CC BY
15
Научни трудове на Съюза на учените в България - Пловдив. Серия Г. Медицина, фармация и дентална медицина т. ХХ. ISSN 1311-9427 (Print), ISSN 2534-9392 (On-line). 2017. Scientific works of the Union of Scientists in Bulgaria-Plovdiv, series G. Medicine, Pharmacy and Dental medicine, Vol. ХХ. ISSN 1311-9427 (Print), ISSN 2534-9392 (On-line). 2017.
БЕНИГНЕНИ ПЕТ/КТ НАХОДКИ ПРИ СТАДИРАНЕ НА ОНКОЛОГИЧНО БОЛНИ Д. Златарева1, И-В. Малла Хуеш1, В. Хаджийска2, М. Илчева2 хКатедра по Образна диагностика, Медицински университет, София 2Клиничен център по нуклеарна медицина, лъчелечение и медицинска
онколoгия, МУ, София
BENIGN PET/CT FINDINGS IN STAGING OF ONCOLOGIC PATIENTS D. Zlatareva1, I-V Malla-Huesh2, V. Hadjiiskaa2, M. Ilcheva2 1 Department of Diagnostic Imaging, ^Department of Nuclear Medicine,
Medical University, Sofia,
Abstract
Introduction Positron emission tomography with computed tomography (PET/CT) is a novel hybrid technology. It combines the structural and functional information and therefore is more accurate than CT or PET imaging alone. Detection of malignant diseases relies on 18F- FDG PET/CT hypermetabolism. It is not rare to detect FDG uptake in benign conditions. Aim 1. To review the most common hypermetabolic PET/CT findings in staging of oncologic patients, 2. To discuss the role of CT in differentiation between benign and malignant lesions in various systems. Imaging Findings: In musculoskeletal system the most common causes of benign FDG uptake are muscle contractures, osteoarthritic inflammatory processes, enthesopathies, avascular necrosis and brown fat. In thoracic region increase uptake was reported in granulomatous disease, inflammation, postradiation fibrosis and postsurgical changes in pleura and lungs. Conclusion Radiologist and nuclear medicine specialist should be familiar with malignant and non-malignant FDG uptakes in staging of oncologic patients which is essential for patient's management.
Въведение: Позитронната емисионна компютърна томография (ПЕТ) с 18F -деоксиглюкоза, 18Fluor-deoxyglucose (18F-FDG) предоставя метаболитна информация при изследване на туморните процеси. Тези находки често имат голямо значение при диагнозата и проследяването на ефекта от терапията при онкологично болните. ПЕТ съчетана с компютърна томография (ПЕТ/КТ) е хибриден образен метод при който се съчетават структурна и метаболитна информация. Установяването на малигнени промени се базира на повишения глюкозен метаболизъм. Нерядко повишено натрупване на 18F-FDG се наблюдава и при бенигнени състояния в гръдния кош и мускулоскелетната система.
Цел: Целта на настоящия обзор е 1. Да се анализират и опишат най-честите находки с повишен глюкозен метаболизъм при стадиране на онкологично болни. 2. Да се представи ролята на компютърната томография за диференциране на бенигнени от малигнени процеси, при които е повишено натрупването на 18F-FDG.
Изложение и дискусия: 18F-FDG е радиофармацевтик, аналог на глюкозата, който се поема от метаболитно активните туморни клетки. Нивото на поглъщане от туморните клетки е пропорционално на метаболитната им активност [1]. Липсата на анатомични детайли при ПЕТ се преодолява при съчетанието на ПЕТ с КТ. По този начин е възможно да се диференцира нормалното от патологичното натрупване на радиофармацевтика в тъканите. На работната станция се разглеждат мултипланарни реконструкции в аксиална, коронарна и сагитална равнина на КТ и ПЕТ образите поотделно или след сливането им. Извършва се качествена и количествена оценка на патологичните промени. Тази хибридна методика намира най-често приложение за стадиране на онкологични пациенти, като оценката се извършва първо за метаболитно активните зони.
Съществен момент е да се изключат физиологичните натрупвания и артефакти [2]. Последващ етап е да се разграничат патологичните промени - бенигнени от малигнени. При изследване на мускулоскелетната система при деца и млади хора е необходимо разграничаване от зоните на активен костен мозък, които се наблюдават в типични места според съответната възраст. Често след химиотерапия може да се наблюдава т.нар. реактивиран костен мозък, но промените ангажират множество кости и не са фокални.
Най-честите причини за бенигнено натрупване на радиофармацевтика в мускулоскелетната система са контрактури на мускулите, остеоартрити и артрозни процеси в някои стадии, ентезопатии и кафява мастна тъкан. Повишена метаболитна активност често се установява в някои мускули в резултат на движения (Фигура 1). Поради това се изисква пациентите да лежат неподвижно в апарата, както и да не провеждат усилени физически тренировки 48ч преди изследването.
Дегенеративните - остеоартритните промени могат да се представят като зони на повишено натрупване на радиофармацевтика или да нямат метаболитни промени в зависимост от наличието на синовит [3]. Натрупване на 18F-FDG най-често се установява на местата на дегенеративни или възпалителни процеси интра или екстраартикуларно. Екстраартикуларните заболявания включват тендинопатии, бурсити и ентезопатии (инфламация на мястото на залавяне на сухожилието или лигамента за костта [4].
При остеопоротични пациенти често се установяват фрактури, някои с калусообразуване, което се представя като хиперметаболитни зони.
Отделните стадии на аваскуларните некрози могат да се представят като фокуси на повишена метаболитна активност ( Фигура 2).
Фигура 1. Повишена метаболитна активност двустранно в мускули стерноклейдомастоидеи. 1А -КТ, 1Б- ПЕТ/КТ в коронарен образ, 1В - ПЕТ/КТ сагитален образ,
Фигура 2. Двустранна асептична некроза, натрупване на 18F-FDG
В меките тъкани хиперметаболитните фокуси могат да бъдат резултат от предходни интрамускулни апликации на лекарства, довели до инфламаторни процеси ( Фигура 3).
t 1
4f — JSm
- ш
,
• * ......
х.__/
Фигура 3. 3А. ПЕТ Maximum Intensity Projection (MIP) - хиперметаболитен фокус в лява глутеална област. 3Б - КТ, 3В - ПЕТ - аксиален образ.
При изследване на находките в гръдния кош повишен глюкозен метаболизъм се установява при бенигнени състояния като грануломатозни заболявания, възпалителни промени, пострадиационна фиброза [5]. Бронхопневмоничните промени или пневмонията се демонстрират като ПЕТ/КТ позитивни изменения в белодробния паренхим, които имат специфичен компютъртомографски образ ( Фигура 4).. Трудна е диференциалната диагноза между фокална пневмония и белодробен тумор [5].
Фигура 4. Мъж на 56г. сагитален ПЕТ/КТ образ и КТ образ. Възпалителни промени в белия дроб. Фигура 5. Жена на 63 г. с открита чрез ПЕТ/КТ саркоидоза- множество хилусни и медиастинални лимфни възли
Саркоидозата е най-честата грануломатоза, при която се установяват ПЕТ/КТ позитивни находки. Известни и демонстративни са промените в медиастиналните и хилусните лимфни възли ( Фигура 5). Сравнително по-ряко се установяват и не са добре проучени ПЕТ/КТ измененията при паренхимно засягане.
Хирургична терапия при малигнените плеврални изливи е талк плевродезата. След тази процедура може да се наблюдават плеврални задебеления, нодули и резидуален излив. Талкът води до грануломатозно възпаление, което е FDG позитивно и е необходимо да се раграничава от неопластични нодули.
Постхирургичните промени и пострадиационната фиброза могат да се представят като позитивни находки месеци след терапията, но анамнезата спомага за диференцирането им от метастатични промени или рецидив. При пациенти с Ходжкинов лимфом радиотерапията е медиастинално, което обяснява парамедиастиналната фиброза в белите дробове, докато при рак на млечната жлеза промените са в белия дроб от същата страна. При някои пациенти за разграничаване на нодулите или диференциране от лимфангиоза се налага проследяване чрез ПЕТ/КТ. Постепенно глюкозният метаболизъм се понижава и нормализира.
Повишен метаболизъм физиологично се наблюдава в тимуса при деца и млади пациенти, което трябва да се диференцира от ангажиране на предни медиастинални лимфни възли при лимфом. След химиотерапия при млади индивиди може да се изобрази
хиперплазия на тимуса, което е бенигнено състояние и би трябвало да се разграничи от споменатите състояния.
Заключение: Специалисты по образна диагностика и по нуклеарна медицина е необходимо да познават и раграничават малигнените от сравнително честите бенигнени промени и инцидентните находки. Това има значение за диагностика, терапевтичното планиране и прогнозата на онкологични пациенти. Някои от доброкачествените промени могат да имат изявена клиника и да се диагностицират чрез ПЕТ/КТ, което допринася за своевременното им лечение.
Библиография
1. Kapoor, V, B.M. McCook, and F.S. Torok, An introduction to PET-CT imaging. Radiographics, 2004. 24(2): p. 523-43.
2. Jackson, R.S., et al., Prevalence and patterns ofphysiologic muscle uptake detected with whole-body 18F-FDG PET. J Nucl Med Technol, 2006. 34(1): p. 29-33.
3. Costelloe, C.M., W.A. Murphy, Jr., and B.A. Chasen, Musculoskeletal pitfalls in 18F-FDG PET/CT: pictorial review. AJR Am J Roentgenol, 2009. 193(3 Suppl): p. WS1-WS13, Quiz S26-30.
4. Sopov, V., et al., Spectrum of focal benign musculoskeletal 18F-FDG uptake at PET/CT of the shoulder and pelvis. AJR Am J Roentgenol, 2009. 192(4): p. 1029-35.
5. Asad, S., et al., False-positive FDG positron emission tomography uptake in nonmalignant chest abnormalities. AJR Am J Roentgenol, 2004. 182(4): p. 983-9.
