CC BY
126
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В РАННИЕ СРОКИ БЕРЕМЕННОСТИ
БЕРЕМЕННОСТЬ У ЖЕНЩИН С ВРОЖДЕННЫМИ АНОМАЛИЯМИ РАЗВИТИЯ МАТКИ И ВЛАГАЛИЩА
Ю.В. Григорьева, Т.С. Быстрицкая, Д.С. Лысяк, О.В. Малкова
Кафедра акушерства и гинекологии Амурская государственная медицинская академия ул. Горького, 95, Благовещенск, Россия, 675000
Беременность у женщин с врожденными аномалиями развития (ВАР) матки и влагалища часто осложняется угрозой прерывания, плацентарной недостаточностью и гипоксией плода [4]. В улучшении перинатальных исходов имеет значение профилактика этих осложнений [1]. Прогноз репродуктивных исходов зависит не только от наличия ВАР гениталий, но и сопутствующей гинекологической патологии [1, 2, 3]. В этой связи изучение особенностей течения беременности с учетом формы ВАР гениталий, метода коррекции имеет значение в определении тактики ведения с ранних сроков.
Цель исследования заключалась в изучении течения беременности раннего срока у женщин с ВАР матки и влагалища с позиции эффективности хирургического и медикаментозного лечения в пубертатном и раннем репродуктивном возрасте.
Материалы и методы. Обследовано 104 беременных с ВАР матки и влагалища (1-я группа, основная), в том числе: у 22 (подгруппа 1,а) в возрасте 13— 19 лет проведена хирургическая коррекция ВАР и сопутствующей гинекологической патологии; у 32 (подгруппа 1,б) хирургическая коррекция ВАР не была показана, они получили медикаментозную терапию в подростковом (п = 12) и раннем репродуктивном (п = 20) возрасте в связи с гиперполименореей и генитальным эндометриозом, у 6 устранена сопутствующая гинекологическая патология; у 50 (подгруппа 1,в), ВАР гениталий выявлена при предыдущих родах, выкидышах, но эти женщины за медицинской помощью не обращались. Пациентки подгрупп 1,а и 1,б получили реабилитацию на этапе планирования беременности.
Объем корригирующих операций в подгруппе 1,а: удаление рудиментарного рога и тубэктомия с одноименной стороны (п = 10), иссечение влагалищной перегородки при полном удвоение шейки, матки и влагалища (п = 4), вагинопластика
(n = 6), операция Штрассмана и рассечение внутриматочной перегородки по одному случаю. Одновременно проведена резекция яичника при эндометриоидной кисте (n = 6), коагуляция эндометриоидных гетеротопий (n = 2), сальпингооварио-лизис и туботомия, аднексэктомия по одному случаю. В подгруппе 1,б с помощью лечебно-диагностической лапароскопии выявлены следующие ВАР гениталий: внутриматочная перегородка, неполная форма (n = 9), двурогая матка, седловидная форма (n = 20), полное удвоение матки, шейки и влагалища (n = 3). Одновременно выполнена коагуляция эндометриоидных гетеротопий (n = 4), резекция яичника при эндометриоидной и дермоидной кисте по одному случаю. В подгруппе 1 ,в внутриматочная перегородка была у 10, полное удвоение матки и шейки — у 15, двурогая матка, седловидная форма — у 18, однорогая матка с добавочным рудиментарным рогом — у 7 беременных.
Всем беременным проведено общеклиническое обследование. Содержание в субъединицы хорионического гонадотропина человека (в-ХГЧ) и прогестерона (П) в сыворотке крови исследовали методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием набора реагентов «Гонадотропин ИФА-ХГЧ» (ООО «Хема-Медика» и «Стероид ИФА — прогестерон-01»). Эхографическое исследование проводили при помощи аппарата «LOGIQ 400», GE Medical Systems (Япония). Математическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере Intel Celeron 1100 (Япония) с помощью программы Microsoft Excel и пакета статистических программ «Statistica 6.0». Итоговые результаты анализируемых показателей каждой выборки представлены в виде М ± А, где М — среднее арифметическое. Для нахождения искомых величин проводились промежуточные вычисления: ошибка среднего арифметического (m). Различие двух сравниваемых величин считалось достоверным, если вероятность их тождества была менее 5% (р < 0,05).
Средний возраст беременных 1-й группы 21,1 ± 1,0 год, 2-й — 24,6 ± 1,3 (р < 0,01). В 1-й группе первобеременных было 35 (28,8%), повторнобеременных, но первородящих — 46 (44,1%). Первая беременность закончилась медицинским абортом (24,0%), самопроизвольным выкидышем (29,8%), которые в подгруппе 1,в были чаще (36%), чем в подгруппах 1,а и 1,б.
В структуре соматических заболеваний в 1-й группе преобладали хронический бронхит (23,0%) и тонзиллит (15,3%). У 11 (10,5%) беременных диагностирована ВАР почек, у 4 (3,8%) — других органов и систем.
Средний возраст менархе в 1-й группе 13,2 ± 0,4 лет, во 2-й — не отличался (р > 0,05). Нарушение менструальной функции с подросткового возраста отмечали 30 (28,8%) беременных по типу дисменореи, гиперполименореи и олигоамено-реи. Гинекологические заболевания в анамнезе чаще отмечались у беременных подгруппы 1,в в форме патологии шейки матки (n = 16) и наружного эндометриоза (n = 13).
Одним из наиболее частых осложнений в первом триместре настоящей беременности была угроза прерывания (25,9%), которая по подгруппам составила 3,8%; 5,7% и 16,3% соответственно. Начавшийся самопроизвольный выкидыш диагностирован у 18 беременных, из них у 16 в подгруппе 1,в (32%) с внутрима-
Григорьева Ю.В. и др. Беременность у женщин с врожденными аномалиями развития матки.
точной перегородкой (п = 10) и двурогой маткой (п = 6). По данным ультразвуковой эхографии, гипертонус миометрия выявлен у 25 беременных 1-й группы, из них — у 17 в подгруппе 1,в, ретрохориальная гематома небольших размеров — в 2, 3 и 15 случаях по подгруппам соответственно. Различия в частоте угрозы прерывания и начавшегося выкидыша в подгруппах обусловлены не только хирургической коррекцией ВАР и сопутствующей патологией, и лечением нейроэн-докринных нарушений, воспалительных заболеваний гениталий на этапе реабилитации при планировании беременности. Железодефицитная анемия выявлена только у беременных подгруппы 1,в, что обусловлено исходной гиперполимено-реей. Ранний токсикоз легкой степени отмечали 2 и 7 беременных подгрупп 1,б и 1,в соответственно. У 4 беременных с внутриматочной перегородкой и у 2 с однорогой маткой в подгруппе 1,а диагностирована истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН). При ультразвуковой эхографии выявлено расширение внутреннего зева более 5 мм, что явилось показанием для хирургической коррекции и эхографического контроля в динамике беременности. У беременных с корреги-рованным пороком ИЦН наблюдается чаще [3]. Она обусловлена нарушением пропорционального соотношения мышечной и соединительной ткани шейки матки, активацией а-рецепторов в перешейке и гипофункцией яичников [4].
Содержание Р-ХГЧ в 1-й группе беременных ниже, чем во 2-й (р < 0,05).
Таблица
Содержание гормонов в сыворотке крови
Группа Прогестерон (нмоль/л) р-ХГЧ (мМЕ/мл)
1-я, основная (п = 104) 78,43 ± 4,56* 87,64 ± 3,54*
подгруппа: 1,а (п = 22) 92,68 ± 3,97°° 91,17 ± 4,39
1,б (п = 32) 99,05 ± 4,73" 92,84 ± 5,31
1,в (п = 50) 66,26 ± 3,68*** 84,11 ± 4,94**
2-я, сравнения (п = 30) 102,80 ± 4,5 95,09 ± 4,67
Примечание: *— р < 0,05, **, ** — р < 0,01, *** — р < 0,001; ° — достоверность различий между
подгруппами1,а и 1,в; " — 1,б и 1,в; * — 1 и 2, * — 1,в и 2.
В подгруппах 1,а и 1,б содержание Р-ХГЧ не отличалось от такового во 2-й группе (р > 0,05) и было в пределах нормальных значений для данного срока беременности (таблица). У беременных, не получивших лечение (подгруппа 1в), содержание Р-ХГЧ ниже относительно 2-й группы (р < 0,01). Беременным с высоким (п = 2) и низким (п = 1) содержанием Р-ХГЧ в сочетании с ультразвуковыми маркерами хромосомной патологии проведена биопсия хориона, определен карио-тип 46ХХ (п = 2) и 46ХУ (п = 1).
Содержание П в сыворотке крови беременных 1-й группы в 1,3 раза ниже в сравнении с 2-й (р < 0,05), наиболее низкое в подгруппе 1,в (см. табл.). Снижение П в этой подгруппе можно объяснить предлежанием хориона у 10 беременных и гипофункцией желтого тела беременности в связи с хроническим сальпин-гоофаритом (п = 1) и кистой яичника в анамнезе (п = 8). У беременных подгруппы 1,а была правильная плацентация, у 1,б в двух случаях предлежание хориона при внутриматочной перегородке и полном удвоение матки. Неправильную плацен-тацию у беременных с ВАР матки можно объяснить нарушением циклических
изменений эндометрия, что подтверждается нарушением менструальной функции в анамнезе у 28,8%. Самопроизвольные выкидыши в анамнезе (36%), угроза прерывания (16,3%) и начавшийся выкидыш (32%) при некоррегированных ВАР матки составили неблагоприятный фон для плацентации.
Беременные с угрожающим и начавшимся выкидышем получили симптоматическую терапию, фолиевую кислоту, токоферрола ацетат и гестагены по показанием. Беременность во всех случаях пролонгировала.
Таким образом, наиболее частыми осложнениями раннего срока у беременных с ВАР гениталий являются угроза прерывания и нарушение плацентации, которые в три раза реже встречаются после хирургической и медикаментозной коррекции. Нормальная плацентация в 98,1% и эндокринная функция хориона по содержанию П и Р-ХГЧ у беременных, получивших коррекцию и реабилитацию на этапе планирования беременности, составляют благоприятный прогноз для ее исхода.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Киселев С.И., Макиян З.Н., Осипонова А.А. Факторы нарушения фертильности и их коррекции у женщин с аномалиями матки. В кн.: Репродуктивные проблемы. Первый международный конгресс по репродуктивной медицине. — М.: Медиа сфера, 2006. — 93 с.
[2] Кулаков В.И., Прилепская В.Н., Радзинский В.Е. Руководство по амбулаторно-поли-клинической помощи в акушерстве и гинекологии. — ГЕОТАР-Медиа, 2007. — 1027 с.
[3] Репродуктивное здоровье, беременность и роды у подростков / Под ред. Т.С. Быстрицкой, О.Г. Путинцевой. — Благовещенск, 2005. — 254 с.
[4] Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности. — М.: Медицина, 2002. — 303 с.
PREGNANCY IN WOMEN WITH CONGENITAL DEVELOPMENTAL ANOMALIES
OF THE UTERUS AND VAGINA
Y.V. Grigorieva, T.S. Bystritskaya, D.S. Lysyak, O.V. Malkova
Department of Obstetrics and Gynecology Amur State Medical Academy Gorkogo str., 95, Blagoveshchensk, Russia, 675000
Pregnancy in women with congenital developmental anomalies (CDA) of the uterus and vagina often becomes complicated threat of interruption, placentary insufficiency and hypoxia of a fetus [4]. In improvement perinatal outcomes preventive maintenance of these complications [1] matters. The forecast of reproductive outcomes depends not only on presence CDA of genitals, but also an accompanying gynecologic pathology [1, 2, 3]. In this connection studying of features of current of pregnancy in view of form CDA of genitals, a method of correction matters in definition of tactics of conducting from early terms.
