CC BY
10
ТЕЗИСЫ ШЕСТОГО РОССИЙСКОГО СЪЕЗДА ИНТЕРВЕНЦИОННЫХ КАРДИОАНГИОЛОГОВ
Безопасность и эффективность рутинного применения трансрадиального доступа при лечении больных с ОКС
В.В. Майсков', И.А. Мерай', А.С. Мильто', О.В. Шарапова', Ж.Д. Кобалава2, В.С. Моисеев2 1ГБУЗ "ГКБ им. В.В. Виноградова ДЗ г. Москвы", Москва 2 Кафедра внутренних болезней с курсом кардиологии и функциональной диагностики Российского университета
дружбы народов, Москва
Цель исследования: изучить эффективность и безопасность рутинного применения трансрадиального доступа (ТРД) по умолчанию при лечении больных с ОКС.
Материал и методы. Проанализирован опыт эндо-васкулярного лечения больных с ОКС, госпитализированных в клинику за период 2012-2016 гг., которым в качестве артериального доступа по умолчанию был применен ТРД. В исследование включено 3436 пациентов: 940 пациентов с нестабильной стенокардией и 2496 (72,64%) больных с ОИМ, из них 1326 (53,12%) поступали с элевацией сегмента ST на ЭКГ Средний возраст больных составил 65 (65,23 ± 11,87) лет. Среди всех поступивших пациентов с ОКС преобладали мужчины - 64,81%. Пациенты получали двойную антитром-боцитарную терапию: 375 мг аспирина и 600 мг клопи-догреля по скорой медицинской помощи либо 180 мг тикагрелора при поступлении в стационар, 71 больному был выполнен системный тромболизис на догоспитальном этапе. Интраоперационное введение гепарина контролировалось показателями АСТ как минимум два раза за время стентирования до достижения целевых значений. В 438 (12,74%) случаях ЧКВ выполняли на фоне введения прямого ингибитора тромбина. В случае документированного массивного коронарного тромбоза или компрометации коронарного кровотока менее TIMI 2 у 508 (14,78%) больных введение гепарина дополнялось интраоперационным введением блокатора IIb/IIa рецепторов тромбоцитов. Катетерную аспирацию тромба выполнили 361 больному. В своей практике мы не используем превентивную внутриаортальную баллонную контрпульсацию (ВАБКП) при стентировании ствола ЛКА. Единственным показанием к проведению вспомогательного кровообращения в нашей лаборатории является кардиогенный шок, в то время как в последнее время эффективность и самой ВАБКП медицинским сообществом ставится под сомнение. За анализируемый период 59 пациентам с развившейся картиной кардио-генного шока операцию стентирования коронарных артерий выполняли в условиях ВАБКП единственным доступным в клинике способом механической поддержки кровообращения, которая в последующем пролонгировалась до суток в условиях кардиореанимации. 97 больным с осложненным стенозом и острой окклюзией ЛКА было успешно выполнено стентирование незащищенного ствола ЛКА, из них у 74 было завершено с использованием одного стента. Применение ТРД считалось успешным в случае завершения процедуры стентирования через руку без необходимости конверсии артериального доступа на бедро. По умолчанию использовался правый ТРД, кроме случаев известного в анамнезе маммарокоронарного шунтирования. Предпочтение всегда отдавалось проводниковым катетерам 6 F и гидрофильным интродьюсерам длиной 23 см, которые позволяли минимизировать необходимость повторного
прохождения через извитость радиальной артерии в области локтевого сгиба при замене катетеров. При технической неудаче правого ТРД решение о целесообразности выполнения конверсии на левый трансрадиальный или трансульнарный доступ оставалось за оператором, прежде всего исходя из клинического состояния больного и времени, затраченного на уже выполненную попытку ипсилатерального доступа.
Результаты. Время на пункцию радиальной артерии, установку интродьюсера и катетеризацию дуги аорты составило 2,8 ± 1,1 мин. Средняя продолжительность рентгеноскопии 13,36 ± 8,86 мин. Непосредственный успех вмешательства, выполненного ТРД, составил 98%, при этом необходимость конверсии на контрала-теральный доступ была у 6,5% больных. Она являлась следствием анатомических особенностей правой радиальной артерии: полная петля в области локтевого сгиба, ее высокое отхождение с выраженной извитостью и петлеобразованием на всем протяжении, резистентным спазмом артерии, грубым футлярным медиакаль-цинозом на всем ее протяжении у больных сахарным диабетом и старшей возрастной группы. У этой категории пациентов была отмечена симметричность аномалий радиальной артерии, поэтому при безуспешной ипсилатеральной попытке правостороннего доступа в первую очередь рассматривалась в качестве доступа контралатеральная локтевая артерия. У всех больных процедура первичного ЧКВ проведена в первые 60 мин от поступления, процедуры ЧКВ были успешно завершены через проводниковые катетеры 6 Р у 98,5% больных. При необходимости применения проводникового катетера большего диаметра использовали только 7 Р проводниковые катетеры. Конверсии на бедренный доступ из-за недостаточной поддержки проводникового катетера не было ни в одном случае, при выраженной извитости плечеголовного ствола предпочтение отдавали контралатеральному левому трансрадиальному (трансульнарному) доступу. В случае диссекции интимы или перфорации радиальной артерии, вызванных диагностическим проводником или проводниковым катетером, старались не терять доступ и производили замену уже установленного интродьюсера на интродьюсер большего диаметра (7 Р длиной 23 см), что позволяло не терять доступ и успешно завершать процедуру, минимизируя риск развития массивной гематомы предплечья. После окончания ЧКВ и удаления интродьюсера над местом перфорации накладывали манжету для измерения давления несколькими сеансами до 10 мин, что позволяло не допустить развитие угрожающего компарт-мент-синдрома предплечья. В случае перфорации плечевой артерии (у 1 больного) для остановки кровотечения использовали периферический баллон диаметром 5,0 мм. При развитии сосудистых осложнений артерий верхней конечности только у 2 пациентов потребовалось переливание свежезамороженной плазмы и эрит-ромассы. Во всех случаях удалось избежать сосудистого хирургического вмешательства. Физикальную оценку области доступа выполняли после снятия повязки и перед выпиской из стационара. Случаев острой окклюзии артерий предплечья выявлено не было. Ранняя активизация пациентов начиналась сразу после перевода из рентгеноперационной в отделение кардиореанимации. Продолжительность лечения неосложненного ОИМ в реанимационном отделении в среднем составила
№ 48/49, 2017
