CC BY
68
Випадок з практики
УДК 616.831-001.45-037-036.8
Сирко А.Г.1'2, Ботиков В.В.2
1 Кафедра нервных болезней и нейрохирургии, Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины, Днепропетровск, Украина
2 Отделение церебральной нейрохирургии №2, Днепропетровская областная клиническая больница им. И.И. Мечникова, Днепропетровск, Украина
Наблюдение успешного лечения острой субдуральной гематомы задней черепной ямки вследствие проникающего ранения глаза
Описано наблюдение проникающего краниоорбитального ранения острым металлическим предметом при падении с высоты. Инородное тело прошло по медиальной стенке правой глазницы и проникло в среднюю черепную ямку через верхнюю глазничную щель. При дальнейшем продвижении предмета возникло повреждение намета и структур мозжечка с образованием внутримозговых очаговых повреждений и острой субдуральной гематомы задней черепной ямки.
Травма глаза клинически проявлялась параорбитальной гематомой, субконъюнктивальным кровоизлиянием, фиксированным мидриазом, экзофтальмом, тотальной офтальмоплегией справа, сдавление мозжечка — субдуральной гематомой, прогрессирующим угнетением сознания. Ход раневого канала визуализирован на последовательных срезах с шагом 1 мм по данным МРТ в подостром периоде.
Больному выполнена резекционная трепанация затылочной кости справа, установлен вентрикулоцистернальный анастомоз по Торкильдсену, проведено тотальное удаление субдуральной гематомы. Больной выписан с улучшением. При динамическом наблюдении в течение 6 мес гнойно-септические осложнения не выявлены.
Ключевые слова: краниоорбитальное ранение, проникающее ранение глаза, острая субдуральная гематома, полушарие мозжечка, задняя черепная ямка.
Укр. нейрохирург. журн. — 2013. — №2. — С.50-54.
Поступила в редакцию 09.03.13. Принята к публикации 14.05.13.
Адрес для переписки: Сирко Андрей Григорьевич, Отделение церебральной нейрохирургии №2, Днепропетровская областная клиническая больница им. И.И. Мечникова, Октябрьская пл. 14, Днепропетровск, Украина, 49005, e-mail: neurosirko@mail.ru, neurosirko@ua.fm
Вступление. Повреждение мозга при трансорбитальном проникающем ранении — необычная ситуация в практике нейрохирургии, в отношении способов его лечения единого мнения нет. Лечение проникающего ранения глаза с повреждением головного мозга представляет определенные трудности, требует одновременного выполнения вмешательства офтальмологом и нейрохирургом. Сведения о проникающих краниоорбитальных ранениях представлены единичными сообщениями [1-7]. Сложность лечения краниоорбитального ранения обусловлена высокой частотой повреждения функционально важных участков мозга и сосудов, а также высоким риском возникновения инфекционных осложнений.
Цель лечения трансорбитального проникающего повреждения, в первую очередь, спасти жизнь человека путем прекращения кровотечения, устранения внутричерепной гипертензии, предотвращения инфицирования посредством удаления загрязненных и омертвевших тканей, максимально возможное сохранение нервной ткани и восстановление анатомических структур путем аккуратного закрытия разрывов твердой оболочки головного мозга (ТОГМ) и кожи головы [8]. В настоящее время тенденция к хирургическому лечению таких повреждений состоит в минимизации удаления, максимально возможном
сохранении ткани мозга, удалении осколков кости и инородных тел при условии их доступности. Крайне важно предотвратить непроизвольное перемещение инородного тела, поскольку оно может увеличить размеры поврежденной области.
В литературе мы не встретили сообщений о повреждении структур задней черепной ямки (ЗЧЯ) при проникающем ранении глаза. Нами проанализировано наблюдение успешного лечения проникающего краниоорбитального ранения металлическим инородным телом с повреждений структур ЗЧЯ и образованием острой субдуральной гематомы (СДГ).
Больной Ш., 34 лет, доставлен каретой скорой медицинской помощи в приемно-диагностическое отделение КУ «Днепропетровская областная клиническая больница им. И.И. Мечникова» 29.06.12 в 14.40. Из анамнеза: травма бытовая, возникла при падении с лестницы, во время которого пострадавший ударился областью правого глаза о выступающий из бетона острый металлический предмет длиной около 12 см. Пострадавший самостоятельно освободился от инородного тела, о травме сообщил родственникам. Со временем состояние пациента прогрессивно ухудшалось, возникли нарушения сознания, вызвана скорая медицинская помощь.
© Сирко А.Г., Ботиков В.В., 2013
При госпитализации состояние больного тяжелое. Сознание угнетено до уровня глубокого оглушения (12 баллов по шкале комы Глазго — ШКГ). Анизокория D>S, фотореакция справа отсутствует, офтальмоплегия справа. Умеренно выражена ригидность затылочных мышц. Сухожильные рефлексы высокие, S>D. Симптом Бабинского с двух сторон.
Локально: параорбитальная гематома справа размерами 3x2 см, субконъюнктивальное кровоизлияние в правый глаз. В проекции входного отверстия ранящего предмета (в области медиального угла правого глаза) следы истечения крови.
По данным аксиальной компьютерной томографии (АКТ) головного мозга в ЗЧЯ справа, между задней поверхностью пирамиды височной кости и полушарием мозжечка выявлен гиперденсивный очаг серповидной формы размерами 5,5x4x3,5 см. IV желудочек не дифференцируется, охватывающая цистерна сдавлена. Массивное субарахноидальное кровоизлияние под наметом мозжечка. Гиперден-сивный очаг диаметром 2 см в ретробульбарной клетчатке справа. Заключение: острая субдуральная гематома ЗЧЯ справа. Массивное субарахноидальное кровоизлияние. Ретробульбарная гематома справа (рис. 1).
Во время обследования состояние больного ухудшилось. Отмечено угнетение сознания до комы I степени (6 баллов по ШКГ). Дыхание с помощью
Рис. 1. АКТ головного мозга до операции. А — острая субдуральная гематома ЗЧЯ справа (контуры гематомы выделены); Б — воздух по ходу раневого канала в медиобазальных отделах правой височной доли (стрелка); В — ретробульбарная гематома справа (одна стрелка). Массивное субарахноидальное кровоизлияние в проекции вырезки намета мозжечка (две стрелки).
Рис. 2. АКТ головного мозга после операции. А — состояние после тотального удаления острой субдуральноТ гематомы, дефект затылочной кости справа (стрелка); Б — посттравматический дефект латеральной стенки глазницы — место проникновения инородного тела в среднюю черепную ямку (стрелка); В — тень вентрикулярного конца катетера в нижнем роге правого бокового желудочка (стрелка).
аппарата искусственной вентиляции легких. В неотложном порядке по жизненным показаниям выполнена операция. Резекция чешуи затылочной кости справа под поперечным синусом 5x4 см. ТОГМ напряжена, пульсация мозга не передается. В точке Денди справа наложено фрезевое отверстие, произведены пункция и дренирование заднего рога правого бокового желудочка головного мозга. Получена чистая, прозрачная спинномозговая жидкость (СМЖ), ее давление 150 мм вод.ст. После уменьшения напряжения ТОГМ рассечена. Обнаружена и удалена острая субдуральная гематома преимущественно в сгустках объемом до 70 см3. Мозжечок запал, пульсация мозга удовлетворительная. В намете мозжечка, рядом с местом его прикрепления к верхнему каменистому синусу, обнаружен продолговатый дефект ТОГМ длинной 1,5 см (место проникновения ранящего предмета в ЗЧЯ). Отверстие закрыто хирургической марлей <^игд^е1». Дренаж из бокового желудочка низведен в субарахноидальное пространство спинного мозга до уровня С11 позвонка. Установлены тонкие силиконовые дренажи приточно-отточной системы, которые выведены через контрапертуры и фиксированы к коже. ТОГМ зашита. Рана послойно зашита наглухо.
Пострадавшего в течение 5 сут после операции лечили в отделении нейрореанимации, в течение 3 сут проводили приточно-отточное дренирование субдуральных пространств в целях санации СМЖ. Пациента в динамике осматривал офтальмолог. Заключение офтальмолога: экзофтальм, офтальмоплегия справа, птоз правого века, хемоз конъюнктивы, роговица прозрачная, реакция на свет справа отсутствует. После удаления приточно-отточной системы производили люмбальную пункцию в динамике, признаков менинго-энцефалита не было. По данным контрольной АКТ головного мозга обнаружен дефект затылочной кости справа, гетерогенное изменение плотности правого полушария мозжечка; IV желудочек несколько смещен кпереди и влево; определяется тень шунта в нижнем роге правого бокового желудочка и затылочной цистерне. Признаков гидроцефалии нет (рис. 2).
03.07.12 пациент в состоянии умеренного оглушения (13 баллов по ШКГ) переведен в отделение церебральной нейрохирургии №2. Сохраняются фиксированный мидриаз и офтальмоплегия справа. Легкая ригидность затылочных мышц. Сухожильные рефлексы высокие, S>D. Патологические стопные знаки с обеих сторон.
19.07.12 произведена маг-ниторезонансная томография
О
Рис. 3. МРТ головного мозга после операции. Т1-взвешенное изображение. Аксиальная проекция. А — очаг повреждения в заднем сегменте глаза (одна стрелка), остатки крови по ходу раневого канала (две стрелки); Б — место проникновения инородного тела через намет мозжечка в субтенториальное пространство (стрелка); В — множественные внутримозговые гематомы правого полушария и червя мозжечка.
Рис. 4. МРТ головного мозга после операции. FLAIR - изображение. Коронарные срезы. А — раневой канал в медиобазальных отделах правой височной доли (стрелка); Б — место проникновения инородного тела сквозь намет мозжечка — гиперинтенсивный очаг (стрелка); В — множественные внутримозговые и суб-дуральные кровоизлияния в правом, левом полушариях и черве мозжечка.
головного мозга (МРТ 1,5 Тл). Заключение: послеоперационные изменения в области ЗЧЯ справа (рис. 3). По ходу раневого канала (медиобазальные отделы правой височной доли) видны очаги имбиби-ции ткани мозга кровью (рис. 4).
На 23-и сутки после травмы пациент с улучшением выписан. Сознание ясное, менингеальных знаков нет. Сохраняется амавроз и офтальмоплегия справа; умеренно выражена правосторонняя динамическая мозжечковая атаксия. Операционная рана зажила первичным натяжением, швы сняты на 10-е сутки. На фоне местного лечения отмечен регресс воспалительных явлений в области правого глазного яблока.
В приведенном клиническом наблюдении острый металлический предмет прошел по медиальной стенке правой глазницы и через верхнюю глазничную щель проник в среднюю черепную ямку, прошел в непосредственной близости от внутренней сонной артерии по ТОГМ, покрывающей правый пещеристый синус. В последующем инородный предмет перфорировал намет мозжечка и повредил сосуды его правого полушария, что обусловило образование субдуральной и множественных внутримозговых гематом. На всем протяжении раневого канала по данным МРТ головного мозга выявлены следы крови (в ретробульбарной клетчатке справа, медиобазаль-
ных отделах правой височной доли, субдураль-но и в вещес тве правого полушария мозжечка). По ходу движения ранящий предмет повредил зрительный нерв и сухожильное кольцо в месте прикрепления глазодвигательных мышц. Описание хода раневого канала основано на результатах нейровизуализационных методов (АКТ, МРТ 1,5 Тл, выполненной в 3 проекциях с шагом 1 мм).
Клиническое наблюдение также демонстрирует особенности выбранной хирургической тактики при тяжелом проникающем краниоор-битальном ранении. Следует отметить основные этапы операции, выполнение которых позволило не только сохранить жизнь пациенту, но и достичь заметного регресса неврологических симптомов с сохранением достаточно высокого качества его жизни: резекция затылочной кости справа, установка вентрикулоцистерналь-ного анастомоза по Торкильдсену справа, удаление острой субдуральной гематомы ЗЧЯ справа, остановка кровотечения, приточно-отточное дренирование раны, адекватная антибактериальная терапия после операции.
Вентрикулоцистернальный анастомоз по Тор-кильдсену установлен в целях предупреждения нарушений ликвородинамики в послеоперационном периоде. Наличие внутримозговых компонентов в правом полушарии мозжечка чревато увеличением отека и сдавлением IV желудочка. Альтернативой такому методу предупреждения нарушений ликво-родинамики и появления гидроцефалии является полноценная декомпрессия ЗЧЯ с резекцией затылочного кольца и дуги Ct позвонка, вскрытием и пластикой ТОГМ. Анатомическая целостность глазного яблока сохранена, а проведение местного лечения позволило избежать инфекционных осложнений и энуклеации. При динамическом наблюдении за пациентом в течение 6 мес гнойно-септических осложнений не было.
Проведен обзор литературы — около 150 статей, касающихся проникающего внутричерепного повреждения, обнаружены ссылки на трансорбитальные внутричерепные повреждения, которые не были своевременно диагностированы, что обусловило
последующие осложнения [9-12]. Полагаем, что врачи скорой помощи должны относиться с высокой степенью подозрительности ко всем трансорбитальным проникающим ранениям, включая ранения, которые кажутся незначительными.
При неврологическом исследовании в первые часы после травмы можно не обнаружить патологических изменений даже при наличии внутричерепной гематомы и внутримозгового инородного тела. При предположении о трансорбитальном проникновении инородного тела клиническое обследование следует обязательно дополнить спиральной компьютерной томографией глазницы и головного мозга со сканированием как в аксиальной, так и коронарной плоскости.
Список литературы
1. Artistic assault: an usual penetraiting head injury reported as
a trivial facial trauma / T.S. Mandat, C.R. Honey, D.A. Peters, B.R. Sharma // Acta Neurochir. (Wien.). - 2005. - V.147, N3. - P.331-333.
2. Surgical treatment of transorbital penetraiting brain injury / W.S. Paiva, B. Monaco, M. Prudente, M.S. Soares, R.L. de Amorim, A.F. de Andrade, M.J. Teixeira // Clin. Ophthalmol. - 2010. - V.4. - P.1103-1105.
3. Transorbital stab penetrating brain injury: report of a case / W.S. Paiva, F. Saad, E.S. Cravalhal, R.L. De Amorim, E.G. Figuereido, M.J. Teeixera // Ann. Ital. Chir. - 2009. - V.80, N6. - P.463-465.
4. Surgical treatment of penetrating orbito-cranial injuries. Case report / M. Domenicucci, R. Qasho, P. Ciappetta, T. Vangelista, R. Delfini // J. Neurosurg. Sci. — 1999. — V.43, N3. — P.229-234.
5. Transorbital orbitocranial penetrating injury due to bicycle
brake handle in a child / A. Agrawal, A. Pratap, C.S. Agrawal, A. Kumar, S. Rupakheti // Pediatr. Neurosurg. — 2007. — V.43, N6. — P.498-500.
6. Lin H.L. Management of transorbital brain injury / H.L. Lin, H.C. Lee, D.Y. Cho // J. Chin. Med. Assoc. — 2007. — V.70, N1. — P.36-38.
7. Transorbital penetrating injury by a chopstick / T. Matsuyama,
K. Okuchi, K. Nogami, M. Hata, Y. Murao // Neurol. Med. Chir. (Tokyo). — 2001. — V.41. — P.345-348.
8. Huiszoon W.B. Fatal transorbital penetrating intracranial injury caused by a bicycle hand brake / W.B. Huiszoon, P.N. Noe, A. Manten // Int. J. Emerg. Med. — 2012. — V.5.
— P.34.
9. Ahmad F.U. Fatal penetrating brainstem injury caused by
bicycle brake handle / F.U. Ahmad, A. Suri, A.K. Mahapatra // Pediatr. Neurosurg. — 2005. — V.41. — P.226-228.
10. Gopalakrishnan M.S. Fatal penetrating orbitocerebral injury by bicycle brake handle / M.S. Gopalakrishnan, B.I. Devi // Ind. J. Neurotr. — 2007. - V.4, suppl.2. — P.123-124.
11. Chattopadhyay S. Fatal transorbital head injury by bicycle brake handle / S. Chattopadhyay, B. Sukul, S.K. Das // J. Forens. L. Med. — 2009. — V.16. — P.352-353.
12. Patterns of transorbital intracranial injury: a review and comparison of occult and non-occult cases / R.E. Tubin, D.N. Maxwell, P.D. Langer, L.P. Frohman, B. Hubbi, L. Wolanovsky, M. Mori // Surv. Ophthalmol. — 2006. — V.51.
— P.449-460.
С/рко А.Г.12, Бот/ков В.В.2
1 Кафедра нервових хвороб та нейрохiрургN, Днтропетровська медична академiя МОЗ Украши, Днтропетровськ, Украша
2 Вщдшення церебрально!' нейрохiрургN №2, Днтропетровська обласна клЫчна лiкарня iM. I.I. Мечникова, Днтропетровськ, Укратна
Спостереження усшшного лiкування гостро! субдурально! гематоми задньо! черепно! ямки внаслiдок проникаючого поранення ока
Наведене спостереження проникаючого кранюорб^ального поранення гострим металiчним предметом тд час падiння з висоти. Стороннш предмет пройшов по медiальнiй стшц правот очнот ямки та проник до середньот черепнот ямки через верхню очну щiлину. При подальшому просуваннi предмета виникло травмування намету та структур мозочка з утворенням внутршньомозкового вогнищевого ушкодження та гострот субдуральнот гематоми задньот черепнот ямки.
Травма ока клЫчно проявлялася фнксованим мiдрiазом, екзофтальмом та тотальною офтальмоплепею справа, стискання мозочка субдуральною гематомою — прогресуючим порушенням свiдомостi. Хщ ранового каналу вiзуалiзований на послщовних зрiзах з кроком 1 мм за даними МРТ у тдгострому перiодi.
Хворому виконана резекцiйна трепанащя потиличнот кiстки справа, встановлений вентрикулоцистернальний анастомоз за Торкшьдсеном, проведено тотальне видалення субдуральнот гематоми. Патент виписаний з полтшенням. За даними динамiчного спостереження протягом 6 мiс гншно-запальш ускладнення не виявленi.
Ключов1 слова: кранюорб^альне поранення, проникаюче поранення ока, гостра субдуральна гематома, п/вкуля мозочка, задня черепна ямка.
Укр. нейрох1рург. журн. — 2013. — №2. — С.50-54.
Над1йшла до редакцп 09.03.13. Прийнята до публ1кацп 14.05.13.
Адреса для листування/ С'/рко Андр1й Григорович, Вддлення церебрально/ нейрох1рургИ№2, Дн'/пропетровська обласна кл1н1чна л1карня ¡м. I.I. Мечникова, Жовтнева пл., 14, Дн'/пропетровськ, Укра/на, 49005, e-mail/ neurosirko@ mail.ru, neurosirko@ua.fm
Sirko A.G.12, Botikov V.V.2
1 Department of Nervous Diseases and Neurosurgery, Dnepropetrovsk State Medical Academy of Ministry of Healthcare of Ukraine, Dnepropetrovsk, Ukraine
2 Department of Cerebral Neurosurgery N2, Dnepropetrovsk Regional Clinical Hospital named after I.I. Mechnikov, Dnepropetrovsk, Ukraine
Observation of successful treatment of acute subdural hematoma in the posterior cranial fossa due to penetrating eye injury
The observation of penetrating cranio-orbital injury by sharp object at fall from a high is presented. The foreign object passed along the right orbit medial wall and penetrated to the middle cranial fossa through the upper palpebral fissure. Further promotion of the object arose damage of cerebellar structures and tentorium with focal intracerebral lesions and acute subdural hematoma of the posterior cranial fossa. Clinically, the eye injury manifested by paraorbital hematoma, subconjuctival hemorrhage, fixed mydriasis, exophthalmos, and total right ophthalmoplegia, compression of the cerebellum — by the subdural hematoma and progressive consciousness impairment. The wound channel direction was visualized on MRI (with serial sections 1 mm) in subacute period.
Right occipital bone resectional craniotomy was performed, Torkildsen ventriculo-cisternal shunt was placed, subdural hematoma was removed totally. The patient was discharged with improvement. According to a 6-month dynamic observation, there were no pyo-inflammatory complications.
Key words: cranio-orbital injury, penetrating eye injury, acute subdural hematoma, cerebellar hemisphere, posterior cranial fossa.
Ukr Neyrokhir Zh. 2013; 2: 50-4.
Received, March 09, 2013. Accepted, May 14, 2013.
Address for correspondence: Andriy Sirko, Department of Cerebral Neurosurgery N2, Dnepropetrovsk Regional Clinical Hospital named after I.I. Mechnikov, Oktyabrskaya Sq, 14, Dnepropetrovsk, Ukraine, 49005, e-mail/ neurosirko@mail. ru, neurosirko@ua.fm
