CC BY
198
Современная медицина сегодня находится в очень динамичной и сложной ситуации. Стремительно развиваются новые технологии - методы трансплантации, новые репродуктивные технологии, нанотехнологии и т. д., меняются вековые представления об отношениях врача и пациента, на смену патерналистской модели приходят принципы автономности и информированного согласия, возникла новая наука - биомедицинская этика. В итоге старое постепенно уходит в прошлое, а новое еще только нарождается. Порою кажется, что медицина подвешена сегодня в некотором переходном состоянии.
Биоэтика - наука о биоэтах
В.И. Моисеев
Кафедра философии, биомедицинской этики и гуманитарных наук МГМСУ, Москва
Как известно, биоэтика - новая междисциплинарная область знания, возникшая в 1970-х гг. и с тех пор активно развивающаяся и прирастающая новыми направлениями. Как сегодня общепризнано, биоэтика имела несколько источников своего зарождения - это и развитие высоких медицинских технологий, и тенденции глобализации этики (распространения феномена этики на всё живое, сближение понятий этоса и биоса), и новая медико-биологическая практика, возникшая после Второй мировой войны, и усиление интегративных тенденций развития современного научного знания...
Основатель биоэтики американский онколог Ван Ренсселлер Поттер рассматривал эту дисциплину как область интеграции между наукой и системой человеческих ценностей, естественным и гуманитарными знанием, как систему знания и практики, регулирующую вмешательство в любую жизнь в пределах биосферы. Так была задана более глобальная составляющая биоэтического знания.
Одновременно мощным источником возникновения биоэтики были новые ситуации и проблемы практической медицины, вызвавшие к жизни первые институциональные выражения биоэтической практики, - здесь можно назвать, например, такие организации, как Hasting Center, созданный философом Дэниэлом Кэллехеном (Callahan) и психиатром Уиллардом Гейлином (Gailin) в 1969 г. с целью изучения и выработки правил в области исследований и экспериментов в биомедицинской сфере; или Kennedy Institute of Ethics, основанный акушером голландского происхождения Андре Хеллегерсом (Hellegers), который рассматривал биоэтику как диалог медицины, философии и этики, вырабатывающий свою собственную методологию.
Так, уже в истоках происхождения биоэтики закладываются разнородные тенденции, задающие более философские и более практические аспекты ее понимания и существования.
Всё же нам представляется, что все основные тенденции и источники происхождения биоэтики сходятся к некоторому единому центру. Например, результатом появления новых медицинских технологий (трансплантологии, генной инженерии, реаниматологии, новых репродуктивных технологий) стало невиданное доселе вмешательство в челове-
Что ждет нас в будущем? Каков будет образ новой медицины? Как мы можем повлиять на него сегодня? Каким должно быть мировоззрение врача в новой, стремительно развивающейся ситуации? Об этих и других проблемах хотелось бы поговорить на страницах журнала, поднимая вопросы не только узкопрофессиональные, но и общемировоззренческие и философские. Есть ли сегодня у медицины своя философия? Нужна ли она вообще врачу? И какой она в принципе должна быть - философия медицины? Приглашаем к сотрудничеству всех заинтересованных и неравнодушных!
ческую телесность и появление здесь новых пограничных состояний, новой области реальности, в понимании которых начали давать сбои как чисто биологические, так и классически этические подходы. Происходит нарастающая объективация человеческого тела, представления его как объекта манипуляции, объекта правовых отношений. Если ранее тело с необходимостью рассматривалось как область определения и выражения человеческой персональности, то теперь человеческая самость как бы «втягивается вовнутрь», во многом убирая свои определения из сферы человеческой телесности и оставляя её в более оголённом объектном состоянии. Где-то в пределе маячит перспектива смены тела при сохранении личностной идентичности, т. е. инстанция последней приобретает более глубокие свои определения. Новые технологии приводят и к возникновению ряда ситуаций, в которых врач уже не в состоянии самостоятельно принимать решения (трансплантация, эвтаназия, прена-тальная диагностика и т. д.), будучи вынужденным предоставить пациенту гораздо большую автономность в процедуре принятия совместного решения. Так постепенно слабеет классическая патерналистская модель отношения врача и пациента, и на смену ей всё более приходит новый тип отношений, построенный на принципах автономности и информированного согласия.
Что же общего во всех этих кардинальных изменениях современной биомедицинской практики?
Нам представляется, что все подобного рода ситуации, объекты и процессы, специфицирующие собою новый тип реальности биоэтической практики и знания, могут быть рассмотрены достаточно единообразно - как некоторый новый неклассический тип сущностей, которые далее мы предлагаем называть биоэтами. Главным признаком биоэтов является их пограничный статус - они лежат на пересечении биологической и этической реальности, антиномистически совмещая в себе разного рода дополнительные определения. Как правило, с биоэтами связаны различные проблемные ситуации, возникающие при попытке их полного определения в рамках только биологического или только этического знания. Это изначально кентаврические сущности, в которых сплавляется то, что разрывается современной специализированной культурой. Для преодоления этой разорванности и создания более адекватного - целостного - знания и практики и формируется биоэтика. Если феномен биоэта будет более определённо выражен, то биоэтику можно будет достаточно легко определить как науку о биоэтах.
Таковы наши основные тезисы. Далее предполагается дать их первоначальное обоснование и иллюстрацию на разного рода примерах. Конечно, в этой работе будут представлены лишь некоторые первоначальные эскизы заявленной проблематики.
Начнем с примеров, заметив, что биоэты могут быть и объектами, и состояниями, и действия-
56
ми. Важна, по-видимому, не их онтологическая роль как самостоятельного носителя предикатов или как той или иной предикации. Важно то, попадает ли эта определённость - сущее или предикат
- в пограничную биоэтическую область или нет.
Примером биоэта-объекта может быть человеческий эмбрион1. Хотя это достаточно старый объект человеческой культуры, существующий с тех пор, как появилась практика искусственного прерывания беременности, но всё же лишь в последнее время он приобрёл статус подлинного биоэта. Практически до ХХ в. человеческий эмбрион в практике проведения абортов рассматривался как человек, как объект только этики, а не биологии. Биологизация эмбриона в теме аборта совпадает с процессом отмены запретов на аборты и формирования либеральной позиции в этой области. На сегодня, когда аборты до определённого срока легализованы практически во всех странах, человеческий эмбрион приобрёл неоднозначный статус, сочетающий в себе этические и биологические определения. Он перестал быть «чистым состоянием», если использовать терминологию квантовой механики, обратившись в состояние «смешанное». Наиболее ярко эта «гибридизация» человеческого эмбриона выразилась в возникновении в ХХ в. дискуссий по поводу статуса эмбриона - является ли он человеком или нет? Характерно - как, впрочем, и во всех биоэтических проблемах - возникновение здесь двух крайних позиций - либеральной и консервативной. Каждая из них тяготеет к разрушению «смешанного» состояния эмбриона, к редукции его к той или иной «чистой» составляющей - либо к чисто этической (консервативная позиция), либо к чисто биологической (либеральная позиция).
Мы не случайно обращаемся к аналогиям с квантовой механикой. Нам представляется, что здесь существует более чем аналогия, - некое глубинное концептуальное родство, позволяющее трактовать биоэты как своеобразные культурологические эквиваленты квантовых систем, обладающих существенно дополнительными определениями. Подобно тому, как квантовое смешанное состояние представляет из себя нечто иное, чем вся система базисных чистых состояний, и выражение в этой базисной системе одновременно приводит к редукции этого состояния, подобно этому биоэты не могут быть полностью и без разрушения своей природы выражены либо чисто этическими, либо чисто биологическими определениями. Они
- вот именно третьи сущности, для которых необходимо выработать новую логику и тип рациональности в современной культуре, чем и призвана, по-видимому, заниматься биоэтика.
Какие, например, аргументы приводят сторонники либеральной позиции в оценке статуса эмбриона как чисто биологической сущности? Как известно, основные тезисы здесь таковы: «эмбрион -часть организма матери», «женщина имеет право на распоряжение своим телом», «искусственный аборт может быть приравнен к любой другой операции», откуда вытекает «право женщины на аборт». Как видим, эмбрион сводится здесь к чисто биологической части организма матери, не обладающей никакой собственной автономией, в пределе подобный аппендиксу или пальцу. Можно ли говорить о правах пальца? Пока мы не дошли до такого состояния в современном праве.
С другой стороны, сторонники консервативной позиции, например представители религиозных конфессий, абсолютизируют этические определения человеческого эмбриона, практически отождествляя его со взрослым человеческим существом. Эмбрион рассматривается здесь как человек
'Хотя это объект, динамически меняющийся.
начиная с момента зачатия, и аборт трактуется как убийство.
Тем самым, как представляется, выражены «чистые» редукты биоэта, на которые он распадается в этих крайних подходах (такие идеализации, очищающие этическое от биологического и наоборот, можно называть редуктами биоэта). Ре-дукт, абсолютизирующий биологические определения биоэта, можно было бы назвать биоредук-том, а противоположный редукт, выделяющий в чистоте только этическую компоненту биоэта, -эторедуктом. В нашем случае биоредукт - эмбрион как только часть тела матери. Эторедукт - эмбрион как человек, личность.
Посмотрим теперь, как же развивается реальная - научная и социальная - практика решения проблемы статуса эмбриона.
Главной плодотворной идеей реальной практики в этой области является идея временной границы в развитии эмбриона, до которой его можно считать преимущественно биологическим объектом, а после которой - преимущественно объектом этическим. Для формулировки этой границы создавались неоднократно различные экспертные комиссии, например Комиссия по изучению репродуктивной функции человека и эмбриологии (утверждена правительством Великобритании в 1982 г.), включавшая в себя 12 экспертов во главе с философом Мери Уарнок ^агпоск). После продолжительных обсуждений и исследований комиссия пришла к определению границы в 14 дней, когда начинает формироваться первичная хорда и происходит имплантация эмбриона в матку. Объект до этого момента было предложено называть преэмбрионом, выражая тем самым усиленное биологическое значение этого объекта. Подобный же разграничивающий подход принят и в современном законодательстве по поводу абортов, например в статье 36 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан», которая называется «Искусственное прерывание беременности». Как известно, установлен срок до 12 недель для аборта по желанию женщины.
Следовательно, в научно-социальной практике проблема статуса эмбриона решается не столь радикально, более релевантно представляя смешанный статус эмбриона как биоэта, соединяющего в себе биологические и этические определения. Как видим, эмбрион в этом случае есть третья сущность, которая до определённого временного срока больше проявляет себя биологически, а после этого срока - более этически. И такой взгляд оказывается более адекватным, что и находит отражение в соответствующих решениях и проверке временем именно такого более смешанного подхода.
Аналогично могут быть рассмотрены другие случаи биоэтов. Следующий пример - умирание как биоэт-процесс.
Развитие новых медицинских технологий, в т. ч. современных методов реанимации, привело к появлению нового состояния организма - состоянию обратимой (клинической) смерти. С новой техникой удаётся в ряде случаев вернуть к жизни человека после остановки дыхания и сердцебиения, пока еще не погиб мозг. По старым критериям человек уже мёртв, с точки зрения новых он ещё может быть возвращён к жизни и, следовательно, жив. Ситуация в этой пограничной области, однако, далеко не всегда однозначна. Главная возникающая здесь проблема, как известно, - проблема смерти личности, материальным выражением которой является смерть мозга, в первую очередь -коры мозга (так называемая церебральная смерть). До церебральной смерти, даже после остановки дыхания и сердцебиения, мы ещё имеем дело с
личностью как субъектом и объектом этических определений; после смерти коры мозга - с чисто биологическим существом. Подобное представление позволяет нам увидеть состояние клинической смерти как биоэт. Точнее говоря, биоэтом нужно было бы называть не клиническую (обратимую) смерть, но некоторую комплексную терминальную динамику организма, развёртывающуюся от клинической смерти к биологической, т. е. переходящую рубеж церебральной смерти (такое комплексное терминальное состояние точнее было бы называть умиранием).
При подобной структуризации сразу же видно сходство и с биоэтической природой эмбриона. Как эмбрион-биоэт проходит в своем развитии временной рубеж, разделяющий его редуктивные ипостаси, так и умирание-биоэт разворачивается от своего эторедукта клинической смерти к био-редукту биологической смерти (отличие только в том, что эмбрион движется во времени от своего биоредукта к эторедукту, усиливая определения жизни, а процесс умирания, наоборот, всё более ослабляя жизнь, разворачивается от своего эторедукта к биоредукту). Точно так же, как в реальных научно-практических решениях проблемы статуса эмбриона на первом месте оказывается проблема границы, так и в проблеме смерти и умирания в современной медицине и биоэтике на первый план выходит проблема рубежа, отделяющего клиническую смерть от биологической. Речь идёт о поиске системы необходимых и достаточных признаков (критерии), позволяющих диагностировать наступление биологической смерти. Примером подобного критерия является известный Гарвардский критерий необратимой комы, задающий следующие признаки биоредукта умирания-биоэта:
1) невосприимчивость и отсутствие реакции даже на очень болезненные стимулы,
2) отсутствие движения или дыхания в течение одного часа наблюдения,
3) отсутствие всех рефлексов,
4) плоская ЭЭГ,
5) повторение признаков 1-4 спустя 24 часа.
Как и везде в биоэтике, в проблеме умирания
мы вновь сталкиваемся с противостоянием либеральной и консервативной позиций. Либеральная позиция выражает больше сторону милосердия к умирающему больному, его страданиям, оправдывая ограничение усилий по спасению умирающего человека. Тем самым выражается тенденция увеличения доли биологической смерти в комплексном процессе умирания. Наоборот, консервативная позиция настаивает в этом случае на максимизации усилий по спасению жизни человека, увеличивая долю определения клинической смерти в интегральной динамике умирания. Так, вновь либералы склонны сводить умирание-биоэт к его биоредукту биологической смерти, а консерваторы - к эторедукту клинической смерти.
Последний пример биоэта, который мы здесь рассмотрим, - эвтаназия как биоэт-действие (деяние).
Как известно, эвтаназия - деяние (действие или бездействие) врача по умерщвлению больного. Попробуем посмотреть на возможную структуру этого деяния как биоэта рассмотрением существующих в этой области либеральной и консервативной позиций.
Либеральная позиция, разрешая некоторые виды эвтаназии, оперирует понятиями «права больного на смерть», в т. ч. на «достойную смерть», апеллирует к идее милосердия к страдающему больному или к его близким. Консервативная позиция, наоборот, склонна запрещать любые виды эвтаназии, утверждая непринадлежность жизни человека ему самому и обращая внимание на опасность так на-
зываемого «скользкого склона» - возможности неконтролируемого расширения практики эвтаназии при первоначальном допущении даже редких и ограниченных её случаев. Итак, разрешение ограниченной эвтаназии либералами и полное её запрещение консерваторами - вот два возможных редук-та в этой области. Но чего же именно это редукты?
Этот вопрос не кажется простым, и уходит он корнями, как представляется, в следующие предпосылки. Причиной эвтаназии является страдание человека, ставящее под вопрос смысл самого его существования. Либералы стоят здесь на позиции допущения подобного рода страдания, т. е. утверждается как бы, что «существует обессмысливающее жизнь страдание», в то время как консерваторы пытаются найти смысл в любом страдании человека, полагая смысл человеческого существования не отрицаемым никаким страданием. Они как бы говорят: «всякое страдание осмысленно».
Нам представляется, что подобные позиции могли бы быть скоординированы между собой введением уровней человеческого Я. Выделим для простоты только два таких уровня, называя их условно «малое Я» и «большое Я». Определить их можно следующим образом. Всё то, что может вытерпеть малое Я, может вытерпеть и большое Я (момент включения малого Я в большое). В то же время существует такое страдание, которое может вытерпеть большое Я, но не способно вытерпеть малое Я (момент отличия большого Я от малого). Соединение этих двух моментов определяет большое Я как с избытком включающее в себя Я малое. Как же теперь могли бы быть представлены позиции либералов и консерваторов в решении проблемы эвтаназии?
Можно было бы сформулировать здесь следующие определения. Либералы как бы говорят, что есть только малое Я, для которого в определенных условиях (интервал эвтаназии) существуют непереносимые страдания. Поскольку большого Я нет, то нет и такой инстанции, которая могла бы оправдать подобное страдание, так что малое Я получает санкцию на своё уничтожение.
Консерваторы же, наоборот, принимают словно только большое Я и призывают учитывать исключительно его определения. Любое страдание, говорят как бы они, переносимо большим Я, и потому нет ничего и ни в каких страданиях, что могло бы позволить это Я уничтожить.
Если эти две позиции представляют собой две редукции третьего состояния, то остаётся лишь один способ помыслить это третье состояние - допустить одновременное существование малого и большого Я личности. Но как же в этом случае проявит себя проблема эвтаназии?
Положим, что вновь возникает непереносимое для малого Я страдание, которое, однако, переносимо и осмысленно с точки зрения большого Я. В этом случае мы имеем дело с некоторым транс-Я, которое сквозит через малое и большое Я, будучи способным как отождествлять себя с каждым из них, так и перетекать в своих определениях от одного из них к другому. В этом случае действия врачей должны, по-видимому, определяться природой транс-Я конкретного больного в конкретной ситуации, предполагая транс-практику деятельности, также способную определять себя по-разному в разных обстоятельствах.
С одной стороны, консерваторы могут быть правы в том, что мы должны пытаться повлиять на определения транс-Я пациента в направлении отождествления с его большим Я, и здесь важную роль может сыграть духовное воздействие на больного. С другой стороны, в конкретных условиях для конкретного человека может возникнуть си-
туация необратимого отождествления его транс-Я с его малым Я. В этом случае в законодательствах ряда стран допускается возможность использования эвтаназии, но для этого необходим критерий необратимого отождествления транс-Я с малым Я больного при условии существования непереносимого для его малого Я страдания (назовём его для краткости критерием экстра-страдания, поскольку в этом случае речь идёт о непереносимом малым Я страдании - страдании, выходящем за границы (экстра) переносимости малого Я).
С этой точки зрения можно посмотреть на условия добровольной эвтаназии, принятые, например, Королевской голландской медицинской ассоциацией в 1973 г. Это следующие требования:
1) только врачи могут практиковать эвтаназию (условие более объективного уровня осуществления деяния эвтаназии);
2) просьбы об эвтаназии должны быть сделаны компетентными пациентами (это критерий обладания пациентом достаточным сознанием, достаточным уровнем эго, Я);
3) решения пациентов должны быть недвусмысленными, неоднократными и хорошо документированными (этим удостоверяется выраженность экстра-страдания как достаточного мотива принятия решения);
4) практикующий врач должен консультироваться с другим врачом (интерсубъектность как дополнительный фактор усиления объективности в принятии решения);
5) пациент не должен испытывать давление в принятии им решения (в принятии решения должно быть задействовано только эго, Я пациента);
6) пациент должен испытывать невыносимую боль или страдание, без перспективы их устранения (экстра-характер страдания для малого Я больного);
7) никакие другие меры не могут быть доступны, которые улучшили бы состояние и были бы приемлемы для пациента (условие физической неустранимости страдания и условие необратимого отождествления транс-Я пациента со своим малым Я).
Таким образом, это в самом деле возможный критерий экстра-страдания, на основании которого делается вывод о допустимости использования эвтаназии.
Итак, в проблеме эвтаназии мы при более глубоком анализе видим несколько биоэтов.
Это биоэт-объект транс-Я, которое может редуцироваться в свой биоредукт малого Я и эторедукт большого Я.
Это биоэт-деяние, которое можно было бы назвать параэвтаназией, способное редуцировать себя биоредуктом проведения эвтаназии и эторедук-том запрета на эвтаназию.
Разделяет два последние редукта критерий экстра-страдания, формулировка которого представляет такую же проблему в этой области, как формулировка подобных же пограничных критериев, разделяющих био- и эторедукты в проблеме статуса эмбриона и смерти-умирания. И в случае эвтаназии мы видим существование смешанной природы биоэтов с возможными редукциями к их чистым состояниям и проблемой формулировки своего рода критерия редуктивной демаркации, разделяющего подобные редукты.
Обобщая рассмотренные выше примеры и схемы биоэтической рациональности, можно предполагать следующую первоначальную гипотезу формирующейся сегодня биоэтической стратегии мышления и деятельности.
Биоэтика имеет дело со смешанными пограничными сущностями - биоэтами, соединяющими в
себе биологические (биоредукт) и этические (эторедукт) составляющие. Разорванность современной рациональной культуры постоянно провоцирует научное сообщество и каждого индивидуального субъекта к редукции целостной природы биоэта к его чистым редуктам, порождая крайности либеральной (редукция биоэта к его биоредукту) и консервативной (редукция к эторедукту) позиций. Реальная научная и социальная практика решения возникающих в биоэтике проблем избирает, однако, более «мягкий» способ выражения природы биоэтов, не столь сильно разрушающий их комплексную природу. По-видимому, достаточно распространённой, хотя, может быть, и не единственной, стратегией выражения смешанной природы биоэта является интервальный подход, который стремится определить интервалы редукций биоэта - области определения, в рамках которых доминирующую роль играет тот или иной чистый редукт биоэта. В частности, подобной стратегией определения редуктивных интервалов является методология формулировки редуктивных критериев демаркации - систем условий, позволяющих диагностировать границу перехода одного редукта биоэта в другой. Подобная более гибкая система выражения композиционной природы биоэта закрепляется в научной и правовой биоэтической практике.
Таковы, как нам представляется, основные принципы определения нового типа рациональности, который формируется в современной биоэтике и обладает, как можно видеть, глубинным соответствием с неклассической рациональностью современной науки, например, как уже отмечалось, с рациональными структурами современной квантовой физики (подобное соответствие можно было бы называть феноменом квантово-биоэтическо-го соответствия).
И последнее, что нам хотелось бы отметить в этой небольшой работе, - связь концепции биоэтов с влиятельной в современной философии антидекартовской парадигмой. Речь идёт о попытках преодоления декартовского дуализма «внешнего» и «внутреннего» в феноменологической традиции, в философии телесности, семиотике, когнитивных науках, психосоматической медицине и т. д. Так или иначе, во всех этих областях делается попытка выйти к некоторой «третьей реальности» (феноменологическая среда чистого сознания, живое тело, комплексная природа знака и т. д.), которая объединяла бы в себе материю и сознание, объект и субъект, «внешнее» и «внутреннее». Философия биоэтики, как представляется, лежит в этом же русле развития антидекартовской парадигмы рациональности. Полюс биологического в большей мере выражает более объективированные и материальные определения, полюс этического - более личностно-идеальные составляющие «третьей реальности» биоэтики. Комплексная природа биоэтов конкретизирует подобный трансдисциплинарный статус биоэтической реальности.
Объединяя в себе свои чистые редукты, каждый биоэт выступает полюсом нового типа пограничной реальности, сквозящей через определения res extensa и res cogitans, объединяющей их в неуловимом крайностями единстве нового вида бытия. С этой точки зрения тип рациональности, формирующийся в биоэтике, приобретает более глобальное звучание одной из вариаций нового типа неклассической рациональности современного этапа развития западной культуры.
В подобном представлении, как нам кажется, проблемы биоэтики могут получить некоторое унифицирующее выражение, что, в свою очередь, позволит более глубоко подойти к определениям этой перспективной области знания.
