CC BY
30
Комплексная эндоскопическая диагностика и лечение патологии желудка перед планированием хирургической
и и
коррекции заболеваний сердечно-сосудистой системы: безоар, случай из практики
Мечёва Л.В.1 • Терещенко С.Г.1 • Григорьев Н.С.1 • Калужский А.А.1
Безоары больших размеров представляют собой редкие инородные тела желудка. В литературе проблема безоаров отражена в основном в виде единичных клинических случаев. В данной статье описан опыт эндоскопического удаления крупного безоара, диагностики и лечения сопутствующих эрозивно-язвенных поражений, а также выявления злокачественного новообразования желудка (тубулярной аденомы с фокусами тяжелой дисплазии). Активная эндоскопическая тактика позволила своевременно подготовить пациента к проведению реконструктивной операции на сосудах нижней конечности. Статья может представлять интерес для терапевтов, гастроэнтерологов, хирургов, мотивируя проводить динамическое наблюдение за состоянием верхних отделов пищеварительного тракта у пациентов после оперативных вмешательств на желудке, двенадцатиперстной кишке. Для врачей-эндоскопистов данное клиническое наблюдение является ярким примером успешной диагностики и лечения редкой сочетанной патологии.
Ключевые слова: фитобезоар, эндоскопическое удаление, сердечно-сосудистые заболевания, язвы желудка, аденома желудка
10.18786/2072-0505-2016-44-6-785-789
Безоары - инородные тела, формирующиеся в желудочно-кишечном тракте из проглоченных непереваренных частиц. Различают фитобезоары, трихобезоары, пиксобезоары, себобезоары, шеллакобезоары, фармакобезоары, полибезоары [1-3].
Среди факторов, предрасполагающих к образованию фитобезоаров в желудке, выделяют операции на желудке (пилоропластика, резекция желудка, гастрэктомия, ваготомия, гастро-энтеростомия), питание с высоким содержанием клетчатки, снижение желудочной секреции, невропатии у больных сахарным диабетом, гипотиреозом, миотонической дистрофией [1, 4-6]. Фитобезоары в оперированных желудках возникают в 5-12% случаев [7].
Клинические проявления безоаров, как правило, неспецифичны: боли в верхних отделах живота, ощущение тяжести, тошнота, рвота, потеря веса. Безоары обнаруживаются при помощи таких методов обследования, как эндоскопия, полипозиционное рентгенологическое исследование
желудка, в том числе с двойным контрастированием, ультразвуковая диагностика, мультиспираль-ная компьютерная томография. Эндоскопическое исследование в 100% случаев подтверждает наличие безоара желудка. Гастроскопия позволяет не только поставить правильный диагноз, но и установить природу безоара, а также оценить состояние слизистой оболочки [4, 6]. Наиболее частые осложнения безоара желудка - гастрит, эрозив-но-язвенное поражение стенки полого органа, перфорация, кишечная непроходимость [4, 7, 8].
Консервативное лечение включает перораль-ный прием раствора соды и ферментных препаратов, массаж живота, лечебную гимнастику, прием слабительных средств [8]. Эндоскопическое лечение подразумевает измельчение и удаление фрагментов безоара. Если безоар не слишком большой, он может быть извлечен с помощью корзин или прямой аспирации. Крупный безоар может быть фрагментирован петлей для полипэктомии, корзинкой Дормиа, литотриптором, электрохирургическим ножом, эндоскопическим лазером [9]. Хирургический метод лечения предполагает лапаротомию, гастротомию, удаление безоара. Имеются сообщения об успешном применении лапароскопической техники при удалении крупного трихобезоара желудка [2, 10].
Представляем описание клинического наблюдения, в котором наличие крупного безо-ара и сопутствующих эрозивно-язвенных изменений желудка препятствовало проведению хирургической коррекции сосудистой патологии. Прогрессирование ишемических изменений нижней конечности не оставляло времени для проведения консервативного лечения. Тяжелое состояние пациента и наличие кардиологических заболеваний обусловливало отказ от оперативного извлечения безоара. Методом выбора в данном случае стало эндоскопическое лечение.
Клиническое наблюдение
Больной Т. 75 лет поступил в отделение сосудистой хирургии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского для обследования и выбора метода лечения. Отмечены жалобы на боли в левой нижней конечности при ходьбе на минимальную дистанцию, наличие длительно незаживающих язв на левой стопе. По данным обследования, проведенного в отделении, установлен диагноз «атеросклероз, окклюзия подколенной артерии, передней большеберцовой артерии слева, состояние после бедрен-но-подколенного шунтирования справа, тромбоз шунта, хроническая ишемия нижних конечностей II В степени». Запланировано проведение реконструктивной операции на сосудах правой нижней конечности.
Из анамнеза известно, что в 1990 г. пациент был оперирован по поводу язвенной болезни, осложнившейся декомпенсированным пилоро-бульбарным стенозом, выполнена гастроэнтеростомия. В 1995 г. оперирован по поводу спаечной тонкокишечной непроходимости. После этого в течение длительного времени больной у врачей не наблюдался, обследование по поводу патологии органов брюшной полости не проводилось. В анамнезе у пациента был также длительный прием анти-агрегантов - препаратов салициловой кислоты.
На этапе подготовки к реконструктивной операции в отделении сосудистой хирургии выполнена эзофаго-гастродуоденоскопия с целью диагностики сопутствующей эрозивно-язвенной патологии верхних отделов пищеварительного тракта. При осмотре: в просвете желудка большое количество мутной жидкости и пенистой желчи, фрагменты пищи. По большой кривизне в теле желудка определяется инородное тело (безо-ар) плотной консистенции темного цвета, размером 8 х 6 см. В средней трети тела желудка по задней стенке визуализируется гастроэнтероанастомоз, из которого обильно поступает пенистая желчь. Видимая слизистая оболочка желудка ярко неравномерно гиперемирова-на, отечная. В антральном отделе наблюдаются множественные плоские эрозии округлой и неправильной формы, до 0,2-0,5 см, с наложениями фибрина и включениями гематина. Рекомендовано рентгенологическое исследование желудка с контрастированием, консультация абдоминального хирурга.
В связи с необходимостью назначения высоких доз антикоагулянтов в интра- и послеоперационном периоде из-за риска кровотечения из эрозивных дефектов желудка реконструктивная операция на артериях нижней конечности отсрочена. Пациент был переведен в отделение абдоминальной хирургии для определения дальнейшей тактики лечения.
Было проведено полипозиционное рентгенологическое исследование желудка по традиционной методике и с двойным контрастированием. По данным исследования: оперированный желудок обычно
Мечёва Людмила Валерьевна - мл. науч. сотр. эндоскопического отделения1 * 129110, г. Москва, ул. Щепкина, 61/2-13, Российская Федерация. Тел.: +7 (495) 631 05 55. E-mail: l.v.mecheva@ gmail.com
Терещенко Сергей Григорьевич - д-р мед. наук, руководитель эндоскопического отделения1 Григорьев Никита Сергеевич - мл. науч. сотр. отделения абдоминальной хирургии1
Калужский Анатолий Алексеевич - канд. мед. наук, доцент кафедры лучевой диагностики факультета усовершенствования врачей1
1 ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»; 129110, г. Москва, ул. Щепкина, 61/2, Российская Федерация
расположен, стенки его эластичные, достоверно не утолщены, перистальтика замедленная. Эвакуация через гастроэнтероанастомоз, расположенный в средней трети тела на задней стенке желудка, не нарушена. Небольшая часть контраста эвакуируется через двенадцатиперстную кишку. В просвете желудка в средней его трети определяется тень дополнительного образования размерами около 6-8 см округло-овальной формы с достаточно четкими ровными контурами. Его местоположение при полипозиционном исследовании стабильное. Рентгенограммы пациента с безоаром оперированного желудка представлены на рис. 1-4.
В отделении абдоминальной хирургии пациента подготовили к эндоскопическому извлечению безоара, проводили противоязвенную терапию. Выбор лапаро-томии у данного пациента был связан с высоким анестезиологическим риском.
Эндоскопическое удаление безоара выполняли в операционной, под наркозом. Операция проводилась в положении пациента на спине, так как при попытках укладки на левый бок отмечалась синусовая тахикардия. Продолжительность эндоскопической операции составила 3 часа 40 минут.
Безоар темного цвета размером 8 х 6 см располагался в области верхней трети тела желудка и был там фиксирован. Мобилизован с помощью эндоскопического трехзубого захвата, фрагментирован с помощью щипцов типа «крокодил», трехзубого захвата, эндо-петли. При инструментальной пальпации выявлено, что поверхность безоара умеренно плотной консистенции. При извлечении эндоскопическими инструментами фрагменты безоара распадались на более мелкие - диаметром до 0,5-1 см - части, консистенция внутренней части безоара мягкая, по типу «замазки», визуализировались фрагменты пищевых масс (кожица фруктов и овощей). Корзинкой Дормиа было извлечено два крупных фрагмента 2 х 3 см и 2,5 х 3,5 см (рис. 5), 12 плотных фрагментов диаметром от 1 до 2 см. Множественные мелкие фрагменты размером от 0,7 до 1 см извлечены трехзубым захватом.
Проведено отмывание мелких множественных оставшихся фрагментов (до 0,5-0,7 см) через толстый желудочный зонд с использованием 500 мл 5% раствора гидрокарбоната натрия, 1 л очищенной воды. После удаления инородного тела и отмывания желудка в ан-тральном отделе было выявлено стелющееся полипо-видное образование бледно-розового цвета до 1 см в диаметре, в центре - вдавление, выполнена биопсия для гистологического исследования (рис. 6).
Извлечение безоара осложнялось наличием в желудке, особенно в месте прилежания безоара, множественных эрозий, мелких (до 0,3 х 0,7 см) язвенных дефектов, отмечалась повышенная контактная кровоточивость.
Рис. 1. Тугое контрастирование желудка бариевой взвесью, прямая рентгенограмма желудка в полувертикальном положении. В верхней трети тела желудка имеется дефект наполнения с неровными и четкими контурами (тонкие стрелки); функционирующий гастроэнтероанастомоз (толстая стрелка)
Рис. 2. Двойное контрастирование желудка бариевой взвесью, положение - лежа на спине. Определяется нижний контур экзофитного образования тела желудка (стрелки)
Рис. 3. Двойное контрастирование желудка бариевой взвесью, вертикальное положение в боковой проекции. Стрелками указано экзофитное образование, фиксированное в верхней трети тела желудка
С целью остановки капиллярного кровотечения и ускорения репарации эрозивных и язвенных дефектов после удаления безоара было проведено эндоскопическое распыление гемостатического препарата Желпластан (рис. 7).
После удаления безоара на 2- и 7-е сутки был проведен эндоскопический контроль. Во время первого контрольного исследования отмечена положительная динамика - эпителизация эрозий, уменьшение размеров язвенных дефектов. На 7-е сутки достигнута полная ремиссия эрозивно-язвенных поражений желудка.
Пациент был переведен в отделение сосудистой хирургии, где успешно выполнена резекция с протезированием общей бедренной артерии справа. Проводилась антибактериальная, противовоспалительная, противоязвенная, антикоагулянтная, дезагрегантная, вено-тоническая, сосудорасширяющая терапия. Отмечено восстановление пульсации на артериях правой стопы.
Рис. 4. Двойное контрастирование желудка бариевой взвесью, вертикальное положение. Стрелками обозначено экзофитное образование (безоар) тела желудка
Согласно данным гистологического исследования биоптатов, полученных из полиповидного образования желудка, биоматериал представлен фрагментами тубулярно-папиллярной аденомы желудка с диспла-зией эпителия - умеренной и очагами тяжелой, развившейся, по-видимому, на базе предсуществующего гиперпластического полипа с кистозной трансформацией желез. Для дальнейшего лечения выявленной патологии пациент был направлен в специализированное учреждение, где произведено эндоскопическое удаление новообразования.
Обсуждение
Безоары часто обнаруживаются в оперированных желудках [1, 4-7]. И у нашего пациента причиной образования безоара послужило нарушение мотор-но-эвакуаторной функции желудка и тонкой кишки, развившееся после перенесенного оперативного вмешательства на этих органах. Как и во многих наблюдениях [6, 8], наличие безоара не сопровождалось выраженными клиническими проявлениями и стало случайной находкой. Эндоскопическое исследование в качестве метода выбора для диагностики безоаров [4, 6], дополненное рентгенологическим исследованием, позволило составить полноценную клиническую картину. Эрозивно-язвенные изменения, выявленные в желудке у пациента, были не только следствием длительного наличия безоара [4, 7, 8], но и побочным эффектом применения препаратов салициловой кислоты [11].
При выявлении безоаров в желудке тактика лечения определяется индивидуально [2, 4, 8, 9]. В описанном клиническом наблюдении про-грессирование ишемических изменений нижней
МечёваЛ.В., Терещенко С.Г., Григорьев Н.С, Калужский А.А. Комплексная эндоскопическая диагностика и лечение патологии желудка перед планированием хирургической коррекции заболеваний сердечно-сосудистой системы: безоар, случай из практики
Рис. 5. Эндофото: извлечение крупного фрагмента безоара (желтая аморфная масса) корзинкой Дормиа (видна часть эндоскопического инструмента)
Рис. 6. Эндофото: тубулярная аденома желудка с дисплазией. Видно полиповидное образование желудка бледно-розового цвета, с неровными краями, «депрессией» в центре (гистологически -тубулярно-папиллярная аденома желудка с очагами тяжелой дисплазии)
Рис. 7. Эндофото: эндоскопическое распыление порошкообразного гемостатического препарата на кровоточащие эрозивные дефекты слизистой оболочки желудка. Видны множественные эрозивные дефекты слизистой оболочки желудка с выраженной контактной кровоточивостью. Слева - эндоскопический катетер для распыления порошкообразного препарата. Визуализируются нанесенные гранулы препарата (белого цвета), фиксированные на слизистой оболочке
конечности не оставляло времени для попыток проведения консервативного лечения, а тяжелое состояние и кардиологическая патология не позволяли провести оперативное извлечение безоара. Несмотря на сложность и длительность вмешательства, нам удалось своевременно выполнить успешное эндоскопическое удаление безоара. Наличие безоара маскировало рост новообразования желудка, визуализация и эндоскопическое удаление тубулярной аденомы с тяжелой дисплазией стали возможными только после его извлечения.
Заключение
Пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями, особенно перенесшие оперативные вмешательства по поводу язвенной болезни желудка и/или двенадцатиперстной кишки, нуждаются в диспансерном эндоскопическом наблюдении
за состоянием верхних отделов пищеварительного тракта, поскольку различные патологические процессы у данного контингента больных протекают без выраженных клинических проявлений. У таких больных, несмотря на сложность проведения эндоскопических исследований, следует не только уделять внимание эрозив-но-язвенным изменениям, но и проводить полноценный осмотр всех отделов желудочно-кишечного тракта.
Описанный случай наглядно подтверждает, что эндоскопический метод диагностики патологии желудка является наиболее информативным. В настоящее время эндоскопическая техника и методы позволяют провести лечение различной хирургической патологии желудочно-кишечного тракта в минимальные сроки, не прибегая к полостным вмешательствам. ($)
Литература
1. Соботович ДВ, Колмаков СА, Лиханов АА. Гигантский трихобезоар желудка. Сибирский медицинский журнал (Иркутск). 2010;94(3):119-20.
2. Старков ЮГ, Ветюгова ЛВ, Шишин КВ, Недо-лужко ИЮ. Удаление гигантского трихобе-зоара желудка с применением методики единого лапароскопического доступа у пациентки с синдромом Рапунцель. Эндоскопическая хирургия. 2012;18(6):15-7.
3. Джулай ГС. Безоары пищеварительного тракта: пугающие находки. Верхневолжский медицинский журнал. 2014;12(1): 40-2.
4. Erzurumlu K, Malazgirt Z, Bektas A, Dervisog-lu A, Polat C, Senyurek G, Yetim I, Ozkan K. Gastrointestinal bezoars: a retrospective analysis of 34 cases. World J Gastroenterol. 2005;11(12): 1813-7. doi: 10.3748/WJG.v11.i12.1813.
5. Nasri B, Calin M, Shah A, Gilchrist B. A rare cause of small bowel obstruction due to be-
zoar in a virgin abdomen. Int J Surg Case Rep. 2016;19:144-6. doi: 10.1016/j.ijscr.2015.12.039.
6. Айзенштат АИ. К вопросу о безоарах в оперированном желудке. В: Пономарев АА, Курыгин АА. Редкие неопухолевые хирургические заболевания пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Л.: Медицина; 1987. c. 144-9.
7. Acar T, Tuncal S, Aydin R. An unusual cause of gastrointestinal obstruction: bezoar. N Z Med J. 2003;116(1173):U422.
8. I wamuro M, Okada H, Matsueda K, Inaba T, Kusumoto C, Imagawa A, Yamamoto K. Review of the diagnosis and management of gastrointestinal bezoars. World J Gastrointest Endosc. 2015;7(4):336-45. doi: 10.4253/wjge.v7.i4.336.
9. Брегель АИ, Пинский СБ, Мутин НА, Андреев ВВ. Диагностическая и лечебная
эзофагогастродуоденоскопия при инородных телах пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Сибирский медицинский журнал (Иркутск). 2000;20(1): 73-6.
10. Sharma D, Srivastava M, Babu R, Anand R, Rohtagi A, Thomas S. Laparoscopic treatment
of gastric bezoar. JSLS. 2010;14(2):263-7. doi: 10.4293/108680810X12785289144566.
11. Graham DY. Nonsteroidal antiinflammatory drugs, Helicobacter pylori, and ulcers: where we stand. Am J Gastroenterol. 1996;91(10):2080-6.
References
1. Sobotovich DV, Kolmakov SA, Likhanov AA. Gigantskiy trikhobezoar zheludka [A gigantic trichobezoar of the stomach]. Sibirskiy med-itsinskiy zhurnal (Irkutsk) [Siberian Medical Journal (Irkutsk)]. 2010;94(3):119-20 (in Russian).
2. Starkov YuG, Vetyugova LV, Shishin KV, Nedoluzhko lYu. Udalenie gigantskogo trik-hobezoara zheludka s primeneniem metodiki edinogo laparoskopicheskogo dostupa u pat-sientki s sindromom Rapuntsel' [Removal of gigantic gastric trichobezoar with the use of single incision laparoscopic surgery in patient with Rapunzel syndrome]. Endoskopicheska-ya khirurgiya [Endoscopic Surgery Journal]. 2012;18(6):15-7 (in Russian).
3. Dzhulay GS. Bezoary pishchevaritel'nogo trakta: pugayushchie nakhodki [Bezoars of alimentary tract: the frightening finds]. Verkh-nevolzhskiy meditsinskiy zhurnal [Upper Volga Medical Journal]. 2014;12(1):40-2 (in Russian).
4. Erzurumlu K, Malazgirt Z, Bektas A, Dervisog-lu A, Polat C, Senyurek G, Yetim I, Ozkan K. Gastrointestinal bezoars: a retrospective analysis of 34 cases. World J Gastroenterol. 2005;11(12):1813-7. doi: 10.3748/WJG.v11. ¡12.1813.
5. Nasri B, Calin M, Shah A, Gilchrist B. A rare cause of small bowel obstruction due to be-zoar in a virgin abdomen. Int J Surg Case Rep. 2016;19:144-6. doi: 10.1016/j.ijscr.2015.12.039.
6. Ayzenshtat Al. K voprosu o bezoarakh v oper-irovannom zheludke [On the issue of bezoars in the stomach which underwent a surgery]. In: Ponomarev AA, Kurygin AA. Redkie neopukholevye khirurgicheskie zabolevaniya pishchevoda, zheludka i dvenadtsatiperstnoy kishki [Rare non-tumor surgical diseases of esophagus, stomach and duodenum]. Leningrad: Meditsina; 1987. c. 144-9 (in Russian).
7. Acar T, Tuncal S, Aydin R. An unusual cause of gastrointestinal obstruction: bezoar. N Z Med J. 2003;116(1173):U422.
8. I wamuro M, Okada H, Matsueda K, Inaba T, Kusumoto C, Imagawa A, Yamamoto K. Review of the diagnosis and management of gastrointestinal bezoars. World J Gastrointest Endosc. 2015;7(4):336-45. doi: 10.4253/wjge.v7.i4.336.
9. Bregel' AI, Pinskiy SB, Mutin NA, Andreev VV. Diagnosticheskaya i lechebnaya ezofagogas-troduodenoskopiya pri inorodnykh telakh pishchevoda, zheludka i dvenadtsatiperstnoy kishki [Diagnostic and medical esophago-gastroduodenoscopy at foreign bodies of an esophagus, stomach and duodenum]. Sibir-skiy meditsinskiy zhurnal (Irkutsk) [Siberian Medical Journal (Irkutsk)]. 2000;20(1):73-6 (in Russian).
10. Sharma D, Srivastava M, Babu R, Anand R, Rohtagi A, Thomas S. Laparoscopic treatment of gastric bezoar. JSLS. 2010;14(2):263-7. doi: 10.4293/108680810X12785289144566.
11. Graham DY. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs, Helicobacter pylori, and ulcers: where we stand. Am J Gastroenterol. 1996;91(10):2080-6.
Comprehensive diagnostic and medical endoscopy of gastric diseases prior to planning a surgical intervention for cardiovascular disorders: a case study of a bezoar
Mecheva L.V.1 • Tereshchenko S.G.1 • Grigor'ev N.S.1 • Kaluzhskiy A.A.1
Mecheva Lyudmila V. - Junior Research Fellow, Endoscopy Department1
* 61/2-13 Shchepkina ul., Moscow, 129110, Russian Federation. Tel.: +7 (495) 631 05 55. E-mail: l.v.mecheva@gmail.com
Tereshchenko Sergey G. - MD, PhD, Head of Endoscopy Department1
Grigor'ev Nikita S. - Junior Research Fellow, Department of Abdominal Surgery1 Kaluzhskiy Anatoliy A. - MD, PhD, Associate Professor, Chair of Radiology, Postgraduate Training Faculty1
Big bezoars are rare foreign bodies of the stomach. In the literature, the problem of bezoars has been described mainly as isolated clinical cases. In this publication we present a case of endoscopic removal of a big bezoar, along with the diagnostics and treatment of concomitant erosive and ulcerative lesions, as well as detection of a gastric malignancy (tubular adenoma with severely dysplastic foci). The active endoscopic approach allowed for a timely preparation of the patient for a reconstructive surgery on the low extremity vasculature. The paper may be of interest for internists, gastroenterologists, surgeons,
providing them with a motivation to perform a regular follow up of upper gastrointestinal tract in patients after surgical interventions on the stomach and duodenum. This clinical observation is a good example for endoscopists of a successful diagnostics and treatment of a rare comorbid disorder.
Key words: phytobezoar, endoscopic surgical procedure, cardiovascular disease, gastric ulcer, gastric adenoma
doi: 10.18786/2072-0505-2016-44-6-785-789
1 Moscow Regional Research and Clinical Institute (MONIKI); 61/2 Shchepkina ul., Moscow, 129110, Russian Federation
7B9
