CC BY
184
УДК: 616.89-008
ДИАГНОСТИКА СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ И ОЦЕНКА СТЕПЕНИ СУИЦИДАЛЬНОГО РИСКА. СООБЩЕНИЕ Г
Е.Б. Любое, П.Б. Зотов
Московский НИИ психиатрии - филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр
психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, г. Москва, Россия
ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень, Россия
Контактная информация
Любов Евгений Борисович - доктор медицинских наук, профессор (SPIN-код: 6629-7156, ORCID iD: 00000002-7032-8517, Researcher ID: В-5674-2013). Место работы и должность: главный научный сотрудник отделения клинической и профилактической суицидологии Московского научно-исследовательского института психиатрии -филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России. Адрес: 107076, г. Москва, ул. Потешная, д. 3, корп. 10. Телефон: (495) 963-75-72, электронный адрес: [email protected]
Зотов Павел Борисович - доктор медицинских наук, профессор (SPIN-код: 5702-4899, ORCID iD: 0000-0002-1826-486X, Researcher ID: U-2807-2017). Место работы и должность: заведующий кафедрой онкологии ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России. Адрес: Россия, г. Тюмень, ул. Одесская, д. 24; специалист центра суицидальной превенции ГБУЗ ТО «Областная клиническая психиатрическая больница». Адрес: Тюменская область, Тюменский район, р.п. Винзили, ул. Сосновая, д. 19. Телефон: (3452) 270510, электронный адрес (корпоративный): [email protected]
На основании систематизированного анализа данных литературы и клинического опыта в статье даны методические рекомендации по диагностике суицидального поведения (СП) и его риска как интегральной части рутинной общемедицинской и психиатрической практики. Многосторонний суицидологический анализ включает психиатрический, сомато-неврологический, социальный аспекты: предстоит выявить психопатологический синдром (клиническую картину), возможное сочетание (коморбидность) с расстройством личности, зависимостью от психоактивных веществ, телесными и /или неврологическими болезнями, выявить актуальные психосоциальные проблемы (меру дистресса), уровень социальной дезадаптации как возможные «мишени» последующих кризисных биопсихосоциальных вмешательств. Клиническая (врачебная) оценка риска означает аргументированный сочетанный анализ взаимосвязанных и сопоставление биопсихосоциальных суицидогенных и антисуицидальных (защитных) факторов на индивидуальном и групповом (соотнесение суицидента с группой риска СП) уровнях, телесного и психического состояния пациента (обследуемого). Риск усилен сочетанием синергически суммирующихся суицидогенных факторов при истощении защитных. В индивидуальном анализе риска СП сопоставляют суицидогенные и антисуицидальные факторы, выявляют личностно-ситуационный конфликт и суицидальные мотивы. После индивидуального диагноза риска СП «клиент» соотнесен с определенной группой риска СП. В следующем сообщении соавторы сообщат о соотношении групповых факторах риска и антисуицидальных (защитных) факторах СП как основы научно доказательного выбора условий и содержания биопсихосоциальной кризисной помощи Ключевые слова: суицидальное поведение, диагноз, риск, прогноз
Диагноз и прогноз риска суицидального поведения (СП) - последовательная статическая (здесь и сейчас) и динамическая (процесс) оценка вероятности СП. Определение риска СП - необходимый клинический навык врача (предварительный диагноз), долг полицейского, преподавателя, социального работника, бдительного гражданина. Безотносительно проблем обследуемого, нестандартизированная оценка риска СП - интегральная часть рутинной психиатрической практики [1, 2].
Освидетельствование психиатром по Закону РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании» проводится с
1 Переработанный текст главы планируемого руководства по
согласия гражданина (до 14 лет с согласия родителей или иного законного представителя; признанного недееспособным, - с согласия законного представителя) или без согласия при предположении психического расстройства, обусловливающего непосредственную опасность для себя и (или) окружающих.
Многосторонний суицидологический анализ включает психиатрический, сомато -неврологический, социальный аспекты: предстоит выявить психопатологический синдром (клиническую картину), возможное сочетание (коморбидность) с расстройством личности, зависимостью от психоактивных веществ
суицидологии под ред. проф. Б.С. Положего
(ПАВ), телесными и /или неврологическими болезнями, выявить актуальные психосоциальные проблемы (меру дистресса), уровень социальной дезадаптации - как возможные «мишени» последующих кризисных биопсихосоциальных вмешательств.
Типовые вопросы следует задавать при готовности к содержательной беседе. Обычно лица с суицидальными мыслями открыты обсуждению проблем при эмпатической связи с врачом. Большинство пациентов амбивалентно к суициду и чувствует облегчение, если врач обсуждает их проблемы. Интенсивность и глубина оценки зависят от клинической картины (настоящего телесного и психического состояния обследуемого) и обстоятельств беседы.
В беседе с возможным суицидентом следуют ряду правил. Поддержать зрительный контакт, заинтересованно слушать, наклонившись несколько к собеседнику (но, не «нависая» над ним). Расспрашивать наедине, так как суицидент может утаить информацию от близких. Начать с одобрения, открытых и нейтральных вопросов о самочувствии «в целом», с выяснения «главной жалобы» (что более всего «мешает» жить, в связи с чем, состоялась данная встреча). Важно оценить симптомы, связанные с суицидальным риском, спросить о вызывающих наибольший дистресс побочных действиях лекарств (препятствующих, по мнению пациента, «нормальной» жизни, личностно значимых), часто не различаемых пациентом (и порой его врачом) от проявлений болезни; прицельно и тщательно выявить депрессивные (смешанные), тревожные симптомы, особо отчаяние и безнадежность и злоупотребление психоактивными веществами (ПАВ), возможно, как средство самолечения, обострённое чувство самостигматизации, страха возврата «безумия» (свойственно шизоаф-фективным больным). Резкие, навязчивые вопросы при краткой встрече ухудшат взаимопонимание. Беседа в эмпатической недирективной манере, не избегая тем СП и неприятных чувств, устанавливает терапевтический союз и облегчает страдание. «Подстраивать» темп речи, громкость голоса под особенности собеседника, говорить неторопливо, терпеливо, простыми недвусмысленными фразами; всё более задавая «закрытых» вопросов о психопатологических симптомах и внутренней картине кризиса. Избегать моральных оценок (осуждения, споров) и «растворения» в чувствах паци-
ента. Разделить ответственность, озвучив границы своих возможностей: оценить риск причинения себе (и окружающим) вреда (то есть самоповреждений и агрессии), организовывать немедленную помощь суициденту и его близким (сообщить об альтернативе СП, ресурсах), но не отвечать единолично за СП и эффект лечения, но не разрешение, возможно, многолетних и многообразных психосоциальных проблем. Вселять надежду, не предлагая универсальных утешительных формул. Задавать неоднократно уточняющие вопросы в разных формах и искать подтверждения промежуточным выводам: «Итак, правильно ли Вас понял...». Полезнее прямые вопросы о СП в настоящем и прошлом.
В зависимости от состояния опрашиваемого (астенизация, рассеянность, заторможенность, тревога) - предлагать перерывы, попить, сходить - под присмотром? - в туалет, «размяться».
Конфиденциальность не распространяется на актуальный риск СП. Безопасность приоритетна. Врач сообщит близким и иным заинтересованным лицам, что пациенту (особо подростку) угрожает самоубийство, и следует незамедлительно обеспечить его (её) безопасность. Суицидальный «договор» не имеет клинической и юридической ценности.
Оценка риска СП опирается на клинический структурированный опрос, дополненный наблюдением за обследуемым, по возможности: сведениями третьих лиц (близких, знакомых, свидетелей) и медицинской документации. В кризисной ситуации может потребоваться отслеживание телефонных звонков, сообщений в Сети, привлечение полиции. Многосторонняя информация о причинах направления на консультацию и истории (давней и актуальной) СП пациента может иметь решающее значение в выборе безопасной и подходящей обстановки лечения [1, 3].
Структурированная оценка (последовательная оценка и учёт факторов риска и антисуицидальных факторов) позволят определить степень риска СП. Прогноз в силу многообразия и изменчивости СП возможен в краткосрочной перспективе (в остром состоянии -до 48 часов).
Рекомендована следующая последовательность типовых вопросов, постепенно и последовательно выясняющих суицидальные намерения.
Таблица 1
Примерные вопросы для оценки риска СП [4, 5, 6]
Вопросы (темы) Комментарии
1. Общие (вводные) вопросы.
Как поживаете? Как дела на работе (в школе), с друзьями, близкими? Главная жалоба - что / кто мешает полноценно жить. Почему ищете помощи (встреча состоялась) сейчас? Ознакомительные вопросы.
2. Психопатологические суицидогенные симптомы.
Каково по пятибалльной «школьной» оценке (покажите пять пальцев) настроение (сейчас, утром, вечером, последние 2 недели). Радует жизнь? Ощущаете безнадежность, тоску (душевную боль), беспомощность, тревогу, панику, отчаяние? Никому до Вас нет дела? Бремя для себя и окружающих, одиноки. Виноваты? Как спите (удовлетворены сном)? Полагает ли себя калекой, изгоем, бременем семьи? Жизнь утомительно бессмысленна? Хочется ли начинать день? Важно отличать антивитальное (депрессивное) настроение от депрессии с суицидальными мыслями и намерениями. Некоторые непрямо говорят о суицидальных намерениях («С меня достаточно»), что требует уточнения. Депрессия и ряд симптомов особо суицидоопасны. Направление вопросов подсказывает наблюдение.
Хотите ли причинить кому-либо вред, боль, наказать. Думаете «забрать» (на тот свет) детей с собой (чтобы не остались сиротами, не мучились тоже). Вербальная и невербальная агрессия часто предшствует СП.
Как часто употребляете спиртное / наркотики? Есть ли проблемы (в семье, на работе)? Были ранее? Поведение в опьянении, абстиненции. Употребление ПАВ облегчает СП и провоцирует суицидогенный конфликт.
3. Мысли о суициде (самоповреждении) наличие, частота, длительность, выраженность, стойкость, самоконтроль.
Сочувствую Вам в трудное время. Понимаю, как тяжело Вам. Жизнь кажется бессмысленной, постылой, обесцененной? Возможен ответ (спонтанное высказывание): молю Б-га (врача, близких) прибрать поскорее, забыться. Смерть лучше такой жизни (пассивные суицидальные мысли). Сообщение о смерти отвлечённое («не стоит жить») или конкретное («Жаль, что не умер»). Бывают ли фантазии о смерти? Возможно, не стоит жить? Если «Да» - продолжить. Некоторые в такой ситуации подумывали о смерти. А как у вас? Намерены покончить с собой? Порой думают: «Я покончу с собой, коли станет совсем худо». Были ли (есть) у Вас подобные мысли? Было так худо последнее время (2 недели), что думали о смерти? Нанести себе вред или покончить с собой (активные суицидальные мысли). Когда появились? Насколько часты (мимолетны), настойчивы (неотступны)? Как долго? (продолжительность и стойкость). Как удаётся их контролировать (совладать с ними)? Каково отношение к суицидальным мыслям / желаниям: отрицательное, двойственное, нейтральное (отстранённое); принятие. Когда-нибудь думали убить себя или желали себе смерти? Типичный ответ (спонтанное высказывание): «Подумываю что-то сделать, но никогда не сделаю». Важна информация о прошлых и настоящих мыслях, поведении, сроках, намерении, кто знает и как узнал. Порой в депрессии, в тяготе жизни люди думают о самоубийстве. А Вы? Давно ли эти мысли? Как часто думаете о смерти? Какие события, обстоятельства обостряют мысли (одиночество)? Что приносит облегчение (близкие, работа, спиртное)? Насколько контролируете суицидальные мысли (способность отстранения - «да - нет - сомнение»)? Контроль сейчас и впредь (?) выраженности (доминирования) и постоянства в настоящем и прошлом мыслей, насколько они отражают пессимизм и безнадежность, чувство одиночества и обремененности собой и для окружающих. Суицидальные мысли, планирование, попытки и самоубийства представляют континуум СП. Суицидальные мысли в настоящем и прошлом (не менее важно) - важный фактор риска СП. Спонтанные преходящие мысли о конце жизни «нормальны» у пожилых и тяжело (безнадежно) больных Суицидальные мысли могут отрицать при прямых вопросах. Обсуждение не увеличит риск СП даже в группе риска, но подчеркнет важность чувств суицидента. Большинство двойственно в намерениях и ценит внимание к их жгучим проблемам.
4. Планирование суицида.
«Если бы убили себя, как бы сделали?». Если есть такие мысли, как намереваетесь покончить с собой? Планируете как? При утвердительном ответе ! Намерения следует определить при
Научно-практический журнал https: //suicidology.ru/
(«Да») уточнить следующее. Каким образом думаете это сделать? (Детализация плана). Уровень разработки: Есть ли конкретный план суицида? Выбраны время, место, обстоятельства, способ? Как часто обдумываете (разрабатываете) план? Насколько полагаете его смертельным (советовались, смотрели в интернете)? При планировании / попытке хотели (бы) именно / однозначно умереть (не заснуть на время, забыться)? Делали ли когда-нибудь что-то, чтобы причинить вред или убить себя? суицидальных мыслях. План, способ самоубийства или подготовка к смерти указывают намерение, Выяснение, разработал ли пациент план - ключевая часть оценки риска самоубийства.
5. Подготовка, доступность средства суицида. Намерение умереть.
Есть ли доступ к средству исполнения плана (накопление лекарств, ружьё на стене)? Уточнить занятость суицидента и его близких / знакомых (полицейский с табельным оружием, фармацевт). Насколько смертелен избранный способ? Репетиция суицида. «Примериваетесь»: прикладываете нож к груди, дуло ко лбу как бедный Вертер, размышляете о смерти у края выбранного моста, перрона, считаете припасённые таблетки, сверяясь с данными Сети о смертельной дозе; переделываете прощальное письмо? / попрощались в Сети (сообщили о решении на веб-форуме)? Предвосхищение: представляете (дали распоряжение) похороны, как люди (близкие, друзья и недруги, домашнее животное) воспримут Вашу смерть? Заверили ли (изменили) завещание, оформили страховку? Выявление плана - ключевая часть оценки риска суицида. ! Если разработан потенциально смертельный выполнимый план при наличии средств и знаний для его выполнения, шансы самоубийства выше. ! Чем детальнее план при доступе к средству самоубийств, тем более риск. Серьёзность намерения - из представлений суицидента о смертельности метода.
Переживали нечто подобное раньше? Есть сходство в нынешних обстоятельствах? Сначала мысли, планы, попытки (включая прерванные), самоповреждения (шрамы, их расположение, факт госпитализации, длительность, отделение, косвенно указывают тяжесть попытки); медико-социальные последствия. Рискованное поведение (вождение, половые связи). Подробности и обстоятельства попыток? СП в семье (отношение обследуемого)? Как совладали. Ваше отношение к попытке? Важно отношение к ним пациента (настораживают легковесная критика, сожаление о «неудаче»). Предыдущая суицидальная попытка (попытки, самоповреждения), их тяжесть определяет риск СП сегодня.
6. Неблагоприятное жизненное событие (дистресс).
Что случилось? Не потеряли ли кого-либо близкого недавно? В связи с чем? Внезапно или после тяжелого недуга. Потеря работы (выход на пенсию, инвалидность). Острые ухудшение здоровья или новый диагноз (у Вас, близкого)? Когда начался, каковы потери и стрессы (фактические и ожидаемые), текущее лечение (терапия и медикаменты)? Есть ли опыт аналогичных кризисов, или он является единственным в своем роде? Если да, то как этот эпизод сравнивается с предыдущими эпизодами? Чем отличается этот эпизод (например, потеря поддержки или прогрессирования поведения)? В последнее время (2 недели) что-то случилось столь плохое, что были мысли, что не стоит жить или лучше умереть? Зачем / почему хотите покончить с собой? Возможные ответы: избегание (душевной / физической боли), призыв о помощи, месть, воссоединение с умершим, протест, отказ от жизни, самонаказание. Проблемы с правоохранительными органами (суицидент как агрессор и жертва) в настоящем и прошлом. Судимости. Долги. Следует выяснить связи нынешнего СП с межличностным (микросоциальным) или внутриличностным кризисом («психотический кризис» исключён), особо у зависимых от ПАВ и / или с расстройствами личности. Психологический смысл суицида: независим от многообразия конфликтов.
7. Антисуицидальные (защитные) факторы.
Что «держит» в жизни («основания жить»): семья, религия, страх боли. Что мешает от мыслей (замыслам) перейти к делу? Можете им противостоять? Что / кто поможет / помогает защититься (чувство долга, страх, близкие, работа, медпомощь, вера, спиртное)? Насколько сильно желание жить? Каковы причины жить? В чем цель и смысл жизни? Есть надежда? На вопрос почему не думает (более не думает) о самоубийстве избавившийся от суицидальных побуждений (преодолевший кризис) ответит о смысле и ценностях жизни. Социальная / неформальная поддержка. Готовность принять помощь.
Не следует: беседу «отложить», провести наспех, обещать скорое успешное решение всех проблем пациента и / или его близких. Предлагать «взять себя в руки», ссылаться на тех, кому «ещё хуже» (инвалиды, бездомные), заключить суицидальный «контракт» (с обещанием не причинять себе вреда 24-48 часов с пролонгацией «договора», чтобы «не подводить» врача, не принести боль близким). Понимание сути и возможности выполнения контракта сомнительны в остром психозе и / или выраженной депрессии, интоксикации ПАВ, недавней серьезной суицидальной попытке, препятствующими понимание содержанию контракта.
Клиническая (врачебная) оценка риска СП означает аргументированный соче-танный анализ взаимосвязанных и сопоставление биопсихосоциальных суицидогенных и антисуицидальных (защитных) факторов на индивидуальном и групповом (соотнесение суицидента с группой риска СП) уровнях, телесного и психического состояния пациента (обследуемого). Риск усилен сочетанием си-нергически суммирующихся суицидогенных факторов при истощении защитных.
В индивидуальном анализе риска СП сопоставляют суицидогенные и антисуицидальные факторы, выявляют личностно - ситуационный конфликт и суицидальные мотивы.
Личностные факторы риска СП - предпосылки (предиспозиция) СП [4]: совокупность этнокультуральных, духовных, ценностных, социальных, семейных, психологических, физиологических особенностей суицидента, определяющие не так содержание переживаний, но низкую стрессоустойчивость. Диспозиция означает большую вероятность (как и генетическая готовность к душевным и физическим расстройствам) при неблагоприятных жизненных событиях (в критический момент развития), но не предопределение СП. Выделен ряд разнородных порой противоположных черт личности потенциального суицидента: эмоциональная лабильность (нейротизм) - недостаточность эмоциональной жизни (малая «открытость опыту»: эмоционально притупленные и предпочитающие знакомое, практичное и конкретное); самостоятельность - зависимость, завышенная или заниженная самооценка; конформность и антисоциальность, малая общительность - хаотичность поверхностных связей. Ряд эмоциональных характеристик объясним амальгамой личностных особенностей (на
уровне акцентуаций) и стёртых рано начавшихся биполярных расстройств («скрытая би-полярность») со смешанными состояниями (дисфория с фасадными враждебностью, агрессией и импульсивностью).
Показателен «синдром Вателя» (Livadon М.Р. й а1., 1963), повара, выбравшего самоубийство при угрозе профессиональной чести: к столу принца не поспевала свежая рыба. Жертва отличалась личностной незрелостью, замкнутостью, возможно, как проявление психологической защиты.
Взаимодействие особых («ключевых» для личности - «замка») ситуационных стрессов и предрасполагающих факторов уязвимой личности показано в модели СП стресс-диатез [7]. Диатез (уязвимость к стрессу) концептуализирован как предрасполагающий конституциональный фактор: сам по себе не вызывает состояние (психическое расстройство) и/или процесс (суицидогенез), но требует иных предрасполагающих, потенцирующих и высвобождающих факторов риска и стресса как триггера. Диатез в широком понимании - результирующая набора факторов пола, религии, семейной истории и генетического вклада, опыта детства, особенностей личности и психосоциальной поддержки, предрасположение к зависимости от ПАВ и душевному расстройству (депрессии), доступа к средству суицида, позволяющим развитие СП.
Уязвимые к стрессу личности реагируют чрезмерно на «типовые» жизненные трудности и не способны совладать со стрессом. Относительно слабый стресс вызывает «запуск» СП у очень уязвимой личности. Чем выраженнее одна составляющая (черта личности), может быть слабее другая для развития состояния (как депрессии) и процесса (суицидогенеза). Непрерывный диатез объясняет различия реакций людей при «взаимовлиянии» и «соучастии» неблагоприятной (конфликтной) социально-психологической ситуации, преломляемой «призмой индивидуального видения» [4].
Нейрокогнитивные и биохимические основы диатеза. Понимание связи когнитивных нарушений и принятия решения о СП на фоне дистресса поможет выявить группу подверженных риску (при скрининге), укажет «мишени» индивидуализированного лечения. Структурные и функциональные изменения мозга (уменьшение нейронов серотонина в ключевых областях мозга, как дорзальная и вентральная префронтальная кора, возможно, в основе из-
начальных лобных исполнительных дисфункций как конституционального фактора) потенциальных суицидентов коррелируют с компонентами континуума диатеза СП: агрессией и / или импульсивностью, пессимизмом и безнадежностью, изначальной (рано приобретенной?) когнитивной недостаточностью. Затруднение решения проблем и планирования связано с неспособностью просчитать варианты (шансы) возможных выигрыша и проигрыша, долгосрочные перспективы, ригидностью (проявлена в бескомпромиссности, максимализме, перфекционизме). Типичны «черно-белое» мышление («все или ничего», «победа или смерть», «все ужасно - все прекрасно»), внешний локус контроля, отчужденность от Я, иррациональные убеждения по поводу происшедшего. Неудовлетворительное проблемно решающее мышление) в виде, например, смещения (расходятся с первоначальными планами и намерениями) и ошибочных (нефункциональных) действий затрудняет оптимальное использование (срочное привлечение) наличных и доступных личностных (навыки и способности) и средовых (доступная формальная и неформальная помощь) дополнительных ресурсов как обязательного условия успешного управления стрессорами, и, при неудаче совла-дания с ними, повышает риск депрессии и, опосредованно, СП. Препятствием для задействования ресурсов становятся не только общественное мнение как боязнь стигматизации, но и тоже порой противоположные личностные черты (пессимизм и ощущение неуязвимости и нереалистичный оптимизм, самоуверенность и застенчивость, «гордость и предубеждение»), питающие самостигматизацию и отторгающие помощь. Неспособность решения жизненных трудностей (преодолеть, уменьшить последствия, избежать новых, терпеть) при выборе дезадаптивных стратегий управления негативными переживаниями, определёнными защитными механизмами, как «страусиное» отрицание (приуменьшение угрозы развода, увольнения) проблемы и «побег» (с арены конфликта в пьянство, от сторонней помощи и, при неблагоприятном сценарии - из жизни) - усугубляют, множат стрессогенные ситуации. Негативные последствия особо велики при долгосрочных стрессорах.
Риск СП возрастает, когда человек с низкой стрессоустойчивостью (предиспозиция) занимает в микросоциальном конфликте, по А.Г. Амбрумовой, дезадаптивную позицию:
«никто меня не понимает», «все против меня», «нет справедливости», «нет сил бороться»; «я -бремя», «дальше - хуже», «нет выхода», «всё потеряно». Личностные особенности суици-дента препятствуют компромиссам и иным возможностям облегчения дистресса: выход из «тупика сознания» видится в прекращении «Я» при двойственности («быть или не быть») в отношении СП (по Э. Шнайдману) вплоть до рокового шага.
Определение риска СП: предсуици-дальный период.
Анализ индивидуального риска опирается на следующие прогностические признаки: 1) выраженность суицидогенного конфликта; 2) решение о суициде (двойственное, окончательное); 3) отношение к СП (сомнения, страх смерти, боли; обреченная готовность); 4) контроль над СП (мыслями, намерениями); оценка решения конфликта несуицидальными способами (альтернативы), утаивание или открытость суицидальных намерений.
Суицидогенный внутриличностный и / или межличностный конфликт [4] определён столкновением актуальной потребности и препятствующей несовместимой её удовлетворению неблагоприятной социально - психологической ситуации. Обычно психологический кризис человек разрешает сам или посредством чаще неформальной (близкие, друзья) поддержки. Благоприятный исход повышает адаптационный уровень личности («всё, что нас не убивает - делает сильнее». Ницше); опыт преодоления позволяет гибче реагировать на новые испытания (укрепляет жизнестойкость), в противном случае кризисное состояние ведёт к СП. При изначальной недостаточности (истощении) адаптационных ресурсов и неспособности совладать с непереносимо мучительным, субъективно неразрешимым конфликтом известными ему способами безальтернативным путём разрешения ситуации, преодоления (избегания) мучений служит суицид как самоустранение через прекращение сознания (по Э. Шнайдману). Суицидогенный кризис обычно разрешается спонтанно, и риск самоубийства сходит на нет за 24-48 часов, может быть прерван лечением. На исход (суицид, суицидальная попытка, выздоровление) влияют факторы риска и защиты во взаимодействии с предрасположенностью к СП (низкая стрессоустойчи-вость).
Выделены предиспозиционная (тягостные, обычно депрессивные, переживания при
стремлении разрешить психотравмирующую ситуацию) и суицидальная (решение конфликта самоуничтожением) фазы. Суицицидоген-ный конфликт вне связи с причинами реален для человека и подвергается личностной переработке. Механизм, специфичный для СП и запускающий акт самоубийства, - переворот отношений к жизни и смерти. Жизнь воспринимается негативно, смерть меняет знак на положительный, и начинается формирование цели самоубийства и разработка плана его реализации [8].
Интерперсональный (внешний) конфликт связан с социально - психологической ситуацией, препятствующей удовлетворению ведущей потребности (сохранению семьи препятствует «разлучница», сохранению службы -«злой начальник»).
Интраперсональный (внутренний) конфликт определён «сшибкой» противонаправленных тенденций самой личности (выбор меж женой и любовницей). Обычно конфликт смешан («тайное стало явным»: к внутрипсихиче-скому конфликту присоединяется межличностный).
При сходной силе противоборствующих мотивов социально - психологическая ситуация, породившая конфликт, переживается тупиковой. Поиск решения определён напряженностью конфликта и особенностями личности суицидента, включая этнокультуральный контекст. Неразрешимость ситуации часто определена «призмой индивидуального сознания».
Позиционные суицидогенные факторы непосредственно указывают риск СП; определены настоящим (здесь и сейчас) поведением и психическим состоянием обследуемого (суи-цидента) как например: ажитация, бессонница (нарушение цикла сон-бодрствование), сновидения с картинами самоубийства, падения с высоты, гибели; дисфория, наркотическое опьянение, самообвинения, отчаяние, тоска (душевная боль), некупируемый болевой синдром, ограничение функционирования.
Особенности суицидальных мыслей. Большинство людей мысли не подтолкнут к самоубийству. Отсутствие суицидальных мыслей не исключает риска СП: на импульсивные попытки приходится % всех попыток. Суици-денты видят лишь мрачный исход проблем, преувеличивают трудности и недооценивают возможности. В межличностной психологической теории суицида выделены два ведущих причинных проксимальных (ближайших к реа-
лизации СП) фактора - ощущение обременённости (мнимой, действительной) любимых и/или общества и чувства оторванности от ценимой группы и разобщения важных связей. Третья переменная - способность «принять смертельное самоповреждение» - вытекает из снижения страха суицида при повышении порога переносимости физической боли и способствует переходу от намерения к его реализации. Если пациент сообщит о суицидальных мыслях, с близкими или значимым для него лицом следует связаться (с согласия пациента) и побеседовать вместе (пациент с мимолетными мыслями о суициде не обязательно требует подключения близких). Опрашиваемый может скрыть депрессию или злоупотребление ПАВ, и его близких следует расспросить детально, не заявлял ли тот прямо или косвенно о суициде. Суицидальные мысли ведут к СП (попытке) при подлежащих психических и /или личностных расстройствах. В когнитивную триаду су-ицидентов входят преувеличенно негативное восприятие мира, собственной персоны и своего будущего. Если суицидент не может решить проблему сразу, ему рисуется цепь будущих неурядиц. Мышление дихотомическое: «победа - поражение». Суицид становится своего рода наркотиком, единственно возможной и желаемой формой «избавления» [9]. Сверхценные (неотступные) суицидальные мысли побуждают намерение: суицидальное решение (самоубийство - единственный путь разрешения ситуации) зовёт действие. При «развертывании» замысла начаты целенаправленный поиск средства суицида, обдумывание завещания, предсмертной записки (порой неоднократно переписаны), прощания с близкими.
Поведенческие особенности: необычное (замкнутость; эмоциональное «оцепенение»; неожиданно «приподнятое» настроение, «эпатирующее», рискованное) поведение. Ломка стереотипа (стиля) жизни: нарастающая самоизоляция с острым чувством одиночества, новая компания единомышленников, возможно, в Сети. Изменение внешности, прически, новая татуировка, рисунки, музыка мрачного содержания. Резкий спад (перепады) настроения (лабильность аффекта от ажитации до апатии), сдвиг цикла сна - бодрствования (ночи у компьютера, блуждание по ночному городу с надеждой - кто-то убьёт), ощущение тяготы времени; самообвинения; «зловещее» успокоение (всё «взвешено, отмерено», решено) после суицидальных высказываний и возбуждения,
извинения в слезах раскаяния. Агрессия словесная: упреки, обвинения, оскорбления; физическая - обычно по отношению к близким, животным, предметам как «громоотводу»); самоповреждения (самопорезы - «выпиливания» подростков); упрёки; саморазрушительное поведение: самопорезы, «имитация» СП, употребление спиртного как «самолечение», рискованное поведение, отказ от лечения (в случае фармакозависимой ремиссии грозит рецидивом основного расстройства). Ранним проявлением рецидива (обострения) может быть суицидальное (самоповреждающее) поведение.
Неадекватное поведение: «зловещее» спокойствие, слезы и извинения, идеаторно-моторная расторможенность («веселье» как декларация освобождения от тягот жизни: «я уже не с Вами, я сумел сделать хотя бы это»).
Суицидальное общение («суицидальная коммуникация») - взаимодействие меж суици-дентом и окружением можно разделить на виды и подвиды (табл. 2).
Европейская традиция, в отличие от восточной, не выработала строгих и обязательных ритуалов, и самоубийца разрабатывает последовательность действий. Если последовательность по умолчанию прочитывалась окружающими, то возможен общественный консенсус по поводу форм СП. В индивидуальных суицидах черты ритуальности сохранены отчасти в предпочтениях способа, атрибутах прощания [10].
Запланированное самоубийство возможно без долгих прощаний (сообщений в Сети с подспудной надеждой спасения, отличительной чертой суицидента, по Э. Шнайдману).
Варианты суиц
Большинство (70%) жертв суицида сообщают о намерениях в течение года до трагедии, 10% угрожавших погибают. Суициденты чаще расскажут о планах близким, чем в беседе с врачом, но более 80% жертв делятся с медиками, обычно медсестрами и санитарками, суицидальными планами.
До 60% жертв суицида были у врача незадолго до трагедии, но медики не обратили внимание на их психическое состояние, и не были осведомлены о предыдущих суицидальных попытках.
Замкнутые эмоционально невыразительные люди и на грани суицида не сообщают о намерениях и ведут себя «обычно». Прямое суицидальное общение принять нетрудно, но собеседник (увы, и необученный профессионал) не оценит его серьезно. Косвенную форму суицидального общения сложнее понять стороннему. Высказывания чаще понятны в контексте и (увы) ретроспективно. Общение может затормозить или ускорить суицидальный процесс. Молчание не помогает, непостоянство чувств и слов близких могут усилить амбивалентность суицидента. Воспринимая более отрицательный полюс амбивалентности окружающих (желание прервать отношения, не помогать), если окружающие (близкие, медперсонал) чрезмерно выражают эмоции, отстраняются, суицидент объяснит высказывания и поведение окружающих как недостаток любви и отвержение - и замкнется наедине со своими проблемами с утвердившимся намерением всё «решить сам».
Таблица 2
ьного общения
Виды суицидального общения Примеры
Вербальное
- прямое «Конец всему, выход - умереть поскорее». Ссоры с близкими, обвинения, упреки «виновников» неразрешимой ситуации, беды. Суицидальные угрозы: «Убью себя».
- косвенное Иносказательные, завуалированные намёки: «Так дальше продолжаться не может», «Нет резона жить», «Уж больше не свидимся». «Устал быть грузом», «Лучше умереть, чем мучить(ся)». «Отдохнёте скоро, и я отдохну». «Простите, если что...».
Невербальное
- прямое Приобретение, накопление («потерял», обращение к разным врачам, выпрашивание, кража у близких) рецептов на сильнодействующие лекарства. Репетиция суицида: «шутейно» легкий укол ножом в область сердца, порой при свидетелях. Посещение места планируемого суицида.
- косвенное Признаки прощания: записка (в 1/3 случаев), иногда неоднократно исправляемая и дополняемая, с детальными указаниями, «чистая рубаха»; действия и распоряжения (завещание, подарки (фото) на память, избавление от ставших «ненужными» дорогих, возможно, лишь эмоционально, вещей и предметов, уничтожение личной переписки из ПК. Оплата долгов и (загодя) счетов. Распоряжения (сценарий) похорон.
Намерение умереть, план суицида. Группа суицидентов неоднородна (по Э. Шнайдману). «Искатели смерти» твердо намерены умереть, но только в момент попытки. «Инициаторы» уверены в неизбежности скорой смерти, а самоубийство приближает желанный исход (неизлечимо больные). «Отрицатели смерти» руководствуются соображениями религиозного или иного характера о счастье в ином мире или в иных формах жизни (самоубийства детей, религиозных сектантов, психически больных). «Игроки со смертью» (в «русскую рулетку») обнаруживают противоречивость и двойственность чувств по отношению к необходимости смерти. Выяснение мотивов самоповреждения (см. ниже) поможет оценке риска самоубийства. Четверть попыток самоубийства импульсивна (без развития суицидальных мыслей). «Игра со смертью» - пробное покушение на самоубийство; решение о прекращении действий принимает сам суицидент; указывает на недостаточность (в данный момент) намерений и / или о затруднении планирования (амбивалентности) суицидента.
Разработка (продумывание) плана предшествует реализации СП, обычно в течение года после зарождения суицидальных мыслей (исключая импульсивное СП); подразумевает способ, сроки (в день рождения, Рождество, по уговору в Сети), доступность метода (ружьё на стене, накоплено снотворное, «укромное» место действия (лес, запертая комната) и урочный час, когда можно остаться одному (условия минимизации сторонней спасительной помощи). Обстоятельства СП поможет понять намерения суицидента, приготовление к смерти (прощальное письмо, чистая рубаха). Доступность средства суицида и осведомленность о его смертельности - важнейший фактор выбора способа самоубийства. Этнокультураль-ные и личностные характеристики суицидента также определяют выбор безболезненных и жестоких, «вычурных» способов суицида, как и «эстетика самоубийства» (представление о виде своего трупа). В России веками наиболее распространены самоповешения (требуют решимости и некоторого навыка), затем самострелы (особо охотников, военнослужащих) и отравления. При незавершённых суицидах (несмертельных покушениях) отравления первенствуют, затем самопорезы, самоповешения. При невыраженном намерении выбор за менее насильственными и травматичными способами.
Самоубийство - лишь финал личной трагедии. Формирование СП редко происходит за краткое время [11]. При высокой личностной значимости, внезапности психотравмирующей ситуации формирование СП и реализация покушения происходит очень скоро («острый суицид» матери вслед гибели ребенка) особо при ограниченной социальной (микросоциальной) поддержке. При «молниеносном» суициде на фоне аффективного сужения сознания возникновение замысла и намерения почти слиты, без борьбы мотивов и предварительного плана (на вечеринке юноша застает любимую в объятьях друга и бьёт себя хлебным ножом в сердце). Возможно, речь об ипостаси «реакции короткого замыкания», по Э. Кречмеру (1922), когда острая психотравма становится «последней каплей» СП у «особенной» (потенциально суицидоопасной) личности. Однако «неожиданному» для окружающих событию предшествует период, возможно, длительный, аффективного напряжения, агрессии, ищущих «выхода». Импульсивное СП может стать смертельным, если средства доступны (лекарства из домашней аптечки, опасные при передозировке, дефенестрация), но может быть прерван окружающими.
Комбинированный способ (например, отравление + нанесение самопорезов) - отражение намерения действовать «наверняка» или, напротив, незавершённости, нецеленаправленности хаотичных действий. «Смертельность» (объективная опасность для жизни) известного и «проверенного» способа - отражает намерение умереть («прекратить сознание», по Э. Шнайдману): важно представление суицидента об исходе СП, а не объективная опасность; тщательность и потаённость подготовки после подготовки (выверенная в Сети смертельная доза лекарства). Мосты, башни (порой за сотни километров от дома), известные в городе долгострои окружены романтическим ореолом смерти (с подачи СМИ) и могут быть выбраны при имитационном (групповом) суициде.
Внешние (средовые) факторы суицидального риска.
Мотивы (смысл) СП - обычно «фасадные», осознаются и принимаемы суицидентом как непосредственный повод, но основная (ведущая) причина скрыта в этнокультуральных, личностных, статусных сферах, субъективной оценкой стрессогенной ситуации. По Э. Дюрк-гейму, мотивы, приписываемые самоубийцей самому себе, не дают объяснения его поступку
и в большинстве случаев являются лишь кажущимися причинами. Малоинформативны прощальные записки, признания в катарсисе постсуицидального периода. Мотив, связанный с ситуацией, суицидент обычно подменяет (порой намеренно) мотивировкой, непосредственным поводом к СП: ближайшим событием, «последней каплей» для запуска внешних форм СП. Если мотивы и мотивировки, связанные суицидогенным конфликтом, совпадают, субъективная версия событий и обстоятельств выступает осознаваемым мотивом СП.
Выявление мотивов важно для прогноза СП и суицидальной превенции. Врачу нельзя следовать заблуждению пациента: «все, что до этого - из-за этого». Истолкование СП вытекает из «классической» триады мотиваций: желание умереть, желание убить и желание быть убитым, или мотивов побега (из боли жизни), гнева или мести (желание убить), чувства вины (желание быть убитым).
Выделены следующие «смыслы» СП [4]. Их идентификация позволяет определить объём и характер персонифицированной помощи в пре- и постсуицидальный периоды.
Протест выражает «последний довод», несогласие, пассивное неприятие ситуации, упрёк за несправедливость и / или недопустимое отношение (равнодушие, жестокость, отвержение). При агрессивной личностной установке смысл мести «обидчикам» (погубить репутацию, заставить страдать) своей смертью, что отражает высокую самооценку суицидента, его оппозиционность и негативизм, переход гетеро-в аутоагрессию.
Призыв - изменения ситуации в желаемую сторону, привлечения внимания и сострадания (раскаяния) к своим несчастьям, к самореабилитации. Обычно у лиц с чертами эгоцентризма и незрелости.
Избегание - самоустранение от невыносимой угрозы личности, «неизбежных» физиче-
ских и душевных мук, потерь. Обычно у лиц с высокой самооценкой и низким самоуважением.
Самонаказание - «уничтожение в себе врага», «искупления вины». Суицидент - и судья, и грешник - уничтожает в себе врага.
Отказ - капитуляция перед обстоятельствами, отказ от «невыносимой» жизни, избавление от мира зла, бытия. Присущ ранимым личностям при безнадежности.
Типы СП - аналоги морально - психологических стилей поведения в неблагоприятных жизненных событиях.
Мотивы и цель суицидента обычно не совпадают (табл. 3).
Замечена возрастная избирательность мотивов: у подростков протест и / или призыв («крик о помощи»); у пожилых - избегание, отказ (от жизни).
Мотивы СП обычно выявляются ретроспективно, в постсуицидальном периоде, но прогностически важны особо в предсуици-дальном, например, при призывах ускорить смерть тяжело больного. Наибольший риск суицида при отказе (в том числе от жизнеспа-сающей помощи), когда цель и смысл СП совпадают. Любое СП (несуицидальное самоповреждающее поведение) потенциально опасно для жизни при высоком риске рецидива в «типовой» (для данной личности) психотрав-мирующей ситуации.
При различении демонстративно - шантажных и истинных попыток критериями служат ключевые мотивы неблагополучия (одиночество, болезнь) при прогностически более опасных «монологических» и конфликта с неким лицом или общественным мнением -при «диалогических суицидах». В первых отчаявшийся не надеется на облегчение мук и стремится их избежать (убежать в небытие). При вторых - сводя счеты с другими (протестуя, призывая к помощи), суицидент занимает активную жизненную позицию.
Таблица 3
Примечание: * - опасные для жизни действия, связанные с иными целями (например, убить себя под влиянием приказывающих «голосов»), следует относить к несчастным случаям.
Демонстративно-шантажные попытки (псевдосуицид) чаще вблизи избранных лиц (к ним обращены действия), готовых помочь или прервать СП. Способы обычно с малым риском смерти и ущерба здоровью (приём малого и не опасного количества пилюль, поверхностные самопорезы). Иногда начатая как демонстративно-шантажная, попытка приводит к гибели.
При истинных попытках выбор способов и условий суицида с большим риском смерти (в представлении суицидента). «Неудавшаяся» (нельзя: «неудачная»!) попытка не есть псевдосуицид, исходя из избранного «несмертельного» способа. Для истинного суицида характерно отрицание жизни при стремлении к смерти.
Динамическая оценка риска СП: постсуицидальный период.
Намерение умереть определены (ретроспективно) обстоятельствами суицидальной попытки во избежание спасения (см. выше), способом попытки.
Медицинские критерии серьезности и истинности попытки: высокая вероятность смерти без скорой медицинской помощи; необходимость реанимационных мероприятий. Постсуицид может быть осложнён сомато-неврологическими симптомами (помрачение сознания).
Суицидальная («истинная») попытка -осознанное преднамеренное самоповреждение с целью умереть с несмертельным исходом -краевой вариант разнородного спектра самоповреждающих (аутоагрессивных) действий (парасуицидов) при прямом или косвенном («перерыв» сознания, желание «отключиться», «отдохнуть») умысле самоубийства; демонстрации суицидальных намерений при их отсутствии; несуицидальной аутоагрессии (само-
повреждения для снижения внутреннего напряжения и невербального сообщения о ненависти к себе, самонаказания болью и в сильном дистрессе), проявление бредового поведения или приказывающих галлюцинаций). Гибель в психозе относят к несчастному случаю. Так, самопорезы могут быть отнесены: к истинным суицидальным попыткам, если конечной целью была смерть от кровопотери; к демонстративно-шантажным покушениям, если целью была демонстрация окружающим желания умереть при отсутствии такового; к самоповреждению, если цель - испытать физическую боль психопатических личностей при аффективных разрядах или в опьянении; к несчастным случаям, если самопорезы преследовали цель «выпустить из крови бесов».
Хронический суицидальный риск (риск несуицидальных самоповреждений). Несуицидальные намеренные самоповреждения (прижигания, самопорезы) часты при посттравматическом стрессовом расстройстве и служат облегчению тревоги, гнева, напряжения, возвращает «нормальность и самоконтроль», прекращает деперсонализацию и отвлекает самонаказанием. Служит невербальному сообщению о ненависти к себе и дистрессе. Выяснение мотивации самоповреждений помогает в определении риска суицида. Повторные самоповреждения ведут к частому использованию медицинских и /или психиатрических служб. «Игра» (рискованное поведение) может привести к смерти при недооценке опасности. При анализе самоповреждений важно выявить суицидальное намерение. Малое («привычное») самоповреждение не указывает отсутствия риска самоубийства в дальнейшем.
Рис. 1. Спектр самоповреждений.
Типология постсуицидальных состояний отражает их формальную и содержательную стороны в свете прогноза рецидива и вторичной профилактики СП. В ближайшем постсуициде прогностически важны актуальность суи-цидогенного конфликта и суицидального настроя, отношение к попытке.
Выделены [4] следующие типы постсуицидальных состояний.
Критический: обычно после импульсивной суицидальной попытки. Часто в первые сутки -осуждение (без самобичевания) малодушного поступка: ситуация «не стоила жертвы». Конфликт неактуален - СП «разрядило напряжённость» («обрывающий» эффект суицидальной попытки), суицидальный мотив исчерпан; стыд, страх (прошедшей стороной смерти), катарсис спасения. Вероятность рецидива СП мала. Возможны значительные сдвиги в мировоззрении, актуализация референтной группы (близкие люди), уверенный поиск решения проблемы. Выписка из стационара после перехода «острого» периода в «ранний» (до 1 мес.). Суицидент возвращается в микросоциальную среду, нередко с неразрешённой жизненной коллизией. Суи-циденты обычно готовы сотрудничать со специалистами, заинтересованы в навыках стратегий совладания с дистрессом и разрешения конфликта. Нередко желание «забыть» (вытеснить) психотравмирующую ситуацию, СП. Отдалённый период ведёт к дезактуализации стрессо-генной ситуации при выработке адаптивных стратегий поведения. Без профессиональной поддержки актуализация стрессогенной ситуации повышает риск рецидива СП. Возможно душевное «выздоровление» после сопряженной с риском смерти попытки с переоценкой жизненных ценностей («вторая жизнь»).
Манипулятивный - после демонстративно-шантажной попытки с малыми медицинскими последствиями. Дезактуализация конфликта за счёт улучшения ситуации; рентное отношение к попытке: «решительный поступок» разом разрешил в пользу суицидента конфликт. Же-
Намеренные самопо
лание контролировать окружающих. Продолжение уступок второй стороной поддержит эмоциональное равновесие. Суицидальных тенденций нет. Лёгкий стыд и страх перед прошедшей стороной смертью. Уклонение от профессиональной помощи. При непримиримой позиции референтных лиц, утрате «завоеванных привилегий» актуализация конфликта, риск рецидива СП в любых стрессогенных конфликтах возрастает.
Суицидально-фиксированный - вслед истинной суицидальной попытки. Конфликт актуален. Попытка не прервала пресуицид. Пси-хотравмирующая ситуация может предъявляться идеальной или «нормальной». Отношение к суициду - одобрительно-оправдательное («нет выхода»), сожаление («помешали умереть», «оказался неудачником и здесь»); отрицание (отличать от ретроградной амнезии), сокрытие суицидальной попытки («случайность, неосторожность»), требование скорейшей выписки («здоров») при уклонении (отказе) от помощи, агрессия укажут высокий актуальный риск рецидива СП, необходимость круглосуточного наблюдения и лечения (возможна недобровольная госпитализация). Сокрытие попытки возможно и при критике к попытке, раскаянии или стыде «за минутную слабость» или (реже) невозможности действительной верификации суицидентом.
Аналитический - на фоне актуального длительного суицидогенного конфликта. Попытка «истинная», запланированная с тяжелыми медицинскими последствиями, но в настоящем суицидального риска нет. Отношение к попытке - раскаяние. В раннем периоде фиксация на суицидогенной ситуации, усиление депрессивных переживаний, обусловленных «неудачей» умереть. Переживания неразрешимости ситуации сохраняет высокий риск рецидива СП: суициденты не склонны к сотрудничеству с профессионалами (и в связи с депрессивной безнадежностью) при формальном понимании, что СП не решает ситуацию.
Таблица 4
дения и риск смерти
Тип Суицидальные намерения Риск смерти
Суицид Обычно выраженные Непременная
Суицидальная попытка Изменчивые Необязательная
Суицидальные мысли Изменчивые Отсутствует
Несуицидальные самоповреждения Отсутствуют Обычно низкая
Если конфликт невыносим, вероятен рецидив СП как единственный «выход из тупика» с ростом риска смертельного исхода в связи с «приобретенным опытом». Важно длительное
Литература:
1. Любов Е.Б., Магурдумова Л.Г., Цупрун В.Е. Суициды в психоневрологическом диспансере: уроки серии случаев. Суицидология. 2016; 7 (2): 23-9.
2. Любов Е.Б., Сумароков Ю.М., Конопленко Э.Р. Жизнестойкость и факторы риска суицидального поведения коренных малочисленных народов Севера России. Суицидология. 2015; 6 (3): 23-30.
3. Харитонов С.В., Любов Е.Б., Рызова С.В. и соавт. Сравнительный анализ наиболее распространенных методов оценки суицидального риска. Суицидология. 2013; 4 (4): 17-22.
4. Амбрумова А.Г., Тихоненко В.А. Диагностика суицидального поведения: Методические рекомендации, 1980. 14 с.
5. American Psychiatric Association (APA) Practice guideline for the assessment and treatment of patients with suicidal behaviors. American Psychiatric Association, 2003. 164 p.
6. Fowler Ch. Suicide Risk Assessment in Clinical Practice: Pragmatic Guidelines for Imperfect Assessments. Psychotherapy. 2012; 49: 81-90.
7. Mann J.J., Waternaux C., Haas G.L., Malone K.M. Toward a clinical model of suicidal behavior in psychiatric patients. Am. J. Psychiatry. 1999; 156: 181-9.
8. Ефремов В.С. Основы суицидологии. СПб.: Диалект, 2004. 480 с.
9. Бек А., Раш А., Шо Б., Эмери Г. Когнитивная терапия депрессии. Пер.англ. СПб.: Питер, 2003. 304 с.
10. Трегубов Л.З., Вагин Ю.Р. Эстетика самоубийства. Пермь: КАПИК, 1993. 268 с.
11. Зотов П.Б. Вопросы идентификации клинических форм и классификации суицидального поведения. Академический журнал Западной Сибири. 2010; 3: 35-7.
систематическое лечение, включая антидепрессивное. После индивидуального диагноза риска СП «клиент» соотнесён с определённой группой риска СП.
References:
1. Lyubov E.B., Magurdumova L.G., Tsuprun V.E. Suicide in outpatient mental health care hospital: lessons from consecutive case series. Suicidology. 2016; 7 (2): 23-9. (In Russ)
2. Lyubov E.B., Sumarokov Y.A., Konoplenko E.R. Resilience and suicide behaviour risk factors in indigenous peoples of the Russian North. Suicidology. 2015; 6 (3): 23-30. (In Russ)
3. Kharitonov S.V., Lyubov E.B., Ryzova S.V. et all. Benchmarking study of the most popular estimating method of the risk of suicid-ality. Suicidology. 2013; 4 (4): 17-22. (In Russ)
4. Ambrumova A.G., Tihonenko V.A. Diagnostika suicidal'nogo povedenija: Metodicheskie rekomendacii, 1980. 14 s. (In Russ)
5. American Psychiatric Association (APA) Practice guideline for the assessment and treatment of patients with sui-cidal behaviors. American Psychiatric Association, 2003. 164 p.
6. Fowler Ch. Suicide Risk Assessment in Clinical Practice: Pragmatic Guidelines for Imperfect Assessments. Psychotherapy. 2012; 49: 81-90.
7. Mann J.J., Waternaux C., Haas G.L., Malone K.M. Toward a clinical model of suicidal behavior in psychiatric pa-tients. Am. J. Psychiatry. 1999; 156: 181-9.
8. Efremov V.S. Osnovy suicidologii. SPb.: Dialekt, 2004. 480 s. (In Russ)
9. Bek A., Rash A., Sho B., Jemeri G. Kognitivnaja terapija de-pressii. Per.angl. SPb.: Piter, 2003. 304 s. (In Russ)
10. Tregubov L.Z., Vagin Ju.R. Jestetika samoubijstva. Perm': KA-PIK, 1993. 268 s. (In Russ)
11. Zotov P.B. Identification of clinical forms and classification of suicidal behavior. Academic Journal of West Siberia. 2010; 3: 35-7. (In Russ)
DIAGNOSTICS OF SUICIDAL BEHAVIOR AND SUICIDE RISK EVALUATION. REPORT I
E.B. Lyubov, P.B. Zotov
Moscow Institute of Psychiatry branch of Nacional medical research Сentre of psychiatry and narcology
by name V.P. Serbsky, Russia, [email protected]
Tyumen State Medical University, Tyumen, Russia, [email protected]
Abstract:
Based on a systematic analysis of literature data and clinical experience, the article gives methodological recommendations on the diagnosis of suicidal behavior (SB) and its risk as an integral part of general medical routine and psychiatric practices. Multilateral suicidological analysis includes psychiatric, somato-neurological, social aspects: it is necessary to identify a psychopathological syndrome (clinical picture), a possible combination (comorbidity) with personality disorder, dependence on psychoactive substances, bodily and / or neurological diseases, identify topical psychosocial problems (measure of distress), the level of social disadaptation as possible "targets" for subsequent biopsychosocial crisis interventions. Clinical (medical) risk assessment means a reasoned combined analysis of the interrelated aspects and comparison of biopsychosocial suicidal and antisuicide (protective) factors on the individual and group levels (correlation of the suicide with the risk group of the SB), the physical and mental state of the patient (the subject). The risk is strengthened by a combination of synergistically summarized suicidal factors in the depletion of protective ones. In an individual risk analysis of SB, both suicidal and antisuicidal factors are compared, a person-ality-situational conflict and suicidal motives are revealed. After an individual diagnosis of risk, the SB "client" is correlated with a certain risk group of the SB. In the next report, the co-authors will report on the relationship between group risk factors and anti-suicide (protective) factors of the SB as the basis for scientifically evidence-based choice of conditions and content of biopsychosocial crisis assistance. Key words: suicide behavior, diagnostics, risk, prognosis
Финансирование: Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Любов Е.Б., Зотов П.Б. Диагностика суицидального поведения и оценка степени суицидального
риска. Сообщение I. Суицидология. 2018; 9 (1): 23-35. For citation: Lyubov E.B., Zotov P.B. Diagnostics of suicidal behavior and suicide risk evaluation. Report I. Suicidology.
2018; 9 (1): 23-35. (In Russ)
