CC BY
94
СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ
БЕЗОАР КАК ПРИЧИНА ДИСПЕПСИЧЕСКОГО СИНДРОМА
Левченко С. В., Гащак И. А.
Кафедра терапии, гериатрии и профилактики ФПДО МГМСУ
Гащак Ирина Андреевна E-mail: [email protected]
OJ LO
Безоары — инородные тела, образующиеся в желудке из проглоченных неперевариваемых частиц [1]. Данных о частоте выявления безоаров нет, так как в литературе описание безоаров в большинстве работ представлено как единичные клинические случаи.
В зависимости от состава основного вещества известны следующие виды безоаров: фитобезоары образуются из растительной клетчатки, наиболее часто из кожиц семян и косточек плодов и фруктов: дикой хурмы, диких слив, винограда, инжира, черемухи фиников, семян подсолнечника и др; трихобезоары состоят из волос, иногда шерсти; се-бобезоары — жировые камни, из животного жира; пиксобезоары — плотные образования, состоящие из смолы; минералобезоары — состоящие из мела; шеллак-безоары — состоящие из красящих и смолистых веществ; гематобезоары — из сгустков крови; микозобезоары — грибы; смешанные и псевдобезо-ары [2]. Наиболее часто встречаются фито- и три-хеобезоары. Причем фитобезоары наблюдаются преимущественно у мужчин в 74,4%, из них 67% в возрасте от 30 до 60 лет [3,4]. Трихеобезоары чаще встречаются у женщин [3,4] или у детей.
Клиническая картина безоаров разнообразна. Обычно в первое время безоары малосимптомны. По мере увеличения безоара появляются тупые боли и ощущение тяжести в эпигастрии, возникающее после еды, тошнота, иногда рвота, снижение аппетита, приводящие к похуданию. Объективное исследование малоинформативно, лишь при больших размерах безоара пальпаторно у пациентов удается определить опухолеподобное образование в эпигастрии.
Инструментальными методами диагностики являются: ультразвуковое исследование, рентгенография желудка и фиброгастродуоденоскопия. По данным ультразвукового исследования желудка выявляется объемное образование, нередко с неровными контурами, высокой эхогенности с наличием, как правило, акустической тени, что требует
дифференциальной диагностики с опухолью желудка.
При рентгенографии желудка удается выявить дефект наполнения округлой или овальной формы. Большинство безоаров различной формы и размеров смещаются при изменении положения тела больного. В некоторых случаях, если безоар плотно прилежит к слизистой оболочке и не смещается, требуется проведении дифференциального диагноза с опухолью желудка. Такой современный метод исследования как компьютерная томография брюшной полости позволяет точно определить локализацию безоара на любом уровне желудочно-кишечного тракта. Характерными признаками безоара в рентгеновском изображении являются неоднородность образования, с пузырьками воздуха и гиперденс-ными (плотными) включениями неперевариваемой клетчатки (семян растений) (рис. 1, все рисунки — см. цветную вклейку) Фиброгастродуоденоскопия является самым информативным методом диагностики, который позволяет не только правильно поставить диагноз, но и оценить состояние слизистой оболочки, а, иногда, и установить природу безоара. Среди эндоскопических находок часто выявляются эрозивно-язвенные изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки с развитием кровоточивости, требующие назначения соответствующего лечения [7]. Большие и плотные безоары могут вызывать перфорацию стенки желудка, с развитием перитонита [8]. В некоторых случаях безоар перемещается из желудка в тонкую кишку, вызывая обтурационную тонкокишечную непроходимость (Рис. 2) [9]. Главным фактором миграции безоара, по данным авторов, является ранее перенесенные операции на желудке и двенадцатиперстной кишке с ликвидацией или деформацией пилородуоденаль-ного перехода [10,11,12]. Летальность, вследствие осложнений безоарами, может достигать 30% [4,5,6].
Лечение безоаров эндоскопическое или хирургическое. Менее плотные и небольшие безоары (фито-, пиксо-, себобезоары) можно удалить
эндоскопически при помощи гастроскопа, иногда в несколько этапов путем дробления (рис. 3) [7]. Лечение плотных, больших безоаров — хирургическое. Операция заключается в удалении безоара путем гастротомии. [8]. Интраоперационные этапы эндоскопической гастротомии для извлечения крупного трихобезоара представлены на рис. 4 [13].
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР
Больная С., 38 лет, из социально благополучной среды, обратилась в ЦНИИГ с жалобами на чувство переполнения желудка после приема небольшого количества пищи, постоянное чувство тошноты в течение всего дня. Рвоты, изжоги, снижения веса больная не отмечает. Стул — склонность к запорам с юности, по поводу чего больная принимает большое количество фруктов и овощей, регулируя стул диетой. Вышеуказанные жалобы отмечает в течение года, неоднократно обращалась к гастроэнтерологу. При УЗИ брюшной полости -патологии не выявлено. От предложенной гастроскопии больная категорически отказалась. В общем клиническом и биохимическом анализах крови патологии не выявлено. Был установлен диагноз хронического гастрита, назначена терапия антацидами — без эффекта. При обращении в ЦНИИГ больной повторно было проведено УЗИ
ЛИТЕРАТУРА
1. Кузин М. И. Хирургические болезни. 1986 г. С345.
2. Борщиков М. Н., Барзаева М. А., Гигантский безоар желудка. Успехи современного естествознания. 2004. № 4. С. 103.
3. Шубин В. Н. Редкие хирургические болезни — Казань: Издательство университета. 1969. С. 185.
4. Тарасенко С. В., Афтаев В. Б., Маркова А. В., Редкая форма рецидивирующей острой кишечной непроходимости. Вестник хирургии им. И. И. Грекова. 2006. № 5. С. 82 - 83.
5. Добровольский С. Р.,Узакбаева Д. И., Абушайбех Л. Г., Садовый П. Г. Редкая причина тонкокишечной непроходимости. Хирургия. 2005. № 7. С 53 - 54.
6. Маховский В. З., Кирилов Ю. Б., Тактика хирурги при инородных телах желудочно-кишечного тракта. Ставрополь 1980 г. С128
7. YangJE, et al. Clin Endose. 2013 July; 46 (4):399 - 402
органов брюшной полости, при котором выявлен ¡й ¡8
билиарный сладж. От гастроскопии больная отка- н |
залась. Проведено рентгенологическое исследова- и
ние верхних отделов ЖКТ. При контрастном иссле- с
довании желудка натощак определяется большое §
количество жидкости и округлый дефект наполнения диаметром 4 см с неровными контурами, £ «плавающий» на поверхности жидкости и меня- ¡3 ющий свой положение при перемене положения тела больной. Контуры желудка четкие, ровные. Стенки эластичные. Складки слизистой умеренно извиты. Перистальтика глубокая, симметричная. Луковица двенадцатиперстной кишки обычной формы и размеров. Дуоденальное кольцо не развернуто. Заключение: Безоар желудка. В последующем под наркозом проведено эндоскопическое удаление безоара. С учетом выявленного билиар-ного сладжа для профилактики холецистолитиаза больной рекомендован прием урсодеоксихолевой кислоты по схеме в течение 6 мес. При контрольном УЗ-исследовании патологии не выявлено, самочувствие больной удовлетворительное, жалоб нет.
В данном клиническом примере продемонстрирована скудность симптоматики безоаров желудка, необходимость полноценного инструментального исследования, поскольку своевременная диагностика и лечение позволяют избежать осложненных случаев безоаров желудочно-кишечного тракта.
8. Грона В. Н., Литовка В. К., Журило И. П., Гунькин А. Ю. Безоары желудка у детей. Здоровье ребенка. 2010. № 6. С. 67 - 69.
9. Ali Guner, et al. Int J Surg Case Rep. 2012;3 (11):523 - 525
10. Кургузов О. П. Безоары как причина острой тонкокишечной непроходимости. Хирургия. 2004. № 12. С. 18 - 21.
11. Степанян С. А. Острая обтурационная непроходимость тонкой кишки, обусловленная фитобезоаром, при спаечной болезни живота // Кл^чна хiрургiя. 2011. № 8. С. 32 - 35.
12. Ермаков О. В., Латышев А. В., Давыдов А. А., Мирошни-ков Д. А. Различные варианты оперативного лечения рецидивирующей обтурационной тонкокишечной непроходимости, вызванной безоарами, в ходе лечения одного больного. Хирургическая практика. 2012. № 2. С. 5 - 8
13. Deborshi Sharma, et al. JSLS. 2010 Apr-Jun; 14 (2):263 - 267
m
LH
ИЛЛЮСТРАЦИИ К СТАТЬЕ
БЕЗОАР КАК ПРИЧИНА ДИСПЕПСИЧЕСКОГО СИНДРОМА (стр. 52-53)
Рис. 1. КТ-признаки фитобезоара. Безоары имеют самые разные формы и размеры, большинство из них с включениями воздуха и плотных фрагментов семян растений. Локализоваться фитобезоары могут в любом отделе желудочно-кишечного тракта (указаны стрелками). (A) желудок, (B) — (C) тощая кишка, and (D) — (E) подвздошная кишка. [Fatih Altintoprak, et al. ScientificWorldJournal. 2013;2013:298392]
(b)
% IS:13:31
|,Х
Ф
Comment
Рис. 2 Эндоскопическая картина безоара двенадцатиперстной кишки, обтурирующего пилорический канал. [Ali Guner, et al. Int J Surg Case Rep. 2012;3 (11):523 - 525].
Рис. 3. Эндоскопические этапы извлечения безоара. (А) Безоар, вытягиваемый в полость желудка посредством хирургической петли. (B) Фрагментация безоара на мелкие части путем литотрипсии. (C) Остаточные язвы в двенадцатиперстной кишке. (D) Извлеченныйбезоар. [Jee Eun Yang, et al. Clin Endose. 2013 July; 46 (4):399 - 402].
Рис. 4. Интраоперационные этапы эндоскопической гастротомии для извлечения крупного трихобезоара: (А) Растянутый трихобезоаром желудок; (В) Видимый в просвете желудка трихобезоар после гастротомии ультразвуковыми ножницами.; (С) Безоар мобилизован в просвете желудка посредством сжатых биопсийных щипцов (форцепов); 0) Трихобезоар перемещен из желудка в эндомешок реЬопШЗНагта, etal. JSLS. 2010 Арг-Jun; 14 (2):263 - 267].
