CC BY
29СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ CLINICAL NOTE
Кровоизлияния в заднюю черепную ямку (ЗЧЯ) в руководствах по нейросонографии (НСГ), а тем более в учебных пособиях традиционно обходят вниманием. Отчасти это оправданно - как редкостью патологии, так и техническими сложностями эхогра-фической визуализации данной разновидности внутричерепных кровоизлияний. Однако в последние годы отношение к этому вопросу изменилось, диагностика кровоизлияний в ЗЧЯ у младенцев стала выполняться чаще, и тому есть ряд причин:
- совершенствование ультразвуковых аппаратов;
- разработка новых методик проведения НСГ, а именно использование доступа через задне-боковые роднички (ЗБР);
- увеличение числа глубоко-и экстремально недоношенных пациентов;
- внедрение в клиническую практику КТ и МРТ.
Перечисленные факторы позволили по-новому взглянуть на проблему кровоизлияний в ЗЧЯ, уточнить возможности их диаг-
По данным НСГ при поступлении обнаружены проявления перивентрикулярного отека в виде повышения эхогенности пери-вентрикулярных тканей. Также при сканировании через ЗБР слева определено отграниченное парацеребеллярное скопление содержимого средней эхогеннос-ти (предположительно - кровь) размером около 14 х 6 мм. Визуализируемый фрагмент поперечного синуса был сохранен. В тот же день выполнена спиральная КТ, на которой грубые морфологические изменения не были выявлены. Через 3 сут при проведении МРТ получена картина, характерная для подострого субдурального кровоизлияния в ЗЧЯ (рис. 1).
Ребенок осмотрен невропатологом, - острой очаговой и неврологической симптоматики не выявлено. Была проведена консультация нейрохирурга, признано, что в настоящее время в нейрохирургическом лечении ребенок не нуждается, показано наблюдение в динамике и контроль НСГ.
Бессимптомное кровоизлияние в заднюю черепную ямку у новорожденного Ольхова Е. Б.1,2, Кирсанов А. С.2, Злыгарева Н. В.2
1ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития РФ; 2 ГБУЗ «ДГКБ Св. Владимира» Департамента здравоохранения г. Москвы
Asymptomatic bleeding into the posterior cranial fossa in the newborn
Olkhova E. B.1,2, Kirsanov A. S.2, Zlygareva N. V.2
1 Moscow State University of Medicine and Dentistry, Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation; 2 Saint Vladimir Children's City Clinical Hospital, Moscow Healthcare Department
ностики, особенности течения и прогностическое значение.
Клиническое наблюдение
Приводим собственное клиническое наблюдение (2011 г.).
Девочка от матери 31 года, с отягощенным акушерским анамнезом, хроническим невынашиванием беременности, V беременности, протекавшей с угрозой прерывания всю беременность, I самостоятельных быстрых родов на 40-й неделе с амниотоми-ей, стимуляцией, эпизиотомией. Вес при рождении 3910 г, рост 51 см, оценка по шкале Апгар 8-9 баллов. С рождения у ребенка диагностирован закрытый перелом правой ключицы, неврологическая симптоматика не выявлена. Переведена в отделение хирургии новорожденных нашей больницы на 5-е сут жизни с диагнозом: перелом правой ключицы. При поступлении состояние средней тяжести, активна, сосет хорошо, не срыгивает. На рентгенограмме перелом правой ключицы в средней трети с угловым смещением.
При лабораторном дообследовании в общих анализах крови и мочи патологии не выявлено, коагулограмма показала увеличение Хагеман-зависимого фиб-ринолиза - 45 мин, другие показатели изменены не были. После переливания плазмы показатель улучшился - 25 мин.
Назначено лечение: переливание свежезамороженной плазмы, клафоран, нистатин, викасол, би-фидумбактерин.
При НСГ через 12 сут от момента поступления: слева от полушария мозжечка сохраняется жидкостное скопление 13 х 5 мм, других структурных изменений головного мозга не выявлено.
На фоне лечения состояние ребенка - с положительной динамикой, активна, не лихорадит, ест охотно, не срыгивает, неврологической симптоматики и ме-нингеальных знаков нет. Ребенок выписан под наблюдение врача поликлиники в удовлетворительном состоянии (длительность пребывания в стационаре -
вакуум-экстракция, применение экстракорпоральной мембранной оксигенации с первых суток жизни), вследствие чего возможны различные повреждения структур ЗЧЯ [4 - 14]:
- разрывы намета мозжечка и/или серпа с венозным кровотечением из-за механического сдавления и дисторсии головки во время родов, в результате чего возникают субдуральные скопления в ЗЧЯ и гематомы червя;
- расхождение (разрыв) лямб-довидного шва (в англоязычной литературе используется термин, дословный перевод которого звучит как «затылочный остеоди-астаз») с разрывом гемисфер мозжечка, интрацеребеллярны-ми гематомами и субдуральными скоплениями (гематомами).
Клинические и патологоана-томические исследования показали, что массивное кровоизлияние в ЗЧЯ сочетается с разрывами синусов твердой мозговой оболочки, разрывом вены Галена, гематомой субдурального прост-
Рис. 1. Результаты лучевого обследования: а, б - сканирование через ЗБР слева, В-режим и цветовое допплеровское исследование соответственно; 1 - парацеребеллярное скопление крови; 2 - фрагмент сигмовидного синуса; 3 - полушарие мозжечка; 4 - височная доля; в, г - фронтальный и парасагиттальный сканы через большой родничок: стрелкой показано парацеребеллярное скопление; д, е - магнитно-резонансные томограммы, стрелкой показано кровоизлияние в ЗЧЯ.
14 сут). Вес при выписке 4300 г (прибавка 400 г).
Обсуждение и обзор литературы
Традиционно кровоизлияния в ЗЧЯ диагностировались в основном на аутопсии (исследования 1980 - 1995 гг.) и чаще всего у доношенных детей. Так, к 1986 г. в мировой литературе было описано только 30 случаев субдуральных гематом в ЗЧЯ у новорожденных, а в подавляющем большинстве авторских публикаций насчитывались единичные (1-5) собственные наблюдения [1-7].
Массивные кровоизлияния в ЗЧЯ (в основном субдураль-ные) приводят к смерти младенца из-за компрессии продолговатого мозга и расположенного в нем дыхательного центра [8-11]. Основной причиной массивных кровоизлияний в ЗЧЯ считаются травматичные роды (продолжительные роды, экстренное кесарево сечение, акушерские щипцы,
ранства. Тяжелая неврологическая симптоматика (в первую очередь - судороги и апноэ) может быть отсрочена на 96 ч, в течение которых может продолжаться кровотечение [6, 9, 11, 15].
Разрывы синусов твердой мозговой оболочки могут стать морфологической основой редчайшего осложнения, приводящего к быстрой гибели новорожденного, - эмболии легочных и коронарных артерий тканями мозжечка [16, 17]. Это состояние более известно у взрослых пациентов, когда оно развивается в результате тяжелой черепно-мозговой травмы. Как следствие же родовой травмы у новорожденных к 1990 г. это осложнение было описано только в 17 наблюдениях. В представленных в литературе примерах описаны крайне осложненные роды, когда младенца извлекали практически без признаков жизни, и реанимационные мероприятия не имели успеха. Так, в наблюдении R. Clement и соавт. приводится случай интранатальной гибели плода (щипцевые роды), безуспешной реанимации. На аутопсии были обнаружены небольшие поля лептоменингеальных кровоизлияний в левой сильвие-вой борозде и на основании мозга, при гистологическом исследовании зафиксирована эмболия мозжечковыми тканями менин-геальных и легочных артерий. Механизм такой эмболии следующий: чрезмерное давление в субокципитальной области во время родов становится причиной разрыва лямбдовидного шва, отделения чешуи затылочной кости, нижняя часть которой смещается вперед и вверх в ЗЧЯ. Это приводит к разрыву твердой мозговой оболочки и синусов в области ЗЧЯ, что влечет за собой лептоменингеальное кровоизлияние в ЗЧЯ, часто - в сочетании с повреждением коркового слоя мозжечка, ткани которого поступают в синус, это и вызывает эмболию, в первую очередь, легочной и коронарных артерий тканью мозжечка.
зультаты вполне логичны, поскольку оперативное лечение получал наиболее тяжелый контингент новорожденных. В некоторых исследованиях катамнез пациентов, перенесших кровоизлияния в структуры ЗЧЯ, более серьезный: значительная задержка психомоторного развития отмечена у большинства пациентов [6, 7, 15].
Интересно, что уже в тот период высказывалось косвенное предположение, что частота патологических процессов в ЗЧЯ скорее всего значительно выше, чем принято считать [8]. Так, при анализе аксиальных срезов, полученных при проведении КТ у 600 детей разного возраста, в 37 (6%) случаях было обнаружено парацеребеллярное скопление жидкости. У 14 (38%) пациентов была диагностирована церебел-лярная атрофия, а у оставшихся 23 - перицеребеллярная гидрома неясного генеза, причем эти дети чаще были от осложненных родов, с задержкой развития, что позволило предположить родовой генез таких скоплений.
Нейросонография в те годы выполнялась только традиционным методом, т.е. использовался доступ лишь через большой родничок (БР), при этом возможности такого доступа однозначно представлялись неудовлетворительными [13, 18-20]. В связи с этим интересна работа М. de Campo, в которой анализируются случаи комплексного исследования доношенных новорожденных с кровоизлияниями в ЗЧЯ методами НСГ через БР и КТ, причем эти исследования были выполнены с интервалом не более чем в 1 ч: адекватную визуализацию методом традиционной НСГ получить не удалось.
В исследовании D. I. Bulas и соавт. при традиционной НСГ через БР у новорожденных с кровоизлияниями в ЗЧЯ (подтверждены впоследствии на аутопсии) были отмечены следующие изменения [10]:
- снижение дифференциров-ки структур мозжечка и IV желу-
В это же время были предприняты первые попытки КТ-диаг-ностики данных состояний, и именно этот метод лучевой визуализации был первым методом прижизненной диагностики кровоизлияний в ЗЧЯ [1, 2, 8, 9, 13, 18]. Появились и первые единичные описания МРТ-картины повреждения структур ЗЧЯ [6]. В большинстве случаев описывались кровоизлияния в области фалькотенториального соединения, около мозжечкового намета, ретроцеребеллярные гематомы и межгемисферные (между полушариями мозжечка и между нижними отделами затылочных долей, над тенториумом) гематомы [6, 12, 13, 19]. Во многих случаях отмечены сочетанные поражения инфра- и супратенториальных структур в виде инфарктов в зад-ненижних отделах теменных долей, диффузного ишемического поражения головного мозга, гематом по нижней поверхности теменных долей и пр. [6].
Одновременно стали предприниматься попытки как консервативного (в основном), так и оперативного лечения, которое во многих случаях было успешным: при консервативном лечении кровоизлияния рассасывались, что подтверждалось тем же методом КТ. То есть появились первые верифицированные случаи выживания детей после перенесенного кровоизлияния в ЗЧЯ. В то же время было показано, что тяжелые кровоизлияния в ЗЧЯ относительно часто приводят к нарушению, в том числе острому, ликвородинамики, и до 36% таких пациентов нуждаются в шунтировании [7, 9, 15]. В принципе, отдаленные результаты после консервативного лечения признаны более успешными, чем после оперативного: большинство детей, пролеченных консервативно, не имели выраженного неврологического дефицита, тогда как среди оперированных (субокципитальная краниотомия) относительно здоровыми в отдаленные сроки признаны 30-40% детей [9, 11, 15]. Эти ре-
дочка на срединных сагиттальных изображениях;
- гетерогенность паренхимы мозжечка;
- гипоэхогенные фокусы в мозжечке;
- расширение желудочковой системы;
- аномалии тенториума (неравномерное расширение и повышение эхогенности).
Однако все перечисленные эхографические находки не вполне достоверны. Так, снижение дифференцировки структур мозжечка и IV желудочка - достаточно субъективная характеристика, как и гетерогенность структуры мозжечка. Расширение желудочковой системы (понятно, что в данных случаях оно было связно с нарушением оттока ликвора из полости черепа вследствие сдавления ликвор-ных путей в ЗЧЯ имеющейся там гематомой) - вторичное проявление патологии, напрямую на нее не указывающее. Аномальное состояние тенториума - также крайне субъективный признак и, как и эхоструктура мозжечка, с большим трудом может быть оценено при НСГ через БР. Пожалуй, наиболее информативным можно считать наличие ги-поэхогенных фокусов в ткани мозжечка. Однако даже сами исследователи признают, что похожие фокусы диаметром 5-10 мм они обнаруживали и у младенцев группы сравнения без кровоизлияний в ЗЧЯ (видимо, просто вследствие слабой технической оснащенности, - исследование датировано 1991 г.). Также авторы имели один ошибочный результат, когда за очаг разряжения ткани мозжечка была принята межножковая цистерна.
Впрочем, иногда при банальной НСГ через БР удавалось достоверно дифференцировать кровоизлияния в ЗЧЯ [3, 10].
Принципиально изменилось отношение к возможностям эхо-графической диагностики поражения структур ЗЧЯ с середины 90-х годов прошлого столетия, когда была разработана и внедре-
(46%) из этих 24 пациентов эхо-графическая визуализация патологии ЗЧЯ была возможной только из доступа через ЗБР, а стандартная НСГ через БР позволила визуализировать лишь массивные кровоизлияния в ЗЧЯ [24, 27-31].
Параллельно с внедрением НСГ через ЗБР произошла и некоторая смена контингента пациентов неонатальных отделений, значительный процент которых стали составлять недоношенные младенцы [24, 29-32]. У этого контингента пациентов кровоизлияния в структуры ЗЧЯ на аутопсии обнаруживаются в 10-25% случаев. В клинической практике внедрение доступа через ЗБР позволило увеличить количество выявленных кровоизлияний в структуры ЗЧЯ с 0,4 до 2,5-6% (и даже 19% - среди экстремально недоношенных) у младенцев весом менее 750-1500 г [28-32]. Примерно в 25-50% случаев ин-фратенториальные кровоизлияния встречаются изолированно, без сочетания с супратентори-альными, в первую очередь пери-интравентрикулярными. Такие кровоизлияния практически не видны при стандартной НСГ через БР, и сканирование через ЗБР облигатно включено в протокол выполнения НСГ для данного контингента новорожденных [28, 29, 32].
Комплексная оценка структур ЗЧЯ методами полипозиционной НСГ и МРТ позволила предложить следующую классификацию кровоизлияний в ЗЧЯ [30-32]:
1) субарахноидальное (пара-церебеллярное);
2) очаговое или фокальное (очаг кровоизлияния малых размеров, на УЗИ виден плохо, предпочтительнее МРТ);
3) лобарное (крупное кровоизлияние в полушарие мозжечка, наиболее частый вариант), типичным для кровоизлияния в ге-мисферу мозжечка является ди-латация бокового желудочка, даже без сопутствующего пери-интравентрикулярного кровоиз-
на в практику методика выполнения НСГ через заднебоковой родничок. Доступ имеет особое значение при исследовании недоношенных (в том числе экстремально недоношенных) детей, у которых ЗБР относительно широкий. Одновременно был предложен и доступ через задний родничок, впрочем, он полезен в основном только для оценки задних рогов боковых желудочков [21, 22]. Первоначально доступ через ЗБР использовался для оценки структур ЗЧЯ у младенцев с тяжелыми периинтра-вентрикулярными кровоизлияниями, постгеморрагической гидроцефалией и аномалиями развития (синдром Денди-Уоке-ра); были определены нормальные эхографические размеры структур ЗЧЯ, в первую очередь большой цистерны и IV желудочка [21, 23-25]. Представляет интерес исследование J. He и со-авт., в котором была показана относительно высокая частота обнаружения парацеребеллярных жидкостных скоплений у плодов. Так, из 5400 обследованных плодов на сроке гестации более 20 недель частота обнаружения скоплений жидкости в ЗЧЯ толщиной более 5 мм составляла 2%. Постнатальный контроль показал, что частота патологии структур ЗЧЯ (в основном синдром Денди-Уокера) составляет 4, 7,6 и 83,3% при толщине парацере-беллярного слоя жидкости соответственно менее 10, 10-14 и более 15 мм [26].
Внедрение доступа через ЗБР в протокол проведения НСГ показало, что частота патологических состояний структур ЗЧЯ значительно выше, чем это принято считать [24, 27-29]. Так, в исследовании J. A. Luna [27] за 5 лет применения доступа через ЗБР у 462 детей в 24 (5,2%) случаях была выявлена следующая патология структур ЗЧЯ: кровоизлияния в ЗЧЯ (n = 9), синдром Арнольда-Хиари (n = 5), артериовенозная мальформация ЗЧЯ (n = 2), дефекты червя (n = 9). Подчеркивается, что у 11
Рис. 2. Варианты кровоизлияний в заднюю черепную ямку (схема): а - субарахноидальное (парацеребеллярное); б - фокальное (очаг малых размеров); в - лобарное; г - лобарное билатеральное; д - лобарное массивное; е - ушиб мозжечка.
лияния, что позволяет считать необъяснимую вентрикуломега-лию показанием к прицельному поиску кровоизлияния в мозжечок у глубоко недоношенных детей, такое кровоизлияние почти в 2 раза чаще встречается справа, чем слева;
4) лобарное билатеральное (встречается несколько реже монолатерального);
5) массивное лобарное (редко встречается, кровоизлияние поражает не только полушарие мозжечка, но и его червь);
6) ушиб мозжечка (встречается редко, более отчетливо визуализируется на МРТ).
Участки кровоизлияния в ткань мозжечка (наиболее типично - лобарный вариант) выглядят как малоструктурные зоны паренхимы пониженной эхоген-ности, окруженные гиперэхоген-ным валиком, обычно имеют округлую или овальную форму и располагаются в периферических отделах полушарий мозжечка. Субарахноидальные кровоизлияния в ЗЧЯ имеют вид скоплений анэхогенного содержимого вокруг полушария мозжечка [32]. Схематично приведенные варианты кровоизлияний в ЗЧЯ представлены на рисунке 2.
Кровоизлияния в ЗЧЯ диагностируются при НСГ достоверно позже, чем периинтравентрику-лярные кровоизлияния, - в сред-
нем в возрасте 5,2 ± 1,8 дня (от 1 до 12 дней), тогда как периинтра-вентрикулярные кровоизлияния I—II ст. - в возрасте 1,7 ± 1,9 дня (от 1 до 6 дней), III ст. - в возрасте 2,3 ± 1,9 дня (от 1 до 7 сут). Однако не было выявлено достоверной разницы в сроках диагностики изолированных кровоизлияний в ЗЧЯ и комбинированных супра- и инфратенториальных кровоизлияний (5,1 ± 1,8 и 5,2 ± ±1,6 сут) [32]. Впрочем, не все авторы разделяют мнение относительно более поздней диагностики кровоизлияний в ЗЧЯ [29].
Факторы риска развития кровоизлияния в ЗЧЯ у глубоко недоношенных детей чрезвычайно разнообразны и включают практически все возможные неблагоприятные ситуации течения беременности, родов и раннего пост-натального периода [29, 30, 32]:
- осложнения беременности: пре- и эклампсия, преждевременное излитие вод, отслойка нормально расположенной плаценты, гормональная терапия, принимаемая матерью во время беременности, инфекционные заболевания матери во время беременности, хориоамнионит;
- мужской пол младенца;
- роды двойней;
- экстренное кесарево сечение;
- осложнения неонатального периода: асфиксия (значение этого фактора прослеживается не
всегда), ИВЛ, тромбоцитопения в 1-е сут жизни, ацидоз в течение первых 5 сут жизни и более, дистресс-синдром, постнатальные инфекции, волемические нарушения, терапия индометацином, открытый артериальный (ботал-лов) проток.
Примечательно, что «случайно» найденные изолированные инфратенториальные кровоизлияния у глубоко недоношенных детей часто бывают клинически бессимптомными, и иногда единственным клиническим проявлением кровоизлияния в ЗЧЯ является необъяснимое моторное возбуждение в течение суток, предшествующих диагностике [28, 30]. В катамнезе такие пациенты относительно сохранны, и спектр психоневрологических нарушений определяется совокупностью патологических состояний в нео-натальном периоде. Моторные нарушения развиваются очень редко, чаще обнаруживаются когнитивные нарушения, сложности в обучении, поведенческие отклонения [28, 30]. Массивные кровоизлияния в ткань мозжечка приводят к его атрофии примерно у 35-49% недоношенных, что диагностируется эхографически в возрасте около 3 мес [32].
В контингенте глубоко недоношенных новорожденных результат лечения кровоизлияний в ЗЧЯ несколько другой: летальность среди недоношенных с кровоизлияниями в ЗЧЯ достоверно выше, чем без кровоизлияния (14 и 1% соответственно). Выжившие младенцы нуждались в достоверно более длительной ИВЛ, кислородотерапии. Частота подострых осложнений, таких как язвенно-некротический энтероколит, открытый артериальный проток (часто требующий оперативного лечения), ретинопатия III ст., бронхолегочная дисплазия, а также длительность пребывания в отделении интенсивной терапии были у пациентов с кровоизлияниями в ЗЧЯ достоверно больше, чем у сопоставимого по остальным параметрам контингента недоношенных [32].
Рис. 3. Структуры задней черепной ямки (зона интереса обведена красным контуром) при сканировании через большой родничок: а - фронтальный скан; б, в - сагиттальные сканы: эхографическая картина структур мозжечка вариабельна; г - парасагиттальный скан; д - цветовое допплеровское сканирование: сосудистый рисунок в ЗЧЯ достоверно оценить невозможно.
Весьма перспективным методом исследования головного мозга у недоношенных в последнее десятилетие стала МРТ, при проведении которой подтверждаются эхографически найденные кровоизлияния в ЗЧЯ [28, 30, 32].
В то же время необходимо четко представлять себе, что совершенствование лучевых технологий позволяет визуализировать такие структурные изменения и диагностировать такую патологию, о которых ранее невозможно было и мечтать. Так, ошеломляющие данные приводят С. В. Looney и соавт., которые выполнили МРТ 97 условно здоровым доношенным новорожденным в возрасте 20 ± 7 сут, при этом 88 детям (44 мальчика и 44 девочки, из которых 65 были от вагинальных родов и 23 родились путем кесарева сечения) МРТ проведена в динамике. У 17 новорожденных были обнаружены различные внутричерепные кровоизлияния (16 - субду-ральные, 2 - субарахноидальные, 6 - паренхиматозные). У 7 детей выявлено сочетание 2 и более видов кровоизлияний. Примечательно, что все дети с кровоизлияниями были от вагинальных родов, что составило 26% [33]. То есть практически каждый четвертый здоровый (!) новорожденный от вагинальных родов имеет внутричерепное кровоизлияние. Еще большую частоту мелких внутричерепных кровоизлияний у бессимптомных до-
ношенных новорожденных отмечают в своем исследовании V.J. Rooks и соавт. - 46% (!) в первые 3 сут после рождения [34]. Авторы использовали сочетание методов УЗИ, КТ и МРТ, выявленные ими кровоизлияния отмечались как у новорожденных от вагинальных родов, так и рожденных путем кесарева сечения. Во всех случаях имели место су-пратенториальные субдуральные кровоизлияния в задних отделах мозга, у 20 (43%) новорожденных наблюдались и инфратентори-альные субдуральные гематомы, которые на УЗИ были обнаружены только у 11 (55%) детей, а мелкие супратенториальные гематомы эхографически вообще не визуализировались. Большинство субдуральных гематом были толщиной менее 3 мм и спонтанно регрессировали в течение 1 мес, исчезая на МРТ к 3 мес, при этом дети к 24 мес жизни имели нормальное психомоторное развитие [14, 34].
У доношенных новорожденных с тяжелой неврологической симптоматикой методы КТ и МРТ также позволяют выявить значительное количество внутричерепных кровоизлияний (супра-, инфратенториальные и сочетан-ные варианты) [35]. Их основным клиническим проявлением служит судорожный синдром. Летальность в последние годы у этого контингента составляет около 25%, при этом изолированные супратенториальные кровоизлияния сопровождаются наи-
меньшей летальностью (10%). В большинстве случаев лечение бывает консервативным, но до 20% младенцев нуждаются в шунтирующих операциях [35].
Собственный опыт заставляет полностью согласиться с мнением многих авторов о низкой значимости НСГ через БР для диагностики патологии ЗЧЯ, в тех случаях, когда речь идет об обнаружении негрубых структурных изменений. Действительно, область интереса (структуры ЗЧЯ) при сканировании через БР находится относительно далеко от места расположения датчика, и визуализация объектов, размеры которых исчисляются несколькими миллиметрами, становится более чем проблематичной (рис. 3). Кроме того, структуры ЗЧЯ достаточно вариабельны, и «увидеть» очаги повышения или понижения эхогенности в структуре мозжечка или пара-церебеллярно можно у совершенно здоровых детей.
Более или менее четко при НСГ через БР можно визуализировать только крупные структуры жидкостного характера в области ЗЧЯ. Таковыми являются кистозные включения в ЗЧЯ при синдроме Денди-Уокера. Собственно, этой аномалии посвящено подавляющее большинство публикаций по ультразвуковой визуализации структурных аномалий ЗЧЯ. Достаточно крупная киста без труда визуализируется как при фронтальном, так и при сагиттальном сканировании,
Рис. 4. Крупные жидкостные полости в задней черепной ямке (стрелки), визуализируемые при сканировании через большой родничок: а, б - фронтальный и сагиттальный сканы младенца с синдромом Денди-Уокера; в, г - фронтальный и сагиттальный сканы младенца с периинтравентрикулярным кровоизлиянием II ст. с обеих сторон, постгеморрагическим вентрикулитом, блоком ликворных путей на уровне выхода из полости черепа.
Рис. 5. Сканирование через заднебоковой родничок: а - внешний вид пациента и положение датчика; б, в - разные сканы; III - III желудочек; IV - IV желудочек; Бц - большая цистерна; белая стрелка - отверстие Мажанди; красная стрелка - место перехода поперечного синуса в сигмовидный.
форма и размеры ее могут быть достаточно вариабельными. Оценить типичную для синдрома Денди-Уокера гипоплазию червя мозжечка из доступа через БР невозможно.
Другим вариантом, когда ин-фратенториально определяется относительно крупная жидкостная полость, является блок лик-ворных путей на уровне выхода из полости черепа. В подавляющем большинстве случаев такая ситуация развивается у младенцев после перенесенного периин-травентрикулярного кровоизлияния II-III ст. Эхографически при сканировании через БР визуализируются все компоненты этой патологии, в ЗЧЯ определяется жидкостная полость неправильно округлой формы, сформированная сливающимися резко дила-тированными IV желудочком
рону. Диаметр ЗБР небольшой -8-15 мм, соответственно оптимальным является использование микроконвексного или векторного датчика с небольшой апертурой. С помощью линейных датчиков удается получить максимальное качество изображения поверхностно расположенных структур, каковыми являются парацеребеллярные скопления, однако малый размер акустического окна создает определенные технические сложности. Целесообразно в обязательном порядке выполнять сканирование через ЗБР с обеих сторон, используя как поперечное, так и продольное положение датчика. Также необходимо выполнять легкие «качательные» движения датчиком, позволяющие оптимально визуализировать все структуры ЗЧЯ (рис. 5).
и большой цистерной. Размеры такой полости могут достигать 3 см в диаметре. Иногда даже при сканировании через БР в этой полости можно визуализировать включения средней эхогеннос-ти - фрагменты тромбов (рис. 4).
Сканирование через ЗБР технически не представляет сложностей, проблема только в том, что ЗБР имеет малый размер и закрывается относительно быстро: у детей старше 2 мес он почти всегда закрыт. Впрочем, это уже не имеет особого значения: кровоизлияния в ЗЧЯ - это проблема детей раннего возраста (первые дни и недели жизни) и часто недоношенных. Расположен ЗБР за ухом, поэтому при использовании его в качестве акустического окна головку младенца целесообразно немного повернуть в противоположную сто-
Рис. 6. Венозная система головного мозга: а - упрощенная схема в сагиттальном сечении; 1 - внутренняя яремная вена; 2 - сигмовидный синус; 3 - поперечный синус; 4 - прямой синус; 5 - вена Галена; 6 - верхний сагиттальный синус; 7 - кавернозный синус; красным цветом выделены фрагменты синусов, в которых наиболее часто проводится эхо-графическая оценка кровотока; б - вена Галена (стрелка) и прямой синус (двойная стрелка) в сагиттальной плоскости сканирования; в - монофазный кровоток в вене Галена.
Использование доступа через ЗБР позволяет оценить некоторые структуры ЗЧЯ не только в В-режиме, но и при цветовом допплеровском сканировании. На рисунке 6 схематично и упрощенно показаны вены и венозные синусы головного мозга, при этом красным цветом выделены участки, доступные эхогра-фической оценке. При сканировании через БР удается оценить только фрагмент сагиттального синуса в проекции собственно БР, вену Галена и прямой синус. Инфратенториальные венозные коллекторы осмотру не доступны. Вена Галена непосредственно переходит в прямой синус, и их иногда нелегко дифференцировать. В норме кровоток в вене Галена и в прямом синусе монофазный, допустима небольшая пульсативность с Ш не более 0,2 (рис. 6).
При сканировании через ЗБР в проекции акустического окна оказывается место перехода по-
имеет вид насыщенной мелкодисперсной взвеси. Естественно, такая эхографическая картина поперечного синуса может симулировать парацеребеллярное скопление свежей крови, которая в В-режиме также имеет вид мелкодисперсной взвеси. Помогает цветовое допплеровское исследование, при котором поток крови в синусе определяется его достаточно ярким окрашиванием. Поток крови в поперечном синусе на протяжении обычно окрашен в красные тона соответственно направлению потока крови к датчику. При стабильном состоянии младенца спектральные характеристики потока крови в синусе соответствуют монофазному потоку (рис. 7). Надо отметить, что визуализация поперечного синуса через ЗБР весьма вариабельна и зависит от взаиморасположения родничка и синуса у каждого конкретного пациента.
При сканировании через ЗБР становится возможной диагнос-
перечного синуса в сигмовидный. При вертикальном расположении датчика участок синуса выглядит как структура треугольной формы с длиной стороны около 6-8 мм. В просвете синуса находится кровь, поэтому его содержимое эхографически представляется не анэхогенным, а пониженной эхогенности. При сканировании на максимальном разрешении структура содержимого синуса представляется насыщенной мелкодисперсной взвесью (кровь), при этом в режиме реального времени прослеживается ее перемещение в просвете синуса. При повороте датчика на 90° иногда удается визуализировать поперечный синус на значительном протяжении. При этом синус расположен кнаружи от полушария мозжечка и окаймляет его по контуру. Толщина синуса у разных детей может колебаться от 5 до 8 мм, содержимое его, как и при вертикальном положении датчика,
Рис. 7. Поперечный синус (стрелки) при сканировании через заднебоковой родничок: а, б - вертикальное расположение датчика: визуализируется малый фрагмент синуса в виде структуры треугольной формы; в, г - горизонтальное расположение датчика: поперечный синус визуализируется на значительном протяжении вокруг почти всей геми-сферы мозжечка.
Рис. 8. Тромбоз фрагмента поперечного синуса: а - фронтальный скан через БР, стрелкой показана сомнительно дифференцируемая зона повышения эхогенности в проекции фрагмента поперечного синуса; б, в - визуализация области интереса при сканировании через ЗБР в В-режиме и при цветовом допплеровском сканировании соответственно; 1 - полушарие мозжечка; 2 - парацеребеллярное жидкостное скопление; 3 - тромб в поперечном синусе; 4 - затылочная доля.
тика тромботического поражения визуализируемых фрагментов поперечного синуса. Тромб имеет форму соответствующего фрагмента синуса, повышенную эхогенность и, естественно, не окрашивается при цветовом допплеровском исследовании. Размеры визуализируемого участка синуса (а значит, и тромба) обычно невелики, и на основании НСГ нельзя в полной мере судить о распространенности тром-ботического поражения (рис. 8). Рассасывание тромба в поперечном синусе происходит медленно: в единичных собственных наблюдениях парциальная река-нализация просвета синуса появлялась через 3-4 нед.
денцев, рожденных в основном в тяжелых родах. Во всех случаях необходимо тщательно дифференцировать парацеребеллярное скопление от фрагментов поперечного синуса. Для этого проводится, во-первых, полипозиционное сканирование в В-режиме. Фрагменты синуса расположены кнаружи от парацеребеллярного скопления жидкостного содержимого, структура содержимого в синусе отличается более высокой эхогенностью и перемещением содержимого, дифференцируемым даже в В-режиме. Во-вторых, выполняется сканирование в цветовом допплеровском режиме, что помогает окончательно дифференцировать неподвижное
Сканирование через БР в таких случаях, естественно, малоинформативно. При более или менее значительной протяженности тромба в проекции поперечного синуса сомнительно определяется нечетко отграниченная зона повышения эхоген-ности. Впрочем, предположительная трактовка такой находки возможна только после достоверной визуализации структурных изменений из доступа через ЗБР (рис. 8).
Парацеребеллярные жидкостные скопления при широком внедрении в протокол НСГ-ска-нирования через ЗБР стали выявляться значительно чаще у недоношенных и доношенных мла-
У 1
г
_Е
■ Ч
К* *
-3 а
К
Рис. 9. Парацеребеллярные жидкостные скопления (разные дети): а - вертикальное расположение датчика; б, в - горизонтальное расположение датчика; В-режим и цветовое допплеровское исследование соответственно.
Рис. 10. Лобарное кровоизлияние в мозжечок: а - фронтальный скан через БР у ребенка в возрасте 6 сут: стрелкой показан подозрительный участок; б - скан через ЗБР в тот же день: участок кровоизлияния между стрелками; 1 - поперечный синус; 2 - место перехода поперечного синуса в сигмовидный; в - через 5 сут: структура очага кровоизлияния значительно изменилась.
парацеребеллярное скопление от перемещающейся в просвете синуса крови.
Структура парацеребелляр-ного жидкостного содержимого может быть различной: чисто жидкостной, иметь вид мелкодисперсной взвеси, включать отдельные хлопьевидные или нитевидные структуры. Достоверно судить о характере парацеребел-лярного скопления только на основании УЗИ сложно, однако если гетерогенное скопление выявлено у младенца первой недели жизни, то с определенной уверенностью можно судить о его геморрагическом характере (рис. 9).
Кровоизлияния в ткань мозжечка в собственной практике встречались нам крайне редко, и их эхографическая картина
но, но он должен быть показанием к прицельному сканированию подозрительной области из зад-небокового доступа (рис. 10).
Выводы
1. На основании собственного опыта и представленных литературных данных можно заключить, что кровоизлияния в ЗЧЯ встречаются гораздо чаще, чем диагностируются, и вовсе не являются облигатно прогностически неблагоприятным поражением.
2. Большинство кровоизлияний в ЗЧЯ, по-видимому, протекают бессимптомно, и их обнаружение зависит от тщательности проводимого лучевого обследования.
3. С учетом того, что основным методом лучевой визуализации головного мозга у новорож-
вполне соответствовала данному в литературе описанию. Первоначально очаг кровоизлияния имел повышенную эхогенность, но достаточно быстро (5-7 сут) в его центральной части появлялся очаг разряжения, одновременно по эхогенной периферии формировалось подобие зоны демаркации. Диаметр очага кровоизлияния в собственных наблюдениях не превышал 12 мм. Полного исчезновения очага зафиксировать не удалось на протяжении 6 нед пребывания пациентов в стационаре.
Сканирование через БР у младенцев с фокальными или лобарными кровоизлияниями в мозжечок малоинформативно. Сомнительного вида участок повышения эхогенности в проекции мозжечка трактовать слож-
денных является ультразвуковой, врач, выполняющий нейро-сонографию, должен прицельно искать кровоизлияния в ЗЧЯ, для чего в протокол НСГ у младенцев первого месяца жизни обязательно должно быть включено сканирование через задне-боковые роднички.
4. Группы риска развития кровоизлияний в ЗЧЯ составляют недоношенные дети, младенцы от осложненной беременности и родов, новорожденные с осложненным течением неона-тального периода.
5. Методом верификации эхо-графической находки (кровоизлияния в ЗЧЯ) может служить МРТ, точность которой, впрочем, не абсолютна.
6. Вопрос о частоте, клинической значимости и отдаленных последствиях кровоизлияния в ЗЧЯ у младенцев требует дальнейшего изучения с применением всего арсенала современных средств лучевой визуализации.
Литература
1. Ohkuma H., Sobata E, Suzuki S. et al. Posterior fossa subdural hematoma in neonates: report of two cases and review of the literature // No Shinkei Geka. -1986. - Vol. 14, № 11. -P. 1363-1368.
2. Pedespan J.M., Dautheribes M., Galperine R.I. et al. Subdural hematoma of the posterior fossa in a full-term newborn infant // Arch. Fr. Pediatr. - 1989. -Vol. 46, № 5. - P. 367-368.
3. Vergara G., Carpentieri M., Perrotta V. et al. Posterior cranial fossa hemorrhage in term newborn infants: clinical and ultrasonographic aspects in 2 cases // Minerva Pediatr. -1994. - Vol. 46, № 12. -P. 561-563.
4. Huang L.T., Lui C.C. Tentorial hemorrhage associated with vacuum extraction in a newborn // Pediatr. Radiol. - 1995. Vol. 25 (Suppl.1). - P. 230-231.
5. Govaert P., Calliauw L., Vanhaesebrouck P. et al. On the
management of neonatal tentorial damage. Eight case reports and a review of the literature // Acta Neurochir. - 1990. Vol. 106, № 1-2. - P. 52-64.
6. Hanigan W.C., Morgan A.M., Stahlberg L.K. et al. Tentorial hemorrhage associated with vacuum extraction // Pediatrics. -
1990. - Vol. 85, № 4. -P. 534-539.
7. Ghani A.R., Prakash R.G., Abdullah J. Neonatal posterior fossa haemorrhage associated with vacuum extractor // Med. J.Malaysia. - 2006. - Vol. 61, № 1. - P. 100-102.
8. Kanno M., Shimosegawa Y., Onuma T. Posterior fossa subdural hematoma in the newborn caused by birth injury // No Shinkei Geka. - 1989. - Vol. 17, № 12. - P. 1159-1164.
9. Menezes A.H., Smith D.E., Bell W.E. Posterior fossa hemorrhage in the term neonate // Neurosurgery. - 1983. - Vol. 13, № 4. - P. 452-456.
10. Bulas D.I., Taylor G.A., Fitz C.R. et al. Posterior fossa intracranial hemorrhage in infants treated with extracorporeal membrane oxygenation: sonographic findings // Am. J. Roentgenol. -
1991. - Vol. 156, № 3. -P. 571-575.
11.Ezzeddine H., Bednarek N., Leroux B., Morville P. Posterior fossa hemorrhage in newborns following vaccum extractor delivery // Arch. Pediatr. - 2001. -Vol. 8, № 7. - P. 694-699.
12. Pollina J., Dias M.S., Li V. et al. Cranial birth injuries in term newborn infants // Pediatr. Neurosurg. -2001. - Vol. 35, №3. - P. 113-119.
13. Thompson J.R., Fetz R.C., Hinshaw Jr D.B. et al. Pericerebellar fluid collections in infancy, sequelae of birth injury? A retrospective CT study // Neuroradiology. - 1987. - Vol.29, № 5. - P. 453-456.
14. Chamnanvanakij S., Rollins N., Perlman J.M. Subdural hematoma in term infants // Pediatr. Neurol. - 2002. - Vol. 26, № 4. -P. 301-304.
15.Perrin R.G., Rutka J.T., Drake J.M. et al. Management and outcomes of posterior fossa sub-dural hematomas in neonates // Neurosurgery. - 1997. - Vol. 40, № 6. - P. 1190-1199.
16.Hauck A.J., Bambara J.F., Edwards W.D. Embolism of brain tissue to the lung in a neonate. Report of a case and review of the literature // Arch. Pathol. Lab. Med. - 1990. - Vol. 114, №2. - P.217-218.
17. Clement R., Bresson C., Marco-relles P. et al. Cerebellar-pul-monary embolism, cause of death in the newborn // J. Clin. Forensic Med. - 2006. - Vol. 13, № 6-8. - P. 361-365.
18.Bejar R., Coen R.W., Ekpoudia I. et al. Real time ultrasound diagnosis of hemorrhagic pathological conditions in the posterior fossa of preterm infants // Neurosurgery. - 1985. - Vol. 16, № 3. - P. 281-289.
19. Huang C.C., Shen E.Y. Tentorial subdural hemorrhage in term newborns: ultrasonographic diagnosis and clinical correlates // Pediatr. Neurol. - 1991. - Vol. 7, № 3. - P.171-177.
20. De Campo M. Neonatal posterior fossa haemorrhage: a difficult ultrasound diagnosis // Aust-ralas Radiol. - 1989. - Vol. 33, № 2. - P.150-153.
21. Anderson N., Allan R., Darlow B. et al. Diagnosis of intraventricu-lar hemorrhage in the newborn: value of sonography via the posterior fontanelle // Am. J. Roentgenol. -1994. - Vol. 163, № 4. - P. 893-896.
22. Correa F., Enriquez G., Rossello J. et al. Posterior fontanelle sono-graphy: an acoustic window into the neonatal brain // Am. J. Neuroradiol. - 2004. - Vol. 25, № 7. - P. 1274-1282.
23.Brennan C.M., Taylor G.A. Sonographic imaging of the posterior fossa utilizing the foramen magnum // Pediatr. Radiol. -2010. - Vol. 40, № 8. -P. 1411-1416.
24. Baumeister F.A., Bester S., Hahn H. Infratentorial pathology a pitfall for neonatal cerebral
sonography: Additional sonographic imaging through the posterolateral fontanelle, a prospective study // Klin. Padiatr. - 2002. -Vol. 214, № 2. - P. 76 - 78.
25. Castriota Scanderbeg A., Mu-las M, Bisceglia M. et al. Echographic measurements in the posterior cranial fossa: the normal values of the term and premature newborn infant // Radiol. Med. - 1997. - Vol. 94, № 5. - P. 428-432.
26. He J., Xia Y, Ying W., Liang F. Study on clinical significance of fetal posterior fossa fluid // Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. -2002. - Vol. 37, № 5. -P. 281-283.
27.Luna J.A., Goldstein R.B. Sonographic visualization of neonatal posterior fossa abnormalities through the posterolateral fontanelle // Am. J. Roentgenol. - 2000. - Vol. 174, № 2. - P. 561-567.
28. Merrill J.D., Piecuch R.E., Fell S.C. et al. A new pattern of cerebellar hemorrhages in preterm infants// Pediatrics. - 1998. - Vol. 102, № 6. - P. E62.
29. Sehgal A., El-Naggar W., Glanc P. et al. Risk factors and ultrasonographic profile of posterior fossa haemorrhages in preterm infants // J. Paediatr. Child Health. - 2009. - Vol. 45, № 4. -P. 215-218.
30.Ecury-Goossen G.M., Dudink J., Lequin M. et al. The clinical presentation of preterm cerebellar haemorrhage // Eur. J. Pediatr. -2010. - Vol. 169, № 10. -P. 1249-1253.
31.Steggerda S.J., Leijser L.M., Wig-gers-de Bruine F.T. et al. Cerebellar injury in preterm infants: incidence and findings on US and MR images//Radiology. -2009. -Vol. 252, № 1. - P. 190-199.
32.Limperopoulos C., Benson C.B., Bassan H. et al. Cerebellar hem-
orrhage in the preterm infant: ultrasonographic findings and risk factors // Pediatrics. -2005. - Vol. 116, №3. -P. 717-724.
33. Looney C.B., SmithJ.K., Merck L.H. et al. Intracranial hemorrhage in asymptomatic neonates: prevalence on MR images and relationship to obstetric and neonatal risk factors // Radio -logy. - 2007. - Vol. 242, № 2. -P. 535-541.
34. Rooks V.J., Eaton J.P., Ruess L. etal. Prevalence and evolution of intracranial hemorrhage in asymptomatic term infants // Am. J. Neuroradiol. - 2008. -Vol. 29, № 6. - P.1082-1089.
35.Brouwer A.J., Groenendaal F., Koopman C. et al. Intracranial hemorrhage in full-term newborns: a hospital-based cohort study // Neuroradiology. 2010. - Vol. 52, № 6. -P. 567-576.
Поступила 19.10.2011
