CC BY
39
© В.Г. Елишев, В.Ю. Зуев, О.Н. Царев, А.В. Чижик, Р.Д. Хуснутдинов 2015
УДК 618.19-006.6-089:616.428-076
ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДИКИ БИОПСИИ СИГНАЛЬНОГО ЛИМФАТИЧЕСКОГО УЗЛА В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ЛОКАЛИЗОВАННЫМ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
В.Г. Елишев, В.Ю. Зуев, О.Н. Царев, А.В. Чижик, Р.Д. Хуснутдинов
ГАУЗ ТО «МКМЦ «Медицинский город», г. Тюмень
APPLICATION OF THE METHOD SENTINEL LYMPH NODE BIOPSY IN A SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH LOCALIZED OF THE BREAST CANCER
V.G. Elishev, V.Yu. Zuev, O.N. Tsaryov, A.V. Chizhik, R.D. Husnutdinov
MCMC «Medical city», Tyumen
Чижик Анна Владимировна — врач-онколог онкологического отделения №1
625041, г. Тюмень, ул. Барнаульская, д. 32, тел.: (3452) 270-525, +7-906-821-19-49, e-mail: [email protected] Chizhik A.V. — oncologist in the oncology department №1
32 Barnaulskaya St., Tyumen, Russian Federation, 625041, tel.: (3452) 270-525, +7-906-821-19-49, e-mail: [email protected]
Реферат. В прошлом хирургическое лечение РМЖ включало обязательное удаление подмышечных лимфатических узлов, в не зависимости от размера первичной опухоли. Подмышечная лимфаденэктомия часто является причиной высокого количества послеоперационных осложнений, таких как формирование серомы, нарушение движений в плечевом суставе, нейропатии плеча, лимфедемы руки со стороны операции. В связи с этим существует определенный стимул избежать подмышечную лимфаденэктомию у пациентов с ранним РМЖ с клинически не вовлеченными в процесс регионарными лимфатическими узлами. Биопсия сигнального лимфатического узла — один из наиболее развивающихся методов стадирования локорегионарной распространенности РМЖ. Метод показал высокую точность, простоту и эффективность, и в настоящее время является стандартом лечения больных локализованным РМЖ. Ключевые слова: рак молочной железы, биопсия сигнального лимфатического узла.
Abstract. In the past, surgical treatment of breast cancer include a mandatory removal of axillary lymph nodes, regardless of the size of the primary tumor. Axillary lymph node dissection is often caused by a high number of post-operative complications such as seroma formation, impaired movement of the shoulder joint, shoulder neuropathy, lymphedema hand side operation. In this regard, there is some incentive to avoid axillary lymph node dissection in patients with early breast cancer with clinically not involved in the process by regional lymph nodes. Biopsy of sentinel lymph node - one of the fastest growing methods of locoregional staging of breast cancer prevalence. The method showed high accuracy, simplicity and efficiency, and is currently the standard treatment for patients with localized breast cancer. Key words: breast cancer, sentinel lymph node biopsy.
Введение
Предоперационная оценка локорегионарного распространения опухолевого процесса у больных карциномой молочной железы (РМЖ) играет значительную роль в подборе оптимальной лечебной тактики и существенно влияет на прогноз заболевания. Так, наличие или отсутствие достоверных признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов (ЛУ) является важным фактором для
уточнения объема предстоящего хирургического вмешательства, а именно лимфаденэктомии и/или биопсии сигнальных ЛУ.
В прошлом хирургическое лечение РМЖ включало обязательное удаление подмышечных ЛУ, в не зависимости от размера первичной опухоли. Подмышечная лимфаденэктомия (ЛАЭ) часто является причиной высокого количества послеоперационных осложнений, таких как формирование серомы, нарушение движений в плечевом суставе, нейропатии плеча,
лимфедемы руки со стороны операции. Образование послеоперационной серомы отмечается в 52% случаев подмышечных ЛАЭ [1-3]. Уменьшение объема движения в плече встречается у большинства пациентов в раннем послеоперационном периоде, но обычно полностью восстанавливается в течение 12 месяцев после операции [4-6]. Онемение и парастезии в области внутренней поверхности плеча и боковой поверхности грудной стенки отмечается у 70-80% пациентов, что связано с отсечением п. intercostabrachialis во время подмышечной ЛАЭ [4-7]. Такое осложнение как лимфедема руки возникает от 6 до 30% случаев [8, 9]. Лечению поддается сложно, часто необратимо.
В связи с вышесказанным существует определенный стимул избежать подмышечную ЛАЭ у пациентов с ранним РМЖ с клинически не вовлеченными в процесс регионарными ЛУ.
Биопсия сигнального лимфатического узла (БСЛ) — один из наиболее развивающихся методов стади-рования локорегионарной распространенности РМЖ [16]. Сигнальный ЛУ — это первый ЛУ на пути оттока лимфатической жидкости от части молочной железы с первичной опухолью; сигнальный ЛУ должен быть первым местом лимфатического метастазирования опухоли. Активное использование методики в области лечения РМЖ началось в 80-90-х годах прошлого столетия. Метаанализ 26 исследований показал высокую диагностическую точность БСЛ в определении статуса подмышечных ЛУ у больных РМЖ [10-13]. Данные наиболее крупного метаанализа, включающего в себя более 15 000 пациентов из 48 исследований, показал, что при использовании БСЛ риск рецидива заболевания в регионарных ЛУ составляет всего 0,3% [14]. Международное исследование (Giuliano и соавторы) указало на уменьшение общего количества осложнений после БСЛ до 3% в сравнении с 35% после подмышечной ЛАЭ [15].
Таким образом, БСЛ показала высокую точность, простоту и эффективность, и в настоящее время является стандартом лечения больных локализованным РМЖ.
Материал и методы
Наше проспективное исследование выполнено в группе, состоящей из 50 первичных больных РМЖ в возрасте от 28 до 74 лет, все случаи верифицированы цитологически. Клинико-инструментальное обследование было проведено в ГАУЗ ТО МК МЦ «Медицинский город» с декабря 2014 по июль 2015 гг. На момент
начала исследования у всех женщин планировалось проведение оперативного лечения в связи с цитологически установленным диагнозом РМЖ. Всем пациенткам выполнялось клиническое обследование, цифровая двухсторонняя маммография в 2-х проекциях, УЗИ молочных желез и регионарных ЛУ, ОФЭКТ-КТ молочных желез, тонкоигольная аспирационная биопсия опухоли. Критериями включения в группу исследования были: размер первичной опухоли менее или равно 20 мм, клинически, сонографически и по результату ОФЭКТ-КТ молочных желез отсутствие данных за поражение регионарных ЛУ.
В соответствии с результатами предоперационного обследования выполнялась выборка пациенток в соответствии с клиническим диагнозом ТШ0М0.
Следующим этапом следовало проведение предоперационной планарной лимфасцинтиграфии и, после визуализации сигнального ЛУ — выполнение ОФЭКТ-КТ молочных желез с целью определения его топографии. Исследование проводилось в условиях радиологической лаборатории за 1 сутки до операции.
Описание методики: накануне операции (за сутки) в период времени 10:00 до 12:00 часов всем пациенткам из группы исследования выполнялось перитумо-ральное или периареолярное подкожное введение радиоизотопного препарата (РФП) Технефит, приготовленного согласно инструкции производителя с помощью инсулинового шприца. Доза введенного препарата достигала значений не более 300 мБк. Через 60-90 мин. после инъекции выполнялась планар-ная лимфосцинтиграфия. После визуализации СЛУ на сцинтиграммах проводилась ОФЭКТ-КТ молочных желез (через 120 мин. после введения РФП) с целью уточнения его топографии. В начале исследования, первым 8-ми пациенткам введение РФП выполнялось перитуморально. При лимфосцинтиграфии картирование СЛУ зафиксировано только в 4 случаях из 8 (50%). При этом выполнялась попытка картировать СЛУ с помощью увеличения дозы РФП (до 350 мБк), а также проводилась серия снимков лимфосцинтиграфии на 60, 90 и 120 минутах. Учитывая невысокий процент визуализации сигнальных лимфатических узлов, методика немного изменена — остальным 42 пациенткам из группы исследования введение РФП выполнялось подкожно периареолярно.
На следующий день после введения радиоизотопного препарата, в 09:00 часов пациентка бралась в операционную (с момента введения проходило не более 24 часов). Учитывая информацию о количестве,
Таблица 1. Распределение больных по стадиям
pTNM Стадия Количество пациенток
pTisN0M0 0 2
pT1aN0M0 I a 6
pT1bN0M0 I a 6
pT1cN0M0 I a 20
pT1a-cNmiM0 I b 2
pT2N0M0 II a 4
pT1a-cN1aM0 II a 7
pT2N1aM0 II b 2
pT1aN2aM0 III a 1
размере и топографии СЛУ, хирург после удаления первичной опухоли (мастэктомия либо резекция молочной железы) с помощью гамма-детектора фирмы Gamma-Finder II определял сторожевой(ые) лимфоузел/лимфоузлы. После чего выполнялось его/их удаление и срочное гистологическое исследование. Принимая во внимание то, что данная методика находится на уровне активного внедрения, изначально принято решение вне зависимости от гистологического статуса СЛУ выполнять стандартную аксилляр-ную лимфодиссекцию. Таким образом, процедура биопсии СЛУ проведена первым 30-ти пациенткам. В дальнейшем, при отсутствии метастаза в сторожем л/у, дополнительно удалялось еще 2-3 лимфатических узла и, на этом операция заканчивалась. В случае метастатического поражения СЛУ выполнялась подмышечная ЛАЭ.
Результаты
В ходе предоперационного радиоизотопного исследования сигнального лимфатического узла (пла-нарная лимфосцинтиграфия + ОФЭКТ-КТ молочных желез) мы получили следующие результаты: в 6 случаях из 50 картировать сигнальный л/у не удалось, что составило 12%. Из 6-ти в 4-х случаях введение РФП выполнялось перитуморально. После изменения методики и введения Технефита подкожно периареолярно (42 наблюдения) только у 2-х пациенток СЛУ не картировался. Этим 6 пациенткам выполнялась радикальная операция со стандартной аксиллярной лимфодис-секцией.
Из всей группы в 1 случае СЛУ выявлен в интра-маммарной группе. Относительно всему количеству наблюдений картирования СЛУ (44) это составило 2,3%. Данной пациентке также выполнен полный объем ЛАЭ.
В 7 (15,9%) из 44 случаев картировалось 2 сигнальных лимфатических узла.
При срочном гистологическом исследовании метастазы в СЛУ выявлены у 8 (18%) из 44 больных, которые были подтверждены после обычной гистологической проводки. У 2 из 8 пациенток (4,5% из всех 44 случаев) обнаружены микрометастазы в СЛУ, при этом в лимфатических узлах удаленной клетчатки опухолевых клеток не найдено. У 4 больных (9% от общего числа исследований) метастазы в 1 СЛУ носили субтотальный характер, без прорастания капсулы и без поражения ЛУ удаленной клетчатки. В 2-х случаях кроме поражения СЛУ дополнительно выявлены метастазы в 4-х и 2-х ЛУ подмышечной клетчатки.
Зарегистрировано 2 случая из 44 (4,5%) ложно-отрицательных ответов БСЛУ: после получения срочного гистологического ответа об отсутствии метастатического поражения СЛУ выполнялась стандартная ЛАЭ (входило в методику). При выполнении обычной гистологической проводки выявлено поражение в одном случае 2-х несигнальных л/у, в другом случае 1-го несигнального л/у.
Распределение больных по стадиям в соответствии с результатами послеоперационного гистологического исследования отображено в таблице 1.
Заключение
Определить СЛУ удалось у 44 (88%) из 50 включенных в исследование пациенток.
При гистологическом исследовании метастазы в СЛУ выявлены у 8 (18%) из 44 обследованных больных.
Ложноотрицательный результат зарегистрирован в 2 (4,5%) из 44 случаев биопсии СЛУ.
Не было отмечено ни одного случая осложнений после выполнения методики БСЛ.
Таким образом, по результатам нашего исследования следует сделать следующие выводы:
— Методика применима у больных локализованным РМЖ с клинически отрицательным статусом регионарных л/у;
— Методика высоко информативна в случае ее выполнения в соответствии с современными требованиями и включением, в обязательном порядке, визуализации СЛУ (лимфосцинтиграфия, ОФЭКТ-КТ);
— Диагностические возможности БСЛ очень высоки (чувствительность 96%, специфичность 100%);
— БСЛ может служить эффективной и безопасной альтернативой стандартной подмышечной лимфаде-нэктомии.
Литература
1. Pisani P. Estimates of the worldwide mortality from 25 cancers in 1990 / P. Pisani, D.M. Parkin, F. Bray et al // Int. J. Cancer. — 1999. — 83. — P. 18-29.
2. Say C.C. A biostatistical evaluation of complications from mastectomy / C.C. Say, W. Donegan // Surg. Gynecol. Obstet. — 1974. — 138. — P. 370-376.
3. Budd D.C. Surgical morbidity after mastectomy operations / D.C. Budd, R.C. Cochran, D.L. Sturtz et al. // Am. J. Surg. — 1978. — 135. — P. 218-220.
4. Tadych K. Postmastectomy seromas and wound drainage / K. Tadych, W.L. Donegan // Surg. Gynecol. Obstet. — 1987. — 165. — P. 483-487.
5. Somers R.G. The use of closed suction drainage after lumpectomy and axillary node dissection for breast cancer: A prospective randomized trial / R.G. Somers, L.K. Jablon, M.J. Kaplan et al. // Ann. Surg. — 1992. — 215. — P. 146-149.
6. Hladiuk M. Arm function after axillary dissection for breast cancer: A pilot study to provide parameter estimates / M. Hladiuk, S. Huchcroft, W. Temple et al. // J. Surg. Oncol. — 1992. — 50. — P. 47-52.
7. Gutman H. Achievements of physical therapy in patients after modified radical mastectomy compared with quadrantectomy, axillary dissection,
and radiation for carcinoma of the breast / H. Gutman, T. Kersz, T. Barzilai et al. // Arch. Surg. — 1990. — 125. — P. 389-391.
8. Lin P.P. Impact of axillary lymph node dissection on the therapy of breast cancer patients / P.P. Lin, D.C. Allison, J. Wainstock et al. // J. Clin. Oncol. —
1993. — 11. — P. 1536-1544.
9. Ivens D. Assessment of morbidity from complete axillary dissection / D. Ivens, A.L. Hoe, T.J. Podd et al. // Br. J. Cancer. — 1992. — 66. — P. 136-138.
10. Petrek J.A. Incidenceofbreast carcinoma-related lymphedema / J.A. Petrek, M.C. Heelan // Cancer. — 1998. — 83. — P. 2776-2781.
11. Giuliano A.E. Lymphatic mapping and sentinel lymphadenectomy for breast cancer / A.E. Giuliano, D.M. Kirgan, J.M. Guenther et al. // Ann. Surg. —
1994. — 220. — P. 391-401.
12. McIntosh S.A. Lymphatic mapping and sentinel node biopsy in breast cancer / S.A. McIntosh, A.D. Purushotham // Br. J. Surg. — 1998. — 85. — P. 1347-1356.
13. Veronesi U. Sentinel-node biopsy to avoid axillary dissection in breast cancer with clinically negative lymph-nodes / U. Veronesi, G. Paganelli, V. Galimberti et al. // Lancet. — 1997. — 349. — P. 1864-1867.
14. Veronesi U. Sentinel lymph node biopsy and axillary dissection in breast cancer: Results in a large series / U. Veronesi, G. Paganelli, G. Viale et al. // J. Natl. Cancer Inst. — 1999. — 91. — P. 368-373.
15. Giuliano A.E. Prospective observational study of sentinel lymphadenectomy without further axillary dissection in patients with sentinel node-negative breast cancer / A.E. Giuliano, P.I. Haigh, M.B. Brennan et al. // J. Clin. Oncol. — 2000. — 18. — P. 2553-2559.
16. Канаев С.В. Комбинированное использование сцинтиграфии с 99тТс-технетрилом и эхографии в диагностике метастатического поражения лимфатических узлов у больных раком молочной железы / С.В. Канаев, С.Н. Новиков, П.В. Криворотько и др. // Вопр. онкол. — 2013. — Т. 59, № 1. — С. 59-64.
