CC BY
432Безболевая ишемия миокарда у женщины в менопаузе с начальным атеросклерозом коронарных артерий
В.П. Лупанов, И.А. Алексеева, В.Г. Наумов
Проблема диагностики ишемичес-кой болезни сердца (ИБС) у различных категорий больных сохраняет свою актуальность. Особую сложность у клинициста вызывает правильная интерпретация болевого синдрома в грудной клетке, а также "патологических" результатов инструментальных методов обследования у женщин в климактерическом периоде [1-3]. Дисгормональные нарушения, зачастую в сочетании с различными эндокринными нарушениями (например, гипотиреоз, сахарный диабет и др.), приводят к возникновению неспецифических изменений сегмента ЭТ и зубца Т на ЭКГ. От правильной трактовки этих изменений у конкретной пациентки зависит возможность своевременной диагностики, определение основных направлений лечения и необходимая коррекция факторов риска заболевания [4].
В статье описан случай из практики, демонстрирующий этапы диагностики ИБС у женщины в менопаузе с кардиалгией и признаками ишемии миокарда при пробе с физической нагрузкой.
Больная Я., 52 лет, работает руководителем отдела предприятия. Поступила в отдел атеросклероза Института кардиологии им. А.Л. Мясникова в апреле 2005 г. с болевым синдромом
НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК Росздрава, отдел атеросклероза. Владимир Павлович Лупанов -докт. мед. наук, профессор, ведущий науч. сотр. отдела. Ирина Александровна Алексеева - канд. мед. наук, мл. науч. сотрудник отдела. Владимир Геннадьевич Наумов -докт. мед. наук, профессор.
в грудной клетке. Боли носили не совсем типичный для стенокардии характер: хотя и локализовались в левой половине грудной клетки, но были длительными, ноющими, давящими, четко не связанными с физической нагрузкой. Длительность болей составляла от 15 мин до 1 ч, они проходили самостоятельно в покое. Однако однократно, перед поступлением в Институт, боли купировались через 5-10 мин после применения изосорбида динитрата в форме спрея. На серии ЭКГ с ноября 2004 г. регистрировались колебания конечной части желудочкового комплекса в виде отрицательных зубцов Т в левых грудных отведениях. На ЭКГ покоя от 06.04.2005 г. после интенсивных болей в левой половине грудной клетки отмечалось углубление отрицательной фазы зубца Т без депрессии сегмента ЭТ.
В анамнезе в течение 3 лет у больной отмечались подъемы АД: максимально до 150-160/90-100 мм рт. ст., при "рабочем" АД - 120/80 мм рт. ст. Наследственность по ИБС отягощена: мать пациентки умерла от инфаркта миокарда в возрасте 67 лет. У больной в течение последнего года - климакс.
При поступлении: общее состояние удовлетворительное. Рост 168 см, вес 62 кг. В легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ритмичные, шумы не выслушиваются. ЧСС - 62 удара в минуту. АД -145/90 мм рт. ст. Признаков сердечной недостаточности нет.
При рентгенографии органов грудной клетки патологии не выявлено. При рентгенографии позвоночника выявлены признаки распространенного остеохондроза шейного и грудного отделов.
На ЭКГ синусовый ритм, 60 уд/мин. Отклонение электрической оси сердца влево, изменений комплекса QRS не отмечено. Диффузные изменения миокарда, сегмент ST - на изолинии, уплощение зубца Т в отведениях I, aVL, У^рис. 1).
По данным эхокардиографии -границы сердца, толщина стенок в пределах нормы, полости не расширены, клапаны не изменены, отмечается некоторое уплотнение аорты. При проведении дуплексного сканирования экстракраниального отдела брахиоцефальных артерий выявлен 25%-ный стеноз, локализующийся в
I,5 см от устья правой подключичной артерии за счет плоской бляшки средней плотности. При исследовании артерий нижних конечностей данных за атеросклеротическое поражение сосудов не получено.
При проведении тредмил-теста по протоколу Брюса при нагрузке, эквивалентной 11 метаболическим единицам, были выявлены признаки ишемии миокарда в виде косонисходящей депрессии сегмента ST в отведениях
II, III, aVF, V4-V6 до 2,0 мм при ЧСС 126 в минуту (рис. 2). При этом одышки, болей в грудной клетке, нарушений ритма сердца, снижения или резкого повышения АД и ЧСС не отмечено; толерантность к физической нагрузке была средней.
При суточном мониторировании ЭКГ по Холтеру отмечались эпизоды безболевой депрессии сегмента ST в отведении V5: максимально до 3,0 мм, продолжительностью до 3 мин, при ЧСС - 115 в минуту. Зарегистрировано также 20 одиночных наджелудочковых экстрасистол (рис. 3). Среднесуточные показатели вариабельности ритма
С
Рис. 1. ЭКГ в покое в 12 стандартных отведениях больной Я. ЧСС - 64 уд/мин, АД - 110/70 мм рт. ст. Объяснения в тексте.
Рис. 2. Проба на тредмиле больной Я. Скорость дорожки 6,8 км/ч, угол подъема 16°. Нагрузка эквивалентна 11 метаболическим единицам. ЧСС - 126 уд/мин, АД - 150/90 мм рт ст. На ЭКГ косонисходящее снижение сегмента ST во II, III, aVF, V4-V6 отведениях более 2 мм. Болей в сердце нет. Изменения ЭКГ сохранялись до 6 мин отдыха. Проба положительная (безболевая ишемия миокарда), средняя толерантность к нагрузке.
Рис. 3. Холтеровское мониторирование ЭКГ больной Я. (фрагмент записи в двух отведениях). На первом канале (верхняя кривая, соответствующая отведению V5) выявляется горизонтальная депрессия сегмента ST на 3 мм (безболевая ишемия) при ЧСС 115 уд/мин. Болей в сердце нет.
ю
сердца были в пределах возрастной нормы (показатель стандартного отклонения величин всех анализируемых интервалов ЯЯ между комплексами ОЯЭ нормальных кардиоциклов (БОИИ) был в пределах возрастной нормы - 121 мс). Однако в период, соответствовавший эпизоду "безболевой ишемии миокарда", отмечалось снижение БОИИ до 52 мс, возможно, вследствие активации симпатической нервной системы.
Общий анализ крови: гемоглобин - 15,2 г%, эритроциты - 4,8 млн., лейкоциты - 9 тыс., СОЭ - 8 мм/ч, формула не изменена. Биохимические показатели крови: общий холестерин - 5,6 ммоль/л, триглицериды -1,17 ммоль/л, а-холестерин -1,28 ммоль/л; остальные биохимические показатели в пределах нормы. Про-тромбиновый индекс - 100%. Гормоны щитовидной железы: свободный тироксин Т4 - 13,1 (норма 12-22 пмоль/л), тиреотропный гормон - 5,5 (норма 0,27-4,2 мк МЕ/мл).
Учитывая наличие болевого синдрома в грудной клетке, ишемических изменений ЭКГ при нагрузочном тесте и холтеровском мониторировании ЭКГ, для уточнения диагноза, определения дальнейшей тактики ведения больной была выполнена диагностическая коронароангиография. При коро-нарографии отмечен правый тип коронарного кровоснабжения. Ствол левой коронарной артерии не изменен. Коронарные артерии имели типовой вариант ветвления и отхождения. Передняя нисходящая артерия не изменена. 1-я диагональная артерия (крупная ветвь) в устье стенозирована на 50%. Огибающая и правая коронарные артерии хорошо развиты, контуры четкие, ровные, без признаков стенози-рования.
Таким образом, хотя болевой синдром в грудной клетке у пациентки носил нетипичный для стенокардии характер, однако выявление начального атеросклеротического поражения коронарных артерий, наличие факторов риска ИБС (отягощенная наследственность, гиперлипидемия, артериальная гипертония), а также появле-
ние при нагрузочных тестах и суточном мониторировании признаков безболевой ишемии миокарда позволили поставить диагноз ИБС. Помимо основного заболевания, у больной имелась начальная артериальная гипертония и кардиалгия, обусловленная распространенным остеохондрозом позвоночника.
Обсуждение
Диагностика ИБС у женщин представляет определенные трудности. Чем более типична для стенокардии картина болевого приступа, тем больше вероятность наличия коронарного атеросклероза. Однако даже при довольно типичном болевом синдроме у значительной части женщин при ангиографии находят нормальные коронарные артерии. Известно, что кроме коронарного атеросклероза болевой синдром в грудной клетке может быть обусловлен другими причинами: синдромом Х, пролапсом митрального клапана, спазмом коронарной артерии, дисфункцией эндотелия коронарных артерий, сопутствующими заболеваниями (анемия и др.). Поэтому обследование женщин с целью выявления коронарного атеросклероза как причины болевого синдрома может быть более сложным, чем мужчин [5]. С другой стороны, в настоящее время нет ни одного простого неинвазивного теста, позволяющего при скрининге больших контингентов пациенток без клинических проявлений надежно выявлять ИБС.
Известно, что нарушения перфузии миокарда, метаболические нарушения, снижение диастолической и систолической функции миокарда предшествуют каким-либо электрокардиографическим изменениям и появлению болей в сердце при нагрузочных пробах [6]. Однако радионуклид-ные методы, стресс-эхокардиогра-фия, электронно-лучевая томография коронарных артерий (определение микрокальциноза в атеросклеротиче-ских бляшках) доступны только крупным диагностическим центрам, а развивающиеся в последние годы по-зитронно-эмиссионная томография
миокарда (ПЭТ), как метод изучения метаболизма миокарда, и интракоро-нарный ультразвук - к тому же еще и достаточно сложные, дорогостоящие методики.
Безболевая или "немая" ишемия миокарда выявляется с помощью различных инструментальных исследований. Это, в первую очередь, электрокардиографические нагрузочные пробы - велоэргометрия, тредмил-тест, чреспищеводная электрическая стимуляция сердца. К другим методам относятся: медикаментозные внутривенные пробы, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру и стресс-визуализиру-ющие методики [7, 8]. Применяются также исследования коронарной перфузии и изучение метаболических нарушений миокарда - сцинтиграфия миокарда с радиоизотопами, ПЭТ, магнитно-резонансная томография.
Считается, что если нагрузочная проба у женщин не доведена до субмаксимальной ЧСС (равной 85% от максимальной) или до ЭКГ-критериев ишемии миокарда, то дифференцировать больных с неизмененными и сте-нозированными коронарными артериями практически невозможно. Проба с физической нагрузкой является лишь дополнительным методом обследования женщин с подозрением на ИБС, она имеет диагностический предел и не во всех случаях позволяет определить наличие коронарной недостаточности [6].
Для оценки предсказательного значения в выявлении ИБС-положи-тельного нагрузочного теста у женщин с болевым синдромом в грудной клетке некоторые авторы, помимо "ише-мической" депрессии сегмента ЭТ на 1 мм и более, независимо от возраста, предлагают использовать следующие показатели. Это время непрерывной работы (более 6 мин по протоколу Брюса), максимально достигнутая ЧСС (более 150 уд/мин) и время восстановления изменений ЭТ-Т после нагрузки (менее 1 мин). При сочетании вышеуказанных показателей даже при наличии "ишемической" депрессии сегмента ЭТ (ложноположительная проба) чаще выявляются лица с низким риском ИБС [9]. В нашем случае
время непрерывной работы на тред-миле составило 9 мин 54 с. Однако ЧСС на высоте нагрузки (126 уд/мин) и время восстановления ЭКГ после нагрузки (6 мин) указывали на высокий риск ИБС. Считается также, что ише-мические изменения ЭКГ при нагрузочной пробе у женщин, не имеющих стенокардии, не являются доказательством наличия безболевой ишемии миокарда. Тем не менее у нашей пациентки типичные ишемические изменения на ЭКГ при нагрузочной пробе и холтеровском мониторировании ЭКГ при наличии основных факторов риска ИБС (гиперлипидемия, артериальная гипертония) являлись показанием к проведению коронарографии. Мы полагали, что при положительных результатах двух инструментальных методов для "верификации" диагноза совсем не обязательно было проводить другие нагрузочные пробы (чреспище-водная электростимуляция, различные виды стресс-ЭхоКГ, внутривенные медикаментозные пробы). По-видимому, в этих случаях следует ограничивать число неинвазивных (и по существу -косвенных методик), в том числе сцин-тиграфию миокарда с 201Т1, так как без коронарографии диагноз ИБС подтвердить довольно трудно.
Чувствительность нагрузочных проб устанавливается по данным коро-нарографии, где за гемодинамически значимый стеноз принимается сужение более 70% по крайней мере одной из коронарных артерий. Сложнее интерпретировать этот показатель при сужении артерии на 50%, как в нашем случае, поскольку проба с нагрузкой имеет недостаточную чувствительность в определении гемодинамичес-ки "незначимого" стеноза коронарных артерий. Однако у больной Я. определялись косвенные признаки фиксированной коронарной обструкции: стабильная воспроизводимость ишемии при нагрузочной пробе, отчетливая связь увеличения ЧСС с депрессией сегмента ЭТ. Наличие ишемических изменений БТ-Т, обнаружение стеноза 50% в диагональной артерии, начального атеросклероза экстракраниальных артерий, указанных выше факто-
ров риска позволили поставить диагноз: ИБС, безболевая ишемия миокарда, начальный атеросклероз коронарных артерий.
Больной были назначены: р-блока-тор - Конкор 5 мг/сут, гиполипидеми-ческий препарат - симвастатин (зокор) 20 мг/сут, аспирин 100 мг/сут. Пациентка взята под амбулаторное наблюдение. Рекомендован постоянный прием указанных препаратов, а каждые 6 мес - проведение нагрузочной пробы и холтеровского монитори-рования ЭКГ. В случае ухудшения самочувствия, появления стенокардии, снижения толерантности к физической нагрузке больная нуждается в повторном обследовании с проведением коронарографии.
В качестве основного патогенетического средства терапии в данном случае был выбран Конкор, поскольку антиангинальный эффект р-блокаторов проявляется в снижении частоты сердечных сокращений (ЧСС), сократимости миокарда и систолического артериального давления. Уменьшая ЧСС, эти препараты удлиняют продолжительность диастолы и, соответственно, время коронарной перфузии. В клинической практике большое значение придается кардиоселективности препарата - способности избирательно блокировать р1-адренорецепторы.
Бисопролола фумарат (Конкор, Ыусотеф является высокоселективным р-блокатором, избирательность его действия существенно превосходит таковую метопролола и атеноло-ла - известных селективных р-блокато-ров. В терапевтических дозах бисопро-лол более селективен, чем бетаксолол, атенолол, метолол: у бисопролола отношение р2 к р1 блокирующей активности (индекс р1-селективности) составляет 1 : 75, в то время как у атенолола и бетаксолола он равен 1 : 35, у мето-пролола 1 : 20. Бисопролол в меньшей степени, чем другие р-блокаторы, влияет на тонус мускулатуры бронхов и периферических сосудов, не вызывает нарушений углеводного обмена, гипокалиемию, повышение уровня ли-попротеидов очень низкой плотности и триглицеридов плазмы.
Бисопролол не обладает собственной симпатомиметической активностью и мембраностабилизирующим эффектом. Благодаря своим липо-фильным свойствам препарат быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта. Из-за длительного периода полувыведения (10-12 ч) бисопролол назначают 1 раз в день в дозе 5-10 мг. Пик действия бисопролола - через 2-4 ч после приема, продолжительность эффекта - 24 ч. Бисопролол не взаимодействует с препаратами, использующимися для лечения сердечно-сосудистых заболеваний. Прием пищи не влияет на фармакокинетику бисопролола. Нарушение функции почек почти не влияет на концентрацию препарата в крови; лишь при выраженной почечной недостаточности требуется коррекция дозы.
Зависимость фармакокинетики бисопролола от дозы носит линейный характер, индивидуальные и межиндивидуальные колебания ее невелики, что обеспечивает постоянное и предсказуемое терапевтическое действие препарата.
Особенности метаболизма бисо-пролола определяют его клинические преимущества: возможность приема один раз в сутки, отсутствие необходимости коррекции дозы при патологии печени и почек, у пожилых пациентов, при совместном применении с другими лекарственными препаратами. Би-сопролол безопасен при лечении пациентов с сопутствующими заболеваниями, такими как сахарный диабет, хронические обструктивные болезни легких, патология периферических артерий.
При лечении бисопрололом у больных стенокардией количество и продолжительность преходящих эпизодов ишемии (в том числе и безболевых) значительно уменьшаются. Бисо-пролол (Конкор) способствует повышению толерантности к физической нагрузке в большей степени, чем ате-нолол и метопролол; препарат вызывает значимое повышение физической нагрузки и дозозависимое действие на ее переносимость. Было показано, что бисопролол в значительно большей степени, чем атенолол и ме-
топролол, улучшает качество жизни больных и снижает тревожность, утомление. Очень важно, что бисопролол уменьшает сердечно-сосудистую летальность и риск развития фатального инфаркта миокарда у больных высокого риска, подвергаемых кардиохирур-гическим вмешательствам. Поэтому больным стабильной стенокардией следует назначать бисопролол для предотвращения инфаркта миокарда и контроля ишемии, вызванной физической нагрузкой.
Кроме того, лечение бисопрололом сопровождается снижением заболеваемости, улучшением общего состояния больных, снижением летальности.
Таким образом, применение бисо-пролола не только уменьшает выра-
Издательству "Атмосфера" исполняется 5 лет
В 2006 году издательству "Атмосфера" исполняется 5 лет. За это время издательство прошло большой путь. Были победы и разочарования, ошибки и яркие события. Но главным достижением мы считаем то, что правильно определили своеобразную нишу своей деятельности, научились работать в сфере медицинского образования специалистов и обычных людей, тех, кто обращается за врачебной помощью каждый день.
Сегодня в "Атмосфере" издается 4 журнала для практикующих врачей узких специальностей, терапевтов, интернов и ординаторов. Это "Атмосфера. Кардиология" (главный редактор академик РАМН Ю.Н. Беленков), "Атмосфера. Пульмонология и аллергология" (главный редактор академик РАМН А.Г. Чучалин), "Атмосфера. Нервные болезни" (главный редактор профессор А.И. Федин, председатель редакционного совета член-корреспондент РАМН З.А. Суслина) и "Лечебное дело" (главный редактор академик РАМН Г И. Сторожаков). Пациентам адресованы издания "Легкое сердце" (главный редактор профессор Е.В. Ощепкова, главный научный консультант академик РАМН Ю.Н. Беленков), "Астма и аллергия" (главный редактор профессор А.С. Белевский, главный научный консультант академик РАМН А.Г Чучалин), "Нервы" (главный редактор профессор В.А. Парфенов, научные консультанты академик РАМН Н.Н. Яхно, член-корреспондент РАМН З.А. Суслина).
Кроме того, мы выпускаем книги, брошюры и другую литературу медицинского назначения.
Мы многое успели за это время. Еще больших результатов, уверены, мы добьемся в будущем. Мы благодарим всех, кто вносит свой вклад в труд издательства: авторов и редакторов, организаторов работы, фармацевтические компании и, конечно же, читателей, которым наши журналы нужны и интересны.
Исполнительный директор издательства "Атмосфера" Анна Сенкевич
женность симптоматики, но и существенно улучшает прогноз больных ИБС (снижает частоту сердечно-сосудистых осложнений, повторного инфаркта миокарда, предотвращает аритмию и внезапную смерть).
Через год после стационарного обследования и лечения больная прошла обследование в амбулаторных условиях. Состояние ее удовлетворительное, объективных и субъективных признаков ухудшения течения заболевания не отмечалось.
В настоящей статье приведен пример дифференцированного подхода к оценке изменений ЭКГ при физической нагрузке (безболевой ишемии миокарда) у женщины в менопаузе с атипичными болями в грудной клетке.
Список литературы
1. Лупанов В.П. // Тер. архив. 1997. № 4. С. 82.
2. Alexander K.P. et al. // JACC. 1998. V. 32. № 6. P. 1657.
3. Gibbons R.G. et al. // Circulation. 1997. V. 96. P. 345.
4. Алексеева И.А. и др. // Атмосфера. Кардиология. 2004. № 2. С. 33.
5. Kwok Y et al. // Amer. J. Cardiol. 1999. V. 83. № 5. P. 660.
6. Аронов Д.М., Лупанов В.П. Функциональные пробы в кардиологии. 2-е изд. М., 2003. 296 с.
7. Лупанов В.П., Наумов В.Г. // Сердце. 2002. № 6. С. 276.
8. Рябыкина Г.В., Соболев А.А. Мони-торирование ЭКГ с анализом вариабельности ритма сердца. М., 2005. 224 с.
9. Wong Y.K. et al. // Heart. 2003. V. 89. P. 1416.
с
