CC BY
30Признаки "ишемии миокарда"
^ и о
у больной с кардиалгиеи и нормальными коронарными сосудами
И.А. Алексеева, В.П. Лупанов, В.Г. Наумов
Диагностика ишемической болезни сердца (ИБС) у различных категорий пациентов представляет собой непростую задачу. Сбор анамнестических данных, правильная интерпретация жалоб больного, оценка факторов риска, физикальное и последующее инструментальное обследование и, наконец, комплексный анализ полученных результатов позволяют клиницисту в большинстве случаев установить диагноз ИБС с высокой степенью точности. Однако у некоторых больных с подозрением на ИБС даже проведение нагрузочной пробы и суточного мониторирования ЭКГ не всегда позволяет окончательно установить диагноз, поэтому приходится проводить коронароангиографию.
В статье приводится случай из практики, иллюстрирующий диагностические этапы и последующие выводы, позволившие исключить диагноз ИБС у женщины с кардиалгией и формальными признаками ишемии миокарда.
Больная Н., 44 лет, директор коммерческой фирмы, поступила в отдел атеросклероза Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова в
Ирина Александровна Алексеева - канд. мед. наук, мл. науч. сотр. отдела атеросклероза Института кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ. Владимир Павлович Лупанов -докт. мед. наук, вед. науч. сотр. отдела атеросклероза Института кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ.
Владимир Геннадьевич Наумов -
докт. мед. наук, рук. отдела атеросклероза Института кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ.
связи с болевым синдромом в грудной клетке. Боли носили нетипичный для стенокардии характер: локализовались в левой половине грудной клетки, были длительными, колющими, ноющими, не были связаны с физической нагрузкой, не купировались приемом нитроглицерина. Из особенностей анамнеза необходимо отметить психоэмоциональную лабильность пациентки, легкую раздражительность, плаксивость, быструю смену настроения. Наследственность по ИБС была не отягощена.
Впервые по поводу болей в грудной клетке она обратилась к кардиологу 3 года назад. При клинико-инстру-ментальном обследовании была выявлена умеренная анемия (гемоглобин -10,1 г%), уровень липидов был в пределах нормы (холестерин - 4,5 ммоль/л, триглицериды - 1,4 ммоль/л). При проведении нагрузочного теста на велоэр-гометре впервые выявлены признаки "безболевой ишемии миокарда" в виде горизонтальной депрессии сегмента ЭТ в отведениях У4-У6 на 1,5-2,0 мм при ЧСС более 120 ударов в минуту. Больной было рекомендовано повторное проведение нагрузочного теста после нормализации показателей "красной" крови. Пациентка принимала препарат, содержащий ионы железа, однако повторный нагрузочный тест проведен не был в связи с удовлетворительным самочувствием.
В ноябре 2003 г. больная обратилась в нашу клинику по поводу возобновления болевого синдрома в грудной клетке. При поступлении общее состояние удовлетворительное. Рост -165 см, вес - 52 кг. В легких - везикулярное дыхание, хрипы не выслушива-
ются. Тоны сердца ритмичные, шумы не выслушиваются. ЧСС - 78 в минуту. АД - 110/70 мм рт. ст. Анализы крови и мочи, включая уровень гемоглобина (Hb - 14,3 г%), липидов крови (холестерин - 4,2 ммоль/л, триглицериды -1,6 ммоль/л) и гормонов щитовидной железы, - в норме. При рентгенографии органов грудной клетки патологии не выявлено. На ЭКГ отмечался укороченный интервал PQ (0,1-0,11 мс) -так называемый синдром Клерк-Ле-ви-Кристеску (CLC), изменений комплекса QRS не отмечено, сегмент ST -на изолинии (рис. 1). При ЭхоКГ границы сердца в пределах нормы, данных за порок сердца и пролапс митрального клапана не получено. При дуплексном сканировании экстракраниального отдела брахиоцефальных артерий, а также артерий нижних конечностей данных за атеросклеротическое поражение сосудов не получено. При проведении тредмил-теста были выявлены признаки "безболевой ишемии миокарда" в виде горизонтальной депрессии сегмента ST в отведениях V4-V5 на 1,5 мм при ЧСС 140 ударов в минуту (рис. 2). При этом одышки, болей в грудной клетке, нарушений ритма сердца, патологической реакции АД, ЧСС не отмечено. Толерантность к физической нагрузке была высокой -объем работы составил 9 метаболических единиц. При суточном монитори-ровании ЭКГ по Holter отмечались эпизоды безболевой депрессии сегмента ST в отведении V5 максимально до 3,3 мм (рис. 3) продолжительностью до 10 мин, зарегистрировано 22 одиночные наджелудочковые экстрасистолы, 10 экстрасистол вошли в состав пробежки наджелудочковой тахикар-
Рис. 1. ЭКГ в покое больной Н., 44 лет. Синдром СЮ. Интервал РО = 0,11 с.
дии с ЧСС 127 ударов в минуту. Среднесуточные показатели вариабельности ритма сердца были в пределах возрастной нормы (наиболее часто определяемый показатель БОИИ, представляющий собой стандартное отклонение от средней длительности всех синусовых интервалов Я-Я, составил 107 мс), однако в периоды, соответствовавшие эпизодам "безболевой ишемии миокарда", отмечалось снижение БОИИ до 49 мс, что может косвенно свидетельствовать о повышении тонуса симпатической нервной системы.
Учитывая наличие болевого синдрома, "ишеми-ческих" изменений ЭКГ при нагрузочном тесте и хол-теровском мониторирова-нии ЭКГ, для уточнения диагноза, определения дальнейшей тактики ведения больной была выполнена диагностическая корона-роангиография. При этом отмечен правый тип коронарного кровоснабжения. Ствол левой коронарной ар-
= 75 ударов в минуту. б - ЭКГ во время ходьбы. ЧСС = 150 ударов в минуту, депрессия сегмента БТ в первом грудном отведении (У5) на 3 мм. Болей нет. в - ЭКГ после нагрузки. ЧСС = 78 ударов в минуту. Изменения БТ-Т исчезли.
(а)
J v---ЛЦу^-
-о, а 0,7
Рис. 3. Тредмил-тест больной Н., 44 лет, запись обработана компьютером и усреднена. а - ЭКГ в покое в 12 стандартных отведениях. б - ЭКГ на высоте нагрузки (9 метаболических единиц, ЧСС = 140 ударов в минуту). Горизонтальная депрессия сегмента БТ на 1,5 мм в отведениях V4-V5. Болей нет.
терии не изменен. Коронарные артерии имели типовой вариант ветвления и отхождения. Контуры коронарных артерий четкие, ровные, без признаков стенозирования.
Учитывая наличие интактных коронарных артерий, а также то, что болевой синдром в грудной клетке носил характер кардиалгии (на фоне распространенного остеохондроза позвоночника), отсутствие факторов риска ИБС (в том числе нормальный уровень липидов крови, нормальный уровень АД, отсутствие проявлений атеросклероза других локализаций), диагноз ИБС был отвергнут. Изменения ЭКГ при нагрузке при ЧСС 140 в минуту, по-видимому, можно расценивать как ложноположительные у молодой женщины с синдромом укороченного интервала РО. Больная была консультирована невропатологом, диагностировавшим конституциональный психовегетативный синдром с полиморфными вегетативными нарушениями на фоне распространенного остеохондроза позвоночника (при рентгенографии шейного и грудного отделов позвоночника выявлены признаки распространенного остеохондроза). Рекомендован прием дневного анксио-литика, стресс протектора и вегето-корректора и нестероидный противовоспалительный препарат. Учитывая эмоциональную лабильность, надже-лудочковые нарушения ритма, рекомендован прием небольших доз селективного р-блокатора. Больная выписана в удовлетворительном состоянии, болевой синдром в грудной клетке значительно уменьшился, нарушений ритма сердца не было.
Обсуждение
Применение нагрузочного тестирования у женщин связано с определенными трудностями. Эта проблема отражает различия между мужчинами и женщинами в распространенности ИБС, чувствительности и специфичности нагрузочного тестирования.
Несмотря на тот факт, что ИБС является одной из основных причин смерти у женщин, распространенность (следовательно, и предтестовая
вероятность) этого заболевания у женщин меньше, чем у мужчин того же возраста, особенно у женщин в пре-менопаузе. Характерная для женщин меньшая предтестовая вероятность повышает частоту появления ложно-положительных результатов тестов.
Так, в исследовании CASS почти у 50% женщин, у которых ангинальные симптомы сопровождались положительными результатами нагрузочного теста, изменений при коронароангиографии не было выявлено [1]. Чувствительность нагрузочного ЭКГ-тестирования
у женщин меньше, чем у мужчин, а в некоторых исследованиях обнаружена также и меньшая специфичность [2]. Для повышения диагностической достоверности неинвазивного обследования у женщин ряд авторов предлагает проведение стресс-визуализиру-ющих методик: эхокардиографии (выявляющей нарушения локальной сократимости миокарда) или радиоизотопного исследования (для выявления выраженного локального снижения перфузии миокарда) - как альтернативу рутинному нагрузочному ЭКГ-тестированию [3]. Однако при диагностике ИБС у женщин нагрузочные диагностические методы (ЭКГ, эхокар-диография, сцинтиграфия миокарда с таллием) характеризуются умеренной чувствительностью и специфичностью по сравнению с коронарной ангиографией, которая остается "золотым стандартом" диагностики [4].
Проба с физической нагрузкой у женщин позволяет получить значительно больше полезной информации по сравнению с клиническими данными лишь у группы больных с типичной и вероятной стенокардией. Наличие неспецифических изменений на ЭКГ в покое (как в нашем случае) повышает вероятность получения ложноположи-тельных результатов нагрузочной пробы [3, 4].
Изменения ЭКГ при нагрузочной пробе у женщин, не имеющих стенокардии, не являются доказательством наличия у них безболевой ишемии миокарда [5]. Причины снижения диагностической точности нагрузочных проб у женщин до конца не ясны. Этот феномен может быть связан с особенностями функционирования вегетативной нервной системы и желез внутренней секреции, синдромом преждевременного возбуждения желудочков, пролапсом митрального клапана, анемией [6]. Женщины, страдающие ИБС, по сравнению с мужчинами характеризуются более выраженной невротиза-цией, большей акцентуацией личности, более высоким уровнем тревожных и депрессивных расстройств и вегетативных нарушений, снижением вариабельности ритма сердца [7]. ИБС у женщин чаще встречается в периоде постменопаузы и отличается от ИБС у мужчин менее выраженными поражениями коронарного русла.
В нашем случае у пациентки отмечался ЭКГ-синдром СЮ. Синдром СЮ представляет собой форму синдрома преждевременного возбуждения желудочков: он характеризуется укорочением интервала РО менее 0,12 с и желудочковым ОЯЭ-комплексом нормальной формы и ширины. Синдром С1_С связан с прохождением импульса
по пучку Джеймса - добавочному проводящему пути, соединяющему предсердия со стволом пучка Гиса. Для синдрома CLC характерны такие же нарушения ритма, что и для синдрома WPW (мерцательная аритмия, паро-ксизмальная наджелудочковая тахикардия), что наблюдалось у нашей пациентки. У здоровых лиц величина интервала PQ колеблется в пределах
0.12.0,20 с, приближаясь к нижнему пределу при тахикардии, после физической нагрузки, у худощавых и невысоких пациентов.
Таким образом, мы привели пример дифференцированного подхода с целью исключения синдрома "безболевой ишемии миокарда" у молодой женщины с атипичными болями в грудной клетке.
Список литературы
1. Kennedy J.W. et al. // Circulation. 1982. V. 66. P. 16.
2. Gibbons R.G. et al. // Circulation. 1997. V. 96. P. 345.
3. Аронов Д.М., Лупанов В.П. Функциональные пробы в кардиологии. 2-е изд. М., 2003. С. 148-156.
4. Лупанов В.П. // Тер. архив. 1997. № 4. С. 82.
5. Alexander K.P. et al. // JACC. 1998. V. 32. № 6. P. 1657.
6. Kwok YS. et al. // Circulation. 1995. V. 94. P. 497.
7. Вейн Ф.М. и др. // Тер. архив. 2003. № 10.С. 30. 4
Начинается подписка на 2005 год на научно-практический журнал "Атмосфера. Нервные болезни"
Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ. Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства "Роспечать" - 44 руб., на один номер - 22 руб.
Подписной индекс 81610.
