CC BY
22
ВОПРОСЫ ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКИ
© Коллектив авторов, 2008
Д.В. Пахомов1, М.П. Костинов1, А.В. Поддубиков1, Н.П. Ванеева1, Н.Ф. Снегова2, Т.Н. Никитина3, Т.Н. Зинкина3, С.В. Сулоева4
БЕЗОПАСНОСТЬ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ ВАКЦИНАЦИИ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ДЕТЕЙ ПРОТИВ ПНЕВМОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ
'ГУ НИИВС им. И.И. Мечникова РАМН, Москва; 2ГНЦ институт иммунологии ФМБА Росздрава, Москва; калининградский центр по борьбе с ВИЧ-инфекцией и СПИД, г. Калининград; 'Нижегородский областной центр профилактики и борьбы со СПИДом и инфекционными заболеваниями, г. Нижний Новгород, РФ
Авторы приводят результаты наблюдения 63 детей в возрасте старше 24 мес, однократно вакцинированных препаратом Пневмо-23 (Санофи-Пастер). Проводили иммунологическое обследование (субпопуляции Т-лимфоцитов, сывороточные иммуноглобулины) исходно и через 6 мес после вакцинации двух групп детей — 16 ВИЧ-инфицированных и 47 условно здоровых, также изучали динамику титра антител к Str. рneumoniae. Показана клинико-иммунологическая безопасность и эффективность вакцины Пневмо-23 у ВИЧ-инфицированных детей.
Ключевые слова: ВИЧ-инфицированные дети, вакцинация, Пневмо-23, иммунный статус.
Authors presents results of examination performed in 63 children aged more than 24 months single vaccinated by Pneumo-23 vaccine (Sanofi-Pasteur). Immunological examination (determination of T-lympho-cytes subpopulations and serum immunoglobulins, dynamic of anti Str. рneumoniae antibodies) was performed before and 6 months after vaccination in 2 groups of children: 16 HIV-infected and 47 conditionally healthy children. Examination proved clinical and immunological safety and efficacy of Pneumo-23 vaccine in HIV-infected children.
Key words: children, vaccine prophylaxis, HIV-infected children, Pneumo-23 vaccine.
В Российской Федерации в первом нормативном документе, касающемся вакцинации ВИЧ-инфицированных детей (МУ 3.3.1.1123-02 «Мониторинг поствакцинальных осложнений и их профилактика», утвержденном 26.05.02), было рекомендовано: «Помимо АКДС, инактивированной полиовакцины (ИПВ) и гепатитной В вакцин, ВИЧ-инфицированным детям рекомендуется вакцинация гемофилюсной Ь вакциной (с возраста 3 мес)... и пневмококковой вакциной (после 2 лет)». Однако при этом необходимого опыта применения этих препаратов у ВИЧ-инфицированных детей отечественными врачами на тот момент не было.
В настоящее время ВОЗ рекомендует использовать полисахаридные пневмококковые вакцины у взрослых и детей в соответствии с национальными возможностями и приоритетами для защиты групп
риска, в том числе и у ВИЧ-инфицированных на любой стадии заболевания, кроме СПИДа [1-3].
Многочисленными исследованиями было установлено, что именно ВИЧ-инфицированные дети в связи с особенностями функционирования иммунной системы составляют группу риска по развитию бактериальных инфекций, в том числе вызываемых Streptococcus pneumoniae, которые могут привести к осложнениям и ускорению течения основного заболевания [4-6].
Пневмококковая инфекция опасна на любой стадии заболевания ВИЧ-инфекцией, риск ее развития у взрослых ВИЧ-инфицированных в стадии пре-СПИД выше в 150 раз по сравнению со здоровыми лицами [6]. При этом на бессимптомную стадию ВИЧ-инфекции, когда больные способны синтезировать антитела при введении вакцины, при-
Контактная информация
Пахомов Дмитрий Владимирович - к. м. н., научный сотрудник лаб. вакцинопрофилактики
и иммунотерапии ГУ НИИВС им. И.И. Мечникова РАМН
Адрес: 105064, г. Москва, пер. М. Казенный, 5А
Тел.: (495) 917-41-49, E-mail: dm_pachomov@mail.ru
Статья поступила 04.08.08, принята к печати 10.06.09
ходится 57% случаев пневмококковой инфекции. Аналогичные данные, касающиеся детей, в литературе отыскать не удалось, но, по-видимому, общие закономерности у них такие же.
Для ВИЧ-инфицированных детей описаны характерные изменения иммунной системы: выраженная гипергаммаглобулинемия и дисбаланс субпопуляций лимфоцитов [7]. При этом, несмотря на высокие общие уровни антител классов А, М, G, уровни специфических антител тех же классов часто могут быть ниже, чем у здоровых детей. Представленные данные литературы об изменениях содержания субпопуляций лимфоцитов и концентраций сывороточных иммуноглобулинов свидетельствуют, что у детей с ВИЧ-инфекцией нарушения иммунного статуса имеют комбинированный характер. Такие же показатели свойственны хроническим длительно текущим инфекциям. Это выражается в изменениях иммунологических показателей, проявляющихся возможным наличием Т-клеточного иммунодефицита и поликлональной активации В-лимфоцитов, сочетающихся с нормальным числом натуральных киллеров, Т-лим-фоцитов и Т-хелперов [8, 9]. Наряду с этим у ВИЧ-инфицированных детей выявлены высокие показатели фагоцитарной активности нейтрофилов и завершенности фагоцитоза. По данным литературы, после вакцинации около 90% таких детей могут выработать защитные титры антител после введения вакцин [8, 9].
Идея вакцинации ВИЧ-инфицированных детей, несмотря на достаточную аргументацию, до сих пор часто воспринимается с опасением в медицинских кругах из-за наличия иммунных нарушений у этих детей. Известно, что на ранних стадиях ВИЧ-инфекции у детей повышается уровень IgG, при этом титры специфических антител у них могут быть низкими. На поздних стадиях заболевания наблюдается снижение пула Т-клеток с инверсией иммунорегуляторного индекса, поликло-нальным снижением уровней иммуноглобулинов сыворотки [10].
Предварительные данные указывали на возможное транзиторное повышение репликации ВИЧ после введения различных вакцин, в том числе пневмококковой вакцины, однако клиническое значение этих наблюдений первоначально было неясно [11, 12]. В настоящее время транзи-торное повышение вирусной нагрузки, выявленное после вакцинации различными препаратами, не вызывает опасений, так как не приводит к ускорению течения ВИЧ-инфекции [13, 14].
Тем не менее особенности влияния вакцинации против пневмококковой инфекции на клеточное и гуморальное звенья иммунной системы были недостаточно изучены у ВИЧ-инфицированных детей.
Цель работы: охарактеризовать состояние иммунной системы у ВИЧ-инфицированных детей при вакцинопрофилактике пневмококковой инфекции.
Исследование было проведено в 2002-2005 гг. в рамках совместной Научно-практической программы «Вакцинопрофилактика управляемых инфекций у ВИЧ-инфицированных пациентов и детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей» на базах НИИ вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова РАМН (г. Москва), ГУ ГНЦ института иммунологии ФМБА Росздрава (г. Москва); ФГУ НИИДИ РАМН (г. Санкт-Петербург), центра по профилактике и борьбе с ВИЧ-инфекцией и СПИД (г. Калининград). Под наблюдением находились 63 ребенка, которые были включены в исследование в возрасте старше 24 мес. Дети были распределены на 2 группы, сопоставимые по полу и возрасту. 1-я группа (шифр диагноза B23) - ВИЧ-инфицированные дети (16 детей). Диагноз установлен в ходе наблюдения на основании двукратных положительных результатов (ИФА), подтвержденных методом им-муноблоттинга. Наблюдаемые ВИЧ-инфицированные дети находились на стадии IIA-Б (бессимптомная) (по классификации В.И. Покровского, 2001). Антиретровирусную терапию в течение исследования ВИЧ-инфицированные дети не получали. 2-я группа - условно здорового контроля - 47 детей, рожденных здоровыми женщинами с ВИЧ-негативным статусом. Все наблюдаемые дети, начиная с 24-месячного возраста, были однократно вакцинированы против пневмококковой инфекции препаратом Пневмо-23 (Sanofi-Pasteur, Франция).
Вакцинацию проводили не ранее чем через месяц после перенесенного острого заболевания или обострения хронического. За вакцинированными детьми проводили углубленное клиническое наблюдение не менее 6 мес, чтобы оценить влияние вакцинации на течение основного заболевания и частоту развития необычных реакций.
Для проведения иммунологических исследований в процессе вакцинации против пневмококковой инфекции - исходно и через 6 мес после вакцинации - осуществляли забор образцов крови с согласия родителей.
Для верификации диагноза «ВИЧ-инфекция» было проведено выявление специфических антител к ВИЧ методом ИФА с использованием наборов производства ЗАО «Вектор-Бест». Результат расценивали как положительный, если оптическая плотность сыворотки превышала критическую оптическую плотность ОПкрит = оптическая плотность отрицательного контроля + 0,1.
Исследование субпопуляций лимфоцитов проводили с помощью моноклональных антител ICO производства НПЦ «МедБиоСпектр» на лазерном цитометре Facs Can (Becton Dikenson) по общепринятой методике [15]. Для оценки результатов использовали общепринятые показатели нормы [16].
Общие иммуноглобулины сыворотки крови (IgA, IgM, IgG) определяли методом радиальной иммунодиф-фузии по Манчини с использованием диагностических моноспецифических сывороток против IgG производства ФГУП «НПО Микроген» МЗ РФ, Россия. Для оценки результатов использовали общепринятые показатели нормы [16].
Статистическая обработка проведена на персональном компьютере с использованием стандартного статистического пакета программы Excel и специализированной статистической программы «Primer of Biostatistics, version 4.03 by Stanton A. Glantz». Достоверность различий выявляли с помощью критерия Стьюдента (t-test). Критическим уровнем достоверности нулевой статистической гипотезы принимали p<0,05.
Из 75 детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, реализация ВИЧ-инфекции произошла у 16 (21,3%) детей (шифр диагноза B23). Трехэтапная профилактика перинатального ВИЧ-инфицирования проводилась лишь 3 (18,8%) парам из 16, то есть последовательно женщинам и новорожденным, а у остальных она не была проведена, либо отсутствовали сведения о ее проведении. У всех 16 (100%) детей была зарегистрирована персистирующая генерализованная лимфоаде-нопатия, гепатолиенальный синдром выявлен у 13 (81,3%) детей. По данным клинического анализа крови, изменения в виде стойкой анемии выявлены у 2 (12,5%) детей и тромбоцитопении - у 3 (18,8%) детей.
Частые ОРЗ регистрировались у 4 (25%) детей, у которых они имели затяжное течение и осложнялись пневмонией в 2 (12,5%) случаях. У одного (6,25%) ребенка диагностирована пневмоцист-ная пневмония. Также было отмечено по одному случаю рецидивирующей герпесвирусной инфекции с поражением кожи и слизистых оболочек, врожденного токсоплазмоза и цитомегаловирус-ной инфекции, рецидивирующей гнойной инфекции в виде фурункулеза. У 4 (25%) детей в результате тесных контактов с больными родственника-
ми имело место тубинфицирование, в дальнейшем у 2 (12,5%) детей развился туберкулез внутри-грудных лимфоузлов. Из 16 детей с ВИЧ-инфекцией, отобранных для вакцинации против пневмококковой инфекции в настоящее исследование, никто не имел противопоказаний к ее проведению.
В группу условно-здорового контроля были включены 47 детей, рожденных ВИЧ-неинфици-рованными женщинами и получивших вакцинацию в условиях наших центров. По частоте развития сопутствующей неинфекционной патологии группа была сопоставима с ВИЧ-инфицированными детьми. Частота ОРЗ в группе здорового контроля до вакцинации Пневмо-23 составила 3,0±0,13 эпизода за год.
Исследуя исходные показатели лейкоцитов и субпопуляций лимфоцитов, уровней ^А, ^М и ^О в группе здоровых детей перед введением вакцины Пневмо-23 нами не было выявлено их отклонений от возрастной физиологической нормы (см. таблицу).
При сравнении аналогичных исходных результатов иммунологического исследования ВИЧ-инфицированных детей были выявлены следующие особенности. Уровни лимфоцитов и CD3+ были значительно ниже таковых в группе здорового контроля (р<0,01 и р<0,001). Показатели относительного содержания CD19+-лимфоцитов у ВИЧ-инфицированных детей были выше, чем в группе здорового контроля (р<0,01). Содержание общих иммуноглобулинов всех классов у ВИЧ-инфицированных детей было патологически высоким и значительно превышало показатели в группе здорового контроля (различия наблюдали для ^А и ДО, р<0,001).
Таблица
Показатели иммунного статуса у детей в ходе вакцинации препаратом Пневмо-23
Показатели Группа В23 Группа здорового контроля
до вакцинации через 6 мес после вакцинации до вакцинации через 6 мес после вакцинации
Лейкоциты, 109/л 6822,26±564,121)2) 9473,85±628,28 9664,76±524,16 8703,35±1245,75
Лимфоциты,% 48,25±2,51 47,43±1,962) 43,12±2,45 32,76±3,591)
Лимфоциты, 109/л 3291,74±114,46 4493,45±98,641)2) 4167,44±372,12 2851,22±243,51)
CD3+,% 61,5±4,19 69,42±4,71 64,82±2,03 56,08±5,86
CD3+, 109/л 2024,42±467,392) 3119,35±499,39 2701,34±387,27 1598,96±120,821)
CD4+,% 34,52±3,84 31,82±3,91 39,25±2,09 37,18±1,65
CD4+, 109/л 1136,31±259,35 1429,82±225,422) 1635,72±204,12 1060,08±68,621)
CD8+,% 29,15±4,32 38,37±3,98 25,08±1,09 28,04±3,91
CD8+, 109/л 959,54±231,69 1724,14±225,381)2) 1045,2±78,62 799,48±96,17
CD4+/CD8+ 1,18±0,21 0,83±0,15 1,56±0,14 1,33±0,19
CD19+,% 18,38±3,152) 15,02±2,01 10,09±1,41 12,95±1,13
CD19+, 109/л 605,02±259,05 674,47±82,922) 420,5±94,08 369,23±71,84
IgA, мг % 306,52±96,19 2) 275,21±67,342) 73,42±5,76 88,38±10,75
IgM, мг % 218,61±57,35 278,23±35,39 132,46±22,13 182,71±66,85
IgG, мг % 1398,88±171,312) 1588,22±207,12) 856,92±51,35 789,76±142,85
Достоверность различия: 1) при сравнении показателей до и после вакцинации, 2) при сравнении показателей с группой контроля.
Через 6 мес после введения вакцины Пневмо-23 в группе здоровых детей относительное и абсолютное содержание лимфоцитов существенно снизилось (р<0,05 и р<0,01), уменьшилось число CD4+-лим-фоцитов (р<0,01), тогда как абсолютное число CD3+-лимфоцитов имело тенденцию к снижению (р>0,05). Изменений содержания IgA, М и G выявлено не было.
При сравнении показателей клеточного иммунитета до и после вакцинации у ВИЧ-инфицированных детей было выявлено увеличение абсолютного числа лейкоцитов (р<0,01) (см. таблицу). Этот феномен не является показателем возрастных изменений и, по-видимому, связан с естественным течением ВИЧ-инфекции и высокой бактериальной нагрузкой на данной стадии развития заболевания. Исследуя показатели лимфоцитов в данной группе, можно заметить, что относительное число лимфоцитов не изменилось (р>0,05), но при этом наблюдался выраженный рост абсолютного числа лимфоцитов (р<0,001). Уровни CD8+-лимфоцитов увеличились (р<0,05), что также связано с высокой инфекционной нагрузкой в естественном процессе течения ВИЧ-инфекции. Изменений остальных показателей, в том числе иммуноглобулинов, не выявлено.
При сравнении показателей лейкоцитов и субпопуляций лимфоцитов у детей с ВИЧ-инфекцией и детей группы здорового контроля через 6 мес после вакцинации препаратом Пневмо-23 было выявлено, что относительные и абсолютные значения лимфоцитов группы ВИЧ-инфицированных детей значительно превышали показатели группы здорового контроля (р<0,001-0,01). Уровни CD4+ и CD19+-лимфоцитов были достоверно выше показателей группы здорового контроля (р<0,05 и р<0,001). Абсолютные значения лимфоцитов также были выше по сравнению с группой здорового контроля (р<0,001-0,01).
Таким образом, максимальные уровни IgG, IgM и ^А мы наблюдали в группе ВИЧ-инфицированных детей, что связано с течением заболевания и высокой инфекционной нагрузкой.
Одним из самых важных аспектов вакцинации ВИЧ-инфицированных пациентов является иммунологическая безопасность вакцинации, т. е. отсутствие отрицательного влияния на течение основного заболевания, проявляющегося в снижении уровней CD4+-лимфоцитов.
При исследовании иммунного статуса ВИЧ-инфицированных пациентов мы наблюдали дисбаланс субпопуляций лимфоцитов. Перед вакцинацией Пневмо-23 выявляли сниженные уровни всех лейкоцитов и абсолютные уровни CD3+- лимфоцитов при повышенных уровнях CD19+-лимфо-цитов. После вакцинации отмечали повышение уровней лейкоцитов и лимфоцитов, CD8+-лимфо-цитов. При этом относительные и абсолютные значения лимфоцитов у ВИЧ-инфицированных детей
были выше, чем у группы здорового контроля. У них также регистрировали более высокие по сравнению со здоровым контролем абсолютные уровни CD4+, CD8+, CD19+-лимфоцитов. Такие изменения можно рассматривать, как связанные с высокой инфекционной нагрузкой на организм ВИЧ-инфицированных детей и проявление физиологической реакции организма. Однако у ВИЧ-инфицированных детей не было снижения уровней CD4+-лимфоцитов, т. е. отсутствовало отрицательное влияние вакцинации против пневмококковой инфекции. Наблюдаемая у ВИЧ-инфицированных детей динамика изменений числа CD4+-лимфоцитов в целом соответствовала таковой в группе контроля (p>0,05). Полученные нами результаты, свидетельствующие о нарастании уровней субпопуляций лимфоцитов, вероятно, могут быть связаны с иммунокоррегирующим действием полисахаридной вакцины у таких детей.
Основной особенностью ВИЧ-инфицированных детей является сохранение высоких уровней общих IgA, IgM, IgG. Повышенные уровни общих сывороточных IgA, M, G наблюдались и нами в течение всего периода исследования, в том числе еще до начала вакцинации препаратом Пневмо-23. Этот феномен является прямым следствием развития ВИЧ-инфекции у детей, стимулирования ВИЧ поликлонального синтеза Ig и роста абсолютных уровней CD19+-лимфоцитов, что отражает один из важных элементов в патогенезе ВИЧ-инфекции и сопутствующих инфекций.
Одновременно нами был исследован уровень антителообразования против пневмококковой инфекции у ВИЧ-инфицированных детей. Поскольку полисахариды S. pneumoniae являются T-неза-висимыми антигенами, то иммунный ответ на их введение при развитии ВИЧ-инфекции страдает незначительно и сохраняется вплоть до развития вторичного иммунодефицитного состояния. В нашем исследовании принимали участие дети, находившиеся в бессимптомной стадии ВИЧ-инфекции, поэтому при отсутствии выраженного падения уровней CD4+-лимфоцитов у них были выявлены высокие уровни IgG-антител к исследуемым антигенам. В результате это привело к тому, что их иммунный ответ был на достаточно высоком уровне, а уровни антител к антигенам Str. pneumoni-ae в итоге превышали показатели здоровых детей.
Вакцинация против пневмококковой инфекции не сопровождалась развитием поствакцинальных осложнений и не вызывала обострения ВИЧ-инфекции. Частота местных и общих реакций на введение вакцины Пневмо-23 в наблюдаемых группах различалась незначительно и регистрировалась в пределах от 6,3 до 8,5%.
У ВИЧ-инфицированных детей не выявлено ухудшения течения основного заболевания, что подтверждает иммунологическую безопасность вакцинации Пневмо-23 у данной группы детей. Следова-
тельно, вакцинация не оказывает прямого отрицательного действия на организм ВИЧ-инфицированных детей. Одновременно вакцина против пневмококковой инфекции способна снизить инфекционную нагрузку на организм ВИЧ-инфицированных детей, ухудшающую течение основного заболевания.
Исходя из полученных данных, проведение вакцинации в рамках Национального календаря профилактических прививок против пневмококковой инфекции препаратом Пневмо-23 детям ВИЧ-инфицированных матерей может быть рекомендовано с профилактической целью.
ЛИТЕРАТУРА
1. Козлов P.C. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2002; 4 (1): 61-69.
2. Draft Position Paper on pneumococcal vaccines. WHO/EURO document CMDS 01 01 02 5 October 1998.
3. Fine MJ, Smith MA, Carson CA et al. Efficacy of pneumococcal vaccination in adults: a metaanalysis of randomized controlled trials. Arch. Intern. Med. 1994; 154: 2666-2677.
4. Покровский B.B. ВИЧ-инфекция в России: прогноз. Вопр. вирусологии. 2004; 3: 31-34.
5. Покровский B.B. Когда наступит перелом в борьбе с ВИЧ/СПИДом? Эпидемиология и инфекционные болезни. 2006; 6: 4-7.
6. Janoff EN, Breiman RF, Daley CL, Hopewell PC. Pneumococcal disease during HIV infection: epidemiologic, clinical, and immunologic perspectives. Ann. Intern. Med. 1992; 117: 314-324.
7. Фомин B.B., Бейкин Я.Б.,Патрушева Н.Б. и др. Особенности формирования клеточного и гуморального иммунитета у детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных женщин. Детские инфекции. 2003; 4: 26-31.
8. Ларина Н.Н., Матянина E.B., Жердева А.И.,Кузнецо-ва A.B. Состояние иммунного статуса у детей первого года жизни с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции. Матер. 3-го конгресса детских инфекционистов. М., 2004: 135.
9. Киклевич B.T., Москалева E.B., Петрова А.Г. и др. Особенности иммунологических показателей у детей с пери-
натальной ВИЧ-инфекцией. Матер. 4-го конгресса детских инфекционистов. М., 2005: 86.
10. Rubinstein A. Pediatric AIDS. Curr. Probl. Pediatr. 1986; 26: 362-409.
11. Brichacek B, Swindells S, Janoff EN et al. Increased plasma human immunodeficiency virus type 1 burden following antigenic challenge with pneumococcal vaccine. J. Infect. Dis. 1996; 174: 1191-1199.
12. Katzenstein TL, Gerstoft J, Nielsen H. Assessments of plasma HIV RNA and CD4 cell counts after combined Pneumovax® and tetanus toxoid vaccination. Scand. J. Infect. Dis. 1996; 28: 239-241.
13. Faber CM, Barath AA, Dieve T. The effects of immunization in human immunodeficiency virus type 1 infection. N. Engl. J. Med. 1996; 335 (11): 817-818.
14. Stanley SK, Ostrowski MA, Justement JS et al. Effect of immunization with a common recall antigen on viral expression in patients infected with human immunodeficiency virus type 1. N. Engl. J. Med. 1996; 334 (19): 1222-1230.
15. Ковальчук Л.В., Чередеев A.H. Актуальные проблемы оценки иммунной системы человека на современном этапе. Иммунология. 1990; 5: 4-5.
16. Доскин ВА., Келлер X, Мураенко H.M. и др. Морфо-функциональные константы детского организма. М.: Медицина, 1997.
