CC BY
72
УДК 591.48:615.837.3
Ю.П. ВАСИЛЬЕВА, Н.В. СКРИПЧЕНКО, А.В. КЛИМКИН, А.А. ВИЛЬНИЦ, Н.В. МАРЧЕНКО, Б.В. ОСТАПЕНКО
Детский научно-клинический центр инфекционных болезней ФМБА РФ, г. Санкт-Петербург
Ультразвуковая нейровизуализация
как технология скрининговой диагностики
патологии центральной нервной системы у детей
Контактная информация:
Васильева Юлия Петровна — кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отдела функциональных и лучевых методов диагностики
Адрес: 197022, г. Санкт-Петербург, ул. профессора Попова, д. 9, тел.: +7-911-923-45-05, e-mail: vasiliev.yar@gmail.com
В статье представлены результаты анализа данных 3466 обследований (2012-2018 гг.), полученных при скрининговом исследовании головного мозга (нейросонография) и спинного мозга (спинальная ультрасонография) у детей, осмотренных в структуре амбулаторного профилактического осмотра (n = 593) и в инфекционном стационаре на этапе первичной структурной диагностики пациентов, поступивших с подозрением на инфекционное заболевание (n = 2873). При профилактическом скрининге при нейросонографии более чем у половины детей (67%) выявлены патологические изменения головного мозга, из которых у 4,1% пациентов структурный дефицит имел бессимптомное течение, с чем могут быть связаны неблагоприятные последствия для детей в дальнейшем. При спинальной ультрасонографии на этапе амбулаторного скрининга в 61% случаев были выявлены ультразвуковые симптомы нарушения изображения позвоночного канала. При подозрении на нейроинфекцию в условиях инфекционного стационара нейросонографический скрининг выявил патологические изменения головного мозга у 45% пациентов, причем в 90% случаев выявленные нарушения не имели инфекционной природы, но явились основанием для изменения терапевтической тактики, что определило исход основного заболевания. Представленные клинические случаи обосновывают целесообразность ультразвукового скрининга не только головного, но и спинного мозга в диспансерные сроки наблюдения детей раннего возраста. Полученные результаты указывают на необходимость планового проведения нейросонографии при рождении, в 1 месяц, 3 месяца, в 1 год, далее по показаниям, исходя из результатов предыдущих обследований. Спинальная ультрасонография должна проводиться всем детям в возрасте 1 месяца. В статье также представлен опыт нейросонографического скрининга у детей с инфекционными заболеваниями, который подтверждает целесообразность проведения на этапе первичной диагностики нейросонографии у детей любого возраста с инфекционными заболеваниями, сопровождающимися общемозговым синдромом,
Ключевые слова: ультразвук, нейросонография, спинальная ультрасонография, дети, скрининг, мониторинг.
(Для цитирования: Васильева Ю.П. Скрипченко Н.В. Климкин А.В. Вильниц А.А. Марченко Н.В. Остапенко Б.В. Ультразвуковая нейровизуализация как технология скрининговой диагностики патологии центральной нервной системы у детей. Практическая медицина. 2020. Т. 18, № 6, С. 83-96) DOI: 10.32000/2072-1757-2020-6-83-96
Yu.P. VASILYEVA, N.V. SKRIPCHENKO, A.V. KLIMKIN. A.A. VILNITS, N.V. MARCHENKO, B.V. OSTAPENKO
Pediatric Research and Clinical Center for Infectious Diseases, Saint Petersburg
Ultrasound neuroimaging as a technology for screening diagnostics of the central nervous system pathology in children
Contact details:
Vasilieva Yu.P. — PhD (medicine), Senior Researcher of the Department of Functional and Radiology Diagnostics
Address: 9 Professor Popov St., Russian Federation, Saint Petersburg, 197022, tel.: +7-911-923-45-05, e-mail: vasiliev.yar@gmail.com
The article presents the results of analysis of 3466 examinations (2012-2018), obtained from screening of brain (neurosonography) and spinal cord (spinal ultrasonography) in children during an outpatient prophylactic examination (n = 593) and in the infectious hospital as a primary structural diagnostics of patients with a suspected infectious disease (n = 2873). In prophylactic screening, over a half of children (67%) demonstrated pathological changes in brain, of which 4,1% patients had symptomless course of structural deficit, which may cause unfavorable consequences. Spinal ultrasonography during an outpatient screening showed ultrasound symptoms of the spinal cord in 61% cases. When an infectious disease was suspected in the infectious hospital, neurosonography showed pathological
changes in brain in 45% patients, and in 90% of cases the revealed disorders were not of infectious nature, but served as the ground for changing the therapeutic tactics, which determined the outcome of the main disease. The presented clinical cases substantiate the need for ultrasound screening of not only the brain but also the spinal cord at dispensarization of young children. The obtained results show the need to perform planned neurosonography at birth, at 1 and 3 months, at 1 year, further on indications stemming from previous examinations. Spinal ultrasonography should be performed to all children at the age of 1 month. The article also presents the experience of sonography screening in children with infectious diseases, which confirms the need to perform neurosonography during primary diagnostics in children of all ages with infectious diseases accompanied by general cerebral syndrome.
Keywords: ultrasound, neurosonography, spinal ultrasonography, children, screening, monitoring.
(For citation: Vasilyeva Yu.P., Skripchenko N.V., Klimkin A.V., Vilnits A.A., Marchenko N.V., Ostapenko B.V. Ultrasound neuroimaging as a technology for screening diagnostics of the central nervous system pathology in children. Practical medicine. 2020. Vol. 18, № 6, P. 83-96)
Ультразвуковая (УЗ) диагностика как никакая другая диагностическая процедура ввиду своей безопасности, неинвазивности, отсутствия лучевой нагрузки и необходимости в специальной подготовке маленького пациента, анестезиологического сопровождения, кратковременности и возможности многократного повторения исследования остается наиболее востребованной и информативной на этапе скрининговой диагностики в условиях амбулаторной и стационарной педиатрической помощи. Ранняя диагностика патологии центральной нервной системы (ЦНС) у детей, особенно на стадии доклинического течения заболевания, определяет как дальнейшую тактику лечения и наблюдения, так и прогноз заболевания [1-3].
Основными методами структурной диагностики ЦНС у детей являются нейросонография (НСГ) и спинальная ультрасонография (СУ). В настоящее время НСГ можно отнести к «золотому стандарту» диагностики патологии головного мозга у новорожденных детей и детей раннего возраста [1-4]. Использование современных ультразвуковых аппаратов, оснащенных датчиками с высокой разрешающей способностью, позволяет оценивать структуры головного и спинного мозга с чувствительностью до 86-90% и специфичностью до 92-100% [4, 5], а также позволяет оценивать эффективность церебральной гемодинамики.
Известно, что ряд анатомо-физиологических особенностей детского организма определяют характер течения патологии головного и спинного мозга. Так, незавершенность корковой локализации функций детского мозга является причиной того, что часто у детей отсутствуют очаговые симптомы даже при значительных изменениях структуры [1]. Высокая гидрофильность тканей приводит к преобладанию признаков диффузного церебрального повреждения и общемозговой симптоматики у пациента с очаговыми повреждениями головного мозга. Наличие экстра-интракраниальных сосудистых анастомозов в области мембранных соединений незаращенных швов обеспечивает дополнительные резервные возможности церебральной гемодинамики [2]. Относительная ширина церебральных и эластичность спинальных субарахноидальных пространств, наличие родничков и черепных швов создают условия и резерв для увеличения объема черепа, что в свою очередь способствует формированию долгого периода доклинического течения церебральной патологии. Для детей особенно характерно, что в условиях, когда резервные ликворные пространства исчезают, любое, даже минимальное увеличение одного из объемных вну-
тричерепных составляющих (мозг, кровь, ликвор) приводит к значительному, иногда стремительному повышению внутричерепного давления (закон Монро — Келли) и развитию внезапной декомпенсации церебральной патологии. В этой связи своевременное уточнение состояния интратекального пространства у ребенка с помощью ультразвукового исследования является приоритетным. Кроме того, следует отметить, что проведение НСГ в структуре диспансеризации детей первого года жизни также является одним из факторов предупреждения различных заболеваний вследствие своевременной их диагностики, а также способствует ранней диагностике хронических состояний. О высоком практическом значении НСГ свидетельствует тот факт, что в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ от 10.08.2017 № 514н «О Порядке проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних» НСГ рекомендуется проводить планово. В тоже время организационными недостатками системы оказания медицинской помощи детям является то, что проведение НСГ рекомендуется только в возрасте 1 месяца, а СУ вообще не включена в перечень диагностических методов диспансеризации детей раннего возраста. В настоящей статье авторы обосновывают необходимость более широкого использования НСГ и СУ в педиатрической практике.
Целью работы явился анализ данных, полученных при скрининговом исследовании головного мозга (нейросонография) и спинного мозга (спи-нальная ультрасонография) у детей, обследованных в структуре амбулаторного профилактического осмотра, а также в инфекционном стационаре на этапе первичной диагностики пациентов, поступивших с подозрением на инфекционное заболевание.
Материал и методы
В условиях отделения лучевой диагностики ДНКЦИБ ФМБА России за период 2012-2018 гг. авторами было проведено 34б6 исследование: 3353 НСГ и 113 СУ разных отделов позвоночника детям в возрасте от 10 дней до 17 лет на аппаратах экспертного класса: LOGIQE9 (США), Toshiba Xarios (Япония), Mindrey М7 (Китай). Из них обследовано 593 пациента амбулаторно-поликлинического центра и 2873 пациента в условиях стационара.
С помощью НСГ структуры головного мозга оценивались во фронтальной и сагиттальной, горизонтальной плоскости через большой, малый родничок, другие ультразвуковые окна [1, 2]. Использовались датчики: линейный (5-15 МГц), секторный (1,5-3,5 МГц), конвексный (3,5-5 МГц). К основным
Таблица 1. Результаты НСГ при профилактическом обследовании детей (n = 593)
Table 1. Neurosonography results during prophylactic examination of children (n = 593)
Показатели Всего %
Норма Вентрикулодилятация Кисты сосудистых сплетений и субэ-пендимальные кисты Наружная гидроцефалия Лентикуло-стриарная васкулопатия Врожденная субарахноидальная киста 32,9 32,5 14.3 13.4 3,2 2,7
ультразвуковым доступам относится исследование через большой родничок во фронтальной ^0^7) и сагиттальной ^0^3 с двух сторон) плоскостях сканирования возможностью оценки наружных субарахноидальных пространств (САП) (диастаз кость-мозг, межполушарная щель), коры и субкортикальных структур под родничком, внутричерепных структур передней, средней, задней черепной ямки. Также к основному ультразвуковому доступу относится визуализация через височное ультразвуковое окно с двух сторон (Т1п0-2) в горизонтальной плоскости сканирования с возможностью локации базальных отделов, теменно-височных областей головного мозга, измерением размеров желудочковой системы и смещения срединных структур. Дополнительными доступами являются фронтальный (Р¥) — исследование через полюс лобной доли; париетальный (PV) через теменную долю; субокципитальный доступ ^о) с оценкой структур задней черепной ямки [1]. При проведении исследования эмоциональное состояние не влияло на результаты НСГ. При выполнении НСГ ребенок лежал на кушетке, сидел или лежал на руках у матери, что допустимо при выполнении процедуры.
Спинальная ультрасонография (СУ) позволяет оценить структуру позвоночника и спинного мозга в продольном и поперечном плоскости линейным и конвексным датчиком частотой 5-12 МГц, который помещается на кожу над остистыми отростками позвонков [5-7]. Горизонтальное расположение остистых отростков в раннем возрасте позволяет свободно лоцировать структуры позвоночного канала. Оценка структурного состояния позвоночника и его содержимого включает в себя стандартные процедуры: измерение размера и оценку эхоплотности спинного мозга, измерение размера позвоночного канала, оценку размеров и эхоплотности САП, оценку пульсации спинного мозга, проведение функциональных проб для выявления нестабильности позвоночно-двигательных сегментов, определение уровня расположения конуса [5-7], толщины кивательных мышц. При проведении исследования эмоциональное состояние также не влияло на результаты СУ. При выполнении СУ ребенок грудного возраста лежал на ногах у матери. Ребенок старшего возраста сидел на ногах у матери спиной к исследователю, руки матери при этом фиксировали голову ребенка за височные отделы головы с небольшим наклоном подбородка ребенка к груди. Старшим детям исследование проводилось лежа на животе, при этом подбородок ребенка, что принципиально важно, должен быть максимально опущен к груди, и далее лежа на спине.
Следует отметить, что показаниями для проведения НСГ в условиях амбулаторной практики
являлись: недоношенность, перинатальная энцефалопатия, синдром двигательных нарушений, внутриутробная инфекция (ВУИ), судорожный синдром, гидроцефальный синдром, синдром внутричерепной гипертензии, нарушение сна, задержка психоречевого, моторного развития, головные боли, тики, очаговая неврологическая симптоматика, закрытая черепно-мозговая травма. Показанием для проведения НСГ в инфекционном стационаре были: пароксизмальные нарушения сознания разной этиологии (в том числе фебрильные судороги), подозрение на менингит, энцефалит, острый вялый парез, ВУИ, очаговая неврологическая симптоматика, патологическая реакция на прививки, нарушение мозгового кровообращения, подозрение на закрытую черепно-мозговую травму.
Результаты исследования и клинические примеры
В результате скринингового обследования детей грудного возраста в структуре диспансерного наблюдения детей первого года жизни выявлены следующие особенности (табл. 1).
Из табл. 1 видно, что более чем в половине случаев, по данным скрининговой ультразвуковой структурной нейровизуализации, выявлены патологические изменения головного мозга, которые в той или иной степени могут влиять на дальнейшее развитие детей и определять течение возможных сопутствующих заболеваний, в том числе и инфекционных.
Установлено, что в 32,5% случаев имело место расширение боковых желудочков (вентрикуло-
Рисунок 1. Пациент Н.К. 1 месяц. Диагноз: синдром двигательных нарушений. Киста верхней ножки левого сосудистого сплетения. Чрезродничковая НСГ, плоскость сканирования S1
Figure 1. Patient N.K., 1 month. Diagnosis: Syndrome of motor defects. Cyst of the superior peduncle of the left vascular plexus. Trans-fontanel neurosonography, scanning plane S1
Рисунок 2. Пациент М.П., 5 месяц. Диагноз: синдром двигательных нарушений. Ленти-куло-стриарная васкулопатия с двух сторон. Чрезродничковая НСГ, плоскость сканирования F3
Figure 2. Patient M.P., 5 months. Diagnosis: Syndrome of motor defects. Lenticular striatar vasculopathy on two sides. Trans-fontanel neurosonography, scanning plane F3
дилятация) и наружных субарахноидальных пространств по конвекситальной поверхности полушарий (13,4%). В 14,3% наблюдений обнаружены последствия внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК) разной степени в виде субпендимальных кист и кист сосудистых сплетений (рис. 1).
Выявленные, казалось бы, нетяжелые нарушения свидетельствуют о перенесенной перинатальной патологии и, по данным многочисленных исследовательских работ [1, 4, 8], сопровождаются формированием постгипоксически-геморрагического поражения ЦНС, приводящего к развитию синдрома двигательных нарушений, гипертензионно-гидро-
цефального синдрома и др. синдромов у детей первого года жизни, синдрома минимальной мозговой дисфункции и дефицита внимания с гиперактивностью у детей старшего возраста. По данным различных исследований, проведенных зарубежными авторами, исходами ВЖК у детей различного геста-ционного возраста являются задержки психического развития и развития речи, а также их сочетание, детский церебральный паралич, тугоухость, а также нарушения зрения [9, 10].
Выявление ультразвуковых признаков лентику-ло-стриарной васкулопатии (рис. 2) с двух или одной стороны доступно преимущественно у детей с открытым большим родничком.
По данным 1.Я. Мак1пои1 и соавт. [11], ультразвуковые признаки лентикуло-стриарной васкулопатии встречаются как у здоровых детей, так и могут свидетельствовать о перенесенном гипоксически-ишемическом поражении ЦНС, ВУИ, сочетаться с генетическими мутациями.
Наибольшую тревогу вызывает бессимптомное течение ряда заболеваний детского возраста, в том числе хронических. Так, в ходе данного исследования в 2,7% случаев выявлена врожденная патология, имеющая потенциально высокую частоту прогрессирующего течения. Вышесказанное подтверждает следующий клинический пример.
Клинический пример 1. Пациентка И.,4 месяца, проведена повторная плановая НСГ (первая нСГ проведена в родильном доме на 3 сутки жизни) перед проведением профилактических прививок. Жалоб родители не предъявляли. Неврологический статус без патологии. В результате НСГ была выявлена врожденная асимптомная арахноидальная киста в проекции Сильвиевой щели (рис. 3А) с ультразвуковыми признаками компрессии гомола-терального бокового желудочка без смещения срединных структур. В результате НСГ-мониторинга через 2 месяца обнаружены ультразвуковые признаки агрессивности кисты и нарастающей дислокации (рис. 3Б): нарастание размеров кисты со смещением срединных структур на 5 мм по объемному типу (норма до 2 мм (А.С. Иова, 1997)), компрессия гомолатерального бокового желудочка, сдавление ножек мозга. Жалоб и очаговой симптоматики у пациента не было.
Выявленные при НСГ признаки нарастающего структурного дефекта стали показанием для срочного нейрохирургического лечения с благополуч-
Рисунок 3. Пациентка И., 4 месяца. Врожденная арахноидальная киста полюса правой височной доли. А. Плоскость сканирования F1-F2, В-режим. Б. Плоскость сканирования F1-F2, В-режим + режим ЦДК. В. Плоскость сканирования Th0
Figure 3. Patient I., 4 months. Congenital arachnoidal cyst of the right temporal pole. A. Scanning plane F1-F2, В-regimeю B. Scanning plane F1-F2, В-regime + CDI-regimeю C. Scanning plane Th0
Рисунок 4. Алгоритм НСГ-скрининга при подозрении на нейроинфекцию (менингит, энцефалит) у детей
Figure 4. Algorithm of neosonography screening under suspected neuroinfection (meningitis, encephalitis) in children
ным в дальнейшем исходом заболевания. Данный случай подтверждает значительные возможности компенсаторных механизмов детского черепа. Длительное отсутствие клинических жалоб, высокий риск бессимптомного течения арахноидальных кист с переходом во взрослый возраст, травматичность оперативного лечения [12] диктуют необходимость проведения НСГ скрининга и мониторинга не только при рождении [13], когда главной целью является исключение врожденных пороков развития головного мозга, вЖк, гипоксического, травматического поражения ЦНС, но и в динамике, на сроках — 1 месяц, 3 месяца, когда планируется проведение профилактических прививок.
Следует отметить, что иные задачи стоят перед специалистом ультразвуковой диагностики в условиях инфекционного стационара, куда поступает пациент. Целью ультразвукового скрининга в этом случае является выявление инфекционного заболевания ЦНС и/или фоновой патологии, влияющей на ход инфекционного заболевания [14-16]. На основании многолетнего опыта в ФГБУ «Детский научно-клинический центр инфекционных заболеваний ФМБА России» разработан алгоритм НСГ-скрининга при подозрении на нейроинфекцию (рис. 4) [14, 17-22].
Согласно алгоритму, всем детям, поступающим с подозрением на нейроинфекцию, проводится НСГ. Прежде всего, исключается патология, протекающая под «маской» нейроинфекций (внутричерепная гематома, опухоли, абсцесс, прогрессирующее нарастание размеров врожденных и приобретенных арахноидальных кист). Приведенные ниже примеры подтверждают целесообразность и информативность проведения НСГ пациентам детского возраста для исключения церебральной патологии.
Клинически пример 2. Пациентка К., 1 год 9 месяцев, поступила в ДНКЦИБ ФМБА России с диагнозом:
ОРВИ, острый вялый парапарез. Из анамнеза заболевания известно, что в течение последних 2-х месяцев у ребенка отмечалось нарастание координа-торных нарушений на фоне катаральных явлений и субфебрильной лихорадки. На фоне проводимого лечения появилась шаткость походки, нарастание двигательных и координаторных нарушений, перестала ходить, сидеть, плохо удерживала голову. При поступлении в неврологическом статусе выявлен правосторонний гемипарез, атаксия. При проведении НСГ были выявлены ультразвуковые признаки окклюзионной гидроцефалии с окклюзией на уровне Сильвиева водопровода (рис. 5А) (тривен-трикуломегалия), смещение ствола мозга кпереди в сагиттальной проекции и исчезновение рисунка IV желудочка (рис. 5Б), деформация рисунка борозд полушария мозжечка при использовании суб-окципитального доступа (рис. 5В) — ультразвуковые признаки объемного образовании в проекции задней черепной ямки.
Выявленные изменения стали поводом для проведения экспертного метода нейровизуализации. На КТ головного мозга была подтверждена опухоль мозжечка (рис. 5Г), и ребенок переведен в нейрохирургический стационар. По данным ряда авторов [23], в связи с преобладанием в клинике опухолей задней черепной ямки гипертензионно-гидроцефального синдрома малой выраженности и неспецифической очаговой симптоматики топический диагноз опухоли представляет большие трудности, поэтому встает на первое место доклиническая скрининговая диагностика.
Клинический пример 3. Больной Г., 4 месяца, поступил на 2 сутки болезни с жалобами на фебриль-ную лихорадку, вялость, однократный жидкий стул. Диагноз при поступлении: ОрВи. Синдром внутричерепной гипертензии. Острый энтерит. Из анамнеза заболевания было известно, что в возрасте
Рисунок 5. Пациента К., 1 год 9 месяцев. Объемное образование задней черепной ямки. А. Тривентрикуломегалия. Плоскость сканирования F3. Б. Сужение Сильвиева водопровода, деформация рисунка IV желудочка, смещение ствола мозга кпереди. Плоскость сканирования S0. В. Гиперэхогенное образование с нечеткими контурами, деформирующее рисунок борозд полушария мозжечка. Г. КТ головного мозга. Обьемное образование в проекции мозжечка, смещающее ствол мозга кпереди и сдавливающее ликворные пути. Плоскость сканирования S0 Figure 5. Patient K., 1 year 9 months. Voluminous mass in the posterior cranial fossa. A. Triventriculomegalia. Scanning plane F3. B. Contraction of sylvian aqueduct, deformation of the IV ventricle pattern, dislocation of the brain stem to the front. Scanning plane S0. C. Hyperechoic mass with fuzzy contours, deforming the pattern of cerebella hemisphere sulcus. D. Computer tomography of the brain. Voluminous mass in the cerebella projection, dislocating the brain stem to the front and pressing the liquor ducts. Scanning plane S0
2 недель ребенок лечился в стационаре по поводу омфалита. В 3 месяца ребенок проходил стационарное лечение по поводу гастроэнтерита. При осмотре определялся напряженный и выбухающий большой родничок без очаговой неврологической симптоматики. При проведении НСГ было выявлено гиперэхогенное образование в проекции левой височной доли без признаков кровотока по ЦДК, смещающее срединные структуры вправо по обьем-ному типу, вызывающее компрессию гомолатераль-ного бокового желудочка (рис. 6А, Б, В).
При проведении КТ головного мозга выявлены признаки абсцесса височной доли (рис. 6Г). Ребенок переведен в нейрохирургическое отделение. Своевременное выявление абсцесса головного мозга у детей до 3 лет, по данным А.Н. Рубина и со-авт., возможно благодаря скрининговой НСГ [24]. По нашему мнению, ценность НСГ у детей до 3 лет обусловлена и тем, что ультразвуку доступна диагностика всех трех стадий формирования абсцесса, описанных А.В. Горожаниным и соавт, (2013); М.С. Гринберг (2010); W.R. Cheek (1994): стадия энцефалита (до 12 суток), стадия формирования ранней капсулы (12-18 суток) и стадия формирования поздней капсулы (более 18 суток). В нашем
случае удалось зафиксировать 2 стадию формирования абсцесса.
Клинический пример 4. Больная Г., 10 лет, поступила на 2 сутки болезни с жалобами на острую головную боль, боль в шее, вялость, рвоту, тоническое напряжение конечностей, фебрильную лихорадку с подозрением на менингоэнцефалит. Из анамнеза заболевания известно, что за 4 дня до начала заболевания отмечалось падение с высоты роста, ушиб головы, головная боль, однократная рвота с нормализацией самочувствия на следующий день. При поступлении состояние было тяжелое, сознание на уровне сопора, фебрильная лихорадка. В неврологическом статусе отмечались положительные менингеальные симптомы, очаговой неврологической симптоматики выявлено не было.
При проведении НСГ через височное ультразвуковое окно (рис. 7А, Б) был выявлен необычный рисунок боковых желудочков: гиперэхогенное содержимое, заполняющее весь видимый просвет тел и височных рогов боковых желудочков. С диагнозом «внутрижелудочковое кровоизлияние» ребенок был переведен в нейрохирургическое отделение. Проведение НСГ у детей старше 2 лет, что было сделано в описанном клиническом случае, после
Рисунок 6. Пациент Г., 4 месяца. Абсцесс левой височной доли. А. Плоскость сканирования F2. Б. Плоскость сканирования S3. В. Плоскость сканирования Th0. Г. КТ головного мозга
Figure 6. Patient G., 4 months. Abscess of the left temporal pole. A. Scanning plane F2. B. Scanning plane S3. C. Scanning plane Th0. D. Computer tomography of the brain
закрытия большого родничка крайне затруднительно из-за непроницаемости костей черепа для ультразвука. Но ультразвуковые височные окна, представляющие собой чешую височной кости и чешуйчатый шов между височной и теменной костями, проницаемы для ультразвука в любом возрасте, в том числе и взрослом. Поэтому использование НСГ при подозрении на внутричерепные гематомы [25] оправдано и целесообразно.
Клинический пример 5. Больной А., 3 месяца, поступил с клиникой острого гастроэнтерита. Наблюдался неврологом с гидроцефалией, задержкой психомоторного развития. Прибыл в Санкт-Петербург из Закавказской республики. При проведении нСг при поступлении выявлена хроническая двухсторонняя гематома (рис. 8). Расширенные САП свидетельствовали о прогрессирующем течении врожденной гидроцефалии, которая, вероятнее всего, и могла быть причиной субдуральных гематом вследствие разрыва мостовых вен [1].
Измененные арахноидальная и менингеальная оболочки по типу кистозно-слипчивых изменений свидетельствовали о возможном перенесенном менингите, ВУИ. Выявленные изменения подтверждают мнение о неспецифичности клинических проявлений церебральной патологии у детей раннего возраста. Описанный клинический случай демонстрирует широкую палитру церебральных нарушений, которые имели разную природу, произошли с ребенком в разное время. Своевременное выявление по НСГ патологических изменений (УЗ признаки менингита, энцефалита) могло повлиять на правильность выбора терапевтической тактики. А
ультразвуковой мониторинг структурного дефицита (кистозно-слипчивые изменения оболочек, нарастание атрофии головного мозга) позволил бы предотвратить появление новых состояний (субду-ральные гематомы).
Одним из важнейших вопросов, которые встают перед клиницистом при поступлении детей с подозрением на менингит и энцефалит, является вопрос о безопасности проведения люмбальной пункции, которая является «золотым стандартом» диагностики инфекционных заболеваний нервной системы. В ФГБУ ДНКЦИБ ФМБА России всем пациентам, поступающим с подозрением на нейроинфекцию, перед проведением люмбальной пункции обязательно проводится НСГ-скрининг [20, 21], диагностическую и практическую значимость которого подтверждают следующие клинические примеры.
Клинический пример 6. Пациент К., 11 лет, поступил на 2 сутки заболевания с головными болями, фебрильной лихорадкой, рвотами. Прибыл из детского лагеря, где имела место вспышка серозного менингита. При проведении НСГ-скрининга перед люмбальной пункцией в горизонтальной плоскости сканирования через височное ультразвуковое окно выявлено анэхогенное образование в проекции полюса правой височной доли (рис. 9А).
Ввиду отсутствия смещения срединных структур противопоказаний к проведению люмбальной пункции не было. Однако выявленная врожденная патология головного мозга стала показанием для проведения экспертного метода визуализации (КТ) (рис. 9Б), дальнейшего ЭЭГ-мониторинга для исключения эпилептиформной активности, даль-
Рисунок 7. Пациентка Г., 10 лет. Внутрижелудочковое кровоизлияние. А. Гиперэхогенное содержимое в проекции тел боковых желудочков. Плоскость сканирования Th2. Б. Гиперэхогенное содержимое в проекции височного рога гомолатерального бокового желудочка. Плоскость сканирования Th1. В. КТ головного мозга
Figure 7. Patient G., 10 years. Intraventricular hemorrhage. A. Hyperechoic mass in the projection of lateral ventricles bodies. Scanning plane Th2. B. Hyperechoic mass in the projection of temporal horn of the homolateral ventricle. Scanning plane Th1. C. Computer tomography of the brain
axwti i
Ш
нейшего НСГ-мониторинга для исключения нарастания размеров кисты и повода для наблюдения у невролога с целью профилактики клинической реализации данной врожденной патологии головного мозга.
Клинический пример 7. Пациент И., 1 год 1 месяц, поступил с подозрением на серозный менингит в период эпидемического подъема заболевания с жалобами на головные боли, фебрильную лихорадку, рвоты. При проведении НСГ-скрининга перед люмбальной пункцией была выявлена ультразвуковая картина полушарного объемного образования с компрессией гомолатерального бокового желудочка и смещением срединных структур (рис. 10).
Смещение срединных структур головного мозга является абсолютным противопоказанием к люм-бальной пункции, которая в таких случаях может привести к дислокации головного мозга. Выявлен-
ная патология послужила поводом для консультации нейрохирурга и перевода пациента в нейрохирургическое отделение. Знания о возможном клиническом дебюте опухоли головного мозга с общеинфекционного синдрома и синдрома внутричерепной гипертензии без очаговой неврологической симптоматики должны заставлять клинициста инфекционного стационара сохранять онкологическую настороженность, проводить скрининговую НСГ при поступлении ребенка и перед проведением люмбальной диагностической пункции.
Клинический пример 8. Больная Д., 12 лет, поступила с жалобами на головные боли, рвоту, вялость, сонливость без подъема температуры тела с подозрением на гнойный менингит. Из анамнеза заболевания известно, что был факт падения с велосипеда. При проведении НСГ через височное ультразвуковое окно перед люмбальной пункцией
Рисунок 8. Мальчик А., 3 месяца. Двухсторонняя хроническая субдуральная гематома в лоб-но-теменно-височной области. Сообщающаяся гидроцефалия. Атрофия височных долей. Ки-стозно-слипчивые изменения в САП (стрелка). А. Плоскость сканирования F3, В-режим. Б. Плоскость сканирования F3, В-режим + режим ЦДК. В. КТ головного мозга
Figure 8. Boy A., 3 months. Bilateral chronic subdural hematoma in the frontoparietal-temporal zone. Communicating hydrocephalus. Atrophy of temporal lobes. Cystous-adhesive changes in sub-arachnoidal space (arrow). A. Scanning plane F3, В-regime; B. Scanning plane F3, В-regime + CDI regime. C. Computer tomography of the brain
Рисунок 9. Мальчик К., 11 лет. Врожденная субарахноидальная киста в проекции полюса правой височной доли. А. НСГ, плоскость сканирования Th2. Б. КТ головного мозга
Figure 9. Boy K., 11 years. Congenital subarachnoidal cyst in the projection of the pole of the right temporal lobe. A. Nuerosonography, scanning plane Th2. B. Computer tomography of the brain
было выявлено гиперэхогенное овальной формы образование в проекции левой теменной доли без признаков смещения срединных структур (рис. 11).
С диагнозом «закрытая черепно-мозговая травма (ЗЧМТ). Ушиб головного мозга тяжелой степени. Внутримозговая гематома» ребенок был переведен в профильный стационар для получения нейрохирургического лечения. Выявление паренхиматозной гематомы у ребенка с закрытыми швами и родничками в описанном случае подтверждает высокую диагностическую значимость и практическую целесообразность проведения скрининговой НСГ у пациентов с общемозговым синдромом как на этапе амбулаторного звена, так и при поступлении в стационар.
Таким образом, своевременное выявление при НСГ-скрининге нейрохирургической патологии, протекающей под «маской» нейроинфекции, позволяет провести адекватную коррекцию тактики медицинской помощи, тем самым повысить эффективность лечения.
Помимо этого, важной задачей НСГ-скрининга, по опыту авторов, является выявление и НСГ-мониторинг осложнений инфекционного поражения ЦНС, что является также значимым для коррекции терапии острого периода и дальнейшего диспансерного наблюдения [15-20, 22]. К примеру, наиболее частым осложнением гнойного менингита (до 40%) [26] является формирование субдураль-ного выпота, особенно у детей раннего возраста (рис. 12). Несвоевременная его диагностика может даже привести к летальному исходу. В этой ситуации НСГ-диагностика является также диагностически значимой, что подтверждает представленное ниже наблюдение.
Клинический пример 9. Больной П., 9 месяцев, поступил на 4 сутки болезни с фебрильной лихорадкой, нарушением сознания на уровне оглушения, левосторонним пирамидным гемисиндромом, положительными менингеальными знаками. По результатам лабораторного обследования поставлен диагноз: гнойный менингит гемофильной этиологии, тяжелое течение. При проведении чрез-родничковой НСГ выявлены утолщенные борозды (рис. 12А). При НСГ-мониторинге имело место нарастание размеров скопления (рис. 12Б, В), что послужило поводом для консультации нейрохирурга.
После проведения пункции и удаления содержимого выпота в условиях ОРИТ клиники дальнейший
Рисунок 10. Мальчик И., 1 год 1 месяц. Полу-шарное объемное образование с компрессией гомолатерального бокового желудочка и смещением срединных структур. Плоскость сканирования F2-3
Figure 10. Boy I., 1 year 1 month. Hemisphere voluminous mass with compression of the homolateral ventricle and dislocation of midline structures. Scanning plane F2-3
НСГ-мониторинг позволил отследить медленный регресс внутричерепных изменений до нормализации ультразвуковой картины в течение 3-х месяцев. Экспертная нейровизуализация не потребовалась. Описанный случай демонстрирует высокую чувствительность метода НСГ в диагностике субдураль-ного выпота у детей с открытым большим родничком. Безопасность ультразвука при осуществлении мониторинга позволяет в ряде случаев избежать лучевую нагрузку, которую несет компьютерная томография.
В результате анализа данных НСГ-мониторинга были выявлены сроки формирования различных осложнений нейроинфекций и сроки «ультразвукового выздоровления», что наиболее важно для опре-
Рисунок 11. Девочка Д., 12 лет. Внутримозговая гематома лобной доли. Плоскость сканирования Th2
Figure 11. Girl D., 12 years. Intracranial hematoma of the frontal lobe. Scanning plane Th2
Рисунок 12. НСГ пациента П., 9 месяцев. Гнойный менингит, осложненный субдуральным выпотом. А. 1-е сутки НСГ-мониторинга. Утолщение оболочек мозга. Плоскость сканирования S0-1. Б. 4-е сутки НСГ-мониторинга. Односторонний субдуральный выпот в лобно-теменной области. Плоскость сканирования F3, В-режим + режим ЦДк. В. 6-е сутки НСГ-мониторинга. Двусторонний субдуральный выпот в лобно-теменной области. Плоскость сканирования F3, В-режим + режим ЦДк
Figure 12. Neurosonography of patient P., 9 months. Purulent meningitis complicated by subdural effusion. A. 1st day of neurosonographic monitoring. Thickening of brain membranes. Scanning plane S0-1. B. 4th day of neurosonographic monitoring. Unilateral subdural effusion in the frontoparietal zone. Scanning plane F3, В- regime + CDI regime. C. 4th day of neurosonographic monitoring. Bilateral subdural effusion in the frontoparietal zone. Scanning plane F3, В- regime + CDI regime
деления в амбулаторно-поликлинических условиях тактики и длительности диспансерного наблюдения детей, реконвалесцентов нейроинфекций (табл. 2).
Так, анализ показал, что субдуральный выпот формируется преимущественно на второй неделе заболевания и может сохраняться в течение 7 месяцев диспансерного наблюдения реконвалесцен-тов. Такое грозное осложнение, как окклюзионная гидроцефалия, формируется в течение 2 недель. Ультразвуковые признаки эпендиматита выявляются на первой неделе заболевания и сохраняются в течение 3-х недель (рис. 13А).
Одним из вариантов осложненного течения гнойного менингита у детей является формирование в 26,6% случаев кистозно-слипчивых изменений мягкой и арахноидальной оболочек мозга (рис. 13Б). По данным НСГ, в этих случаях были выявлены утолщенные неоднородные борозды, в просвете которых визуализируются расширенные сосуды. САП имеет вид «пчелиных сот»: пространство неравномерно заполнено полостями округлой и овальной формы с анэхогенным содержимым, размером 5 мм, 4 мм, 7 мм. По данным ультразвукового мониторинга, ультразвуковые признаки кистозно-слипчивых изменений сохранялись до 5 месяцев наблюдения.
Все вышеописанное свидетельствует о том, что НСГ-мониторинг у детей с инфекционным пора-
жением ЦНС позволяет своевременно выявить осложненное течение, скорректировать тактику лечения в острый период, тем самым улучшая исход заболевания, а знание сроков «ультразвукового выздоровления» позволяет определить продолжительность амбулаторного наблюдения реконвалес-центов менингита или энцефалита.
В ходе данной работы также проведен анализ результатов спинальной ультрасонографии у 113 пациентов. Показаниями к применению СУ были любые проявления, позволяющие предположить наличие структурных изменений позвоночника и спинного мозга у детей. Проведение СУ не требовало специальной подготовки. В условиях амбулаторной практики показанием для проведения СУ были: последствия родовой травмы позвоночника, кривошея, синдром двигательных нарушений, асимметрия развития навыков у детей раннего возраста, задержка моторного развития, ДЦП, деформация стоп, цервикалгия, травма позвоночника, состояние после операции по поводу менингомиелоцеле. Показанием для проведения СУ в инфекционном стационаре были синдром двигательных нарушений, острый вялый парез, дЦп, полиневропатия, миелит, травма позвоночника. Классификация ультразвуковых признаков изменения изображения при патологии позвоночника и спинного мозга у детей
Таблица.2. Ультразвуковой мониторинг осложненного течения нейроинфекции (менингит, энцефалит) у детей (n = 40)
Table 2. Ultrasound monitoring of the complicated course of neuroinfection (meningitis, encephalitis) in children (n = 40)
Ультразвуковой признак Сроки формирования осложнения (дни) Длительность сохранения признака(дни)
Субдуральный выпот (n = 22) 9,7 + 1,2 89,5 + 24,3 (12-210)
Эпендиматит (n = 6) 3 + 0,75 18,6 + 0,9
Кистозно-слипчивые изменения оболочек (n = 10) 12 + 2,2 95,3 + 18,4 (30-152)
Окклюзионная гидроцефалия (n = 2) 15,6 + 1,1 5,3 + 0,7
Рисунок 13. А. Эпендиматит. Б. Кистозно-слипчивые изменения в оболочках головного мозга. Чрезродниковая НСГ, плоскость сканирования F3
Figure 13. A. Ependymitis. B. Cystic-adhesive changes in brain membranes. Trans-fontanel neurosonography, scanning plane F3
хорошо описана [5-7, 27]. Благодаря практически перпендикулярному положению остистых отростков относительно позвоночного канала ультразвук беспрепятственно проникает в позвоночный канал. У детей старшего возраста информативность метода снижается ввиду расположения остистых отростков под углом к телам позвонков и ограничения визуализации межостистого пространства. Однако благодаря использованию датчиков с высокой разрешающей способностью на ультразвуковых сканерах экспертного класса авторы имели возможность заподозрить врожденные особенности строения позвоночника и спинного мозга, объемные образования и последствия травмы [13, 28].
На рис. 14 представлены результаты СУ, проведенной в амбулаторных и стационарных условиях у 113 пациентов в возрасте 1 месяц — 14 лет.
Благодаря проведенному исследованию, установлено, что отсутствие патологических изменений со стороны спинного мозга и позвоночника имело место в 38% случаев, а в 38,1% наблюдений диагностированы ультразвуковые признаки нестабильности двигательных сегментов шейного отде-
ла позвоночника, что соответствует литературным данным [5] и клинически проявляется синдромом двигательных нарушений. Синдром фиксированного спинного мозга, клинический дебют которого может быть как в возрасте до 1 года, так и старше, был обнаружен в 0,9% случаев. Наибольший интерес представляет выявление врожденной патологии спинного мозга и позвонков. В подтверждение вышесказанному об информативности и целесообразности проведения СУ в раннем возрасте, когда благодаря физиологическим особенностям строения позвонков визуализация позвоночного канала, его содержимого, связочно-мышечного аппарата наиболее доступна, свидетельствует нижеописанное наблюдение.
Клинический пример 10. Пациент Н., 5 лет, поступил в ФГБУ ДНКЦИБ ФМБА России с целью проведения реабилитационного лечения по поводу жалоб на задержку моторного развития: голову не держит, не сидит, не стоит, зрение снижено, энурез, энкопрез, эмоционально лабильный, речи нет. Диагноз при поступлении: детский церебральный паралич (ДЦП). Спастический тетрапарез. Псевдо-бульбарная дизартрия. Множественные контрактуры в конечностях. Отставание в психоречевом и моторном развитии. Перинатальный анамнез отягощен (ребенок от 5 беременности на фоне гесто-за (1 — выкидыш, 2 — здоровый ребенок, 3 и 4 — медицинский аборт); роды на 35-36 неделе, вес 2450 гр., оценка по шкале Апгар 6/8 баллов. После родов переведен на отделение патологии новорожденных одного из стационаров Санкт-Петербурга с диагнозом: перинатальное поражение ЦНС. Желтуха новорожденных (билирубин 400 мкмоль/л). Наблюдался неврологом поликлиники в диспансерные сроки. При осмотре невролога в 5 месяцев — патологии нервной системы не выявлено, в заключении — психомоторное развитие соответствовало возрасту. Однако в возрасте 6 месяцев без провоцирующих факторов перестал набирать в весе, стал терять навыки: перестал держать голову, появилось ограничение движений в конечностях, появился асимметричный шейно-тонический рефлекс (АШТР), стал запрокидывать голову, наблюдалось нарастание мышечного тонуса в сгибателях конеч-
Рисунок 14. Спинальная патология, выявленная при спинальной ультрасонографии, проведенной в ФГБУ ДНКЦИБ ФМБА России за период 2012-2018 гг.
Figure 14. Spinal pathologies revealed by spinal ultrasonography at Pediatric Research and Clinical Center for Infectious Diseases in 2012-2018
Рисунок 15. Пациент Н., 5 лет. СУ, продольная плоскость сканирования. А. Ультразвуковая картина шейного отдела позвоночника в норме. 1 — измерение размера позвоночного канала на уровне С5; 2 — измерение размера спинного мозга на уровне С4. Б. Деформация рисунка содержимого позвоночного канала и спинного мозга, сужение позвоночного канала и уменьшение субарахноидальных пространств. В. Тот же пациент. Лестничная деформация позвонков С2, С3
Figure 15. Spinal ultrasonography of patient N., 5 years, longitudinal scanning plane. A. Normal ultrasound image of cervical spine. 1 — measuring the vertebral canal at С5 level; 2 — measuring the spine cord at С4 level. B. Deformation of the vertebral canal and the spine cord content pattern, contraction of the vertebral canal and reduction of subarachnoidal spaces. C. The same patient. Scalene deformation of С2, С3 vertebras
ностей. При осмотре в 9 месяцев неврологом был выставлен диагноз: ДЦП. В дальнейшем пациент получал плановые курсы реабилитационного, в том числе санаторно-курортного, лечения без значимой положительной динамики. В 5 лет мама отмечала диффузное снижение мышечного тонуса, перестал удерживать голову. Через 2-3 месяца после этого на фоне реабилитации в санатории развились приступы апноэ во время бодрствования и сна, которые были расценены как эпилептические приступы. При поступлении в ФГБУ ДНКЦИБ ФМБА России в неврологическом статусе обращало на себя внимание то, что ребенок не мог удерживать голову. Имели место
Рисунок 16. Пациент К., 5 лет. СУ, поперечная плоскость сканирования. А. Ультразвуковая картина шейного отдела позвоночника в норме. Б. Деформация рисунка спинного мозга и позвонков, сужение позвоночного канала и уменьшение субарахноидальных пространств. 1 — измерение размера спинного мозга на уровне С1С2; 2 — измерение размера позвоночного канала на уровне С1С2
Figure 16. Spinal ultrasonography of patient K., 5 years, transverse scanning plane.
A. Normal ultrasound image of cervical spine.
B. Deformation of the spine cord and the vertebras pattern, contraction of the vertebral canal and reduction of subarachnoidal spaces. 1 — measuring the spine cord at dC2 level; 2 — measuring the spine cord at dC2 level
рефлексы новорожденных, АШТР, сосательный, поисковый. Руками не пользовался, руки в положении сгибания, не сидел, опоры не было, во время шаговых движений отмечался перекрест на уровне средней трети ног, спина круглая, разведение в тазобедренных суставах было ограничено. Трудности при удерживании голову ребенком послужили поводом для СУ.
В результате проведения СУ (рис. 15, 16) было выявлено снижение пульсации спинного мозга, деформация рисунка содержимого позвоночного канала и спинного мозга, сужение позвоночного канала и уменьшение субарахноидального пространства, симптом «негативного» С2-позвонка, лестничной деформации С2, С3.
Выявленная при ультразвуковом исследовании необычность рисунка спинного мозга, субарахнои-дального пространства позвоночника послужили поводом для проведения экспертных методов ней-ровизуализации. При проведении КТ шейного отдела позвоночника была описана КТ-картина аномалии позвонков: нарушение ассимиляции верхушки и тела зуба с выраженной структурной перестройкой костной ткани; массивных фиброзных изменений на уровне ростковой зоны зубовидного отростка и формированием относительного центрального стеноза позвоночного канала на этом уровне, расширением сустава Крювелье. При проведении под общей анестезией МРТ шейного отдела позвоночника выявлены: асимметрия стояния зубовидного отростка, расширение сустава Крювелье (аномалия кранио-вертебральной области?), мягкотканный стеноз позвоночного канала на уровне С1С2 с признаками миелопатии (рис. 17).
Выявленные изменения на КТ и МРТ послужили поводом для госпитализации в нейрохирургическое отделение с целью решения вопроса о необходимости нейрохирургического вмешательства. В результате было проведена задняя инструментальная фиксация С1С2, задний костно-пластический спондилодез аутокостью, непрямая декомпрессия спинного мозга. Диагноз при выписке: врожденный порок развития шейного отдела позвоночника:
сирингомиелическая киста кранио-вертебральной области с явлением перифокального отека. Гипоплазия С2. Спастический тетрапарез. Задержка психо-речевого развития. Осложнение: вторичная атланто-аксиальная нестабильность. Сопутствующий: ларингомаляция. В неврологическом статусе при повторном поступлении в ФГБУ ДНКЦИБ ФМБА России на реабилитационное лечение в динамике появились движения пальцами, захват предмета кистями. Стал стоять с поддержкой. Голову не держит, но по просьбе поднимает. Значимо увеличился объем двигательной активности. Голову держит неустойчиво, сидит посаженный неустойчиво, не стоит, опора на передний отдел стоп хуже справа, делает шаговые движения. Сохраняется перекрест на уровне средней трети, спина круглая, разведение в тазобедренных суставах ограничено. Появились движения в руках. Пытается переворачиваться.
Представленное наблюдение демонстрирует высокую диагностическую значимость спинальной ультросонографии у детей в качестве скрининговой диагностики патологии спинного мозга и позвоночника у детей раннего возраста, подтверждает необходимость проведения СУ как можно в более раннем возрасте. Описанный случай свидетельствует о том, что своевременное выявление врожденных аномалий позвонков может значимо повлиять на терапию неврологических нарушений, повысить эффективность реабилитационных мероприятий и улучшить прогноз заболевания.
Выводы
В настоящее время имеет место непрерывное совершенствование технологий экспертной ней-ровизуализации, использование режимов диффуз-но-взвешенной, перфузионно-магнитной, спектроскопической, функциональной томографии, МР-морфометрии и др. Однако наиболее безопасным и неинвазивным, широко доступным, не требующим специальной подготовки пациентов любого детского возраста, обладающим возможностью многократного повторения остается ультразвуковая диагностика. Представленные авторами литературные данные, опыт и клинические примеры свидетельствуют о том, что использование современных ультразвуковых аппаратов в педиатрии позволяет выявлять патологию ЦНС на стадии доклинического течения, что определяет как дальнейшую тактику лечения, так и прогноз заболевания. Совершенствование ультразвуковых технологий свидетельствует о том, что возможности ультразвука в педиатрии еще до конца не определены.
Таким образом, проведение НСГ-скрининга и обязательного СУ-скрининга в условиях профилактической медицины, амбулаторного и стационарного обследования — это наиболее перспективный путь предупреждения тяжелых форм поражения ЦНС разной этиологии в детском возрасте. Представленные случаи демонстрируют целесообразность включения НСГ в программу скринингового обследования при выписке новорожденных детей из родильного дома, в 1 месяц, 3 месяца, 1 год, далее по показаниям, а СУ должна проводиться детям в возрасте 1 месяца, далее по показаниям. Обязательным должно быть проведение НСГ при фактах травмы в анамнезе, появлении общемозговой или очаговой неврологической симптоматики.
При поступлении в инфекционный стационар НСГ-скрининг должен быть проведен всем детям с общемозговым синдромокомплексом, а также с
Рисунок 17. МРТ шейного отдела позвоночника пациента К., 5 лет. Т1-взвешенное изображение. Асимметрия стояния зубовидного отростка. Расширение сустава Крювелье (аномалия кранио-вертебральной области?) Мягкотканный стеноз позвоночного канала на уровне С1С2 с признаками миелопатии
Figure 17. MRT of the cervical spine of patient K., 5 years. T1-weighhted imag. Asymmetry of the dens standing. Dilation of Cruveilhier joint (abnormality of the cranial-vertebral zone?). Soft-tissue stenosis of the spinal canal at С1С2 level with signs of myelopathy
- <
очаговой неврологической симптоматикой. При наличии клинических признаков патологии позвоночника и спинного мозга диагностическую тактику следует выстраивать следующим образом: она должна быть как можно ранней (первые месяцы жизни); построена на принципах минимальной инвазив-ности — проведение ультразвукового скрининга с определением последовательности дальнейших диагностических мероприятий. НСГ-мониторинг позволяет своевременно выявлять формирование осложненного течения нейроинфекций (менингит, энцефалит) у детей на разных сроках заболевания, что является основанием для определения своевременной целесообразной тактики обследования и лечения, а также наряду с клиническим выздоровлением позволяет определять ультразвуковые критерии «выздоровления», влияющие на сроки диспансеризации и индивидуальную тактику клинического наблюдения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Иова А.С., Гармашов Ю.А., Андрущенко Н.В. Ультрасоно-графия в нейропедиатрии (новые возможности и перспективы): ультрасонографический атлас. — СПб.: Изд-во Петровскай и К', 1997. — 160 с.
2. Ватолин К.В., Быкова Ю.К., Пыков М.И., Милованова О.А. Детская ультразвуковая диагностика: учебник. Неврология. Сосуды головы и шеи / под ред. М.И. Пыкова. — 368 с.
3. Зубарева Е.А., Зубарев А.Р., Патрушева Е.Н. Нейросоногра-фия: итоги и перспективы развития // Ультразвуковая диагностика. — 2000. — № 2. — С. 99.
4. Ольхова Е.Б., Дубасова Н.М. Преимущества полипозиционной нейросонографии в диагностике оболочечных кровоизлияний у детей раннего возраста // Радиология. Практика. — 2015. — № 5 (53). — С. 22-35.
5. Марченко И.А. Комплексная спинальная нейросонография (методика и клиническое значение): автореф. дисс.... канд. мед. наук. — СПб., 2006.
6. Кузнецова Л.В. Возможности спинальной ультрасонографии в диагностике заболеваний позвоночника и спинного мозга у детей: научное электронное издание // Министерство образования и науки РФ, ФГБОУ высш. образования ПетрГУ. — Петрозаводск: Издательство ПетрГУ, 2016. — 112 с.
7. Lowe L.H. Sonography of the Neonatal Spine: Part 2, Spinal Disorder / L.H. Lowe, A.J. Johanek, Ch.W. Moore // AJR. — 2007, March. — Vol. 188 (3). — URL: https:www.ajronline.org/doi/ full/10.2214/AJR.05.2160
8. Хромова С.В. Состояние центральной нервной системы и церебральная гемодинамика у доношенных детей первых двух лет жизни, перенесших внутрижелудочковые кровоизлияния : автореф. дис. ... канд. мед.наук. — Иваново, 2004. — 25 с.
9. Bayram Е., Bayram М., Topcu Y. et al. Long term neurodevelopmental outcome of preterm infants with periventricular-intraventricular hemorrhage // J of Clinical and Experimental Investig. — 2012. — Vol. 3 (3).
10. Tsai A.J. Predictors of neurodevelopmental outcomes in preterm infants with intraparenchymal hemorrhage / A. J. Tsai, R. E. Lasky, S. D. John // J. Perinatol. — 2014, Feb. — Vol. 20.
11. Makhoul I.R., Eisenstein I., Sujov P., Soudack M., Smolkin T., Tamir A., Epelman M. Neonatal lenticulostriate vasculopathy: further characterization // Arch Dis Child Fetal Neonatal. — 2003. — Vol. 88. — P. F410-F414.
12. Qu Z, et al. Zhonghua Yi Xue Za Zhi. Analysis of misdiagnosis causes of suprasellar arachnoid cysts. 2020. — URL: https://www. ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed.../32164116/?i=4&from = arachnoid%20 cysts%20children%20ultrasound#fft
13. Протоколы неонатальной медицинской помощи на этапе родильного дома: учебное пособие / под ред. Ф.П. Романюка, А.С. Иова. — СПб.: Астерион, 2018. — 88 с.
14. Злотникова Т.В. Алгоритмы клинико-нейросонографиче-ской диагностики и лечение бактериальных гнойных менингитов у детей: автореф. дисс.. канд. мед. наук. — СПб., 2002.
15. Volpe J.J. Bacterial and fungal intracranial infections // In: Neurology of the newborn. Ed. by Volpe J.J. Saunders. Philadelphia. — 2001. — P. 774-810.
16. Yikilmaz A., Taylor G. Sonographic findings in bacterial meningitis in neonates and young infants // Pediatric Radiology. 2008. V. 38. P. 129-37.
17. Васильева Ю.П., Команцев В.Н., Скрипченко Н.В. УЗИ-диагностика бактериальных гнойных менингитов. В кн.: Нейро-
инфекции у детей / под ред. засл. деят. науки РФ, д.м.н., проф. Н.В. Скрипченко. — СПб.: «Тактик-Студио», 2015. — C. 282-297.
18. Вильниц А.А., Скрипченко Н.В., Васильева Ю.П. Клинико-ультразвуковая диагностика интракраниальных осложнений при бактериальных гнойных менингитах у детей раннего возраста. В кн.: II Международный форум «Пути снижения детской смертности от инфекционных и паразитарных заболеваний: Российский опыт» (материалы) / под. ред. засл. деят. науки РФ, акад. РАМН, проф. Ю.В. Лобзина. — СПб.: Изд-во «Человек и его здоровье», 2012. — С. 5-22.
19. Васильева Ю.П., Остапенко Б.В. Ультразвуковая диагностика гнойных менингитов и осложнений у детей / Скрипченко Н.В. Гнойные менингиты у детей: руководство для врачей. — СПб.: СИ-НЭЛ, 2017. — С. 254.
20. Васильева Ю.П., Скрипченко Н.В., Вильниц А.А. Ультразвуковое исследование в диагностике и мониторинге поражения оболочек мозга при нейроинфекциях у детей (менингит, менин-гоэнцефалит) // НПЖ «Медицина экстремальных ситуаций». — 2017. — №1 (59). — С. 39-46.
21. Скрипченко Н.В. Лобзин Ю.В., Войтенков В.Б., Карев В.Е., Алексеева Л.А., Васильева Ю.П., Климкин А.В. Инновации в ведении нейроинфекций у детей // НПЖ «Детские инфекции». — 2017. — № 3. — С. 5-9.
22. Васильева Ю.П. Ультразвуковая диагностика головного мозга и сердца. Менингококковая инфекция у детей: руководство для врачей / под ред. Скрипченко Н.В., Вильниц А.А. — СПб.: Так-тик-Студио, 2015. — С. 114-121.
23. Никифоров Б.М., Мацко Д.Е. Опухоли головного мозга: краткое руководство. — СПб.: Издательский Дом ПИТЕР, 2003. — 313 с. ISBN: 978-5-94723-250-9.
24. Рубин А.Н., Щербук Ю.А., Ляпин А.П. Диагностика и дифференцированное лечение абсцессов головного мозга у детей // Вестник СПбГУ. — 2014. — № 11, вып. 4. — С. 153-161.
25. Иова А.С., Крюкова И.А., Иова Д.А. Пансоноскопия при политравме (модернизация «ультрасонографии всего тела» и FAST-протокола): учебное пособие. — СПб., 2013. — 56 с.
26. Вильниц А.А. Гнойные менингиты у детей: клинико-патге-нетические, диагностические, прогностические и терапвтичекие аспекты инракраниальных осложнений / Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. — СПб., 2019. — 43 с.
27. Васильева Ю.П., Нурок М.Ю., Черкашина И.В., Станиславская О.В., Савина М.В. Ультразвуковая диагностика аномалии развития шейного отдела позвоночника (клинический случай) // НПЖ «Нейрохирургия и неврология детского возраста». —2018. — № 3 (57). — С. 60-67
28. Никульшина Л.Г. Лучевая диагностика натальных спиналь-ных травм: автореф. дисс. .канд. мед. наук. — Курск, 2017. — 20 с.
