CC BY
5
Вестник Томского государственного университета. Философия. Социология. Политология. 2023.
№ 73. С. 71-78.
Tomsk State University Journal of Philosophy, Sociology and Political Science. 2023. 73. pp. 71-78.
СОЦИАЛЬНАЯ ФИЛОСОФИЯ И ФИЛОСОФСКАЯ
АНТРОПОЛОГИЯ
Научная статья УДК 179.7
doi: 10.17223/1998863Х/73/7
БИОЭТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КОНТРАКТА УЛИССА (НА ПРИМЕРЕ ПРЕВЕНЦИИ СУИЦИДА)
Алексей Владимирович Антипов
Институт философии РАН, Москва, Россия, nelson02@yandex.ru
Аннотация. В статье рассматриваются соглашения Улисса как способ соблюдения принципа уважения автономии суицидента. Соглашения Улисса исследуются как часть завещаний на случай недееспособности. Выделяются аргументы в пользу использования соглашения, а также анализируются его концептуальные и практические недостатки.
Ключевые слова: биоэтика, этика, соглашение Улисса, завещания на случай недееспособности, уважение автономии
Для цитирования: Антипов А.В. Биоэтические аспекты контракта Улисса (на примере превенции суицида) // Вестник Томского государственного университета. Философия. Социология. Политология. 2023. № 73. С. 71-78. doi: 10.17223/1998863Х/73/7
SOCIAL PHILOSOPHY AND PHILOSOPHY OF HUMANITY
Original article
BIOETHICAL ASPECTS OF THE ULYSSES CONTRACT (ON THE EXAMPLE OF SUICIDE PREVENTION)
Aleksei V. Antipov
Institute of Philosophy, Russian Academy of Sciences, Moscow, Russian Federation,
nelson02@yandex. ru
Abstract. This article examines the bioethical principle of respect for autonomy and its ethical connotations in the context of living wills. Living wills are part of advance care planning. They enable the patient to cooperate with the physician, together with him to choose tactics of behavior in situations of mental disorder exacerbation. The context for consideration is suicide prevention which focuses on the monitoring, detection and prevention of suicides. In psychiatry and suicidology such living wills are called Ulysses contracts. The Ulysses contract is considered and analyzed in this article as an implementation of the principle of respect for suicidal autonomy. To conduct the analysis, the strengths and weaknesses of the agreement are highlighted. The strengths of the contract
© A.B. AmunoB, 2023
and the arguments made in defense of its use are: lack of free will (mental illness leads to disruption of neurobiological processes); self-paternalism (imposing obligations on oneself and rejection of the paternalistic physician-patient model); protection of the interests of the authentic self (highlighting the authentic interests of the individual, which consist of preservation and continuation of life, as well as control over it); lack of decision competence (mental disorder leads to an inability to make rational and autonomous decisions); practical solution in an emergency situation (the contract allows for the use of an action plan already approved and pre-approved by the patient in a critical situation). Conceptual and practical disadvantages are distinguished. Conceptual disadvantages are self-paternalism, which leads to paradox, as the desires of the self in the past prevail over the self in the present, and the focus of the contract on limitation in the potential future, thereby proving to be a warning of possible behavior. Practical disadvantages include the use of coercion to enter into the contract, the ability to manipulate and influence the patient, and excessive expectations on the part of physicians that lead to a shifting of responsibility. The article concludes that the Ulysses contract has value for autonomy compliance, but it can only be used in the narrow context of suicide due to mental disorders.
Keywords: bioethics, ethics, Ulysses contract, wills of incapacity, respect for autonomy
For citation: Antipov, A.V. (2023) Bioethical aspects of the Ulysses contract (on the example of suicide prevention). Vestnik Tomskogo gosudarstvennogo universiteta. Filosofya. Sotsiologiya. Politologiya - Tomsk State University Journal of Philosophy, Sociology and Political Science. 73. pp. 71-78. (In Russian). doi: 10.17223/1998863Х/73/7
Завещания на случай недееспособности (living will) являются одним из способов включения пациента в процесс принятия решений относительно своего дальнейшего благополучия. Будучи частью мер по расширенному планированию медицинского ухода (advance care planning), завещания на случай недееспособности позволяют пациентам делиться своими целями, ценностями и предпочтениями, которые будут учитываться в процедуре будущего медицинского ухода [1. P. 9]. Данный концепт выстраивается на предположении, что человек с диагностированным психическим расстройством в момент, не подверженный влиянию болезни, заключает соглашение, по которому в случае наступления недееспособности врач наделяется правом осуществлять вмешательство в лечение пациента, поскольку дано предварительное согласие в виде завещания на случай недееспособности. Однако использование такого рода концепта может входить в определенные противоречия с этическими нормами и биоэтическими принципами, а соглашение не избавляет от практических затруднений. Рассмотрим его на примере суици-дологии и превенции суицида, выделим аргументы, приводимые в пользу завещаний на случай недееспособности, а также сильные и слабые стороны его заключения с точки зрения этики и биоэтического принципа уважения автономии.
Одним из способов приложения такого рода завещаний является использование их для превенции суицида. Изучая сложный феномен самоубийства, суицидология крайне осторожно относилась к репрессивной терапии самоубийств, практикуемой психиатрией, но много размышляла о других вариантах предотвращения суицида. Под превенцией суицида понимается система мер, направленных на выявление потенциальных суицидентов и вмешательство (прерывание) самоубийства. Вариантом, при котором помощь суициден-ту осуществляется с учетом его автономии, выступает практика завещаний на случай недееспособности (living will). Они обозначают механизм, существующий в виде документально удостоверенного желания, с помощью которого индивид предвидит воздействие психического заболевания в определенной
фазе на способность мыслить и на готовность принять помощь и пытается защититься от него посредством вступления в соглашение. Предположим, что человек опасается, что в случае наступления острой фазы депрессии он может покончить с собой, и тогда удостоверяет, что при наступлении подобного состояния он просит медиков вмешаться и защитить его от вероятного суицида. Необходимо также отметить, что подобные соглашения используются не только в обращении с теми, кто высказывает желание закончить свою жизнь, но также с пациентами, проявляющими другое деструктивное поведение [2], которое связано с расстройствами питания, аддиктивным поведением и т.д.
В психиатрии и суицидологии соглашение между врачом и пациентом, в котором пациент, опасающийся принятия неверных решений под влиянием болезни, указывает, «что должно быть сделано в случае, когда пациент проявляет суицидальные мысли или поведение» [3. Р. 130], называется соглашением (или контрактом) Улисса. Его название происходит от латинизированного варианта имени Одиссей, который приказал своим спутникам привязать себя к мачте, чтобы не попасть под чары сирен. Предполагается, что так же, как и Улисс, человек, опасающийся собственного деструктивного поведения в результате расстройства в дальнейшем, сковывает себя обязательствами и определенным планом действий, на которые предварительно соглашается.
Соглашение направлено на усиление самоконтроля пациента, который накладывает на себя определенные обязательства, тем самым принимая активное участие в своем лечении и признавая, что он заинтересован приложить силы и энергию для выздоровления. Как указывают исследователи применения соглашения, «соглашение Улисса также имеют обозначение как „психиатрическая воля" и „добровольное обязывающее соглашение", но все они обозначают один феномен, при котором заключается упреждающее соглашение о лечении и содержании, и оно должно выполняться при определенных условиях, указанных в контракте» [4. Р. 696].
Четыре принципа биоэтики («не навреди», «делай благо», «принцип уважения автономии пациента» и «принцип справедливости»), предлагаемые Бичампом и Чилдрессом [5], фундируют возможности вмешательства в жизнь и процесс излечения пациента. Для соглашения Улисса наибольшее значение имеет принцип уважения автономии, поскольку именно об ограничении разрушительных намерений и способности выбирать курс действий идет речь.
В связи с принципом уважения автономии выделяются следующие аргументы для подтверждения необходимости использования соглашения Улисса: 1) недостаток свободной воли, 2) самопатернализм, 3) аргумент подлинного «я» (выражение подлинных интересов). Также указываются аргументы, имеющие значение для этики в ее консеквенциалистском понимании: 4) отсутствие компетентности в принятии решений, 5) практическое решение в чрезвычайных ситуациях [6]. Первый блок аргументов поднимает метафизические вопросы, которые мы назовем метафизическими аргументами, в то время как второй сосредоточен на этическом содержании. Раскроем каждый из блоков конкретнее.
Метафизические аргументы выстраиваются на ставших классическими философских проблемах: свободы воли, соотношения целого и части, аутен-
тичности. Метафизические аргументы порождают дискуссии о концептуальных различиях в системе принимаемых взглядов. Они важны для прояснения качеств явления, поэтому нуждаются в прояснении. Аргумент недостатка свободной воли основывается на предпосылке, что поведение человека контролируется нейробиологическими процессами, а психическое расстройство приводит к сбою в их работе, поэтому в момент обострения расстройства человек теряет свою способность быть автономным, и вмешательство, предусмотренное заключенным ранее соглашением, обосновано. Этот аргумент является частью другой, более общей проблемы, связанной с нейробиологическими исследованиями: является ли наше поведение детерминированным деятельностью нейронов? Нейроэтика отвечает на этот вопрос положительно, что позволяет в рамках нейроэтических исследований искать физиологические основания ментальных состояний, свободы, ответственности и вины [6], тем самым возвращаясь к вопросу о свободе воли. Аргумент самопатернализма состоит в том, что человек, заключающий соглашение Улисса, отказывается от патерналистской модели врач-пациент, поскольку принимает непосредственное участие в обсуждении и утверждении плана действий на случай его недееспособности. Вместо этого он утверждает модель, которая может быть признана самопатерналистской. Решения, принимаемые здоровым «я», довлеют над решениями «я» в момент кризиса, а заключенное соглашение определяет план действий, который может совершаться над «я» в состоянии кризиса и который был санкционирован здоровым «я». В защиту использования соглашения Улисса также выдвигается аргумент подлинного «я», который означает ситуацию использования соглашения для закрепления подлинных интересов личности, связанных с излечением и ненанесением вреда себе и окружающим. Предполагается, что, вступая в соглашение, человек действует в лучших собственных интересах и старается минимизировать деструктивные проявления своего будущего поведения. Другим интересом подлинного «я» можно выделить сохранение контроля над собственной жизнью. Путем заключения соглашения повышается способность человека планировать свою жизнь в долгосрочной перспективе, потому что часть своей жизни, в которой может происходить приступ деструктивного поведения, перестает быть тем, за что этот человек несет персональную ответственность. Он разделяет ответственность с врачом, заключив с ним соглашение, а врач принимает на себя обязательство совершить действия, необходимые для ограничения деструктивного поведения пациента.
Этические аргументы, в отличие от метафизических, сосредоточены на практической стороне применения, межличностном взаимодействии врача и пациента и на проблеме ответственности. Аргумент отсутствия компетентности в принятии решений выстраивается на представлении о невозможности принимать осознанные, автономные и рациональные решения в момент обострения психического расстройства. В данном случае соглашение Улисса позволяет человеку в момент обладания способностью мыслить здраво определить свои желания, перспективы и интересы, зафиксировать их, чтобы в момент обострения врач мог действовать в соответствии с закрепленными желаниями. Наиболее важным в этическом понимании является последний аргумент, который состоит в использовании соглашения Улисса для практического решения в чрезвычайных ситуациях. Так, в соглашении опре-
деляются действия, которые необходимо совершить в обозначенных случаях, но в их определении участвует сам пациент, поэтому при наступлении кризиса алгоритм, обсужденный и принятый при активном участии пациента, не выглядит угрожающим и легче принимаем. С точки зрения последствий соглашение Улисса позволяет в момент наступления кризиса врачу предпринять необходимые действия по сохранению жизни пациента от суицидальных устремлений, поскольку имеется предварительно одобренный план действий. В данном случае проявляется одна из сильных сторон соглашения: это лишь временная потеря свободы, потому что соглашение действует только в то определенное время, когда у человека наблюдается обострение расстройства и нет необходимости в долгосрочном ограничении.
Необходимо также обратить внимание на проблемы и слабые места, с которыми сталкивается применение концепта. Практические недостатки соглашений Улисса состоят в использовании принуждения для вступления в соглашение и перераспределении ответственности, перекладывании ее на пациента. Принуждение к заключению подобного соглашения может быть результатом недобросовестной деятельности врача. Человек, оказывающийся в трудной ситуации, более того, если постулируется недостаток свободной воли, не всегда способен рационально оценивать и противостоять давлению, которое на него оказывается. Тогда не может быть никакого автономного действия, и об уважении автономии речи тоже не идет. Вторая практическая слабость состоит в том, что соглашение, с одной стороны, приводит к слишком большим ожиданиям со стороны врачей [7. Р. 364], что может быть чревато перекладыванием ответственности. Врач, следящий за здоровьем человека, после вступления последнего в соглашение ослабляет свое внимание, надеясь на сознательность пациента в выполнении условий соглашения. С другой стороны, прижизненное завещание означает, по сути, бесконечную веру человека в добропорядочность врача и делегирование ему прав распоряжаться жизнью автора завещания, а это, в свою очередь, приводит к неограниченному патернализму, от которого соглашение призвано избавиться, заменяя его самопатернализмом.
Относительно аргументации выделяются следующие проблемные точки. Аргумент свободы воли наталкивается на то препятствие, что невозможно утверждать, что и в момент заключения соглашения человек обладал своей автономией, что, в логике аргумента, должно отказывать в легитимации вмешательству, предусмотренному соглашением. В случае аргумента самопатернализма может быть показано, что такая модель также не свободна полностью от классического патернализма: в момент необходимости вмешательства врачу может понадобиться совершить действия, которые строго не регламентированы или не внесены в соглашение, но сам факт его заключения будет свидетельствовать о готовности человека принимать помощь. Поэтому патерналистская модель врач-пациент потенциально возвращается в отдаленной перспективе. В случае аргумента самопатернализма одним из концептуальных затруднений является то, что самопатернализмом названа ситуация превалирования прошлых закрепленных предпочтений над желаниями человека в настоящем [8. Р. 48]. Проблемность этого положения состоит в том, что по логике соглашения необходимо придерживаться только ранее закрепленных договоренностей, в то время как желания человека в данный момент
ставятся под сомнение. Таким образом, здоровое «я» довлеет над больным (или тем, которое считается в данный момент больным) «я». Но что делать, если человек желает разорвать ранее сформулированное прижизненное завещание? Насколько факт заболевания лишает его автономии отменить решение, принятое в прошлом? Аргументирование предварительно заключенным соглашением также выглядит не всегда корректным: положения, закрепленные в нем, могут не отвечать коренным интересам личности или подлинного «я». Тогда запускаются механизмы, посредством которых «контракты Улисса об обязательном уходе могут быть истолкованы как незаконные в тех случаях, когда считается, что пациент обладает способностью принимать решения» [9. Р. 84]. Так, поскольку оно оспаривается, соглашение перестает быть и быстрым практическим решением в чрезвычайных ситуациях. Положение о подлинном «я» наталкивается на те же затруднения, что и аргумент самопатернализма: обоснование того, что предыдущие установления имеют большую силу, чем последующие, основано только на предпосылке, что в интересах личности (и подлинного «я») сохранять свою жизнь как можно дольше. Но в некоторых случаях это может быть не так: эвтаназия и ассистированное самоубийство представляют собой кейсы, в которых от жизни, наполненной невыносимыми страданиями и характеризующейся радикальным снижением ее качества, возможно отказаться [10]. Аргумент об отсутствии компетенции не согласуется с тем фактом, что не все психические расстройства способны оказывать негативное влияние на когнитивные способности и мышление [11], поэтому тезис о невозможности принимать решения в момент обострения течения расстройства выглядит по меньшей мере спорно.
Концептуальным недостатком соглашения Улисса является его направленность в возможное будущее и предупреждение возможного поведения, что роднит завещания на случай недееспособности с группой практических решений, направленных на предотвращение событий в будущем, таких как превенция потенциальных преступлений. Поведение, которое человек может осуществлять или нет, не всегда является основанием для его ограничения. Самостоятельное окончание жизни не является предрешенным исходом жизни человека с определенным психическим расстройством, а потому не представляет собой вариант поведения, который необходимо ограничивать. В случае с суицидентами направленность на возможное будущее, принципиально не детермированное текущим состоянием, выступает основанием и для критики всей системы превенции суицида с либертарианских позиций [12], поскольку предупреждение возможного поведения в будущем ограничивает потенциальные возможности личности для реализации себя. Однако вопрос остается в том, может ли деструктивное поведение, направленное на себя, а не на других (хотя суицид оказывает косвенное влияние на окружение суицидента, но прямо на него не нацелен), считаться реализацией себя.
Соглашения Улисса, направленные на предотвращение суицидального поведения, не лишены своих практических (давление и чрезмерные ожидания со стороны врачей) и концептуальных недостатков (самопатернализм и предупреждение возможного поведения). Однако стоит признать, что аргументы, приводимые в защиту использования практики завещаний на случай недееспособности, показывают, что соглашения Улисса могут иметь эвристический потенциал использования для работы с суицидентами при соблюдении
принципа уважения автономии. Соглашение Улисса ведет к увеличению сферы автономии, поскольку человек принимает ответственное и обоснованное решение о том, что в его жизни существуют определенные проблемы, требующие помощи. Утверждается, что такие контракты являются уважением автономии пациента посредством того, что врач предлагает определенный курс лечения, и пациент вместе с врачом приходят к соглашению о плане действий по достижению излечения [13. P. 1215]. Так, ограничивая собственную автономию в определенном спектре действий, человек получает возможность контролировать свою жизнь в долгосрочной перспективе, строить планы на будущее и ставить цели. Это позволяет увидеть за человеком, обладающим психическим расстройством и суицидальными наклонностями, не только его стремление самостоятельно закончить свою жизнь, стигму самоубийцы, но полноценную личность, чьи желания и интересы необходимо уважать даже в спасении его от собственных деструктивных интенций. Но важно помнить, что соглашения Улисса имеют узкий потенциал действий. Практика завещаний на случай недееспособности может предотвращать суициды, вызванные медицинскими причинами, такими, как психиатрическое расстройство, но она не может быть применима к другим причинам, появления которых невозможно заранее предсказать, и необходим комплекс превентивных мер, состоящих не только в медикаментозном и терапевтическом воздействии, но и в социальном и межличностном контексте.
Список источников
1. David D., McMahan R.D., Sudore R.L. Living Wills: One Part of the Advance Care Planning Puzzle // Journal of the American Geriatrics Society. 2019. Vol. 67, № 1. P. 9-10. DOI: https://doi.org/10.1111/jgs. 15688
2. Volk M.L., Lieber S.R., Kim S.Y. et al. Patient Contracts in Clinical Practice // Lancet. 2012. 379(9810). DOI: 10.1016/S0140-6736(11)60170-0 URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/ PMC3232314/ (accessed: 30.08.2021).
3. Cholbi M. Suicide: the philosophical dimensions. Broadview guides to philosophy. 2011. 191 p.
4. Lundahl A., Helgesson G., Juth N. Against Ulysses contracts for patients with borderline personality disorder // Med Health Care and Philos. 2020. 23. P. 695-703. DOI: https://doi.org/10.1007/s11019-020-09967-y
5. Beauchamp Т., Childress J. Principles of biomedical ethics. Oxford : Oxford University Press,
1989.
6. Neuroethics: Anticipating the future / eds. J. Illes, S. Hossain. Oxford University Press, 2017. 672 p.
7. Garvey K.A., Penn J.V. et al. Contracting for Safety With Patients: Clinical Practice and Forensic Implications // The Journal of the American Academy of Psychiatry and the Law. 2009. Vol. 37, № 3. P. 363-370.
8. Macklin A. Bound to Freedom: The Ulysses Contract and the Psychiatric Will // University of Toronto Faculty of Law Review. 1987. Vol. 45, № 1. P. 37-68.
9. Lundahl A., Helgesson G., Juth N. Ulysses contracts regarding compulsory care for patients with borderline personality syndrome // Clinical Ethics. 2017. Vol. 12, № 2. P. 82-85. DOI: 10.1177/1477750916682623
10. Benatar D. Suicide: A Qualified Defense // The Metaphysics and Ethics of Death. Oxford University Press, 2013. P. 222-245.
11. Hubbeling D. Decision-making capacity should not be decisive in emergencies // Medicine, Health Care and Philosophy. 2014. Vol. 17, № 2. P. 229-238.
12. Szasz T. Self-Ownership or Suicide Prevention? // The Freeman, March 2004. URL: https://fee.org/articles/self-ownership-or-suicide-prevention/ (accessed: 30.08.2021).
13. Lieber S.R., Kim S.Y., VolkM.L. Power and control: contracts and the patient-physician relationship // International journal of clinical practice. 2011. Vol. 65, № 12. P. 1214-1217. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1742-1241.2011.02762.x
References
1. David, D., McMahan, R.D. & Sudore, R.L. (2019) Living Wills: One Part of the Advance Care Planning Puzzle. Journal of the American Geriatrics Society. 67(1). pp. 9-10. DOI: https://doi.org/10.1111/jgs. 15688
2. Volk, M.L., Lieber, S.R., Kim, S.Y. et al. (2012) Patient Contracts in Clinical Practice. Lancet. 379(9810). DOI: 10.1016/S0140-6736(11)60170-0 [Online] Available from: https://www. ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3232314/ (Accessed: 30th August 2021).
3. Cholbi, M. (2011) Suicide: the philosophical dimensions. Broadway Press.
4. Lundahl, A., Helgesson, G. & Juth, N. (2020) Against Ulysses contracts for patients with borderline personality disorder. Med Health Care and Philos. 23. pp. 695-703. DOI: https://doi.org/10.1007/s 11019-020-09967-y
5. Beauchamp, Т. & Childress, J. (1989) Principles of Biomedical Ethics. Oxford: Oxford University Press.
6. Illes, J. & Hossain, S. (eds) (2017) Neuroethics: Anticipating the Future. Oxford University
Press.
7. Garvey, K.A., Penn, J.V. et al. (2009) Contracting for Safety with Patients: Clinical Practice and Forensic Implications. The Journal of the American Academy of Psychiatry and the Law. 37(3). pp. 363-370.
8. Macklin, A. (1987) Bound to Freedom: The Ulysses Contract and the Psychiatric Will. University ofToronto Faculty of Law Review. 45(1). pp. 37-68.
9. Lundahl, A., Helgesson, G. & Juth, N. (2017) Ulysses contracts regarding compulsory care for patients with borderline personality syndrome. Clinical Ethics. 12(2). pp. 82-85. DOI: 10.1177/1477750916682623
10. Benatar, D. (2013) Suicide: A Qualified Defense. In: Taylor, J.S. (ed.) The Metaphysics and Ethics of Death. Oxford University Press. pp. 222-245.
11. Hubbeling, D. (2014) Decision-making capacity should not be decisive in emergencies. Medicine, Health Care and Philosophy. 17(2). pp. 229-238.
12. Szasz, T. (2004) Self-Ownership or Suicide Prevention? The Freeman. [Online] Available from: https://fee.org/articles/self-ownership-or-suicide-prevention/ (Accessed: 30th August 2021).
13. Lieber, S.R., Kim, S.Y. & Volk, M.L. (2011) Power and control: contracts and the patient-physician relationship. International Journal of Clinical Practice. 65(12). pp. 1214-1217. DOI: 10.1111/j. 1742-1241.2011.02762 .x
Сведения об авторе:
Антипов А.В. - кандидат философских наук, научный сотрудник сектора гуманитарных экспертиз и биоэтики Института философии РАН (Москва, Россия). E-mail: nelson02@yandex.ru
Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов. Information about the author:
Antipov A.V. - Cand. Sci. (Philosophy), research fellow, Department of Humanitarian Expertise and Bioethics, Institute of Philosophy, Russian Academy of Sciences (Moscow, Russian Federation). E-mail: nelson02@yandex.ru
The author declares no conflicts of interests.
Статья поступила в редакцию 01.09.2021; одобрена после рецензирования 25.05.2023; принята к публикации 23.06.2023
The article was submitted 01.09.2021; approved after reviewing 25.05.2023; accepted for publication 23.06.2023
