CC BY
28
- СТА Г Г/ -
КЛ1Н1ЧНА МЕДИЦИНА
© Дюдюн А.Д., Полион H.H., Лобанов Г.Ф., Дюдюн С.А. УДК [616.6+618.1]:616.98-085.25
АЗИКЛАР В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ УРОГЕНИТАЛЬНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ
Дюдюн А.Д., Полион H.H., Лобанов Г.Ф., Дюдюн С.А.
Днепропетровская государственная медицинская академия, Днепропетровский национальный университет, Киевский областной кожно-венерологический диспансер
Представлен наслгдки комплексного клтто - дослгдного спостереження за ефективтстю лжу-вання 57 хворих на хламгдшно - мжоплазмену тфекцп. Позначена висока терапевтична актив-тстъ та добра переноснгстъ азиклару, як основного етютропного засобу.
Ключов1 слова: комплексне лкування, урогештальы ¡нфекцп
Урологические инфекции являются одним из частых заболеваний, как среди больных амбулаторной практики, так и пациентов находящихся в условиях профильных стационаров. Согласно оценкам отечественных и зарубежных исследователей, примерно 50% сексуально - активного населения являются носителями смешанных урогенитальных инфекций, которые преимущественно передаются половым путем [1, 2]. Клинические проявления урогенитальных заболеваний вариабельны и сопровождаются нередко довольно серьезными осложнениями. Торпидное течение формируется на фоне иммуносупрессии, снижения неспецифических факторов защиты и сопровождается усилением хронизации инфекций. Из многочисленных инфекций мочеполовых органов уроге-нитальный хламидиоз (УГХ) является одной из наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем. В настоящее время насчитывается более 20 нозологических форм заболеваний, связанных с хламидийной инфекцией. Поэтому одним из приоритетных направлений дерматовенерологической службы и смежных специальностей (акушерство-гинекология, урология и др.) в настоящее время является лечение больных урогенитальным хламидио-зом, заболеваемость которым, занимает, по оценкам ВОЗ, второе место после урогенитального трихомо-ниаза среди инфекций, передаваемых преимущественно половым путем (ИППП). Уровень заболеваемости УГХ в последние годы имеет положительную динамику во всем мире. Ежегодно в мире выявляется
более 90 млн больных урогенитальным хламидиозом [3]. Многочисленные и нередко тяжелые осложнения УГХ, которые способствуют снижению рождаемости, росту врожденных аномалий, инвалидизации, а также трудности и нередкие неудачи в проводимой терапии, являются основанием справедливого признания данной инфекции серьезной проблемой здравоохранения. Хпамидии представляют собой своеобразную патогенную группу грамотрицательных микроорганизмов, обладающих облигатным внутриклеточным па-разитированием и имеющие сходные морфологические, биохимические и антигенные свойства.
Урогенитальный хламидиоз не имеет специфических клинических проявлений и патогномоничных симптомов, обычно протекая мало или асимптомно. Инкубационный период при хламидийной инфекции составляет от 5 до 30 дней. Хпамидийная инфекция наиболее часто принимает подострую или бессимптомную форму течения заболевания. Первичный очаг инфекции чаще локализуется в слизистой уретры и канале шейки матки. Клинические разновидности хламидийной инфекции включают более 20 синдромов и патологических состояний, которые зависят от времени инфицирования, локализации очагов поражения, выраженности местных и общих реакций макроорганизма. Общепринятая клиническая классификация заболевания не существует. Различают свежий и хронический урогенитальный хламидиоз. Бессимптомное клиническое течение хламидийной инфекции приводит к длительному существованию резервуаров
возбудителя, представляя большую опасность для здоровья больных, поражая все новые и новые топографические зоны. У мужчин наиболее часто встречаются: орхоэпидидимит, периорхоэпидидимит, де-ферентит, фуникулит, простатит, болезнь Рейтера-Фиссинджера-Леруа; у женщин бартолинит, сальпингит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит, перигепа-тит. Синдром Фитц -Хью -Куртиса, периаппендицит, периспленит, перисигмоидит очень часто возникают после проведения гидротубации.
Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) представляет собой сложную и плохо еще изученную проблему, которая может приводить к развитию таких осложнений как бесплодие, внематочной беременности, синдрому боли в тазовой области и нарушению менструального цикла. Рост числа случаев ВЗОМТ имеет корреляционную зависимость с частотой заболеваний хламидийной инфекцией, что служит доказательством ведущей роли Chlamydia trachomatis в возникновении данной патологии [3].
Высокая частота инфицирования урогенитального тракта беременных женщин оказывается причиной возникновения перинатальных инфекций. Наиболее часто инфицирование новорожденных происходит при прохождении через инфицированные родовые пути матери. Однако имеются данные, указывающие на возможность инфицирование плода внутриутробно. На это указывает наличие хламидийной инфекции у младенцев, извлеченных с помощью кесарева сечения до разрыва плодного пузыря, а также случаи выявления внутриутробной пневмонии у плодов, погибших внутриутробно и у новорожденных. Наиболее частыми проявлениями перинатальной хламидийной инфекции являются конъюнктивиты и пневмонии новорожденных. Среди новорожденных родившихся от матери больной урогенитальной инфекцией конъюнктивиты выявляются в 20-50,5% случаев. Случаи передачи хламидийной инфекции от матери к ребенку варьируют, так у 20-30% новорожденных развивается конъюнктивит, у 10-20% - пневмонии. Частота офта-льмо - хламидийной инфекции в последние годы увеличивается и достигает почти 40% среди всех других конъюнктивитов новорожденных [4,5]. Общепринятая практика обработки глаз новорожденных 1% раствором азотнокислого серебра не предупреждает развитие хламидийного конъюнктивита.
Респираторный хламидиоз является второй по частоте формой хламидийной инфекцией новорожденных, который развивается у 10-30% детей, родившихся от больных матерей. Помимо офтальмо - хламидийной и респираторных форм хламидийной инфекции, у новорожденных и детей возникают острые оти-ты, гастроэнтериты, проктиты, реактивные артриты [6].
В последние годы все чаще уделяется внимание урогенитальному хламидиозу у детей. Заражение детей происходит внутриутробно или при прохождении через инфицированные родовые пути, а также во время близкого бытового контакта при нарушении санитарно-гигиенических норм. Достаточно часто мы констатируем случаи семейного хламидиоза. Установленное заражение хламидийной и трихомонадой инфекцией детей от родителей и других родственников, проживающих в одной квартире, позволяет говорить о семейной урогенитальной инфекции. Чаще
хламидиозом заражаются девочки. В семьях детей с урогенитальным хламидиозом у родителей регистрируется хроническая асимптомная хламидийная уро-генитальная инфекция.
Постоянное совершенствование методов диагностики УГХ, обеспечило создание условий, когда сама диагностика хламидийной инфекции не представляет особенных затруднений.
Лечение инфекций мочевыводящих путей, с одной стороны, проще по сравнению с инфекциями других локализаций, так как в этом случае практически всегда возможна точная этиологическая диагностика. Определяющим фактором возможности применения антибиотика при урогенитальных инфекциях является его активность против доминирующих возбудителей воспалительного процесса. Применение антибиотиков при лечении урогенитальных инфекций имеет ряд особенностей, что необходимо учитывать при выборе препарата.
Лечения больных УГХ продолжает оставаться одной из самых актуальных проблем практического здравоохранения, что обусловлено не только неуклонным ростом инфекции в популяции, наличием большого количества серьезных осложнений, но и высоким процентом рецидивов заболевания у пациентов, получивших этиотропную антибиотикотерапию в соответствии с действующими инструкциями и схемами лечения. По данным различных исследователей, частота рецидивов УГХ после проведенного лечения составляет от 2 до 50% [7,8]. В связи с этим разработка и усовершенствование методик лечения больных УГХ является необходимым и перспективным.
Целью нашей работы было определение эффективности лечения больных урогенитальными инфекциями с применением препарата Азикпар в качестве этиотропной терапии.
Материалы и методы
Под нашим наблюдением находилось 57 больных с урогенитальными инфекциями в возрасте от 13 до 52 лет (мужчин - 30, женщин - 20, детей -7). Этиологическая диагностика всем наблюдаемым больным проводилась согласно директивных документов регламентирующих микробиологические, бактериологические и некультуральные методы исследования. Информированное согласие больных на предложенное лечение было получено от каждого наблюдаемого.
Для уточнения локализации, особенностей и характера патологических изменений, мужчинам проводилась сухая уретроскопия, трансректальное ультразвуковое исследование предстательной железы, семенных пузырьков, мочевого пузыря и почек. Женщинам проводили ультразвуковое исследование органов малого таза, мочевого пузыря и почек, а также расширенную кольпоскопию.
В комплексное лечение больных включали прием гепатопротекторов, адаптогенов, антиоксидантов, препаратов, улучшающих состояние микробиоценоза и витаминотерапию. Местная терапия, ее методики и длительность проведения, основывались результатами анализов топической диагностики.
В качестве этиотропного препарата для лечения больным УГИ применялся Азикпар(кпаритромицин)
производства «Фламинго Фармасьютикалс Лтд» Индия. Азиклар, который назначали по 0,5 г 2 раза в день. Курсовая доза препарата Азиклар составляла 10 -14 г.
Азиклар производства «Фламинго Фармасьютикалс Лтд» Индия является представителем класса макролидов с 14-членным лактонным кольцом, через изменение синтеза моноцитами и макрофагами важнейших медиаторов иммунного ответа, таких как фактор некроза опухоли, интерлейкины, колониестиму-лирующий фактор и др ,оказывает косвенное влияние на процессы иммунного реагирования макроорганизма [11,12]. Это явилось основанием для включения его в группу антибиотиков, обладающих иммуномо-дулирующим действием на макроорганизм.
Макролидные антибиотики ингибируют синтез белков в клетках микроорганизма. Механизм действия макролидов обусловлен их взаимодействием с 23S РНК компонентом каталитического центра пептидтра-нсферазы 50S (или 30S для некоторых микроорганизмов), являющегося субъединицей мембраноассоци-ированных рибосом бактериальных клеток. Указанное связывание является необратимым ковалентным и, по всей видимости, комплиментарным, что обеспечивает видовую специфичность действия макролидов. Связывание макролидов с рибосомами чувствительных микроорганизмов приводит к нарушению пепти-дилтрансферазной активности и ингибированию реакций транслокации и траспептидации, вследствие этого нарушается нормальный процесс синтеза белка [25]. Клинические наблюдения ряда исследователей, за взрослым контингентом пациентов, позволили выявить увеличение хемотаксиса нейтрофилов под влиянием эритромицина, рокситромицина, кларитро-мицина и показали высокую терапевтическую эффективность препаратов в лечении больных УГХ [13]. J.Lefevre и со авт. определяя чувствительность Chlamydia trachomatis к различным антибиотикам, показали, что лучшую активность в отношении хла-мидий проявляет кларитромицин [14].
В настоящее время препаратами выбора при лечении больных УГХ являются макролиды. Необходимо отметить, что производные эритромицина - рокси-тромицин, кларитромицин, азитромицин, джозамицин и др., практически лишены недостатков присущих эритромицину. Они обладают хорошей биодоступностью, а высокая антихламидийная активность, обеспечила широкое применение в лечении больных хламидийной инфекции. Особенная способность макролидов проникать внутрь клетки с последующей внутриклеточной кумуляцией, создавая при этом высокие концентрации, во много раз превышающие их бактерицидную активность, против ряда внутриклеточных возбудителей инфекционного процесса, таких как хламидии, микоплазмы и др. [9,10]. Макролиды сравнительно легко всасываются из желудочно-кишечного тракта. Их всасывание происходит, восновном, втон-ком кишечнике. Всасывание макролидов наиболее полно происходит в щелочной среде, а в кислой среде они подвергаются частичному или полному гидролизу. Исключением этого является кларитромицин, который проявляет выраженную устойчивость к дейс-твию соляной кислоты [15].
Поэтому современные макролиды выпускаются или в виде драже, или покрытыми энтерораствори-
мыми капсулами. Побочные реакции при применении макролидов наблюдаются редко и, как правило, не бывают серьезными. Описаны диспепсические явления в виде тошноты, тяжести и боли в эпигастрии, рвоты, диареи, что связано со стимуляцией моторики ЖКТ [16, 17]. В подавляющем большинстве случаев макролиды метаболизируется в печени при участии цитохрома Р450. В противоположность эритромицу способного необратимо ингибировать фермент; джозамицин, кларитромицин и мидекамицин обратимо ингибируют его. Метаболизм макролидов в печени происходит при участии цитохрома Р-450 (изоформа СУР3А4) с образовыванием метаболитов, антибактериальная активность которых существенно ниже самого препарата. Из всех метаболитов кларитромицина только 14-ОН кларитромицин (Р-гидроксильная производная) и Э-гидроксильная производная обладают антибактериальной активностью, однако антибактериальная активность последнего крайне низка [18,19].
Макролиды и их метаболиты выводятся печенью с желчью и почками с мочой. Пути элиминации препаратов зависят от водо/жирорастворимости соединений: липофильные вещества экскретируются с желчью, гидрофильные - с мочой. Сами макролиды являются липофильными веществами, а гидрофильные соединения могут образовываться только в результате их метаболизма. Кроме того, необходимо заметить, что липофильные соединения могут проникать в материнское молоко при лактации и проходить через плацентарный барьер при беременности. Антимикробная активность кларитромицина во многом сходна с эритромицином, при этом спектр антибактериального действия несколько шире. Кларитромицин обладает активностью против многих грамположительных, гра-мотрицательных бактерий, а также некоторых анаэробных бактерий и небактериальных инфекционных агентов [19,20].
Кларитромицин - макролидный антибиотик с наиболее выраженными липофильными свойствами. При приеме жирной пищи может происходить частичное перераспределение препарата в пищу и тем самым происходит уменьшение его биодоступности, что требует коррекции диеты с исключением приема жирной пищей. Следует заметить, что у лиц страдающих ожирением, возможно накопление кларитромицина в жировой ткани, что влияет на концентрацию препарата в сыворотке крови.
Макролиды, имеющие высокую степень проникновения в ткани, обладая способностью аккумулироваться в клетках, создавая более высокие тканевые концентрации, считаются наиболее эффективными антибиотиками в лечении больных урогенитальными инфекциями, где этиологический агент с внутриклеточной или мембранной формой паразитирования. В среднем, концентрация в тканях макролидов примерно в 10 раз выше концентраций в плазме крови. Наиболее высокие тканевые концентрации характерны для джозамицина, азитромицина и кларитромицина, превышая в 10-100 раз выше плазменные, наиболее низкие - для эритромицина, лишь в 5-10 раз выше плазменные [21].
Антибиотики этой группы хорошо переносится пациентами. Имеются единичные сообщения об аллергических реакциях на макролиды. Препараты группы
макролидов не обладают перекрестными аллергическими реакциями с антибиотиками, содержащими р -лактамное кольцо (пенициллины, цефалоспорины), что позволяет их использовать у лиц с аллергическими реакциями на р -лактамные антибиотики. В редких случаях развивается интоксикация, связанная с нарушением метаболизма препаратов при заболеваниях печени [22,23]. Низкая токсичность макролидов позволяет их использовать даже при беременности, лактации и в педиатрии для лечения недоношенных новорожденных и детей старшего возраста. Даже при длительном применении макролидов редки случаи развития дисбактериоза кишечника, являющегося одно из основных осложнений антибактериальной терапии, а подавление гемопоэза практически отсутствует. Макролиды новых генераций имеют высокую биодоступность и выраженную антибактериальную активность, имеют минимальную токсичность, ихоро-шо переносятся пациентами [22,24,26].
Результаты и их обсуждение
Комплексное обследование наблюдаемых нами больных позволило выявить урогенитальный хлами-диоз в виде моноинфекции у 42 (73,7%), а у 15(26,3%) сочетание хламидийно- микоплазменной инфекций. Переносимость препарата Азиклар наблюдаемыми нами больными была хорошей. Побочных реакций, требующих отмены или коррекции приема препарата Азинлар во время проводимого лечения не наблюдалось. Показатели общеклинических, биохимических анализов крови, анализа мочи находились в пределах физиологических параметров здоровых людей как до, так и после проведенной терапии. Это свидетельствует о том, что прием этиотропного препарата Азикпар не оказывал существенного негативного влияния на гепатобилиарную, кроветворную и мочеполовую системы.
Контроль эффективности этиотропной терапии проводился через 3-4 недели после окончания лечения, с одновременным использованием двух любых диагностических методов, позволяющих определять как непосредственно этиологический агент, так и выработанные к нему антитела (ПИФ, ИФА, ПЦР, куль-туральные методы).
Критериями излеченности наблюдаемых больных являлось: исчезновение клинических симптомов заболевания и полная элиминация возбудителя. Излеченными считались только те больные, у которых клиническое выздоровление сочетается с этиологическим излечением. Диспансерное наблюдение пациентов, которое проводится в течение 6 месяцев с полным клинико-лабораторным обследованием через 3-4 недели после завершения лечения, далее один раз в 2-3 месяца. При оценке динамики клинических проявлений, где была необходимость учета топических изменений, использовали дополнительно адекватные инструментальные методы обследования (уретроскопию, кольпоскопию и другие). Комплекс лабораторного обследования реконвалесцентных пациентов также предусматривал оценку лейкоцитарной реакции и цитологической картины соскобов с доступных слизистых оболочек.
Динамическое наблюдение за больными в процессе терапии позволило установить, что на 4-5-й день практически у всех пациентов, предъявлявших
те или иные жалобы, полностью исчезли субъективные ощущения и регрессировали объективные признаки воспаления.
Комплексное клинико-лабораторное обследование позволило констатировать, что с помощью предложенной методики этиотропного лечения наблюдаемых больных с УГИ удалось добиться у 57(100%) клинического и у 55(96,49%) этиологического излечения. У двух больных во время контроля излеченности подтверждена санация хламидийной инфекции и выявлена Ureaplasma urealyticum. Двум больным дополнительно назначалась антибиотикотера-пия для санации микоплазменой инфекции.
Анализ представленных данных свидетельствуют о том, что Азиклар производства «Фламинго Фарма-сьютикалс Лтд» Индия обладает выраженной активностью в отношении хламидийной и микоплазменой инфекций, которым свойственно внутриклеточное и мембранное паразитирование.
Таким образом, Азикпар(кларитромицин) производства «Фламинго Фармасьютикалс Лтд» Индия, как и другие антибиотики группы макролидов, обладает высокой бактерицидной активностью в отношении грамположительных и некоторым грамотрицательных микроорганизмов, а также возбудителей с внутриклеточным и мембранным паразитированием. Он способен накапливаться в высоких концентрациях в макрофагах, нейтрофилах и других иммуннокомпетент-ных клетках. Азиклар обладая пролонгированным действием, являются малотоксичными препаратами.
Хорошая биофармакологическая характеристика и переносимость, высокая терапевтическая эффективность препарата Азиклар позволяют рекомендовать его для более широкого применения практическими врачами в комплексном лечении больных хламидий-но-микоплазменой инфекциями.
Литература
1. Прохоренко В.И., Шапран М.В. О классификации уроге-нитального хламидиоза.
2. Аковбян В.А. Основные принципы и национальные стандарты лечения наиболее распространенных ИППП. Требования ВОЗ. Современные методы диагностики, терапии и профилактики ИППП и других урогениталь-ных инфекций: Сборник материалов рабочих совещаний дерматовенерологов и акушеров-гинекологов.-М., 2000.-С. 8-10
3. Peeling R.W., Kimani J. et.all. Antibody to chlamydial hsp 60 predicts an increased risk for chlamydial pelvic inflam-motory disease // Dept of Med Microbiol. Univ of Manitoba, Winnipeg, Canada//J Infect Dis 1997 May.V.175(5).-P.1153-1158.
4. Майчук Ю.В., Вахова E.C. Максаквин в лечении хлами-дийных конъюктивитов // Медикал Маркет . -1995.-Т. 3,№ 19.-С.48-49.
5. Smith J.R., Taylor-Robinson D. Infection due to Clamydia trachomatis in pregnance and the newborn //Baillieres. Clin. Obstet. Gynecol. - 1993.-V.7,№ 1.-P.237-255.
6. Huminer D., Pitlik S., Levy R., Samra L. Mycoplasma and Chlamydia in adenoides and tonsils of children undergoing adenoidectomy or tonislectomy //Ann. Onol. Rinol. Laryngol. - 1994.- V. 103, № 2.-p.135-138.
7. ЗППП. 2002; 2: 3-7Kovass L, Nagy E, Berdik I et al. The frequency and role of Chlamydia trachomatis infection in premature labor. Int//J Cynecol Obstet .-1998.-V.62.-P.47-54.
8. Handsfield H, Ronald A, Corey L. et al.//Clin infect Dis.-1992.-V.15 (Suppl. 1).P.131-9
9. Nuovo J, Melnicov J, Paliescheskey M. et al.//J Am-Board Fam Pract.-V.1995,N.8 (1).-P.7-6
10. Labro MT.//Eur Bull Drug Res.-1993.-N.2 (Suppl.1).-P.7-13
11. Moricawa K, Watabe H, Araake M, Moricawa S //Antimicrob Agents Chemother.-1996.-V.40 (6).-P.1366-70
12. Kita E, Sawaki M, Masaka K. et al. //J Antimicrob Chemo-ther.-1993.-N.32.-P.285-94
13. Kudoch E. Antiinflammatory/immunomodulatory properties of roxithromycin. - Chlamydia pneumoniae and respiratory disease// Abstracts from a special scientific workshop. September 21, 1997, Berlin, Germany.
14. Lefevre JC, Escaffre MC, Courdil M, Lareng MB//Pathologie Biologie.-1993.-V.41(4).-P.313-5
15. Системная энзимотерапия. Современные подходы и перспективы. СПб: Некоммерческое Партнерство издателей Санкт-Петербурга, 1999; 224 с.
16. Харкевич Д.А. Фармакология. - М.: Гэотар Медици-на,1999.
17. Кузин В.Б., Монахов A.A., Канышкина Т.М. и др. Антибиотики: макролиды.-Н.Новгород, изд-во НГМА, 1997.
18. McCracken G.H. Jr// Pediatrics. Infect. Dis. J.-1997.-V.16,N. 4.-P.432-437.
19. Ferrero J.L., Bopp B. A., Marsh K.C. et al.//Drug Metabolism and disportion.-1990.-V. 18.-P.441-446.
20. Peters D.H., Clissold S.P//Drugs.-1992.-V.44,N.1.-P.117-164.
21. Hof H.//Immun. Infect.-1994.-V.22,N.2.-P.66-71.
22. Peters D.H., Friedel H.A., McTavish D//Drugs.-1992.-V.44,N.1 .-P190-199.
23. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Антибиотики: клиническая фармакология. - Смоленск: "Амипресс", 1994
24. Харкевич Д.А.//Фармакология. - М.: Гэотар Медицина, 1999.
25. Klein J.O.//Pediatr. Infect. Dis. J..- 1997, Apr.-V.16,N.4.-P.427-434.
26. Goldman R.C., Kadam S.K.//Antimicrob. Agents Chemo-ther.-1989.-V.33,N.7.-P.1058-1066
27. Мавров Г.И., Нагорный А.Е. Применение макролидов в дерматовенерологии // Клин, антибиотикотера-пия .—2002 — № 5 (19).— С.15—17.
Summary
AZICLAR IN COMPLEX TREATMENT OF PATIENTS UROGENITALNIE INFECTIONS Djudjun A.D., Polion N.N., Lobanov G.F., Djudjun S.A. Key words: complex treatment, urogenitalnie
Results of complex clinic -laboratory supervision over efficiency of treatment of 57 patients with Chlamydia - My-coplazma are submitted to an infection. High therapeutic activity and good bearableness aziclar, as the basic a preparation is marked.
Dnipropetrovsk State Medical Academy, Dnipropetrovsk National University
Mamepian Hadiumoe do pedaKU,ii 29.05.08.
