CC BY
15
https://doi.org/10.33647/2074-5982-16-3-97-101
(«О
BY 4.0
БИОИНФОРМАЦИОННЫЙ АЛГОРИТМ ВЫБОРА СПОСОБА ПРЕМЕДИКАЦИИ БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ С АМИОДАРОН-АССОЦИИРОВАННЫМ ТИРЕОТОКСИКОЗОМ I ТИПА ПРИ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ
А.В. Сафроненко1, С.В. Лепявка1*, А.А. Демидова1, С.И. Демидов2, М.И. Нажева1, А.В. Криштопа1
1 ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России 344022, Российская Федерация, Ростов-на-Дону, Нахичеванский пер., д. 29
2 МБУЗ «Детская городская больница № 1 г. Ростова-на-Дону» 344111, Российская Федерация, Ростов-на-Дону, просп. 40-летия Победы, д. 314
|У 46-ти больных с артериальной гипертензией, нарушениями ритма сердца и амиодарон-ассоцииро-ванным тиреотоксикозом I типа были установлены признаки, сопряженные с неблагоприятными сердечно-сосудистыми реакциями после операции: повышение циркадного индекса выше 1,52, наличие пауз в работе сердца более 3-х секунд, превышение количества групповых желудочковых экстрасистол в сутки более 30, повышение LF/HF при КЛ-интервалометрии более 1,3. Для снижения риска нарушений ритма сердца в послеоперационный период премедикацию рекомендуется осуществлять бен-зодиазепинами длительного действия пролонгированным курсом в комплексе с препаратами магния.
I Ключевые слова: премедикация, бензодиазепины, артериальная гипертензия, аритмии, тиреотоксикоз Конфликт интересов: авторы заявили об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Сафроненко А.В., Лепявка С.В., Демидова А.А., Демидов С.И., Нажева М.И., Криштопа А.В. Биоинформационный алгоритм выбора способа премедикации больных артериальной гипертензией с амиодарон-ассоциированным тиреотоксикозом I типа при нейрохирургических операциях. Биомедицина. 2020;16(3):97-101. https://doi.org/10.33647/2074-5982-16-3-97-101
Поступила 17.06.2020
Принята после доработки 10.07.2020
Опубликована 10.09.2020
BIOINFORMATION ALGORITHM FOR SELECTING A METHOD FOR PREMEDICATION OF PATIENTS WITH ARTERIAL HYPERTENSION WITH AMIODARONE-ASSOCIATED THYROTOXICOSIS TYPE I DURING NEUROSURGICAL OPERATIONS
Andrey V. Safronenko1, Sergey V. Lepyavka1*, Aleksandra A. Demidova1, Stanislav I. Demidov2, Marina I. Nazheva1, Anna V. Krishtopa1
1 Rostov State Medical University of the Ministry of Health Care of Russia 344022, Russian Federation, Rostov-on-Don, Nakhichevansky lane, 29
2 Rostov-on-Don Children's City Hospital No. 1 344111, Russian Federation, Rostov-on-Don,40-letiya Pobedy avenue, 314
Signs associated with adverse cardiovascular reactions after surgery were established in 46 patients with arterial hypertension, cardiac arrhythmias and type I amiodarone-associated thyrotoxicosis. These signs included an increase in the circadian index above 1.52, the presence of pauses in the heart rate for more than
13 seconds, the number of group ventricular extrasystoles per day exceeding 30, an increase in LF/HF with RR-intervalometry more than 1.3. In order to reduce the risk of cardiac arrhythmias in the postoperative period, a premedication with long-acting benzodiazepines in combination with magnesium preparations over a prolonged course is recommended.
I Keywords: premedication, benzodiazepines, arterial hypertension, arrhythmias, thyrotoxicosis Conflict of interest: the authors declare no conflict of interest.
For citation: Safronenko A.V., Lepyavka S.V., Demidova A.A., Demidov S.I., Nazheva M.I., Krishto-pa A.V. Bioinformation Algorithm for Selecting a Method for Premedication of Patients with Arterial Hypertension with Amiodarone-Associated Thyrotoxicosis Type I during Neurosurgical Operations. Journal Biomed. 2020;16(3):97-101. https://doi.org/10.33647/2074-5982-16-3-97-101
Submitted 17.06.2020 Revised 10.07.2020 Published 10.09.2020
Введение
Индивидуальная тактика преднаркозной подготовки пациентов с артериальной ги-пертензией и нарушениями ритма сердца, длительно принимающих амиодарон, должна опираться не только на стандартные методы анестезиологии и реаниматологии, но и учитывать необходимость снижения риска опасных побочных сердечно-сосудистых реакций в раннем послеоперационном периоде в условиях амиодарон-индуцибель-ной дисфункции щитовидной железы [1, 3]. Оптимизация этапа премедикации является актуальной проблемой медицины и клинической фармакологии, поскольку имеет цель профилактики неблагоприятных и непредсказуемых изменений функционального состояния больного на этапе операции и в раннем послеоперационном периоде [2]. Оптимизация премедикации пациентов с нейрохирургической патологией с учетом их гемодинамического и вегетативного статуса, уровня нейровегетативного контроля системной гемодинамики и ритмогенеза в сердце при длительно повышенном артериальном давлении (АД) позволит улучшить результаты лечения и уменьшить сроки пребывания нейрохирургических больных в реанимационном отделении и стационаре.
Цель: снизить риск развития сердечнососудистых осложнений у больных артери-
альной гипертензией и нарушениями ритма сердца на фоне амиодарон-индуцибельной дисфункции щитовидной железы после операций за счет фармакологической оптимизации премедикации.
Материалы и методы
На первом этапе формировали клиническую группу из 46-ти больных с артериальной гипертензией (АГ), нарушениями ритма сердца и амиодарон-ассоциированным тиреотоксикозом I типа, которые в зависимости от схемы премедикации делили на три подгруппы: 1-я подгруппа (n=16) — на этапе предоперационной подготовки пациенты получали пролонгированную премедика-цию (в течение 3-х дней до операции) бен-зодиазепинами длительного действия (диа-зепам) и препаратами магния; 2-я подгруппа (n=15) — в премедикацию использовали только бензодиазепины длительного действия (диазепам) за сутки до операции; 3-я подгруппа (n=15) — в премедикацию использовали бензодиазепины короткого действия (мидазолам) перед операцией. В 1-й группе (n=16) премедикацию осуществляли диазе-памом (3 дня перед операцией на ночь per os 5-10 мг и за 1 ч до наркоза 0,5% р-р в дозе 0,15 мг/кг внутримышечно. Перед операцией дополнительно вводили магния сульфат 25% р-р 5 мл. Во 2-й группе (n=15) пациенты получали диазепам на ночь per os (5-10 мг)
и за 1 ч до наркоза в дозе 0,15 мг/кг в/м. В 3-й группе (n=15) премедикацию проводили ми-дазоламом 0,5% р-р в дозе 0,07-0,1 мг/кг внутримышечно за 40-60 мин до наркоза. Медиана возраста больных 1-й подгруппы составила 61 год, 2-й подгруппы — 62 года и 3-й подгруппы — 60 лет. Доля мужчин в подгруппах составляла две трети (n=30), а доля женщин — одну треть (n=16).
Суточное ЭКГ-мониторирование проводили с использованием восьмиканального кардиомонитора «Кардиотехника 04» (ЗАО «Инкарт», г. Санкт-Петербург). При этом анализировали частоту сокращений сердца (ЧСС) в сутки, циркадный индекс, частоту встречаемости различных нарушений ритма и проводимости. При исследовании вариабельности ритма сердца определяли относительный показатель соотношения мощности низкочастотной составляющей (LF) к высокочастотной компоненте области спектра (HF).
Статистический анализ результатов осуществляли с применением программы Statistica 12.0 (StatSoft, США).
Результаты и их обсуждение
В 1-й подгруппе после операции по сравнению с исходным уровнем имело место снижение ЧСС за сутки в среднем на 6,9±0,2 уд./мин (р=0,027), в дневные часы — на 7,5±0,4 уд./мин (р=0,036), статистически значимо (р=0,049) снижался циркад-ный индекс сердечных сокращений. По сравнению с исходным дооперационным уровнем после операции изменения среднесуточных, дневных и ночных параметров частоты сокращений сердца во 2-й и 3-й группах отсутствовали. Циркадный профиль ритма сердца по результатам суточного мониторирования ЭКГ у пациентов 2-й и 3-й подгрупп после операции по сравнению с исходным суточным профилем не изменялся, а в 1-й подгруппе снижался (р=0,049). Следовательно, только в 1-й подгруппе перепады ЧСС за сутки после операции ограничивались.
В 1-й подгруппе после операции количество суправентрикулярных экстрасистол за сутки (213,7±10,4), одиночных желудочковых экстрасистол (123,6±8,2) и групповых желудочковых экстрасистол (11,3±1,4) было наименьшим, а в 3-й группе — наибольшим: количество суправен-трикулярных экстрасистол за сутки было 642,5±10,3, одиночных желудочковых экстрасистол — 318,6±14,6 и групповых желудочковых экстрасистол — 30,7±1,1. После операции по сравнению с исходным доопе-рационным уровнем в 1-й подгруппе количество суправентрикулярных экстрасистол, одиночных и групповых желудочковых экстрасистол снижалось соответственно на 266,1±11,6 (р=0,001), 64,2±3,5 (р=0,024) и 7,5±0,4 (р=0,013). Во 2-й подгруппе статистически значимо снижалось только количество групповых желудочковых экстрасистол (р=0,045). В 3-й подгруппе количество суправентрикулярных экстрасистол, одиночных и групповых желудочковых экстрасистол повышалось соответственно на 184,5±9,5 (р=0,031), 117,5±2,9 (р=0,027) и 9,3±0,7 (р=0,048).
Таким образом, после операции в 1-й подгруппе нарушения ритма сердца после операции встречались реже, во 2-й группе структура нарушений ритмогенеза в сердце практически не изменялась, а в 3-й подгруппе наблюдался неблагоприятный тренд повышения частоты суправентрикулярных, одиночных и групповых желудочковых экстрасистол.
Изменения ритмогенеза в сердце могли быть вызваны изменением вегетативных влияний на проводящую систему сердца. Изучение ритмограммы сердца по RR-интервалам свидетельствовало о повышенной активности симпатических влияний на сердце у больных АГ, аритмиями и фармакологически обусловленным тиреотоксикозом до и после операции независимо от организации премедикации.
Адекватность уровня седации после операции оценивали по шкале Ramsay
и Ричмондской шкале ажитации и седа-ции RAAS. По двум шкалам в изучаемых подгруппах уровень седации был сходным. Таким образом, комплексная с препаратами магния пролонгированная премедикация бензодиазепинами длительного действия, однократное применение бензодиазепинов длительного действия либо бензодиазепи-нов короткого действия сопровождалось сходным уровнем седации после операции в первые трое сут и отсутствием прироста уровня тревоги в послеоперационный период у больных с АГ и фармакологически обусловленным тиреотоксикозом. Однако в подгруппе пациентов с комплексной пролонгированной премедикацией бензодиазе-пинами длительного действия и препаратами магния наблюдались благоприятные по сравнению с другими группами сердечно-сосудистые реакции: снижение нагрузки давлением и ограничение вариабельности АД, снижение ЧСС, количества суправен-трикулярных, одиночных желудочковых и групповых желудочковых экстрасистол.
При подготовке больных к нейрохирургическим операциям, когда сроки для достижения состояния эутиреоза резко ограничены, развивается высокий риск жизнеугрожаю-щих нарушений ритма сердца, повышения вариабельности АД и нарушений сердечного ритма после операции. Для их профилактики по результатам ROC-анализа были найдены дифференциально-диагностические уровни суточного профиля ритмической деятельности сердца, которые необходимо учитывать при рекомендации по использованию у больных АГ и нарушениями ритма сердца на фоне амиодарон-индуцибельной дисфункции щитовидной железы пролонгированной премедикации бензодиазепинами длительного действия в комплексе с препаратами магния. У пациентов с АГ и амио-дарон-ассоциированным тиреотоксикозом после суточного мониторирования ЭКГ были установлены следующие признаки, сопряженные с неблагоприятными сердеч-
но-сосудистыми реакциями после операции: повышение циркадного индекса выше 1,52 (диагностическая чувствительность 78,9%, специфичность 82,3%, р=0,004), наличие пауз в работе сердца более 3 сек (диагностическая чувствительность 87,5%, специфичность 86,7%, р=0,003), количество групповых желудочковых экстрасистол в сутки более 30 (диагностическая чувствительность 90,2%, специфичность 91,4%, р=0,0001), (диагностическая чувствительность 82,6%, специфичность 84,9%, р=0,002). Таким образом, наличие у пациентов артериальной гипертензии, нарушений ритма сердца на фоне амиодарон-индуци-бельной дисфункции щитовидной железы, повышение циркадного индекса выше 1,52, наличие пауз в работе сердца более 3 сек, превышение количества групповых желудочковых экстрасистол в сутки более 30, повышение LF/HF при RR-интервалометрии более 1,3 лежит в основе показаний к использованию в премедикацию перед нейрохирургическими операциями бензодиа-зепинов длительного действия (диазепама) в комплексе с препаратами магния в течение 3-х дней до оперативного вмешательства.
Выводы
1. Эффективность предоперационной подготовки больных артериальной гипер-тензией с нарушениями ритма сердца, длительно принимающих амиодарон, должна оцениваться с фармакологических позиций нивелирования риска опасных побочных сердечно-сосудистых реакций в послеоперационном периоде.
2. Для снижения риска нарушений ритма сердца в послеоперационный период больным артериальной гипертензией, нарушениями ритма сердца и амиодарон-ас-социированным тиреотоксикозом I типа премедикацию рекомендуется осуществлять бензодиазепинами пролонгированным курсом (диазепам — 3 дня перед операцией на ночь per os 5-10 мг и за 1 ч до наркоза
0.5. р-р в дозе 0,15 мг/кг внутримышечно) в комплексе с введением р-ра магния сульфата 25% 5 мл с учетом выявленных
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ | REFERENCES
1. Демидова Т.Ю., Дроздова И.Н., Потехин Н.П., Орлов Ф.А. Субклинический тиреотоксикоз и сердечно-сосудистая система. Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2017;2(19):16-21. [Demidova T.Yu., Drozdova I.N., Potekhin N.P., Orlov F.A. Subklinicheskiy tireotoksikoz i serdech-no-sosudistaya sistema [Subclinical thyrotoxicosis and cardiovascular system]. Endokrinologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Endocrinology: News, Opinions, Training]. 2017;2(19):16-21. (In Russian)].
2. Хорохордина Е.И., Гончаров А.С., Моисеева А.Д. Оптимизация премедикации в зависимости от индивидуально-типологических черт личности. Dental Forum. 2013;3:92-93. [Horohordina E.I., Goncharov A.S., Moiseeva A.D. Optimizaciya preme-
прогностически значимых критериев цир-кадного профиля ритмической деятельности сердца.
dikacii v zavisimosti ot individual'no-tipologicheskih chert lichnosti [Optimization of premedication depending on individual typological personality traits]. Dental Forum. 2013;3:92-93. (In Russian)].
3. Цитко Е.В., Малаева Е.Г., Яценко И.П. Вегетативная регуляция сердечной деятельности при диффузном токсическом зобе на фоне патогенетической терапии. Проблемы здоровья и экологии. 2016;3(49):52-55. [Tsitko E.V., Malaeva E.G., Yacenko I.P. Vegetativnaya regulyaciya serdechnoy deyatel'nosti pri diffuznom toksicheskom zobe na fone patogeneticheskoy terapii [Vegetative regulation of cardiac activity in diffuse toxic goiter against the background of pathogenetic therapy]. Problemy zdo-rov'ya i ekologii [Problems of Health and Ecology]. 2016;3(49):52-55. (In Russian)].
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ | INFORMATION ABOUT THE AUTHORS
Сафроненко Андрей Владимирович, д.м.н., доц., ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России; e-mail: [email protected]
Лепявка Сергей Владимирович*, ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России; e-mail: [email protected]
Демидова Александра Александровна, к.м.н., доц., ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России; e-mail: [email protected]
Демидов Станислав Игоревич, МБУЗ «Детская городская больница № 1 г. Ростова-на-Дону»
Нажева Марина Ибрагимовна, к.м.н., ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России; e-mail: [email protected]
Криштопа Анна Викторовна, к.м.н., ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России
Andrey V. Safronenko, Dr. Sci. (Med.), Rostov State Medical University of the Ministry of Health Care of Russia; e-mail: ¡[email protected]
Sergey V. Lepyavka*, Rostov State Medical University of the Ministry of Health Care of Russia; e-mail: [email protected]
Aleksandra A. Demidova, Cand. Sci. (Med), Assoc. Prof., Rostov State Medical University of the Ministry of Health Care of Russia; e-mail: [email protected]
Stanislav I. Demidov, Rostov-on-Don Children's City Hospital No. 1
Marina I Nazheva, Cand. Sci. (Med.), Rostov State Medical University of the Ministry of Health Care of Russia; e-mail: [email protected]
Anna V. Krishtopa, Cand. Sci. (Med.), Rostov State Medical University of the Ministry of Health Care of Russia
* Автор, ответственный за переписку / Corresponding author
