КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ БИОПСИИ СИГНАЛЬНЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ ПРИ РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Нартокова А.С.; Койчуев А.А.; Марченко А.Г.; Нартоков Д.Н.

DOI: https://doi.org/10.23670/IRJ.2021.107.5.053

КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ БИОПСИИ СИГНАЛЬНЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ ПРИ РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Обзорная статья

Нартокова А.С-Х.1' *, Койчуев А.А.2, Марченко А.Г.3, Нартоков Д.Н.4

1 ORCID: 0000-0001-9426-4434;

1 2, 3 Ставропольский краевой клинический онкологический диспансер, Ставрополь, Россия;

2 Ставропольский государственный медицинский университет, Ставрополь, Россия;

4 Ставропольская краевая клиническая больница, Ставрополь, Россия

* Корреспондирующий автор (aminatjolova[at]gmail.com)

Аннотация

Рак - является второй ведущей причиной смертей во всем мире. Число умерших от данного заболевания на 2018г составило 9,8 миллиона человек, из них 2,09 миллиона больных раком молочной железы (РМЖ) что составляет 21,32% от всех злокачественных новообразований (ЗНО) во всем мире. Говоря о летальности, РМЖ занимает 5 место среди остальных злокачественных заболеваний (627 000 смертей), уступая раку легких, колоректальному раку, раку желудка и печени.

Хирургический компонент при РМЖ является неотъемлемой этапом лечения. Говоря об оперативном лечении РМЖ, в стандарты входит обязательное удаление подмышечно -подлопаточного коллектора лимфатических узлов, обусловливая это тем, что классическое метастазирование РМК преимущественно лимфогенным и гематогенным путем. Диагностика РМЖ на ранних стадиях позволяет уменьшить вмешательство в подмышечной области, отходя от классической подмышечной лимфаденэктомии в сторону биопсии «сигнальных» лимфатических узлов, что в свою очередь ведет к улучшению качеству жизни, уменьшение ранних и поздних осложнений, быструю реабилитацию после оперативного вмешательства.

Актуальность данного обзора связана с необходимостью внедрения методики биопсии сигнальных лимфоузлов для снижения числа необоснованных лимфодиссекций и уменьшения послеоперационных осложнений. Методики визуализации сигнальных лимфоузлов применяются давно и есть насущная необходимость сделать анализ с учетом объема оперативных вмешательств, используемой современной терапии, выживаемостью после операции по поводу рака молочной железы. В обзоре проанализировано значительное число современных источников с акцентом на зарубежные публикации, изданных преимущественно в период с 2010 по 2020 годы. Настоящий обзор отличается от существующих иным изложением текста и точкой зрения на проблему. Тематика обзора достаточна широка и охватывает многие клинические аспекты.

Ключевые слова: рак молочной железы, сигнальный лимфатический узел, хирургическое лечение.

ON CLINICAL ASPECTS OF SENTINEL LYMPH NODE BIOPSY IN BREAST CANCER:

A LITERATURE REVIEW

Review article

Nartokova A.S-Kh.1 *, Koychuev A. A.2, Marchenko A.G.3, Nartokov D.N.4

1 ORCID: 0000-0001-9426-4434;

1 2 3 Stavropol Regional Oncological Center, Stavropol, Russia;

2 Stavropol State Medical University, Stavropol, Russia;

4 Stavropol Regional Clinical Hospital, Stavropol, Russia

* Corresponding author (aminatjolova[at]gmail.com)

Abstract

Cancer is the second leading cause of death worldwide. In 2018, the global number of deaths from this disease amounted to 9.8 million people, including 2.09 million patients with breast cancer (BC), which is 21.32% of all malignant neoplasms worldwide. In terms of mortality, breast cancer ranks 5th among all other cancers (627,000 deaths), behind lung cancer, colorectal cancer, stomach cancer, and liver cancer.

The surgical component in breast cancer is an integral stage of treatment. As to the surgical treatment of breast cancer, the standards include the mandatory removal of the subscapular axillary lymph node basin due to the fact that the classic metastasis of breast cancer is mainly lymphogenic and hematogenic. Diagnosis of breast cancer in the early stages allows for reducing the interference in the axillary region, moving away from the classic axillary lymphadenectomy towards a biopsy of the sentinel lymph nodes, which in turn leads to an improvement in the quality of life, a reduction in early and late complications, and rapid rehabilitation after surgery.

The relevance of this review is related to the need in introducing a technique of sentinel lymph node biopsy to reduce the number of unjustified lymph node dissections and reduce postoperative complications. Methods of visualization of sentinel lymph nodes have been in use for a long time and there is an urgent need to make an analysis taking into account the volume of surgical interference used in modern therapy and the survival rate after surgery in the case of breast cancer. The review analyzes a significant number of modern sources with an emphasis on foreign publications published mainly in the period from 2010 to 2020. This review differs from the existing ones by a different presentation of the text and the point of view on the problem. The scope of the review is broad and covers many clinical aspects.

Keywords: breast cancer, sentinel lymph node, surgical treatment.

Введение

Хирургический компонент при РМЖ является неотъемлемым этапом лечения. Говорить об оперативном лечении РМЖ, в стандарты входит обязательное удаления подмышечно -подлопаточного коллектора лимфатических узлов, обусловливая это тем, что классическое метастазирование РМК преимущественно лимфогенным и гематогенным путем. Склонность опухоли к распространению по лимфатическим и кровеносным сосудам является основной причиной диссеминации злокачественного процесса, в свою очередь приводящая к проблеме в лечении онкологических больных. Диагностика РМЖ на ранних стадиях позволяет уменьшить вмешательство в подмышечной области, отходя от классической подмышечной лимфаденэктомии (ПЛДЭ) в сторону биопсии «сигнальных» лимфатических узлов (БСЛУ), что в свою очередь ведет к улучшению качеству жизни, уменьшение ранних и поздних осложнений, быструю реабилитацию после оперативного вмешательства.

Данный обзор актуален из-за необходимости внедрения методики биопсии сигнальных лимфоузлов для снижения числа необоснованных лимфодиссекций и уменьшения послеоперационных осложнений [Giuliano A.E. et al., 2000]. Методики визуализации сигнальных лимфоузлов применяются давно и есть насущная необходимость сделать анализ с учетом объема оперативных вмешательств, используемой современной терапии, выживаемостью после операции по поводу рака молочной железы. Настоящий обзор отличается от существующих иным изложением текста и точкой зрения на проблему.

Цель исследования: проанализированное автором значительное число современных источников с акцентом на зарубежные публикации, изданных преимущественно в период с 2010 по 2020 годы.

История БСЛУ при лечении РМЖ

История ПЛДЭ уходит корнями в древнюю медицину: с Галена (129-201 гг. Н.э.) до 19 века «гуморальная теория», придуманная Гиппократом (460-377 гг. До н.э.), подпитывала убеждение, что РМЖ представляет собой заболевание с системным потенциалом, определяющая ключевую роль в хирургическом лечении [1]. В 1757 году французский врач Анри Ф. Ле Дран был одним из первых хирургов, поддержавших концепцию рассечения подмышечных впадин, как неотъемлемой части хирургического лечения РМЖ [29]. В 1866 году немецкий патолог Рудольф Вирхов с помощью тщательных аутопсийных исследований предположил, что подмышечные лимфатические узлы (ЛУ) представляют собой точку распространения через лимфатические сосуды в отдаленные органы [6], [30]. Следуя этой гипотезе, Уильям Хольстед предложил принцип, согласно которому хирургический подход в лечении РМЖ должен включать удаление молочной железы и прилегающих ЛУ. Он первый выполнил радикальную мастэктомию, при которой молочная железа, грудные мышцы и ипсилатеральные подмышечные ЛУ удалялись единым блоком [5].

А в середине 1980-х годов мы стали свидетелями начала постепенной деэскалации подмышечной хирургии [8].

Руководствуясь этой «диахронической» предпосылкой, в 1990-х годах мы достигли исторического перехода от ПЛДЭ к БСЛУ.

Первые практические исследования были проведены R. Cabanas, который сформулировал концепцию исследования сигнальных лимфатических узлов (СЛУ). На основании проведенного исследования он показал, что первый лимфатический узел, расположенный по ходу путей лимфооттока от опухоли, может содержать метастатические клетки [40].

Касаемо непосредственно БСЛУ при РМЖ была работа D. Morton и A. Giuliano (1990), которые представили первые результаты клинического исследования применения контрастного метода у больных РМЖ, в котором для визуализации СЛУ применяли красители Patent blue V, Isosulfan blue (он же Lymphazurin), и Methylene blue . При контрастно-визуальном способе перитуморально вводится специальная краска, например 1% раствор синего изосульфана в объеме 5 мл [41]. Не допускается введение красителя непосредственно в опухоль из-за высокого риска окклюзии лимфатических сосудов в этой зоне, что приведет к получению ложноотрицательного результата [42], [43]. Происходит прокрашивание СЛУ, которые могут быть визуализированы во время хирургической операции. Было установлено, что СЛУ окрашиваются через 10-60 мин после введения препарата по периметру опухоли, что делало возможным использовать предложенный метод непосредственно перед операцией. В этом исследование были включены 174 пациентки, страдавшие РМЖ, у 114 (65,5%) из них было выявлено поражение СЛУ и других регионарных лимфатических узлов, а у 42 наблюдалось поражение только СЛУ его [43].

БСЛУ стала очень важной научной разработкой для женщин с ранней стадией РМЖ и в настоящее время является лучшим стандартом лечения для большинства пациентов с клинически отрицательными ЛУ. Это произвело революцию в лечении РМЖ и существенно повлияло на качество жизни пациенток, перенесшие лечение по поводу данного заболевания.

Эта уникальная научная эволюция роли подмышечной хирургии при РМЖ возникла благодаря изучению различных клинических состояний, касающихся статуса СЛУ: отрицательный СЛУ, микрометастатический (метастаз 0,2-2 мм) и макрометастатический. (метастазы размером более 2 мм) СЛУ [7].

Постепенный отказ от ПЛДЭ пациентов, у которых подмышечные ЛУ клинически отрицательные, также из-за значительных патологических изменений, таких как лимфедема руки и кисти, ограничение подвижности руки и даже слабость и парестезия в верхней конечности [9]. Для пациентов с первичным РМЖ с клинически отрицательными ЛУ в 1990-х годах, в семи рандомизированных испытаниях сравнивали БСЛУ и стандартную ПЛДЭ [8]. Эти исследования демонстрировали, что заболеваемость ниже, а качество жизни выше у пациентов, перенесших БСЛУ, по сравнению со стандартной ПЛДЭ, без неблагоприятного воздействия на выживаемость при долгосрочном наблюдении [10].

Самым крупным из этих испытаний, сравнивающих БСЛУ и стандартной ПЛДЭ, было NSABP-B32, в котором в период с 1999 по 2004 гг. было рандомизировано 5611 женщин с выполненной БСЛУ и ПЛДЭ (группа 1), и группу только БСЛУ, которым выполнили ПЛДЭ при положительных СЛУ (группа 2) [11]. Это исследование пришло к выводу, что ПЛДЭ не влияет на выживаемость и не уменьшает риск развития рецидива. Не было статистически

значимых различий между пациентами, перенесшими ПЛДЭ, и пациентами, которым было выполнено БСЛУ, с точки зрения общей выживаемости, выживаемости без прогрессирования [11]. Аналогичным образом, в рандомизированном исследовании, проведенном в Европейском институте онкологии, в период с 1998 по 1999 гг. 516 пациентов были рандомизированы на группу, которым выполнено БСЛУ и ПЛДЭ по сравнению с группой, где выполнялась только БСЛУ (ПЛДЭ опять же, выполнялась, только если СЛУ были положительными). Не было продемонстрировано различий в отношении количества рецидивов в подмышечных области или отдаленных метастазов между пациентами, которые перенесли только БСЛУ, и пациентами, которые перенесли БСЛУ плюс немедленную ПЛДЭ, если СЛУ был отрицательны [14].

Основная задача биопсии сигнальных лимфатических узлов и подмышечной диссекции

Известно, что при РМЖ метастазы в подмышечных ЛУ появляются последовательной цепочкой от 1 -го ко 2-му, затем к 3-му уровню. Главный путь лимфооттока от молочной железы в подмышечную область. Происходит он по 3 направлениям: через передние грудные лимфатические узлы (Зоргиуса и Бартельса) по наружному краю большой грудной мышцы на уровень II - III ребра; интрапекторально - через узлы Роттера между большой и малой грудными мышцами; транспекторально - по лимфатическим сосудам, пронизывающим толщу большой и малой грудных мышц [47], [48], [30]. Так же существуют пути дополнительного лимфооттока от молочной железы: от медиального отдела -в ЛУ по ходу внутренней грудной артерии и переднего средостения; от верхнего отдела - в подключичные и надключичные ЛУ; от нижнего отдела - в ЛУ брюшной полости [47], [48], [30].

Сигнальный (sentinel) является тем самым фильтром, который стоит на пороге ко 2-му и 3-му уровням. Если ЛУ не содержит метастазов, то и другие ЛУ также не метастатические. Именно поэтому английский термин «sentinel» в отечественных центрах обычно переводят как «сторожевой», подразумевая защитную роль этих ЛУ на пути распространения раковых клеток по лимфатическим коллекторам. [29]. Это в известной мере соответствует основным принципам механистической «центробежной» теории Холстеда о поэтапном распространении РМЖ и лимфатических коллекторах как «сторожевых» бастионах на его пути [2]. Отсутствие метастатического поражения в СЛУ не исключает вероятность существование появления метастазов в других коллекторах (парастернальном и др.) [2 ], [1]. Таким образом, по мнению В.Ф. Семиглазова, «sentinel» правильнее переводить как «сигнальный», и статус этих ЛУ -скорее сигнал регионарного благополучия (pN0) или неблагополучия (pN1) [4], [1], [19].

Концепция и методики биопсии сигнальных лимфатических узлов

Биопсия сигнальных ЛУ (БСЛУ) разрабатывается с целью определения состояния подмышечных ЛУ без удаления всей лимфатической клетчатки подмышечной области. Сигнальный ЛУ определяется как 1 -й ЛУ на пути лимфооттока. Отсутствие метастазов в сигнальных ЛУ теоретически свидетельствует о нормальном статусе остальных ЛУ регионального коллектора, исключая необходимость выполнять полную подмышечно -подключичную лимфаденэктомию. Концепция БСЛУ приобретает все большее признание и введена для многих локализаций опухолей в стандарты хирургического лечения.

С момента появления органосохраняющих операций, БСЛУ - одно из наиболее значимое достижение в хирургическом лечении РМЖ, так как данная методика обеспечивает уменьшение частоты осложнений, которые нередко возникают после подмышечно-подключичной лимфаденэктомии, сокращает времени госпитализации и стоимости лечения, а также позволяет более точно определять показания к назначению адъювантной терапии [12].

Клинические проявления ЛУ (отрицательные или положительные при клиническом или инструментальном ультразвуковом исследовании подмышечной впадины), объем планируемого хирургического лечения молочной железы (квадрантэктомия или мастэктомия) и планирование адъювантной лучевой терапии - все эти элементы, влияющие на выбор типа хирургического лечения подмышечных области. БСЛУ - это минимально инвазивная процедура, и в настоящее время это лучший стандартный подход к подмышечной области у пациентов с клинически отрицательный ЛУ. Это повсеместно признано поворотным моментом в подмышечной хирургии.

Точность и надежность данного метода демонстрирует частоту рецидивов в подмышечных области менее чем в 1% случаев, обеспечивая превосходный региональный лимфатический контроль, с зарегистрированной частотой ложноотрицательных результатов (6-8%) [10], [13].

Основной принцип, на котором основывается методика БСЛУ, заключается во введении в опухоль, окружающие опухоль ткани и/или подкожную клетчатку, расположенную над опухолью, препарата-метки, который транспортируется по лимфатическим коллекторам к ЛУ, непосредственно связанному с первичным опухолевым очагом [38], [25], [26]. Методика БСЛУ развивалась быстро, поэтому в настоящее время техники ее выполнения разнообразны, но нет стандартов и остается множество спорных вопросов касательно оптимального метода идентификации сигнальных ЛУ, обнаружения микрометастазов и ограничения выполнения полной подмышечно-подключичной лимфаденэктомии [2].

БСЛУ при протоковой карциноме in situ

БСЛУ также применима к протоковой карциноме молочной железы in situ (DCIS - в соответствии с аббревиатурой, введенной Tavassoli в 1998 год [18]), До эры БСЛУ ПЛДЭ выполнялась при хирургическом лечении у пациентов с DCIS [18]. В настоящее время ПЛДЭ может оказаться ненужной при хирургическом лечении DCIS, поскольку, по определению, DCIS является не инвазивным заболеванием и, следовательно, не имеет возможности распространяться на подмышечные ЛУ [15]. Но, следуя этой логике, БСЛУ также не кажется подходящей и поэтому остается спорным [16]. Ретроспективное исследование, проведенное в 2008 г. в Европейском институте онкологии и включившее 854 случая DCIS (при окончательном патологическом исследовании не было выявлено микроинвазивных очагов) показали, частота поражения СЛУ составляла 1,4%, (исключив СЛУ с изолированными опухолевыми клетками). Согласно предыдущим исследованиям, СЛУ оказался единственным метастатическим узлом у всех

пациентов, перенесших подмышечную диссекцию. Эти результаты позволяют предположить, что рутинной диссекции подмышечной области можно избежать у пациентов с «чистым» СЛУ при DCIS [17].

Микрометастатический СЛУ

За последние десятилетие имеются два крупных исследования, изучающие хирургическое лечение микрометастаза СЛУ. Многоцентровое рандомизированное исследование проводилось Международной группой по изучению РМЖ (IBCSG) 23-01 фазы 3 в Европейском институте онкологии. Было подчеркнуто, что выполнение ПЛДЭ при микрометастазах в СЛУ (1 или более очагов размером до 2 мм) не дает преимуществ пациентам перед квадрантэктомией или мастэктомей без дальнейшего вмешательства в подмышечной области. После среднего периода наблюдения 9,7 лет, авторы не смогли найти никаких различий в выживаемости без признаков прогрессирования, общей выживаемости и рецидивах [21], [22]. Аналогичные выводы были сделаны в AATRM 048/13, в котором пациенты с инвазивным РМЖ с размером опухоли <3,5 см и микрометастатическим поражением лимфатических узлов были рандомизированы для отказа от дальнейшего хирургического вмешательства в объеме ПЛДЭ после БСЛУ. Исследователи пришли к выводу, что дальнейшее вмешательство в область подмышечной впадины не оправдано у пациентов с ограниченным поражением СЛУ, при условии, что пациенты получают адъюванту лучевую терапию всей молочной железы и системное адъювантное лечение [23], [24]. Эти большие испытания продемонстрировали, что дальнейшее хирургическое вмешательство в подмышечные лимфатические узлы не оправдано для пациентов с микрометастатическим поражением СЛУ и не влияет на выживаемость.

Неоадъювантная химиотерапия и БСЛУ

На сегодняшний день возрастает роль системной неоадъювантной терапии. Неоадъювантная химиотерапия (НХТ) представляет собой действенный инструмент для уменьшения размера не только опухоли молочной железы, но регионарных метастазов. Группа Санкт-Галленской конференции 2019 г. сочла целесообразным применение БСЛУ в подмышечной области с клинически отрицательными ЛУ перед неоадъювантным лечением и настоятельно рекомендовала применение данной методики [20]. Для пациентов с клинически пораженными подмышечными лимфатическими узлами, после неоадъювантной терапии, эффективность БСЛУ после НТХ остается спорной и широко обсуждается в ряде исследований. Полный патоморфологический ответ касаемо ЛУ наблюдается примерно у 40% пациентов и у 60-70% пациентов с опухолями имеющие положительными рецепторы (Her2Neo) [31], [32]. Одной из основных проблем остается риск не найденного СЛУ при БСЛУ после НХТ, который составлять от 10% до 30%. Данный показатель является весьма высоким [31].

Несколько проспективных исследований изучали риск «оставшихся» пораженных ЛУ после выполнения БСЛУ при НХТ. Эти испытания включают исследование NSABP B27 с тремя группами, многоцентровое исследование SENTINA с четырьмя группами, исследование ACOSOG Z1071 и канадское исследование SN FNAC, в котором анализировался вопрос не удаленного метастатического ЛУ у пациенток с cN1-N2 с пониженной стадией cN0 после НХТ. В этих исследованиях сообщалось, что процент не удаленных метастатических ЛУ составляет 10,7%, 14,2%, 12,6% и 8,4%, соответственно, с более низкими показателями, если отбирается более 3 СЛУ (10% в ACOSOG Z1071), или если используются и радиоактивный индикатор, и краситель [33]. В недавнем метаанализе особо подчеркивается важность количества удаленных СЛУ с точки зрения снижения процента оставшегося пораженного ЛУ. Изучая в общей сложности 1921 женщину, включенную в 13 исследований с исходными метастатическими узлами, определенными биопсией после НХТ, метаанализ показал, что частота оставшегося пораженного ЛУ при БСЛУ постепенно снижалась с 20% до 12% и 4%, с удалением 1, 2 и 3 или более узлов соответственно [34].

Европейский институт онкологии провел ретроспективное исследование 396 пациентов с cT1-4, cN0 /1/2, которые стали или остались cN0 после неоадъювантного лечения и перенесли БСЛУ. ПЛДЭ не выполнялась, если СЛУ был отрицательным. После среднего периода наблюдения в 61 месяц 5-летняя общая выживаемость составила 90,7% во всей когорте, 93,3% в тех, кто первоначально cN0 и 86,3% у тех пациентов, у которых изначально был cN1/2 [35]. Corso et al. недавно описал предоперационную лимфосцинтиграфию, как безопасную процедуру идентификации СЛУ после НХТ, с частотой выявления СЛУ 96,9% [36].

Конференция по консенсусу в Санкт-Галлене 2019 сочла, что БСЛУ, в отличие от ПЛДЭ, является адекватным, если были обнаружены и исследованы как минимум 3 или более отрицательных сигнальных узла, с последующей лучевой терапией на зону лимфооттока. Пациентам, с клинически положительной подмышечными ЛУ или с макрометастазами, выявленными в СЛУ после НХТ, рекомендовано выполнить ПЛДЭ. Группа разделилась по вопросу о том, является ли остаточное поражение микрометастатических ЛУ основанием для выполнения ПЛДЭ после НХТ, и пришли к выводу, что рекомендуется выполнение ПЛДЭ, если не предусмотрено региональное облучение лимфатических узлов [20].

Взгляд в будущее при лечении РМЖ

Текущие исследования предвещают в будущем консервативное лечение РМЖ или радикальным хирургическим лечением без вмешательств в подмышечную область. POSNOC (PositiveSentinelNO) исследование — лечение РМЖ с применением в монорежиме адъювантной лекарственной терапии, либо в сочетании с адъювантной лучевой терапией.

POSNOC - представляет собой рандомизированное контролируемое международное исследование по вмешательству на подмышечную область у пациенток с ранними стадиями РМЖ, которые имеют метастазы в 1 или 2 СЛУ.

Данное исследование направлено на сравнение и эффективности адъювантной терапия и адъювантной терапии и выполнением ПЛДЭ с точки зрения рецидива в подмышечных области в течение 5 лет. Планируемый набор - 1900 пациентов [27]. В исследование SENOMAC также входят пациенты с РМЖ, которые являются кандидатами на радикальную мастэктомию или на консервативную операцию. Изучается эффект исключения ПЛДЭ у пациентов, с

выполнено БСЛУ и имеющие положительный СЛУ. Его цель - ответить на клинически открытые вопросы, связанные с показаниями к БСЛУ при опухолях T1-T3 у пациентов с сШ. Первичной конечной точкой является выживаемость при РМЖ в течение 5 лет. Вторичными конечными точками являются локорегиональный рецидив, выживаемость без прогрессирования и общая выживаемость. В данном исследовании приняли участие 3500 пациенток. Результаты SENOMAC подтверждают выводы исследования Z0011 [28].

С целью достижения еще большего регионального контроля и снижения показателя безрецидивного периода текущее исследование ALLIANCE A011202 изучает необходимость ПЛДЭ у пациентов, перенесших НХТ и достигших частичного клинического ответа [39]. Дизайн исследования с предполагаемым набором 1660 участников направлен на сравнение общей выживаемости, локорегионального рецидива и развития лимфедемы руки после БСЛУ, облучения подмышечных узлов у женщин, перенесших БСЛУ и имеющих остаточные метастазы в ЛУ более 0,2 мм в наибольшем размере, выявленные при интраоперационной патологоанатомической оценке [31]. Предполагаемая дата завершения и получения начальных результатов планируется на январь 2024 г. [31].

Что касается возможной деэскалации подмышечной хирургии, подразумевающая оценки подмышечных ЛУ при DCIS, можно также упомянуть все еще обсуждаемый вопрос о реальном значении БСЛУ для определения стадии подмышечных ЛУ при микроинвазивной карциноме. Можем ли мы в будущем рассмотреть возможность отказа от БСЛУ в отдельных случаях микроинвазивной карциноме? Частота подмышечных метастазов в СЛ при микроинвазивной карциноме варьирует в исследованиях примерно от 2% до 20% [37]. В недавнем ретроспективном исследовании Европейского института онкологии, в котором проанализировано 257 женщин с микроинвазивным РМЖ перенесших БСЛУ, зарегистрированная частота подмышечных метастазов составила 12,1%, что немного выше, чем сообщалось ранее [38], и который попадает в диапазон, описанный в опубликованной медицинской литературе [37]. Низкая частота макрометастазов (1,9%) при хорошей общей выживаемости и выживаемости без прогрессирования заболевания предполагает, что БСЛУ мало эффективна при микроинвазивной карциноме из-за небольшого риска метастазов в ЛУ и благоприятного прогноза. В связи с этим также Phantana-angkool et al. недавно сообщили о низкой частоте метастазов в СЛУ у пациентов с микроинвазивной карциномой, диагностированной до оперативного вмешательства при тонкоигольной аспирационной биопсии, а затем подтвержденной при окончательной патологоанатомическом исследовании (2%) [44]. Более того, небольшая частота метастазов в СЛУ в микроинвазивном РМЖ (2,9%) была также описана Fan et al., которые исследовали широкую когорту из Национальной базы данных рака [45]. Действительно, эти наблюдения подтверждаются доказательствами уровня 1, в которых подчеркивается, что хирургическое вмешательство на подмышечную область можно избежать у пациентов с СЛУ-положительным РМЖ, при выполнении адъювантной лучевой терапии на подмышечную область (Z0011) [37].

Как показано в этой исторической перспективе, общая нить из прошлого, которая проходит через настоящее и тянется к будущему - это прогрессивная тенденция к сокращению объема хирургии подмышечных лимфатических узлов при лечении РМЖ. В клинической практике исключение ПЛДЭ после БСЛУ с 1 или 2 положительными СЛУ не влияет на продолжительность жизни, если запланирована лучевая терапия и адекватное адъювантное системное лечение. При опухолях размером более 5 см ПЛДЭ можно не проводить, если лучевая терапия запланирована с региональным облучением узлов, включая подмышечную впадину, как компонент местного регионарного лечения [20]. Таким образом, этот клинический подход должен быть стандартом лечения пациентов , отвечающими критериям отбора ACOSOG Z0011, как это было одобрено глобальной комиссией Санкт-Галленского консенсуса 2019 года, где рекомендовано завершить ПЛДЭ пациенткам, перенесших мастэктомию/резекция молочной железы с одним или двумя положительными СЛУ, при невозможном проведении ЛТ или облучение только грудной клетки [20] .

Действительно, долгосрочное наблюдение за исследованием ACOSOG Z0011 подтверждает, что выполнение ПЛДЭ при 1 -2 положительных СЛУ не снижает риск развития местного рецидива и не улучшает данные продолжительности жизни [40], [46].

Выводы

Данный обзор свидетельствует о нескольких важных сценариях дальнего внедрения БСЛУ: возможная деэскалация ПЛДЭ при хирургическом лечении РМЖ, желаемое улучшение метода идентификации и удаления СЛУ у cN1, после проведения НТХ переходящая в cN0, с применением адъювантой лучевой терапии. Кроме того, в будущем может появиться оценка возможного не выполнять ПЛДЭ при наличии остаточного микрометастатического поражения в СЛУ после НХТ, в результате обширного ретроспективного анализа, изучающего результаты этой конкретной когорты. Наконец, предстоящие масштабные исследования могут поставить под угрозу более сложный подход к сокращению подмышечной хирургии при местно-распространенном инвазивном РМЖ.

В настоящее время помимо лечебных задач большое значение приобретает достижение оптимального эстетического результата, максимального продления качественной и социальной активной жизни для большинства больных. Необходима выявляемость РМЖ на ранних стадиях для оптимизации объема оперативного лечения путем применения методики БСЛУ. Ограничение объема оперативного вмешательства в подмышечной области сулит о более быстрое заживление раны и уменьшение послеоперационного периода, а так же снижает частоту возникновения функциональных расстройств, сопровождающие полноценную подмышечную лимфаденэтомию при РМЖ

Конфликт интересов Conflict of Interest

Не указан. None declared.

Список литературы / References

1. Криворотько П.В. Биопсия сигнальных лимфатических узлов при раке молочной железы. / Криворотько П.В., Дашян Г.А., Палтуев Р.М. и др. // Злокачественные опухоли 4 (спецвыпуск 1) (2016). - С. 4-8.

2. Исмагилов А.Х. Биопсия сигнальных лимфатических узлов: история и современность. / Исмагилов А.Х., Аснина Н.Г., Азаров Г.А. // Опухоли женской репродуктивной системы 14(1) (2018). - С. 38-46.

3. Шведавченко А. И. Закономерности анатомии и топографии лимфатических узлов / А. И. Шведавченко // Морфологические ведомости № 1-2 (2006). - С. 190-192.

4. Семиглазов В.Ф. Методические вопросы биопсии сигнальных лимфоузлов у больных раком молочной железы. / Семиглазов В.Ф., Канаев С.В., Криворотько П.В. и др. // Вопросы онкологии 59(2) (2013) - C. 90-4.

5. Halsted WSI. The results of radical operations for the cure of carcinoma of the breast / Halsted WSI // Ann Surg. - 46

(1) (1907). - P. 1-19

6. Jatoi I. Surgical management of the axilla in early breast cancer. / I Jatoi, JR. Benson // Curr Probl Surg. - 55 (2) (2018). - P. 47-65

7. Amin MB. AJCC cancer staging manual. / MB Amin, SBEdge // Springer, New York (2017).

8. Bromham N. Axillary treatment for operable primary breast cancer / N Bromham, M Schmidt-Hansen, M Astin, E Hasler, MW Reed // Cochrane Database Syst Rev 1 (1) (2017)

9. Veronesi U. A randomized comparison of sentinel-node biopsy with routine axillary dissection in breast cancer. / U Veronesi, G Paganelli, G Viale, et al. // N Engl J Med. - 349 (6) (2003) - P. 546 - 553

10. Lyman G.H. American Society of Clinical Oncology guideline recommendations for sentinel lymph node biopsy in early-stage breast cancer. / GH Lyman, AE Giuliano, MR Sommerfield, et al. // J Clin Oncol. - 23 (2005). - P. 7703-7720

11. Krag DN. Sentinel-lymph-node resection compared with conventional axillary-lymph-node dissection in clinically node-negative patients with breast cancer: overall survival findings from the NSABPB-32 randomised phase 3 trial. / DN Krag, SJ Anderson, TB Julian, et al. // Lancet Oncol. - 11 (10) (2010). - P. 927-933

12. Urban J.A. Radical mastectomy in continuity with en block resection of the internal mammary lymph chain / Urban J.A., Baker H.W. // Cancer 1952;5(5):992-1008.

13. Giuliano A.E. Local and regional control in breast cancer: role of sentinel node biopsy / A.E. Giuliano, S.H. Han // Adv Surg. - 45 (2011). - P. 101-16.

14. Veronesi U. Sentinel lymph-node biopsy in breast cancer: ten-year results of a randomized controlled study. / U Veronesi, G Viale, G Paganelli, et al. // Ann Surg. - 251 (4) (2010). - P. 595-600

15. Farante G. No more axillary dissection in patients with ductal intraepithelial neoplasia (DIN) / G Farante, V Galimberti, S Zurrida, et al. // Eur J Cancer. - 46 (3) (2010). - P. 476-478

16. Lyman G.H. Sentinel lymph node biopsy for patients with early-stage breast cancer: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline update. / G.H. Lyman, M.R. Somerfield, L.D. Bosserman et al. // J Clin Oncol. - 35 (5) (2017). - P. 561-4.

17. Intra M. Sentinel node biopsy is not a standard procedure in ductal carcinoma in situ of the breast: the experience of the European Institute of Oncology on 854 patients in 10 years. / M. Intra, N. Rotmensz, P. Veronesi, et al. // Ann Surg. - 247

(2) (2008). - P. 315-319

18. Galimberti V. DCIS and LCIS are confusing and outdated terms. They should be abandoned in favor of ductal intraepithelial neoplasia (DIN) and lobular intraepithelial neoplasia (LIN). / V. Galimberti, S. Monti, M.G. Mastropasqua // Breast - 22 (2013). - P. 431-435

19. Losken A. The oncoplastic reduction approach to breast conservation therapy: benefits for margin control / Losken A., Pinell-White X., Hart A.M. [et al.] // Aesthet. Surg. J. - Vol.34, No.8. (2014). - P.1185 -1191.

20. Burstein H.J. Estimating the benefits of therapy for early-stage breast cancer: the St. Gallen International Consensus Guidelines for the primary therapy of early breast cancer 2019. / H.J. Burstein, G. Curigliano, S. Loibl, et al. // Ann Oncol. - 30 (10) (2019). - P. 1541- 57

21. Galimberti V. Axillary dissection versus no axillary dissection in patients with sentinel-node micrometastases (IBCSG 2301): a phase 3 randomised controlled trial. / V. Galimberti, B.F. Cole, S. Zurrida // Lancet Oncol. - 14 (4) (2013). - P. 297 - 305

22. Galimberti V. Axillary dissection versus no axillary dissection in patients with breast cancer and sentinel-node micrometastases (IBCSG 23-01): 10-year follow-up of a randomised, controlled phase 3 trial. / V. Galimberti, B.F. Cole, G. Viale, et al. // Lancet Oncol. - 19 (10)(2018). - P. 1385-1393

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

23. Sola M. Complete axillary lymph node dissection versus clinical follow-up in breast cancer patients with sentinel node micrometastasis: final results from the multicenter clinical trial AATRM 048/13/2000 / M. Sola, J.A. Alberro, M. Fraile, et al. // Ann Surg Oncol. - 20 (1) (2013). - P.120-127

24. Le Dran H.F. Memoires avec un precis de plusieurs observations sur le cancer. / Le Dran H.F. // Mem Acad R Chir. - 3 (1757). - P. 1-54

25. Veronesi U. Sentinel node biopsy to avoid axillary dissection in breast cancer with clinically negative lymph nodes / Veronesi U., Paganelli G., Galimberti V. et al. // Lancet. - Vol. 349. (1997). — P. 1864-1867.

26. Villanueva-Meyer. Mammoscintigraphy with technetium-99m-sestamibi in suspected breast cancer / Villanueva-Meyer., Leonard M.H., Briscoe e. et al. // J. nucl. Med. - Vol. 37 (1996). - P. 926-930.

27. Goya A. Positive Sentinel NOde-adjuvant therapy alone versus adjuvant therapy plus Clearance or axillary radiotherapy: a randomized controlled trial of axillary treatment in women with early stage breast cancer who have metastases in one or two sentinel nodes. / Goya A. // [Electronic resource]. URL: http://www.thelancet.com/doi/story/10.1016/html.2014.12.08.1563. - (accessed June 6, 2020).

28. Boniface J De. Survival and axillary recurrence following sentinel node-positive breast cancer without completion axillary lymph node dissection: the randomized controlled SENOMAC trial. / J. De Boniface, J. Frisell, Y. Andersson, et al. // BMC Cancer. - 17 (2017). - P. 379

29. Veronesi P. Standard and controversies in sentinel node in breast cancer patients. / Veronesi P., Corso G. // Breast. -(2019) Nov. - P. 48.

30. R. Virchow. Cellular pathology. / R. Virchow. // Lippincott, Philadelphia, PA (1863)

31. Alliance for Clinical Trials in Oncology. Bethesda (MD): National Library of Medicine (US); 2013. Comparison of Axillary Lymph Node Dissection With Axillary Radiation for Patients With Node-Positive Breast // Cancer Treated With Chemotherapy (ALLIANCE A011202). ClinicalTrials.gov [Internet][cited 2020 Jul 29] [Electronic resource]. URL: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/ NCT01901094 NLM Identifier: NCT01901094. (accessed June 6, 2020).

32. Lim G.H. Initial results of a novel technique of clipped node localization in breast cancer patients postneoadjuvant chemotherapy: Skin Mark clipped Axillary nodes Removal Technique (SMART trial) / G.H. Lim, S.Y. Teo, M. Gudi, et al. // Cancer Med. - 9 (2020). - P. 1978-1985

33. Yan M. Axillary management in breast cancer patients: a comprehensive review of the key trials. / M. Yan, M.A. Abdi, C.B. Falkson. // Clin Breast Cancer. - 18 (2018). - P. 1251-1259

34. Tee S.R. Meta-analysis of sentinel lymph node biopsy after neoadjuvant chemotherapy in patients with initial biopsy-proven node-positive breast cancer. / S.R. Tee, L.A. Devane, D. Evoy, et al. // Br J Surg. - 105 (2018). - P.1541-1552

35. Galimberti V Sentinel node biopsy after neoadjuvant treatment in breast cancer: five-year follow-up of patients with clinically node-negative or node-positive disease before treatment. / V Galimberti, S.K. Ribeiro Fontana, P. Maisonneuve, et al. // Eur J Surg Oncol. - 42 (2016). - P. 361-368

36. Corso G. Feasibility of lymphoscintigraphy for sentinel node identification after neo-adjuvant therapy. / Corso, C.M. Grana, L. Gilardi, et al. // Ann Ital Chir. - 88 (2017). - P. 201-205

37. Magnoni F. Sentinel lymph node biopsy in microinvasive ductal carcinoma in situ. / F. Magnoni, G. Massari, G. Santomauro, et al. / Br J Surg. - 106 (2019). - P. 375-383

38. Intra M. Sentinel lymph node metastasis in microinvasive breast cancer. / M. Intra, S. Zurrida, F. Maffini, et al. // Ann Surg Oncol. - 10 (10) (2003). - P. 1160-5

39. Halsted W.S.I. The results of operations for the cure of cancer of the breast performed at the Johns Hopkins Hospital / W.S.I.Halsted // From June, 1889, to January, 1894

40. Cabanas R. An approach for the treatment of penile carcinoma. / Cabanas R. // Cancer. - 39(2) (1977). - P. 456—9

41. Morton D. Technical details of intraoperative lymphatic mapping for early stage melanoma. / Morton D., Wen D., Wong J. // Arch. Surg. - 127(4) (1992). - P. 392—9.

42. Giuliano A.E. Sentinel lymphadenectomy in breast cancer. / Giuliano A.E. et al. // J. Clin. Oncol. - 15(6) (1997). -P. 2345—50.

43. Schwartz G.F. Proceedings of the consensus conference on the role of sentinel lymph node biopsy in carcinoma of the breast / Schwartz G.F. et al. // Philadelphia, Pennsylvania. Cancer. - 94(10) (2002). - P. 2542 - 51.

44. Phantana-angkool A. Ductal carcinoma in situ with microinvasion on core biopsy: evaluating tumor upstaging rate, lymph node metastasis rate, and associated predictive variables. / A. Phantana-angkool, A.E. Voci, Y.E. Warren, et al. // Ann Surg Oncol. - 26 (2019). - P. 3874-3882

45. Fan B. Role of sentinel lymph node biopsy in microinvasive breast cancer. / B. Fan, J.A. Pardo, S. Serres, et al. // Ann Surg Oncol. - 27 (11) (2020). - P. 4468-4473

46. Network NCC. // Breast Cancer (Version 3). - 2020 National Comprehensive Guidelines Network®NCCN®.

47. Rehnke R.D. Anatomy of the Superficial Fascia System of the Breast: A Comprehensive Theory of Breast Fascial Anatomy. / Rehnke R.D., Groening R.M., Van Buskirk E.R., Clarke J.M. // Plast Reconstr Surg. - 142(5) Nov (2018). -P. 1135-1144.

48. Akram M. Awareness and current knowledge of breast cancer. / Akram M., Iqbal M., Daniyal M. et al. // Biol Res. -2;50 (1) Oct (2017). - P. 33.

Список литературы на английском языке / References in English

1. Dashyan G.A. Biopsija signal'nyh limfaticheskih uzlov pri rake molochnoj zhelezy [Sentinel lymph node biopsy in breast cancer] / Dashyan G.A., Paltuev R.M. еt al. // Zlokachestvennye opukholi [Malignant Tumors] 4 (special issue 1) (2016)

- P. 4-8. [in Russian]

2. Ismagilov A.Kh. Biopsija signal'nyh limfaticheskih uzlov: istorija i sovremennost' [Sentinel lymph node biopsy: history and current concepts] / Ismagilov A.Kh., Asnina N.G., Azarov G.A. // Opukholi zhenskoy reproduktivnoy systemy [Tumors of female reproductive system] 14(1) (2018). - P. 38-46. [in Russian]

3. Shvedavchenko, A. I. Zakonomernosti anatomii i topografii limfaticheskih uzlov [Regularities of anatomy and topography of lymph nodes] / A. I. Shvedavchenko // Morfologicheskie vedomosti [Morphological vedomosti] No. 1-2 (2006).

- P. 190-192. [in Russian]

4. Semiglazov V.F. Metodicheskie voprosy biopsii signal'nyh limfouzlov u bol'nyh rakom molochnoj zhelezy [Methodological aspects of sentinel lymph node biopsy in patients with breast cancer] / Semiglazov V.F., Kanaev S.V., Krivorot'ko P.V. еt al. // Voprosy onkologii [Problems in Oncology] 59(2) (2013). - P. 90-4. [in Russian]

5. Halsted WSI. The results of radical operations for the cure of carcinoma of the breast / Halsted WSI // Ann Surg. - 46 (1) (1907). - P. 1-19

6. Jatoi I. Surgical management of the axilla in early breast cancer. / I Jatoi, JR. Benson // Curr Probl Surg. - 55 (2) (2018).

- P. 47-65

7. Amin MB. AJCC cancer staging manual. / MB Amin, SBEdge // Springer, New York (2017).

8. Bromham N. Axillary treatment for operable primary breast cancer / N Bromham, M Schmidt-Hansen, M Astin, E Hasler, MW Reed // Cochrane Database Syst Rev 1 (1) (2017)

9. Veronesi U. A randomized comparison of sentinel-node biopsy with routine axillary dissection in breast cancer. / U Veronesi, G Paganelli, G Viale, et al. // N Engl J Med. - 349 (6) (2003) - P. 546 - 553

10. Lyman G.H. American Society of Clinical Oncology guideline recommendations for sentinel lymph node biopsy in early-stage breast cancer. / GH Lyman, AE Giuliano, MR Sommerfield, et al. // J Clin Oncol. - 23 (2005). - P. 7703-7720

11. Krag DN. Sentinel-lymph-node resection compared with conventional axillary-lymph-node dissection in clinically node-negative patients with breast cancer: overall survival findings from the NSABPB-32 randomised phase 3 trial. / DN Krag,

SJ Anderson, TB Julian, et al. // Lancet Oncol. - 11 (10) (2010). - P. 927-933

12. Urban J.A. Radical mastectomy in continuity with en block resection of the internal mammary lymph chain / Urban J.A., Baker H.W. // Cancer 1952;5(5):992-1008.

13. Giuliano A.E. Local and regional control in breast cancer: role of sentinel node biopsy / A.E. Giuliano, S.H. Han // Adv Surg. - 45 (2011). - P. 101-16.

14. Veronesi U. Sentinel lymph-node biopsy in breast cancer: ten-year results of a randomized controlled study. / U Veronesi, G Viale, G Paganelli, et al. // Ann Surg. - 251 (4) (2010). - P. 595-600

15. Farante G. No more axillary dissection in patients with ductal intraepithelial neoplasia (DIN) / G Farante, V Galimberti, S Zurrida, et al. // Eur J Cancer. - 46 (3) (2010). - P. 476-478

16. Lyman G.H. Sentinel lymph node biopsy for patients with early-stage breast cancer: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline update. / G.H. Lyman, M.R. Somerfield, L.D. Bosserman et al. // J Clin Oncol. - 35 (5) (2017). - P. 561-4.

17. Intra M. Sentinel node biopsy is not a standard procedure in ductal carcinoma in situ of the breast: the experience of the European Institute of Oncology on 854 patients in 10 years. / M. Intra, N. Rotmensz, P. Veronesi, et al. // Ann Surg. - 247 (2) (2008). - P. 315-319