

Рак молочной железы - прекрасный пример того, как понимание, полученное благодаря глубокому пониманию биологии заболевания, может изменить наш подход к его лечению. Мы прошли долгий путь от лечения рака молочной железы исключительно с помощью болезненных радикальных резекций до ультраконсервативных мультимодаль-ных подходов, где системные методы сочетаются с различными способами локорегионального лечения, направленными на сохранение местной анатомии с положительным влиянием на качество жизни без ухудшения онкологических результатов. Как инструмент стадирования и терапии, подмышечная хирургия традиционно является неотъемлемой частью локорегиональной терапии рака молочной железы; однако последние тенденции изменились с более радикальной диссекции подмышечных лимфатических узлов на менее болезненную биопсию сентинельного лимфатического узла у пациентов

сз о

о Л о

о сз о в

с клинически негативной подмышечной впадиной. В этой статье мы рассмотрим эволюцию и современный статус при раке молочной железы [4-5].

Когда раковые клетки распространяются из некоторых типов опухолей, они мигрируют в близлежащие лимфатические узлы. Например, при распространении некоторых видов рака молочной железы раковые клетки часто перемещаются в лимфатические узлы в подмышечной впадине (где имеется от 20 до 30 лимфатических узлов), а затем распространяются на другие части тела [6].

Но раковые клетки не достигают каждого из этих лимфатических узлов одновременно. Это связано с тем, что лимфатические узлы организованы таким образом, что раковые клетки достигают одного лимфатического узла, а иногда и нескольких лимфатических узлов, прежде чем перейти к другим. Лимфатические узлы, в которые раковые клетки впервые распространяются, называются сигнальные лимфатические узлы.

Многое в изучении иммунного ответа в сигнальном лимфатическом узле, ближайшем к раку, привело к выводам, что рак молочной железы и мела-номы обладают способностью подавлять иммунный ответ хозяина в лимфатическом узле. Противоопухолевые иммунные функции лимфатического узла притупляются способностью рака подавлять иммунную систему из-за производных раком цитокинов, простагландинов, ганглиозидов и липопротеиновых антигенов, которые передаются по лимфатическим путям от опухоли к лимфатическим узлам [7].

Лимфатические узлы могут поражаться вслед-ствии патологии соседних органов, то есть быть так называемым Ыдикатором, и могут быть самостоятельным онкопатологией, например при лимфоме Ходжкина. Гистологическое исследование биоптата лимфатического узла предоставит онкологу важную информацию для дальнейшего планирования вмешательств. Биопсию лимфатического узла назначают только в конкретных случаях: длительная лимфаденопатия; подозрение на онкопатологию; патологические изменения лимфатического узла невыясненной этиологии; необходимость диагностики метастатического поражения при раке; сравнение результатов до и после неоадъювантной терапии; подозрение на некоторые инфекционные заболевания [8].

Однако существуют и противопоказания к проведению процедуры. При своевременном их выявлении онколог может снизить риск появления осложнений к нулю. К этим противопоказаниям относят: острые воспалительные заболевания; нарушение свертывания крови; хронические системные инфекции; системные судорожные припадких [9].

В большинстве случаев отмечаются эффекты заметности и внешнего вида. Они образуют кровоподтеки, боль, онемение, дискомфорт, отек е или кровоизлияние в разрез. В некоторых случаях М БСЛУ может обнаруживать серому, что представ-Я ляет собой скопление жидкости в месте операции. ° Если хирург ввел синий краситель во время проце-ав дуры, он может быть виден под болезнью в течение

двух-трех месяцев (или продолжительности), а моча может выглядеть голубоватой в течение первых нескольких дней после процедуры [10].

В некоторых случаях после БСЛУ возникает вероятность развития открытых лимфоузлов, свободно дренирующих жидкость из близлежащих тканей. Это может показаться к длительному состоянию, определяемому лимфедемой, которая вызывает отеком тканей вокруг места операции. Например, если БСЛУ увеличилось на воспаление очагов в подмышечной впадине, лимфедема может вызвать отек тканей рук. Около 6% женщин с раком молочной железы, перенесших БСЛУ лимфоидных очагов в подмышечной впадине, и 1% людей с ме-ланомой, перенесших БСЛУ, развитие лимфедемы [11-12].

Другие тяжелые осложнения, которые могут привести к возникновению БСЛУ, включают онемение в близких местах биопсии. У людей, перенесших БСЛУ, лимфоидных узлов в подмышечной впадине, могут возникнуть проблемы с движением нижних конечностей и уменьшенным диапазоном движений [13].

Профилактическая мастэктомия (ПМ) может быть предложена для снижения риска рака у женщин с семейным анамнезом рака молочной железы и яичников или у женщин с известной онкогенной мутацией BRCA, и даже тем, у кого в анамнезе есть рак молочной железы на противоположной стороне. В настоящее время заболеваемость ТЧ увеличилась в западных странах. Патологические исследования образцов мастэктомии у этих пациентов показали частоту возникновения скрытого рака от 3,5% до 5% [14].

Данные о СЛУ во время ПМ получены только из нескольких ретроспективных исследований, в которых сообщалось о низкой частоте положительных результатов в сигнальных лимфатических узлах. В недавнем метаанализе шести ретроспективных исследований, включающих 1251 пациента, перенесших 1343 профилактических мастэк-томии, скрытый рак был обнаружен в 21 образце (1,7%), а положительный БСЛУ был обнаружен у 23 пациентов (1,9%). Из этих 23 пациентов с положительным БСЛУ примерно половина имела местно-распространенное злокачественное новообразование в контралатеральной молочной железе. В другом метаанализе 14 исследований, включающих 2708 профилактических мастэктомий, частота скрытой карциномы и положительных СЛУ составила 1,8% (n=51) и 1,3% (n=33) соответственно [1516]. Как и в предыдущем обзоре, у большинства пациентов с положительными СЛУ имелось местно-распространенное заболевание в контралатеральной молочной железе. Таким образом, рутинное использование БСЛУ во время ПМ не может быть рекомендовано, так как это приведет к ненужной заболеваемости и дополнительным затратам; тем не менее, выборочное использование БСЛУ может быть рассмотрено у пациентов с высоким риском скрытого злокачественного новообразования при ПМ [17-18].

Заключение. Биопсия сигнального лимфатического узла является безопасной, надежной и воспроизводимой операцией, которая обеспечивает точную оценку метастазов в лимфатических узлах у пациента с раком молочной железы. Внедрение процедуры биопсии сигнальных лимфоузлов стало революционной инновацией на пути минимизации объема хирургического лечения. Как функциональная концепция, БСЛУ получила широкую доказательную базу и сегодня считается применимым методом во многих клинических ситуациях, при которых ранее она считалась не выполнимой. БСЛУ сегодня можно назвать золотым стандартом при хирургическом лечении раннего рака молочной железы. Это продолжает усиливать тенденцию в хирургии молочной железы, когда хирург проводит меньше операций, сохраняя при этом стандарт лечения, сводящий к минимуму заболеваемость и смертность от рака молочной железы.

Литература

1. Дашян Г.А., Криворотько П.В., Новиков С.Н., Крживицкий П.И., Донских Р.В., Рогачев М.В., Брянцева Ж.В., Труфанова Е.С, Канаев С.В., Семиглазов В.Ф. Биопсия сигнальных лимфатических узлов при раке молочной железы. Учебно-методическое пособие, СПб.: НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова, 2015.- С. 17-30. 2.

2. Канаев С.В., Новиков С.Н., Крживицкий П.И., Кри-воротько П.В., Семиглазов В.Ф., Ильин Н.Д., Брянцева Ж.В. Возможности ОФЭКТ-КТ в диагностике опухолевого поражения подмышечных лимфоузлов у больных раком молочной железы. Вопросы онкологии, 2014. N2. - C.51-56. 3.

3. Семиглазов В.Ф., Канаев С.В., Криворотько П.В., Новиков С.Н., Жукова Л.А., Крживицкий П.И, Методические вопросы биопсии сигнальных лимфоузлов у больных раком молочной железы. Вопросы онкологии. 2013. Т. 59. № 2. С. 90-94

4. Robinson DS, Sample WF, Fee HJ, et al. Regional lymphatic drainage in primary malignant melanoma of the trunk determined by colloidal gold scanning. Surg Forum 1977;28:147-8.

5. Giuliano AE, Kirgan DM, Guenther JM, et al. Lymphatic mapping and sentinel lymphadenectomy for breast cancer. Ann Surg 1994;220:391.

6. Krag DN, Weaver DL, Alex JC, et al. Surgical resection and radiolocalization of the sentinel lymph node in breast cancer using a gamma probe. Surg Oncol 1993;2:335.

7. Giuliano AE, Jones RC, Brennan M, et al. Sentinel lymphadenectomy in breast cancer. J Clin Oncol 1997;15:2345-50.

8. Lyman GH, Somerfield MR, Bosserman LD, et al. Sentinel lymph node biopsy for patients with early-stage breast cancer: american society of clinical oncology clinical practice guideline update. J Clin Oncol 2017;35:561-4.

9. Krag DN, Anderson SJ, Julian TB, et al. Sentinel-lymph-node resection compared with conven-

tional axillary-lymph-node dissection in clinically node-negative patients with breast cancer: Overall survival findings from the NSABP B-32 randomised phase 3 trial. Lancet Oncol 2010;11:927-33.

10. Veronesi U, Paganelli G, Viale G, et al. A randomized comparison of sentinel-node biopsy with routine axillary dissection in breast cancer. N Engl J Med 2003;349:546-53.

11. Veronesi U, Viale G, Paganelli G, et al. Sentinel lymph node biopsy in breast cancer: Ten-year results of a randomized controlled study. Ann Surg 2010;251:595-600.

12. Rao R, Euhus D, Mayo HG, et al. Axillary node interventions in breast cancer: a systematic review. JAMA 2013;310:1385.

13. James TA, Coffman AR, Chagpar AB, et al. Troubleshooting sentinel lymph node biopsy in breast cancer surgery. Ann Surg Oncol 2016;23:3459.

14. Barthelmes L, Goyal A, Newcombe RG, McNeill F, Mansel RENEW START and ALMANAC Study Groups. Adverse reactions to patent blue V dye: the NEW START and ALMANAC experience. Eur J Surg Oncol 2010;36:399-403.

15. Raut CP, Hunt KK, Akins JS, et al. Incidence of anaphylactoid reactions to isosulfan blue dye during breast carcinoma lymphatic mapping in patients treated with preoperative prophylaxis: results of a surgical prospective clinical practice protocol. Cancer 2005;104:692.

16. Wilke LG, McCall LM, Posther KE, et al. Surgical complications associated with sentinel lymph node biopsy: results from a prospective international cooperative group trial. Ann Surg Oncol 2006;13:491.

17. Thevarajah S, Huston TL, Simmons RM. A comparison of the adverse reactions associated with isosulfan blue versus methylene blue dye in sentinel lymph node biopsy for breast cancer. Am J Surg 2005;189:236.

18. Bleicher RJ, Kloth DD, Robinson D, et al. Inflammatory cutaneous adverse effects of methylene blue dye injection for lymphatic mapping/sentinel lymphadenectomy. J Surg Oncol 2009;99:356.

BIOPSY OF SIGNALING LYMPH NODES IN BREAST CANCER

Adzhiev R.S., Tsoraev H.M.

Stavropol State Medical University; Stavropol Regional Clinical Oncological Dispensary

The biopsy of the sentinel lymph node has become the standard staging method in the surgical treatment of breast cancer. It helps to avoid lymphadenectomy, which can cause complications such as limitation of mobility, pain in the shoulder joint and lymphostasis of the upper extremities, which in some cases can lead to disability of the patient after cancer treatment. ABLA provides a significant reduction in complications that occur during axillary-subclavian lymph node dissection, has the necessary level of evidence and improves the quality of life of patients. Breast cancer is the leading cause of cancer death in women. Over the past decade, there has been a growing literature supporting its use, and it is now considered the standard of care for the initial evaluation of metastatic spread in the axillary lymph node chain. The data show that the life expectancy after surgery in such patients is comparable to the life expectancy of patients who underwent lymph node dissection, but the quality of life is maintained at a higher level.

Keywords: neoplasms, mammary gland, biopsy, lymph nodes, diagnostics.

СЭ

о

о Л о

о сз о в

References

1. Dashyan G.A., Krivorotko P.V., Novikov S.N., Krzhivitsky P.I., Donskikh R.V., Rogachev M.V., Bryantseva Zh.V., Trufano-va E.S., Kanaev S.V., Semiglazov V.F. Biopsy of sentinel lymph nodes in breast cancer. Educational and methodical manual, St. Petersburg: Research Institute of Oncology. N.N. Petrova, 2015. - S. 17-30. 2.

2. Kanaev S.V., Novikov S.N., Krzhivitsky P.I., Krivorotko P.V., Semiglazov V.F., Ilyin N.D., Bryantseva Zh.V. Possibilities of SPECT-CT in the diagnosis of tumor lesions of the axillary lymph nodes in patients with breast cancer. Issues of oncology, 2014. N2. - C.51-56. 3.

3. Semiglazov V.F., Kanaev S.V., Krivorotko P.V., Novikov S.N., Zhukova L.A., Krzhivitsky P.I. Methodological issues of sentinel lymph node biopsy in patients with breast cancer. Issues of oncology. 2013. V. 59. No. 2. S. 90-94

4. Robinson DS, Sample WF, Fee HJ, et al. Regional lymphatic drainage in primary malignant melanoma of the trunk determined by colloidal gold scanning. Surg Forum 1977;28:147-8.

5. Giuliano AE, Kirgan DM, Guenther JM, et al. Lymphatic mapping and sentinel lymphadenectomy for breast cancer. Ann Surg 1994;220:391.

6. Krag DN, Weaver DL, Alex JC, et al. Surgical resection and ra-diolocalization of the sentinel lymph node in breast cancer using a gamma probe. Surg Oncol 1993;2:335.

7. Giuliano AE, Jones RC, Brennan M, et al. Sentinel lymphad-enectomy in breast cancer. J Clin Oncol 1997;15:2345-50.

8. Lyman GH, Somerfield MR, Bosserman LD, et al. Sentinel lymph node biopsy for patients with early-stage breast cancer: american society of clinical oncology clinical practice guideline update. J Clin Oncol 2017;35:561-4.

9. Krag DN, Anderson SJ, Julian TB, et al. Sentinel-lymph-node resection compared with conventional axillary-lymph-node dissection in clinically node-negative patients with breast cancer:

Overall survival findings from the NSABP B-32 randomized phase 3 trial. Lancet Oncol 2010;11:927-33.