CC BY
14
Т. О. Оспанов, О. Н. Ержанов, Н. Ф. Курмышева, В. П. Бабешкин, Б. К. Махин КАТЕРЛ1 1С1КТЕН ЖЕДЕЛ КАЛЫПТАСКАН ТОК 1ШЕК 9Т1МС1ЗД1Г1 Ж6НЕ ОНЫ ХИРУРГИЯЛЫК ТЭС1ЛДЕР МЕН АРАЛАС ЕМДЕУ ЭД1СТЕР1 АРКЫЛЫ КАЛЫПКА КЕЛТ1РУ
Авторлардыч жумыстарында катерлi iciKTeH жедел калыптаскан ток iшек втiмсiздiгiмен (ЖК.Т16) ауырран 93 наукастыч тексерiлу мен хирургиялык тэсiлдермен емделу нэтижелерi баяндалран. Наукастар-дыч жастары 40 пен 80 жас аралырын камтиды. IКатерлi ¡актщ орналаскан жерiне байланысты ток ¡шектщ оч жак бвлiгiнде втiмсiздiк 37 наукаста, сол жак бвлiгiнде - 56 адамда аныкталды. Хирургиялык жолмен емдеудщ нэтижелерi тiкелей наукастыч ауруханара тYCкеннен операция дейiнгi мерзiмiне байланысты болуына карай 6 саратка дейшп аралыкта 52 адамра, 6 сараттан 12 саратка дейiн - 31, 12 сараттан 24 саратка дейш 10 аурура операциялар жасалды. Аурудыч клиникалык арымына байланысты наукастар Yш топка бвлiндi: 1-ншi топта - ЖК.Т16, перитонит жок - 48 наукаста, 2-ншi топта - ЖК.Т16, перитонит - 34 ауруда, 3^i - ЖК.Т16, iшек пен ¡актщ жыртылып жарылуы, нэжктНр^ перитонит 11 алдамда калыптаскан. Катерлi юктН даму сатыларына байланысты: III А-сатысы - 49 ауруда, III Б - 27 наукаста, IV сатысы - 17 адамда аныкталды.
А. Б. Скакова
БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКИЙ ФОН МОЧИ И ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПОЧЕК ПРИ ОСТРЫХ ЛЕЙКОЗАХ
Кафедра внутренних болезней ФПО и НПУ Карагандинского государственного медицинского университета
При остром лейкозе изменения в почках клинически выявляются у 24 - 68% больных, по патологоанатомическим данным - у всех пациентов [6]. Отмечено, что частота инфильтрации лейкемическими клетками почек при острых лим-фобластных лейкозах составляет 53%, при острых миелобластных лейкозах - 33% [5]. При этом снижение функциональных возможностей почек вследствие специфического и неспецифического их поражения ухудшает течение заболевания и осложняет врачебную тактику [3]. Современная терапия острых лейкозов позволяет достигнуть высокого процента полных ремиссий и длительной выживаемости, в то же время сама терапия достаточно опасна и токсична [1]. Основным фактором в генезе развития инфекционных осложнений у пациентов с гематологическими злокачественными новообразованиями является дефект функциональной активности иммунной системы. У них инфекции могут вызываться как облигатными патогенами, так и оппортунистическими возбудителями, а при нейтропении до 50% инфекций вызываются госпитальными штаммами микроорганизмов. Эти микроорганизмы являются более резистентными к большинству используемых антибиотиков [4]. Необходимость комплексного изучения клинико-функцио-нального, морфологического состояния внутренних органов, микробиологического фона у больных с острыми лейкозами определяется существенным патоморфозом лейкозов.
Целью исследования явилось изучение морфологических особенностей поражения почек у больных острыми лейкозами с оценкой бактериологического фона мочи и чувствительности к
антибиотикам на фоне проведения стандартной химиотерапии.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Клинические исследования включали общепринятые методики: тщательный сбор анамнеза заболевания с уточнением своевременности диагностики, оценка проводимого ранее лечения, его эффективности, развитие побочных эффектов, а также анамнеза жизни с уточнением профессиональных вредностей, объективный осмотр больного. Исследования проведены у 36 пациентов с острым лейкозом, находившихся на лечении в гематологическом отделении ОКБ г. Караганды, получавших химиотерапию и не предъявлявших на момент осмотра жалоб, характерных для обострения пиелонефрита. Среди них женщин - 20, мужчин - 16. Средний возраст больных составил 56 лет. Постановка клинического диагноза острого лейкоза основывалась на общепринятых критериях: изменений периферической крови, исследования костного мозга, при необходимости трепанобиопсии подвздошной кости, цитохимическое исследование. Из лабораторных методов исследования, помимо общего анализа мочи, проводили бактериологический посев мочи на питательные среды с оценкой чувствительности к антибиотикам. Методом Гольда оценивалась степень бактериурии. Чувствительность к антибиотикам определялась к ампициллину, препаратам из группы цефалоспоринов (цефазо-лину, цефамандолу, цефуроксиму), фторхиноло-нам I и II поколения (ципрофлоксацину, пефлок-сацину, левофлоксацину), а также к гентамици-ну, тетрациклину, фуразолидону. Микробиологическое исследование проводили методом прямого посева. Оценка характера морфологических изменений почек проводилась на основании данных патолого-анатомического исследования 3 случаев. Из них 2 наблюдения с диагнозом острый миелолейкоз, 1 - с острым недифференцированным лейкозом. При жизни в анамнезе этих больных заболеваний почек не отмечалось.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Патологоанатомическое исследование показало, что при остром миелолейкозе гистоло-
гическое строение почек было изменено за счет очаговой инфильтрации стромы миелобластными клетками, эпителий канальцев набухший, с некробиотическими изменениями, имелись в строме очаговые кровоизлияния. В сосудах мик-роциркуляторного русла, капиллярах клубочков выявлялись фибриновые тромбы и диапедезные кровоизлияния.
В случае с острым недифференцированным лейкозом в строме почек отмечалась лим-фобластная инфильтрация, гидропическая дистрофия эпителия почечных канальцев с очаговым некрозом. Почечные клубочки имели лапчатый вид, в капиллярах клубочков наблюдалось фиб-риноидное изменение сосудистой стенки и полнокровие. В данном наблюдении обнаружены стафилококковые эмболы в сосудах портальной вены и селезенки. При жизни функциональные изменения почек у этих больных были представлены преимущественно нарушением фильтрационной и концентрационной функций. В анализах мочи изменения были минимальными и проявлялись снижением удельного веса, преходящей небольшой протеинурией, гематурией. В 2 случаях бактериологический посев оказался положительным, при этом высеяны Staphylococcus hae-molyticus и Escherichia coli. В одном случае, ввиду тяжести состояния больного, химиотерапия не проводилась, в бакпосеве мочи микрофлора не высеяна.
Анализ результатов бактериологических посевов мочи (табл. 1) с оценкой чувствительности к антибиотикам показал, что из 36 случаев в 12 (33%) - микрофлора не высевалась, в 4 случаях (12%) высеяна кишечная палочка, у 12 пациентов (33%) - гемолитический стафилококк и в 8 наблюдениях (22%) - ассоциация микробов (Escherichia coli и Staphylococcus haemolythicus).
В нашем случае у больных с острым лейкозом имела место устойчивость к ампициллину и, в большинстве случаев, к цефалоспоринам I и II поколения (к цефазолину, цефалексину, це-фамандолу). Испытание чувствительности культур к антибиотикам, наиболее широко распространенным в клинической практике (ампициллин, цефазолин, цефамандол, цефурок-сим, цефепим, ципрофлоксацин, пефлоксацин, левофлоксацин, гентамицин, тетрациклин, фура-золидон), показало высокую чувствительность к фторхинолонам II поколения (к пефлоксацину и
левофлоксацину), а также к цефепиму из группы цефалоспоринов. Очевидно, что микробиологический спектр мочи у больных с острым лейкозом несколько отличается от обычных больных с хроническим пиелонефритом. Как известно, показателем активности пиелонефрита является степень бактериурии. Общепризнано, что истинная бактериурия составляет 104 и более микроорганизмов в 1 мл мочи [6]. У больных с установленным диагнозом хронического пиелонефрита частота выявления бактериурии и ее степень находятся в прямой зависимости от активности воспаления в почках. Однако и исчезновение бактери-урии в процессе лечения пиелонефрита нельзя считать критерием излеченности заболевания. Колебания микробного числа у исследуемых больных составляли от 103 до 107 , при этом в период обследования ни один из пациентов не предъявлял жалоб, характерных для обострения хронического пиелонефрита.
Изучение мочевого осадка показало, что у больных с острым лейкозом (табл. 2) чаще всего встречается небольшая протеинурия, кристаллу-рия, лейкоцитурия до 10 в поле зрения, эритро-цитурия. Бактериурия выявляется не часто.
Увеличение доли протеинурии в периоде ремиссии и наличия лейкоцитурии у всех больных, независимо от стадии острого недифференцированного лейкоза (ОНЛ), возможно, связано с последствиями мощной химиотерапии. Эритроци-турия больше выражена в периоде разгара и наблюдается в периоде ремиссии. При ОНЛ чаще, чем при других видах острого лейкоза, встречалась цилиндрурия, в большей мере представленная гиалиновыми цилиндрами. Протеину-рия при остром лимфобластном лейкозе (ОЛЛ) выражена незначительно в периоде разгара, в ремиссии практически не встречается. Эритроци-турии чаще всего не наблюдается или она выражена незначительно (до 10 в поле зрения) в периоде разгара. Лейкоцитурия либо не встречается, либо она появляется чаще всего в периоде разгара (до 10 в поле зрения). Бактерии в моче микроскопически обнаружены в трех случаях, а именно у больных с первой атакой при ОНЛ и ОЛЛ. Кристаллурия встречается при всех видах острого лейкоза, больше выражена в периоде разгара и представлена уратами. Оксалатурия наблюдалась нами только при остром миелобла-
Таблица 1.
Микроорганизмы, высеянные у больных с острым лейкозом
Микроорганизм КОЕ ОЛ при 1 атаке ОЛ при ремиссии
абс. % абс. %
Staphylococcus heamoliticus 103 - 105 9 25 3 8
Escherichia coli 103 - 107 3 8 1 4
Ассоциации микробов (Staphylococcus heamoliti-cus+Escherichia coli) - 4 11 4 11
Микрофлора не высеяна - 3 8 9 25
стном лейкозе (ОМЛ), больше в периоде ремиссии. Следует отметить, что в большей мере изменения в анализах мочи встречались при ОМЛ, вероятнее всего это связано с тем, что чаще всего этим видом лейкоза страдают люди старше 60 лет и часто имеющие в анамнезе сопутствующую патологию почек и других органов.
У больных с острым лейкозом в большинстве случаев в бактериологических посевах мочи высевался гемолитический стафилококк и в некоторых случаях ассоциации в сочетании с кишечной палочкой. Данное положение подтверждает утверждение, что на фоне иммунологической недостаточности условно патогенная флора становится возбудителем тяжелых инфекционных осложнений и поражение органов мочевыделения протекает чаще бессимптомно. При наличии бактериурии только в одном случае при гистологическом исследовании обнаружены стафилококковые эмболы в сосудах портальной вены и селезенки.
Рассматривая рациональную тактику вы-
бора и применения антибиотиков как основу предупреждения распространения устойчивости и госпитализма, следует иметь в виду что лишь индивидуализация лечения, выбор оптимальных схем антибактериальной терапии с учетом чувствительности микроорганизмов и при постоянном лабораторном мониторинге динамики течения заболеваний могут обеспечить эффективное лечение инфекций.
ВЫВОДЫ
Таким образом, на основании данных па-томорфологического исследования следует, что нарушения структуры почечных клубочков являются морфологическим проявлением дисфункции гломерулярного фильтра, а выявленные дистрофические изменения в эпителии канальцев способствуют нарушению реабсорбционной способности почек. По-видимому, как влияние самого заболевания, так и химиотерапевтическое воздействие оказывает повреждающее влияние на гломеруллярный и тубулярный аппарат почки, степень выраженности которого различна. Одна-
Таблица 2.
Распределение больных острым лейкозом в зависимости от изменений состава мочи
Показатели уро-граммы ОНЛ ОЛЛ ОМЛ
Число больных (п=13) Число больных (п=7) Число больных (п=16)
Разгар заболевания (п=8) Ремиссия (п=5) Разгар заболевания (п=5) Ремиссия (п=2) Разгар заболевания (п=9) Ремиссия (п=7)
Белок абс % абс % абс % абс % абс % абс %
Нет белка
Не более 0,033 2 40 2 40 1 11 1 14
0,066-1,0 3 36 1 20 2 22
Более 1,0 1 20 1 11
Эритроциты
Отсутствуют 3 36 2 40 4 80 1 50 3 33 4 57
До 10 2 25 3 60 1 20 2 22 3 43
Сплошь 2 25 3 33
Лейкоциты
Отсутствуют 2 40 1 50 1 11 -
До 10 4 50 3 60 3 60 7 78 7 100
Более 10 3 36 2 40 - -
Бактерии 2 25 1 20
Кристаллы
Ураты 1 13 1 20 2 40 1 11
Оксалаты 1 11 3 43
Цилиндры
Гиалиновые 3 36 2 40
Зернистые 1 13 1 11 -
ко обнаруженные морфункциональные изменения почек не всегда соответствуют клиническим проявлениям.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бактериологический спектр микроорганизмов, выделенных у больных лейкозом по программе БФМ /К. О. Омарова, Т. Д. Укбаева, К. И. Билялова, Г. И. Тогизба //Здравоохранение Казахстана. - 1996. - №6. - С. 45 - 47.
2. Гаврилов В. Н. Оценка критериев активности хронического пиелонефрита //Терапевт. арх. -2001. - №3. - С. 125 - 127.
3. Манжуова Л. Н. Особенности функционального состояния мочевыделительной системы у детей с острым лейкозом /Л. Н. Манжуова, К. О.
Омарова, А. Б. Канатбаева //Здравоохранение Казахстана. - 1998. - №3. - С. 34 - 36.
4. Опыт успешного применения экстракорпоральных методов детоксикации в лечении почечной токсичности у онкогематологических больных /В. Б. Ларионова, Ю. Е. Рябухина, Е. Г. Громова и др. //Вестник интенсивной терапии. -2007. - №2. - С. 7 - 13.
5. Поражение почек при гемобластозах /Е. Г. Ворожейкина, В. Г. Савченко, В. А. Варшавский и др. //Терапевт. арх. - 2005. - №7. - С. 16 - 22.
6. Савченко Р. И. Комплексное лечение больных острыми лейкозами //Врач. - 2003. - №1. -С. 41 - 42.
A. B. Skakova
BACTERIOLOGIC SPECTRUM OF URINE AND PATHOMORPHOLOGICAL CHANGES OF KIDNEYS AT ACUTE LEUKEMIA
The article presents the estimation of the microbiological urine and the sensitivity to antibiotics in adult patients with acute leukemia against a background of the standard chemotherapy with the study of the morphological picture of the kidneys.
А. Б. Сцацова
ЖЕДЕЛ ЛЕЙКОЗБЕН АУЫРАТЫН НАУЦАСТАРДАГЫ ЗЭРДЩ БАКТЕРИОЛОГИЯЛЬЩ ФОНЫ Ж6НЕ БУЙРЕКТ1Ц ПАТОМОРФОЛОГИЯЛЫК 6ЗГЕР1СТЕР1
Осы жумыста стандарттык химиотерапия етюзтген жедел лейкозбен ауыратын наукастар 6YtfpeKTepiHi4 патоморфологиялык сурет зерттелген жэне антибиотиктарра сезпштш пен зэрдщ микробиологиялык спектрше баралау бертген.
М. М. Тусупбекова
ПАТОМОРФОЛОГИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ ПЕРВЫХ ЛЕТ ЖИЗНИ ПРИ ВНУТРИУТРОБНОМ ПУТИ ИНФИЦИРОВАНИЯ
Кафедра патологической анатомии и судебной медицины Карагандинского государственного медицинского университета
ВИЧ-инфекция - болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), вызываемая ретровирусами. В настоящее время ВИЧ-инфекция выявлена в большинстве стран мира и при прогрессировании ведет к развитию синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД).
Учитывая в настоящее время эпидемиологическую ситуацию по инфицированию и заболеваемости ВИЧ-инфекцией беременных женщин, следует ожидать ее передачу еще во внутриутробном периоде развития ребенка, т.е. трансплацентарным путем, что может стать причиной увеличения случаев летальных исходов. Число ВИЧ-инфицированных детей неуклонно растет и в настоящее время превышает 1,6 млн. По данным республиканского центра СПИД, в республике Казахстан на 1 января 2007 г. зарегистрировано 223 случая ВИЧ-инфекции у детей, среди них 23 ребенка рождены от ВИЧ-инфицированных
матерей. Инфицирование детей в 79% случаев происходит внутриутробным путем, но, к сожалению, возможно и при халатном отношении медицинских работников, например, при переливании крови или ее компонентов или несоблюдении элементарных правил внутривенных вливаний. Взрослое население заражается в основном половым путем, возможен «шприцевой путь» - при инъекциях или же переливании крови и ее компонентов. Не исключается инфицирование больных при трансплантации органов. Чаще страдают мужчины, в первую очередь наркоманы и гомо-сексуалы [4].
Патоморфологические изменения в различных органах у детей перинатального периода и первых месяцев жизни освещены недостаточно. По данным литературы имеются сообщения, касающиеся вопросов патологической анатомии ВИЧ-инфекции в разные периоды развития и стадии СПИД по материалам аутопсий взрослого населения и единичные данные у детей по секционным материалам [2, 3, 4, 5, 6]. Отмечено, что особенности поражения органов у детей находятся в прямой зависимости от состояния иммунной системы в период внутриутробного развития, что обусловлено наличием ВИЧ-инфекции у беременной женщины и периодом ее развития. Характер морфологических изменений внутренних органов в разные периоды развития СпИд предопределяется следующими факторами: к какой группе рис-
