CC BY
28
АУТОИММУННЫЙ ГАСТРИТ У ДЕТЕЙ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1 ТИПА
Нижевич А.А.1, Якупова Г.М.1-2, Малиевский О.А.1, Сатаев В.У.1, Хуснутдинов Ш.М.1, Нурмухаметова Д.С.2, Ахмадеева Э.Н.1
1 ГБОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет
2 ГБУЗ Республиканская детская клиническая больница
AUTOIMMUNE GASTRITIS IN CHILDREN WITH TYPE 1 DIABETES
Nijevitch А.А.1, Yakupova G.М.1' 2, Маlievsky О.А.1, Sataev V.U.1, Khusnutdinov Sh.М.1, Nurmukhametova D.S.2, Akhmadeeva E.N.1
1 Bashkir State Medical University
2 Children's Republican Hospital
Нижевич Нижевич Александр Альбертович — профессор, д.м.н., кафедра госпитальной педиатрии, ГБОУ ВПО Башкирский
Александр Альбертов государственный медицинский университет.
Nijevitch Alexander А.
Резюме
Сахарный диабет 1 типа (СД1) в 20% случаев сопровождается развитием аутоиммунного гастрита у взрослых пациентов. Нами обследовано 108 детей с СД1 (61 девочка/47 мальчиков, средний возраст 13 ± 1,9 лет) и 31 ребенок с хроническим гастритом без СД1. Нами обнаружены антитела к париетальным клеткам желудка у 10,1% детей с СД1. Продолжительность СД1 во всех случаях составила более 10 лет. У одного из пациентов с наличием антител к париетальным клеткам желудка была обнаружена инфекция Helicobacter pylori. Гипергастринемия была диагностирована у всех пациентов с наличием антител к париетальным клеткам желудка.
Ключевые слова: аутоиммунный гастрит, дети, сахарный диабет 1 типа.
Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2016; 125 (1): 28-33
Summary
Type 1 diabetes mellitus (DM1) and an autoimmune gastritis often occur together. Gastric autoimmunity is evident in 20% of adult patients with DM1. We screened DM1 children in Russian Federation for autoimmune gastritis. The initial cohort included 108 children with DM1 (61 female/47 male, mean age 13 ± 1,9 years) and 31 non-diabetic controls with chronic gastritis. We assessed parietal cell antibodies (APCA) presence, as well as gastric morphology. In addition, gastrin-17 and pepsinogen basal levels were measured in 42 patients with DM1 and in 31 controls. We observed APCA in 10,1% of DM1 children (7 female/4 male). All of them had DM1 for more than 10 years. A morphologic picture of autoimmune gastropathy was found in all APCA positive patients. One (out of 11) patient with APCA had a gastric colonization by Helicobacter pylori. Hypergastrinemia was diagnosed in all DM1 patients with autoimmune gastritis. Screening for gastric autoimmunity is particularly advised in children with type 1 diabetes mellitus.
Keywords: autoimmune gastritis, children, type 1 diabetes mellitus.
Eksperimental'naya i Klinicheskaya Gastroenterologiya 2016; 125 (1): 28-33
Сахарный диабет 1 типа (СД1) представляет собой «классическое» аутоиммунное заболевание с муль-тифакториальной природой, не имеющее абсолютного генетического детерминирования [1, 2].
Одним из наиболее частых осложнений СД1 у взрослых является аутоиммунное поражение париетальных клеток слизистой оболочки желудка (СОЖ) [3]. Мишенью — аутоантигеном при аутоиммунном хроническом гастрите (ХГ) является 100 — килодальтонная каталитическая а-субъединица и 60-90 — килодальтонный гли-копротеин р-субъединицы Н+/К+-АТФазы париетальных клеток СОЖ. Аутоантитела направлены не только против париетальных клеток, но и против их секреторного продукта — внутреннего фактора Кастла и обнаруживаются не только в сыворотке крови, но и в желудочном содержимом (ЖС) [4].
С развитием антител к париетальным клеткам тесно ассоциирован гаплотип HLA DQA1*0501-DQB1*0301 [4]. Частота развития антипариетальных антител у взрослых пациентов с СД1 колеблется от 3 до 20% [3, 5, 6], причем титр антител нарастает с возрастом больного и продолжительностью СД1 [3]. У 40-50% пациентов, страдающих СД1 и имеющих повышенный титр антител к париетальным клеткам, развивается хронический аутоиммунный гастрит (АИГ) с атрофией СОЖ [3].
Ряд авторов считают Helicobacter pylori инфекцию важнейшим фактором инициации аутоиммунного процесса в СОЖ [4, 7, 8]. Возможным механизмом, обусловливающим аутоагрессию, является мимикрия между липополисахаридами Lewis x/y эпитопа бактерии и групповыми антигенами Lewis, экспрессируемыми желудочным эпителием, между
ß-субъединицами уреазы хеликобактерий и желудочной Н+/К+АТФазой или же N^-терминальной последовательностью вакуолизирующего цито-токсина H. pylori и а-субъединицей Н+/К+АТФазы (степень гомологии достигает 30%) [6].
В детском возрасте образование антител к париетальным клеткам (АПК) при СД1 также патогенетически связывается с H. pylori инфекцией, и отдельные исследователи прямо называют H. pylori причиной образования АПК СОЖ у детей с СД1 [9]. Однако далеко не все авторитетные исследователи — педиатры разделяют данную точку зрения и, в свою очередь, не находят связи между H. pylori
инфекцией и аутоиммунным процессом в СОЖ при СД1 [10].
Исследования последних лет показали, что титр антител к париетальным клеткам тесно коррелирует с титром аутоантител к р-клеткам ПЖ и у 2/3 детей с СД1 титр антипариетальных антител нарастает по мере продолжительности СД1 с возрастом у ребенка [11]. Частота встречаемости АПК СОЖ у детей моложе 10 лет достигает 6%, до 13-14 лет — 12-15% и у детей старшей возрастной группы — до 30-40% [3]. Присутствие АПК СОЖ может рассматриваться у детей с СД1 как фактор риска развития хронического АИГ [12].
Материал и методы исследования
Целью нашей работы было определение частоты б
развития хронического АИГ у детей с сахарным с
диабетом 1 типа. Нами проведены клинические [
наблюдения и специальные исследования 139 детей, у
находившихся на стационарном лечении в эндокри- л
нологическом и гастроэнтерологическом отделени- б
ях ГБУЗ «Республиканская детская клиническая т
больница» (г. Уфа) (главный врач — канд. мед. наук (
Р. З. Ахметшин). Все пациенты были обследованы (
за период с 8.01.2009 по 30.12.2014 г. В основную I
группу входило 108 пациентов с СД1 (61 девочка с и 47 мальчиков) в возрасте от 5 до 17 лет (средний
возраст 13,1 ± 1,9 года). В зависимости от длительно- }
сти заболевания дети с СД1 были разделены на 2 под- с
группы: I подгруппа — 57 детей с длительностью ]
заболевания СД1 до 5 лет; II подгруппа — 51 ребенок ]
с длительностью заболевания СД1 более 5 лет. Груп- I
пу сравнения составил 31 ребенок с хронической га- с
стродуоденальной патологией хронический гастрит I
(ХГ), хронический гастродуоденит (ХГД) — 19 дево- у
чек и 12 мальчиков, не страдающих СД1, в возрасте с
от 5 до 17 лет, средний возраст 12,7 ± 1,4 года. I
Исследование было одобрено Экспертным со- б ветом по биомедицинской этике по клиническим
дисциплинам ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России I
и проводилось после получения информирован- л
ного согласия родителей и/или самих пациентов. I
Диагноз СД1 устанавливался в соответствии с кри- с
териями ВОЗ. При поступлении пациентов в ста- I
ционар регистрировались степень компенсации ]
СД1, а также наличие осложнений. г
Всем пациентам в связи с наличием диспепси- I
ческого синдрома проводилось эндоскопическое б
исследование ВОПТ с использованием ззофаго- е
гастродуоденоскопа. Фиброэзофагогастродуо- о
деноскопия (ФЭГДС) проводилась у пациентов с
с СД1 только после достижения компенсации т
гликемии натощак, до плановой инъекции инсу- в
лина. При наличии признаков воспаления взятие с
биопсийного материала проводилось из мест с максимально выраженной гиперемией и отёком [13, 14]. Биопсийный материал забирался из СОЖ у всех пациентов с наличием признаков воспаления СОЖ. В желудке биопсийный материал был получен из тела желудка (2 фрагмента), ан-трального отдела (2 фрагмента), из дна желудка (1 фрагмент). Полученный в ходе ФЭГДС материал СОЖ направлялся на гистологическое исследование,! биоптат антрального отдела желудка изучался для обнаружения H. pylori.
Препараты в дальнейшем подвергались стандартной окраске гематоксилином и эозином для оценки структуры СО и элективной окраске по Романовскому-Гимзе для выявления бактериальных тел H. pylori с использованием 2% раствора краски Giemsa. Изучение материала проводилось с помощью микроскопа «Axiostar» с использованием масляной иммерсии. Оценку проводили при увеличении х200 (препарат окрашенный гематоксилином и эозином) для изучения структуры и воспалительных изменений СО и х400 для выявления бактериальных тел H. pylori.
Оценка морфологических изменений в СОЖ проводилась с учетом визуально-аналоговой шкалы «Модифицированная Сиднейская система» предложенной в Хьюстоне в 1994 г. [15]. Наряду с ФЭГДС у 42 пациентов с СД1 и у 31 пациента группы сравнения проводилось определение гастри-на-17 в сыворотке крови на микропланшетном анализаторе, а также определение пепсиногена I в сыворотке крови с использованием того же лабораторного комплекса. Кроме того, всем пациентам с СД1 и в группе сравнения проводилось определение уровня АПК СОЖ в сыворотке крови с помощью флуоресцентного микроскопа. Статистическая обработка результатов проводилась в операционной среде Windows с использованием статистической программы «Statistica 6.0».
Результаты исследований и их обсуждение
Среди наших пациентов, страдающих СД1, антитела к париетальным клеткам (АПК) СОЖ были обнаружены у 11 (10,1%) из 108 детей с СД1. Во всех случаях АПК были обнаружены только у детей с длительностью заболевания более 10 лет
(II подгруппа). У детей группы сравнения АПК обнаружены не были (р < 0,001).
Среди 11 АПК+ пациентов преобладали девочки (7 (63,6%) детей). Наследственная отягощенность по СД1 со стороны отца отмечена у 2 (18,2%) детей,
по линии матери наследственная отягощенность не была отмечена ни разу. Клиническая картина у всех АПК+ пациентов характеризовалась проявлениями основного заболевания (жажда, слабость, утомляемость, снижение аппетита). У 4 (36,3%) детей (3 девочки, 1 мальчик) отмечались боли в животе неопределенного характера, не связанного с приемом пищи, а у 2 (18,2%) из них — симптом раннего насыщения.
Эндоскопические изменения во всех случаях ограничивались эритемой СОЖ в теле желудка (у 10 из 11 (90,9%) детей) и антральном отделе желудка (у 4 из 11 (36,3%)) детей.
Гистологические изменения были представлены гастритом тела желудка в виде лимфоплазмоци-тарной инфильтрации умеренной (у 7 из 11 (63,6%) детей) и выраженной степени (у 4 из 11 (36,3%) пациентов). Атрофические изменения отмечены у 3 (27,2%), из них умеренной степени — у 2 (18,2%), выраженной степени — у 1 (9,09%) пациента. У оставшихся 5 (45,4%) детей на фоне лимфоплаз-моцитарной инфильтрации собственной пластинки СОЖ были зарегистрированы проявления пре-датрофической стадии ХГ: фокальная деструкция желез лимфоцитами и дистрофические изменения у 2 (18,2%) пациентов и «реактивная гипертрофия париетальных клеток» у 4 из 11 (36,3%) детей (таблица 1).
Из данных, представленных в таблице следует, что у пациентов с аутоиммунным гастритом (АПК+) значительно более выражена лимфоплаз-моцитарная инфильтрация фундального отдела СОЖ, в сопоставлении с группой сравнения. Атрофические изменения в фундальном отделе СОЖ также достоверно более выражены у данной группы пациентов (p < 0,05), чем в группе сравнения, в т. ч. и на стадии преатрофических изменений.
Микробные тела H. pylori были представлены только у 1 (9,1%) АПК+ пациента в сочетании с атро-фическим гастритом антрального отдела СОЖ умеренной степени выраженности и фиброзом стромы.
С целью определения тяжести ХГ в присутствии АПК нами было проведено определение уровней
гастрина-17 и пепсиногена I в сыворотке крови всех 11 АПК+ детей с СД1, у 12 H. pylori — позитивных пациентов из группы сравнения, а также у 13 H. pylori — позитивных детей из I подгруппы с СД1 и 18 детей II подгруппы с хеликобактерным ХГ на фоне СД1, но с отсутствием АПК (рисунок 1).
Исходя из полученных нами данных, базаль-ный уровень гастрина-17 у детей II подгруппы с СД1 с хеликобактериозом без АПК превышал аналогичный показатель у детей I подгруппы (p < 0,01). При сравнении показателей базального уровня гастрина-17 у детей с АПК+ и пациентов с СД1 в I и II подгруппах (АПК-) также было отмечено достоверное повышение гастрина-17 у детей с АПК+ (p = 0,001). В то же время различий между детьми группы сравнения и I+II подгрупп (АПК-) отмечено не было (p = 0,967).
Отмечается более высокий базальный уровень гастрина-17 у пациентов с АПК+ по сравнению с детьми I подгруппы (p < 0,001), с группой сравнения (p = 0,001) и смешанной подгруппой детей с СД1 (I+II подгруппы) (АПК-) (p = 0,001). При сравнении показателей уровня базального гастри-на-17 между I и II подгруппами пациентов с СД1 (АПК-) на фоне хеликобактерной инфекции также было продемонстрировано его нарастание по мере увеличения продолжительности СД1 (p < 0,001). При сравнении показателей гастрина-17 у детей I подгруппы с СД1 и детей группы сравнения, показатели в последней были значительно выше (p = 0,002).
Показатели пепсиногена I были достоверно снижены у пациентов II подгруппы с СД1 по сравнению с детьми I подгруппы (p = 0,01), но в остальном не отличались от показателей группы сравнения и пациентов с АПК+ (p > 0,05).
Показатели коэффициента соотношения пепси-ноген !/гастрин-17 среди детей вышеупомянутых групп представлены на рисунке 2.
При определении коэффициента соотношения пепсиноген !/гастрин-17 показатели детей с АПК+ демонстрировали умеренное снижение уровня выработки пепсиногена I к растущему уровню
Таблица 1
Гистологические изменения в фундальном отделе СОЖ у АПК+ пациентов и группы сравнения
АПК + пациенты (n = 11) Группа сравнения (n = 31) p, точный
абс. число % абс. число % тест Фишера
Лимфоплазмоцитарная инфильтрация собственной
пластинки СОЖ:
— слабой степени выраженности 0 - 2 6,5 0,392
— умеренной степени выраженности 7 63,6 1 3,2 < 0,001
— выраженной степени 4 36,3 0 - < 0,001
Активный гастрит 0 - 0 - -
Атрофия слабой степени выраженности 3 27,2 1 3,2 0,041
Атрофия умеренной степени выраженности 2 18,1 0 - 0,049
Выраженная степень атрофии 1 9,1 0 - 0,125
Фокальная деструкция желез/ дистрофия желез 2 18,1 0 - 0,049
Реактивная гипертрофия париетальных клеток 4 36,3 0 - < 0,001
Наличие H. pylori 1 9,1 2 6,5 0,348
Медиана
90 "
80 "
70 "
60 -
50 "
40 "
30 -
20 "
10 -0 -
77,2
40,2
57,7
46,4
^ 11,4 i i
11,3
I подгруппа с СД1 II подгруппа с СД1 I+II подгруппы с СД1 (АПК-) (n = 13) (АПК-) (n = 18) (АПК-) (n = 31)
АПК+ (n = 11)
Группа сравнения (АПК-) (n = 12)
□ Гастрин-17 □ Пепсиноген I
Медиана
30 -i
15 -
5 -
25,7
7,47
2,98
3,74
0,71
I подгруппа с СД1 II подгруппа с СД1 1+11 подгруппы с СД1 АПК+ (п = 11) Группа сравнения
(АПК-) (п = 13) (АПК-) (п = 18) (АПК-) (п = 31) (АПК-) (п = 12)
Рисунок 1
Показатели гастрина-17 и пепсиногена I (медиана) у детей с СД1 и детей группы сравнения
Примечание:
* Нормативный показатель гастрина-17 — 1-10 рто1/1, пепсиногена I — 30-165 пд/1.
Рисунок 2
Коэффициент соотношения пепсиноген 1/гастрин-17 у детей с СД1 и детей группы сравнения
гастрина в сравнении с I подгруппой пациентов с СД1 (р < 0,001), II подгруппой детей с СД1 (р < 0,05), группой сравнения (р = 0,003) и общей группой (МО пациентов с СД1 (р = 0,01).
Поражение ВОПТ при СД1 у детей является одним из малоизученных аспектов как диабетологии, так и гастроэнтерологии. В то же время известно, что при длительности течения СД 1 свыше 5 лет частота поражения ВОПТ достигает 80% [16]. Число больных СД1, предъявляющих жалобы гастроэнтерологического характера и нуждающихся в комплексном обследовании и лечении, неуклонно растет [17]. Следует отметить, что за последние годы в мире резко возросла частота аутоиммунного ХГ у детей (с 5 до 40% от общего числа ХГ), ассоциированного с целым рядом аутоиммунных заболеваний [18, 19]. Среди детей с СД1 частота АПК достигает 10-15% и даже по некоторым данным 18% [12].
В то же время по данным других исследователей частота встречаемости АПК у детей с СД1 не различалась с детьми группы сравнения, не страдавшими СД1 [20]. Согласно полученными нами данным частота встречаемости АПК у детей с СД1 достигает 10,1%, и практически во всех случаях
длительность СД1 у этих пациентов превышает срок в 10 лет. Возможно, что разница результатов относительно частоты встречаемости АПК у детей с СД1, колебавшейся от 5 до 18%, была связана с тем, что изучение частоты аутоиммунного ХГ при СД1 проводилась авторами в группах с различной продолжительностью заболевания. Проведенное нами гистологическое исследование выявило признаки атрофии в СО тела желудка у 54,5% детей — диабетиков в присутствием АПК в сыворотке крови, у оставшихся 5 детей выявлены признаки преатрофической стадии аутоиммунного ХГ, описанные М. 81оИ:е е! а1. [21] и В. Т. Ивашкиным с соавт. [22]. В исследовании И. В. Колтунцевой [7] автором не было отмечено существенных различий в морфологической структуре СОЖ у детей с повышенным титром АПК на фоне СД1 в сопоставлении с группой сравнения, за исключением более выраженной степени лимфоплазмоцитарной инфильтрации собственной пластинки СОЖ тела желудка, сопровождавшей АПК. Связано это, на наш взгляд, с тем, что в группе у И. В. Колтунцевой [7] продолжительность СД1 составляла от 1 года до 4 лет, а в нашей группе более 10 лет во всех случаях.
66
48
34
25
20
10
0
Ряд исследователей высказали точку зрения, согласно которой образование АПК у детей инициируется H. pylori инфекцией [23-25], в том числе и при СД1 [9, 25], поскольку СД1 является аутоиммунным заболеванием. А. А. Звягин [26] выявил присутствие антител к H. pylori у всех АПК-позитивных пациентов, в том числе и у детей с СД1. Среди исследованных нами АПК — позитивных пациентов только у 1 из них нами была обнаружена
H. pylori инфекция, что не составило достоверного различия (p = 0,348) с группой сравнения. Таким образом, с нашей точки зрения H. pylori может осложнять течение аутоиммунного ХГ, вызванного образованием АПК, но не является его первопричиной. Ранее было показано, что H. pylori исчезает из тела желудка при образовании АПК и развитии атрофии и очевидно не является индуктором аутоиммунного процесса в теле желудка [27]. Хорошо известен факт, что развитие аутоиммунного ХГ ассоциировано с повышением уровня сывороточного гастрина и снижением уровня пепсиногена [28]. C. De Block et al. [29] показали, что уровень гастрина и АПК являются независимыми факторами
Выводы
Таким образом, можно рассматривать уровень га-стрина-17 как ранний маркер развития аутоиммунного ХГ при СД1 у детей. Это позволяет использовать его в комплексе для диагностики развития аутоиммунного процесса в СОЖ на ранних стадиях СД1. Этот аспект проблемы представляется исключительно важным поскольку пациенты с аутоиммунным гастритом, ассоциированным с гипергастринемией и АПК+ на фоне СД1 имеют повышенный риск развития карциноидных опухолей в желудке [30].
Литература
I. Репина, Е. А. Общие генетические маркеры сахарного диабета 1 типа и аутоиммунных заболеваний щитовидной железы / Е. А. Репина // Сахарный диабет. — 2011. — № 2. — С. 23-31.
2. Beta-cell, thyroid, gastric, adrenal and coeliac autoimmunity and HLA-DQ types in type 1 diabetes / C.E.M. De Block, I. H. De Leeuw, J. J. Vertommen [et al.] // Clin. Exp. Immunol. — 2001. — Vol. 126. — P. 236-241.
3. de Graaff, L. C. Prevalence and clinical significance of organ-specific autoantibodies in type 1 diabetes mellitus / L. C. de Graaff, J. W. Smit, J. K. Radder // Neth. J. Med. — 2007. — Vol. 65, № 7. — P. 235-47.
4. De Block, C. E. M. Autoimmune gastritis in type 1 diabetes: a clinically oriented review / C. E.M. De Block, I. H. De Leeuw, L. F. Van Gaal // J. Clin. Endorinol. Metab. — 2008. — Vol. 93, № 2. — P. 363-371.
5. De Block, C. E. High prevalence of manifestations of gastric autoimmunity in parietal cell antibody-positive type 1 (insulin-dependent) diabetic patients. The Belgian Diabetes Registry / C. E. De Block, I. H. De Leeuw, L. F. Van Gaal // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 1999. — Vol. 84, № 11. — P. 4062-7.
6. Helicobacter pylori, parietal cell antibodies and autoimmune gastropathy in type 1 diabetes mellitus / C. E. De Block, I. H. De Leeuw, J. J. Bogers [et al.] // Aliment. Pharmacol. Ther. — 2002. — Vol. 16, № 2. — P. 281-9.
риска развития аутоиммунного ХГ у пациентов с СД1, в отличие от наличия инфекции H. pylori, пола, возраста, продолжительности СД1 и HLA — профиля больного.
В исследуемой нами группе детей с СД1 продемонстрировано повышение уровня гастрина-17 при обнаружении АПК в сыворотке крови в сопоставлении с группой сравнения и с СД1 на фоне АПК — негативного статуса (p = 0,001). Дети с H. pylori — инфекцией без СД1 также продемонстрировали повышение уровня сывороточного гастрина-17, но как указано выше, медиана показателя был существенно ниже АПК-позитивных пациентов. Показатели пепсиногена I у детей с СД1 не отличались от показателей группы сравнения, что согласуется с данными литературы [20]. Однако, при расчете предложенного нами коэффициента соотношения пепсиноген I/га-стрин-17 выяснилось, что у детей с АПК+ статусом отмечается снижение уровня пепсиногена I по отношению к расчетному уровня гастрина в сопоставлении с группой сравнения и детьми с H. pylori инфекцией на фоне СД1.
Предложенный нами коэффициент соотношения пепсиноген 1/гастрин-17 может быть потенциально использован в клинической практике у для выявления пациентов с СД1 с угрозой развития аутоиммунного ХГ, сопровождающегося образованием антител к париетальным клеткам СОЖ после изучения его диагностической эффективности на значительном количестве больных с СД1 в рамках широкой мультицентровой работы.
7. Колтунцева, И. В. Особенности поражения пищеварительного тракта у детей с сахарным диабетом:
автореф. дис____канд. мед. наук: 14.00.09 / Колтунцева
Инна Викторовна. — СПб., 2001. — 26 с.
8. Organ-specific autoantibodies in children with Helicobacter pylori infection / G. Guariso, F. Brotto, D. Basso [et al.] // Helicobacter. — 2004. — Vol. 9, № 4. — P. 622-628.
9. Helicobacter pylori infection with parietal cell antibodies in children and adolescents with insulin dependent diabetes mellitus / R. Barrio, M. B. Roldan, M. Alonso [et al.] // J. Pediatr. Endocrinol. Metab. — 1997. — Vol. 10, № 5. — P. 511-6.
10. Parietal cell antibodies and Helicobacter pylori in children / K. L. Kolho, J. Jusufovic, A. Miettinen [et al.] // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. — 2000. — Vol. 30, № 3. — P. 265-8.
11. Gastric autoimmunity in children and adolescents with type 1 diabetes: a prospective study / K. Kakleas, M. Kostaki, E. Critselis [et al.] // Horm. Res. Paediatr. — 2012. — Vol. 77, № 2. — P. 121-6.
12. Gastric parietal autoantibodies in children with insulin-dependent diabetes mellitus / G. I. de Angelis, G. Apollionio, E. Boselli [et al.] // Arch. Fr. Pediatr. — 1993. — Vol. 50. — P. 475-478.
13. Урсова, Н. И. Xpoнические гастриты у детей (алгоритмы диагностики и лечения): учеб.-метод. пособие / Н. И. Урсова. — М., 2014. — 109 с.
14. Кудрявцева, Л. В. Helicobacter pylori-инфекция, современные аспекты диагностики и терапии / Л. В. Кудрявцева. — М., 2005. — 78 с.
15. Аруин, Л. И. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника / Л. И. Аруин, Л. Л. Капул-лер, В. А. Исаков. — М.: <«Гриада — X», 1998. — 496 с.
16. Прохоров, E. В. Xаpактеp морфофункциональных нарушений желудочно-кишечного тракта у детей с сахарным диабетом i-го типа / E. В. Прохоров, E. А. Tm-стикова, В. Л. Шевелева // Международный эндокринологический журнал. — 2006. — T. 4, № 6. — C. 1-3.
17. Циммерман, Я. C. Cахаpный диабет и функционально-структурные изменения в гастродуоденальной зоне: клинико-эпидемиологическое исследование (обзор литературы) / Я. C. Циммерман, М. Р. Зина-туллин // Tеpапевтический архив. — 2011. — № 2. — C. 75-79.
18. Гастроэнтерологическая патология у детей: пато-морфоз заболеваний и совершенствование методов диагностики на современном этапе / Л. Н. Цветкова, O. А. Горячева, П. М. Цветков [и др.] // Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей: материалы XVIII Конгресса детских гастроэнтерологов России и стран ŒP — М., 20ii. — C. 5-8.
19. Xавкин, А. И. Аутоиммунный гастрит / А. И. Xав-кин, Г. В. Волынец, А. C. Эйберман // Руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии. Гастроэнтерология. — М.: Медпрактика-М, 2008. — C. 59-70.
20. Do children and adolescents with type 1 diabetes mellitus have a higher frequency of parietal cell antibodies than healthy controls? / E. E. Fröhlich-Reiterer, J. Huber, H. Katz [et al.] // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. — 20ii. — Vol. 52, № 5. — P. 558-62.
21. Active autoimmune gastritis without total atrophy of the glands/M. Stolte, K. Baumann, B. Bethke [et al.] // Z. Gastroenterol. — 1992. — Vol. 30, № 10. — P. 729-35.
22. Профилактика и лечение хронических заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта / под ред. акад. РАН В. Т. Ивашкина. — М.: МЕДпресс-информ, 2014. — 176 с.
23. Булатов, В. П. Атрофические гастриты у детей /
B. П. Булатов, А. А. Камалова, Э. И. Удачина // Российский педиатрический журнал. — 2009. — № 6. —
C. 32-34.
24. Новикова, В. П. Хронический гастрит и заболевания щитовидной железы у детей / В. П. Новикова, Е. А. Бубнова // Детская медицина Северо-Запада. — 2012. — Т. 3, № 1. — С. 75-84.
25. Helicobacter pylori seropositivity in children with diabetes mellitus type 1 / M. Coker, S. Can, S. Darcan [et al.] // J. Trop. Pediatr. — 2001. — Vol. 47. — P. 123-124.
26. Звягин, А. А. Аутоиммунный гастрит у детей / А. А. Звягин // Рос. журн. Гастроэнтерологии, гепато-логии, колопроктологии. — 2002. — № 3. — С. 81-84.
27. Erdogan, A. Is there a relationship between Helicobacter pylori and gastric autoimmunity? / A. Erdogan, U. Yilmaz // Turk. J. Gastroenterol. — 2011. — Vol. 22, № (2). — P. 134-138.
28. Rationale in diagnosis and screening of atrophic gastritis with stomach-specific plasma biomarkers / L. Agreus, E. J. Kuipers, L. Kupcinskas [et al.] // Scand. J. Gastroenerol. — 2012. — Vol. 47. — P. 136-147.
29. De Block, C. E. M. Autoimmune gastropathy in type 1 diabetic patients with parietal cell antibodies / C. E.M. De Block, I. H. De Leeuw, L. F. Van Gaal // Diabetes Care. — 2003. — Vol. 26, № 1. — P. 82-88.
30. Neuroendocrine tumor markers and enterochromaffin-like cell hyper/dysplasia in type 1 diabetes / C. E.M. De Block, G. Colpin, T. K. De Block [et al.] // Diabetes Care. — 2004. — Vol. 27, № 6. — P. 1387-1393.
