CC BY
102
МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ АУТОИММУННОГО ГАСТРИТА У ЛИЦ РАЗНОГО ВОЗРАСТА
Новикова В.П.1, Сидоркин А.О.2, Аничков Н.М.3, Азанчевская С.В.
1 ГОУ ВПО Санкт-Петербургская государственная педиатрическая академия
2 Выборгский ЦПАО СПбГУЗ «Городское патологоанатомическое бюро»
3 ГОУ ВПО Санкт-Петербургская государственная академия им. И.И. Мечникова
4 Приморский ЦПАО СПб ГУЗ «Городское патологоанатомическое бюро»
Новикова Валерия Павловна
194064, Санкт-Петербург, Тихорецкий проспект, д. 18, кв. 26 Тел. 556-53-14
Е-таИ:по¥1ко¥а-¥р@таИ.ги
РЕЗЮМЕ
У 98 больных с хроническим гастритом проведен клинико-морфологическое анализ: исследование гастробиоптатов, определение Нр-статуса комплексом методов, определение антител к Н+К+/АТ-Фазе париетальных клеток желудка, антител IgG-EA-EBV и IgM-NA-EBN в сыворотке крови методом ИФА, пепсиногена I, пепсиногена II, гастрина и антител к Нр с помощью гастропанели Biohit, суточное мониторирование интрагастрального рН прибором «Гастроскан-24». Выполнено сравнение всех показателей у четырех групп: 27 детей от 6 до 17 лет с аутоиммунным и у 119 детей с гастритом другой этиологии, 34 больных 18-80 лет с аутоиммунным гастритом и 43 пациентов того же возраста с неаутоиммунным гастритом. Описаны возрастные особенности аутоиммунного гастрита. Выявлены морфологические особенности аутоиммунного гастрита у детей и создан диагностический алгоритм для его раннего выявления у последних. Ключевые слова: аутоиммунный гастрит; пепсиноген; гастрин.
SUMMARY
In 98 patients with chronic gastritis clinical-morphologic analysis was performed. The analysis included: the examination of gastric biopsy specimens, determination of HP-status by means of a group of methods, determination of antibodies to H+/K+-ATPase of parietal cells of the gastric wall, IgG-EA-EBV and IgM -NA-EBN antibodies in the blood serum by means of IFA method, pepsinogene I, pepsinogene II, gastrin and antibodies to Нр with the use of Biohit gastric panel, 24-hour monitoring of intragastric pH with the use of Gastroscan-24machine. Comparison of all parameters was performed in 4 groups: 27 children aged 6-17 with non-autoimmune gastritis and 119 children with gastritis of other etiology, 34 patients aged 18-80 with autoimmune gastritis and 43 patients of the same age group with non-autoimmune gastritis were described. Age-specific peculiarities of autoimmune gastritis in children were determined; and a diagnostic algorithm for its early diagnosis in the latter was developed. Keywords: autoimmune gastritis; pepsinogen; gastrin.
OJ
В последние годы возрос интерес к аутоиммунному синдрому при хроническом гастрите [1]. Установлено, что Н+/К+-АТФазапариетальныхклеток желудка является основным антигеном при аутоимун-ном гастрите (АГ) [2-4]. Считается, что уровень антител к Н+К+/АТФазе коррелирует со степенью атрофи-ческих изменений в слизистой оболочке тела желудка и степенью ингибирования кислотообразования [5; 6].
У взрослых и пожилых пациентов для АГ характерным является атрофический фундальный гастрит, не ассоциированный с Helicobacter pylori (HP) [7]. Для детей атрофический фундальный гастрит нехарактерен. По одним данным, морфологические признаки АГ у детей вообще отсутствуют [8], по другим — обнаруживается картина доатро-фической стадии АГ, описанная М. Stolte в 2001 г.
[9-12]. В последние годы в литературе появились сведения об особой форме АГ — «активном аутоиммунном гастрите» [13; 4; 6], возникающем на фоне Нр-инфекции. Морфофункциональные особенности этих АГ изучены недостаточно как у детей, так и у взрослых. В связи с этим целью нашего исследования явилось изучение морфологических и функциональных особенностей АГ у лиц разного возраста.
Обследовано 98 больных хроническим гастритом в возрасте от 6 до 80 лет с клинико-морфологическим анализом. Нр-статус определялся при гистологических, серологических, бактериологических исследованиях, а также с помощью Хелпил-теста и прибора «Хеликосенс». Критериями диагностики хеликобактериоза явились: высев чистой культуры Нр и совпадение положительных результатов в 3 методиках из всех вышеназванных подходов. Отрицательный Нр-статус устанавливался при совпадении отрицательных результатов всех использованных методик. Пациенты с неопределенным Нр-статусом в исследование не включались. Оценка функционального состояния слизистой оболочки желудка проводилась с помощью суточного мо-ниторирования прибором типа «Гастроскан-24» и методом гастроимпедансометрии.
Морфологическое изучение биоптатов проводили после фиксации кусочков в 10%-ном растворе забуференного формалина и окраски срезов гемотоксилином и эозином, альциановым синим, а также по Гимзе — Романовскому, Ван Гизону и с помощью ШИК-реакции. Гистологические изменения в гастробиоптатах оценивались по стандартной визуально-аналоговой шкале. В теле желудка дополнительно отмечали очаговую деструкцию желез — один из морфологических критериев диагностики АГ в доатрофическую стадию. Всем пациентам определяли уровень антител к Н+/ К+-АТФазе париетальных клеток желудка в сыворотке крови с помощью стандартного набора фирмы О^Шех (Германия), уровень антител IgG-EA-EBV и IgM-NA-EBN — методом ИФА с помощью стандартных наборов фирмы «Вектор Бест», а уровень пепсиногена I, пепсиногена II, гастрина и антител к Нр — с помощью гастропанели Biohi £ (Финляндия). Нормальным содержанием антител к Н+ / К+-АТФазе считали концентрацию до 10 условных единиц/мл. Интерпретация результатов определения уровня гастрина-17: при уровне базального гастрина-17 менее 2,5 пмоль/л имеет место атрофия антрального отдела желудка. Нормальные значения базального гастрина-17—3 - 20 пмоль / л.
Интерпретация результатов определения пепсиногена I: уровень пепсиногена I ниже 25 мг/л свидетельствует о тяжелой атрофии тела желудка, 25-40 мг/л — атрофия тела желудка средней степени тяжести.
Все больные были разделены на 4 группы. Группу 1 составили 27 детей от 6 до 17 лет, имеющие в крови повышенный уровень антипариетальных
аутоантител. В группу 2 вошли 119 детей аналогичных возрастных диапазонов с нормальными показателями уровня этих антител. Группа 3 состояла из 34 больных 18-80 лет, серопозитивных по антипариетальным ау-тоантителам. Группу 4 сформировали из 43 серонегативных пациентов аналогичных возрастных интервалов. Пациенты первой и третьей групп расценивались как больные АГ.
Статистическая обработка материалов исследования осуществлялась на персональном компьютере IBM PC (Intel Pentium III), Windows Millenuim, с помощью программных средств и пакета Statistica for Windows (версия 6.0). Для сравнения средних показателей количественных признаков в исследуемых группах использовался t-критерий Стьюдента с оценкой достоверности различий (p < 0,05) по значениям M± m. При оценке связей качественных показателей применяли Х2-критерий достоверности связи (p < 0,05) Пирсона. Для выявления статистических связей между признаками использовали корреляционный анализ. Различия считали достоверными при р < 0,05. Для решения задачи классификации признаков по группирующему показателю, а также для ранжирования признаков по степени влияния на этот показатель использовался линейный пошаговый дискриминантный анализ. Включение признаков в дискриминантные уравнения и их ранжирование основывалось на величине F-критерия Фишера. Отнесение наблюдения к той или иной группе осуществлялось путем вычисления дискри-минантных сумм для каждой из групп и определения максимальной суммы.
Среди достоверно различающихся клинических признаков в группах 1 и 2 оказались: другое аутоиммунное заболевание (29,6% и 8,4%; p < 0,05), дисхромия кожи (гиперпигментации и витилиго — 25,9% и 5,8%; p < 0,01), гипертрихоз или гирсутизм (29,6% и 5,8%; p < 0,05), стрии (11,1% и 0,8%; p < 0,05), дистрофия волос и ногтей (37% и 15,9%; p < 0,05), увеличение щитовидной железы (18,5% и 5; p < 0,05), нарушение осанки (74,07% и 45,4%; p < 0,05), повышение артериального давления (14,8% и 0,8%; p < 0,05). Таким образом, при АГ чаще выявлялись признаки, характерные не для хронического гастрита, а для других заболеваний, возможно, тоже аутоиммунной природы.
В анамнезе у детей первой группы чаще, чем во второй, определялись наследственная отя-гощенность по аутоиммунным заболеваниям (25,9% и 8,4%; p < 0,05) и ожирению (22,2% и 7,6%; p < 0,05), а также перенесенные заболевания центральной нервной системы (25,9% и 10%; p < 0,05) и оперативно излеченный аппендицит (14,8% и 2,5%; p < 0,05). Гастроэнтерологические жалобы мало различались в изучаемых группах, при АГ чаще встречались только неопределенный болевой абдоминальный синдром (37% и 15,1%; р < 0,05) и отрыжка (62,9%
Б >
о О 2
С Я
< S oü
Я й
Q о
I- В
I с
Ш тЗ
О а
I-и га
L Б
га
ü ш т S X
S
<
Г^. СЫ
СО
и 41,2%,; р < 0,05). рН-мониторирование одинаково часто в обеих группах регистрировало повышенную (57,9% и 40,9%; р > 0,05), и сниженную (26,3% и 16,9%; р > 0,05) кислотообразующую функцию желудка, но при АГ достоверно реже выявлялась нормохлоргидрия (15,8% и 42,3%; р < 0,05).
Реогастрография чаще выявляла снижение кислой секреции натощак (р < 0,05) и снижение желудочной секреции в базальную фазу (р < 0,05). Уровни пепсиногена I, пепсиногена II и их соотношения достоверно не различались в обеих группах, в то же время средний уровень гастрина-17 и частота ги-пергастринемии при аутоиммунном гастрите были достоверно выше (р < 0,05); табл. 1. Ультразвуковое исследование желчного пузыря выявило большую частоту сладжа у больных АГ (14,8% и 4,2%; р < 0,05). Эндоскопически при АГ чаще выявлялись эзофагит (14,8% и 1,6%; р < 0,05), поверхностный распространенный гастрит (44,4% и 20,1%; р < 0,05), атрофия тела желудка (3,7% и 0%; р < 0,05), полипы желудка (3,7% и 0%; р < 0,05).
При морфологическом исследовании гастро-биоптатов детей первой группы достоверно чаще, чем во второй, в теле желудка определялись очаговая деструкция фундальных желез (28% и 9,2%; р < 0,05), атрофия фундальных желез (8% и 3,7%; р < 0,05) и выраженная воспалительная инфильтрация (20% и 4,54%; р < 0,05) со значительным эозинофильным компонентом (12% и 0%; р < 0,05). В инфильтрате определялись плазмоциты (24% и 1,85%; р < 0,05), макрофаги (4% и 1,8%; р <0,05), кистозно-расширенные железы (6,6% и 0%; р < 0,05). Количество париетальных клеток на 100 эпителиоцитов фундальных желез у детей не зависело от наличия антипариетальных аутоантител (1-я группа — 17,2 ± 1,8; 2-я группа — 18,9 ± 1,6; р > 0,05).
В антральном отделе у детей первой группы также чаще выявлялись эозинофилы (12% и 0%; р < 0,05), плазмоциты (16% и 3,7%; р < 0,05) и обнаруживались лимфоидные фолликулы (16% и 3,7%; р < 0,05). В обоих отделах (группа 1) чаще, чем в группе 2, отмечались гиперсекреция (14,8% и 0%, р < 0,05) и отек (7,4% и 0%, р < 0,05). Частота Яр-инфекции в группах 1 и 2 не имела достоверных различий, однако сочетание Нр и IgG ЕА вируса Эпштейна — Барр достоверно чаще выявлялся в группе детей с АГ, чем с неаутоиммунным (50% и 21%; р < 0,05).
Выявленные в процессе работы различия позволили создать диагностический алгоритм для раннего выявления АГ у детей и подростков. По вероятности встречаемости каждого из признаков в основной группе и контрольной группе мы рассчитали «диагностический балл» для каждого симптома. Критическое значение, разделяющее группы, определено с помощью дискриминантного анализа и анализа таблиц сопряженности.
В результате мы составили диагностическую таблицу, включающую в себя анамнестические, клинические, лабораторные и морфологические признаки (табл. 2). Сумма баллов, равная 60, позволяет
с высокой долей вероятности диагностировать дебют АГ у детей.
Количество достоверно различающихся клинических признаков у взрослых в группах 3 и 4 оказались значительно меньше, чем у детей. При АГ у взрослых чаще обнаруживались анемия (52,9% и 25,6%; р < 0,05), ортопедические заболевания (61,7% и 26,8%; р < 0,05) и реже — хронические заболевания лор-органов (5,8% и 25,6%; р < 0,05).
Гастроэнтерологические жалобы, анамнез, данные объективного обследования в сравниваемых группах 3 и 4 не имели достоверных различий. Также не было различий в показателях кислотообразующей функции желудка и уровня гастрина-17, пепсиногена I, пепсиногена II и их соотношений (табл. 3).
У взрослых лиц с АГ в теле желудка чаще выявлялись: нейтрофильная инфильтрация (93,3% и 32%; р < 0,05), плазмоциты (6,6% и 0%; р < 0,05), эрозии (6,66% и 0%; р < 0,05), признаки тромбоза микроциркулярного русла (6,66% и 0%; р < 0,05) и выраженный отек слизистой оболочки (66,7% и 32%; р < 0,05). В то же время у них реже определялась гиперсекреция слизи (13,3% и 44%; р < 0,05). В антральном отделе при АГ у взрослых чаще выявлялись плазмоциты (6,6% и 0%; р < 0,05), тромбоз микрососудов (6,6% и 0%; р < 0,05) и реже выявлялась гиперсекреция слизи (0% и 28%; р < 0,05).
Частота структурных перестроек (атрофия желез, кишечная метаплазия и дисплазия, фиброз) в изучаемых группах не имела достоверных различий. В то же время в группе взрослых пациентов, имеющих антипариетальные аутоантитела, число париетальных клеток на 100 эпителиоцитов фундальных желез было достоверно меньше, чем у больных, не имеющих этих антител (5,0 ± 1,6 и 10,2 ± 0,85; р < 0,05). При этом количество париетальных клеток на 100 эпителиоцитов фундальных желез у взрослых было достоверно меньше, чем у детей, как среди антителпозитивных (17,2 ± 1,8 и 5,0 ± 1,6 соответственно; р13 < 0,05), так и среди антителне-гативных (18,9 ± 1,6 и 10,2 ± 0,85 соответственно; р24 < 0,05) пациентов.
Частота хеликобактериоза и выявления маркеров вируса Эпштейна — Барр в сыворотке крови в анализируемых группах не имела достоверных различий.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Полученные результаты свидетельствуют о том, что атрофические изменения слизистой оболочки тела желудка и деструкция фундальных желез у детей обусловлены в основном наличием АГ. У взрослых же пациентов частота атрофических и деструктивных изменений фундальных желез при аутоиммунном и неаутоиммунном гастрите одинаково велика и достоверно выше, чем у детей, что обусловлено присутствием иных механизмов развития атрофии слизистой оболочки желудка
Таблица 1
УРОВЕНЬ ГАСТРИНА И ПЕПСИНОГЕНА В ПЛАЗМЕ КРОВИ У ОБСЛЕДОВАННЫХ ДЕТЕЙ
Показатель Аутоиммунный гастрит (п = 16) Неаутоиммунный гастрит (п = 38) Р
Гастрин-17 (пмоль/л) 11,8 ± 3,2 4,58 ± 1,7 < 0,05
Частота выявления гипергастринемии > 10 пмоль/л (абс. и %) 8 (50%) 6 (15,8%) < 0,05
Пепсиноген I (мг/л) 71,8 ± 1,6 85,5 ± 5,3 > 0,05
Пепсиноген II (мг/л) 10,5 ± 2,2 15,4 ± 0,6
Пепсиноген I/Пепсиноген II 9,0 ± 0,8 11,9 ± 0,5
Б >
о О 2
С Я
< S
се
Я й
Q о
I- s
I с
IT t3
О
а
I-и га i_ б га
û ш т s
X
s
<
Таблица 2
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ТАБЛИЦА ДЛЯ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ АУТОИММУННОГО ГАСТРИТА У ДЕТЕЙ
№ Признаки % Баллы
1 Гипертрихоз 7 5
2 Повышение артериального давления 7 5
3 Гиперпигментации кожи 6,5 5
4 Эозинофильная инфильтрация слизистой оболочки тела желудка 6,5 5
5 Нарушение осанки 5,5 4
6 Эритематозный пангастрит на ФГДС 5,5 4
7 Выраженная нейтрофильная инфильтрация слизистой оболочки антрального отдела 5,5 4
8 Наследственность отягощена по аутоиммунным заболеваниям 5,5 4
9 Дистрофия ногтей, волос 5,5 4
10 Гипергастринемия 4,5 4
11 Наличие другого аутоиммунного заболевания 4,5 4
12 Атрофия слизистой оболочки тела желудка морфологически 4,5 4
13 Увеличение щитовидной железы 4,5 4
14 Инфицирование НР и вирусом Эпштейна — Барр 4,5 4
15 Атрофический гастрит на эндоскопии 3,3 4
16 Выраженная лимфоплазмоцитарная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки тела желудка 3,3 4
17 Гиперплазия париетальных клеток 3,3 4
18 Нейтрофильная инфильтрация слизистой оболочки тела желудка 3,3 4
19 Выраженная лимфоцитарная инфильтрация слизистой оболочки антрального отдела 3,3 4
20 Снижение кислой секреции натощак 3 3
21 Очаговая деструкция желез тела желудка (умеренная и выраженная) 3 3
Примечание: сумма баллов = 60 позволяет с высокой долей вероятности диагностировать дебют аутоиммунного гастрита у детей.
о
OJ
Таблица 3
УРОВЕНЬ ГАСТРИНА И ПЕПСИНОГЕНА В ПЛАЗМЕ КРОВИ У ОБСЛЕДОВАННЫХ ВЗРОСЛЫХ
Показатель Аутоиммунный гастрит (n = 16) Неаутоиммунный гастрит (n = 28) p
Гастрин-17 (пмоль/л) 14,2 t 0,84 13,6 t 0,09 > 0,05
Пепсиноген I (мг/л) 60,37 t 5,59 76,59 t 5,92 > 0,05
Пепсиноген II (мг/л) 9,6 t 2,83 7,9 t 2,87
Пепсиноген I/Пепсиноген II 7,2 t 1,8 7,6 t 1,7
у взрослых — инволютивные изменения, длительное персистирование Нр, возможно, вирусной инфекции, ишемические нарушения, химические и токсические воздействия и др. [7].
Несмотря на одинаковую частоту структурных перестроек в слизистой оболочке тела желудка у взрослых с аутоиммунным и неаутоиммунным гастритом, при АГ наблюдалось достоверное снижение числа париетальных клеток, что обусловлено повышенным их разрушением под действием специфических антипариетальных аутоантител. В то же время количество париетальных клеток у детей было достоверно выше, чем у взрослых, и не зависело от наличия или отсутствия антипариетальных антител. Это может быть связано с кратковременностью воздействия аутоантител на париетальные клетки слизистой оболочки желудка у детей, менее высоким, чем у взрослых, уровнем этих антител, а также значительной устойчивостью и необыкновенно большой продолжительностью
жизни (1-1,5 года) париетальных клеток [2], обусловленной их уникальной ультраструктурой.
Отсутствие атрофических изменений слизистой тела желудка у детей и некоторых взрослых лиц с наличием антител к Н+/ К+-АТФазе не исключает дебюта АГ, так как известно, что при иммуногистохимиче-ском обследовании у таких лиц выявляются специфические изменения в виде иммунных комплексов на мембранах париетальных клеток, что характерно для аутоиммунного хронического гастрита [7].
Начало атрофических изменений в слизистой оболочке желудка у детей, высокая частота атрофи-ческого гастрита у взрослых пациентов и ее неуклонное увеличение с возрастом требует своевременной диагностики атрофических гастритов в детском возрасте. Применение разработанного нами вероятностного диагностического метода, основанного на оценке клинико-анамнестических и морфофунк-циональных показателей, повышает точность диагностики АГ в доатрофическую стадию у детей.
ЛИТЕРАТУРА
1. Панова Т. Ф. Диагностическая и прогностическая значимость аутоиммунного синдрома при хроническом гастродуодените у детей // Областная детская клиническая больница: клинико-
диагностические и организационные проблемы: Сб. научных трудов под ред. В. И. Пуриня. — СПб., 1998. — Т. 2. — С. 196-201.
2. Морозов И.А. Субмикроскопические аспекты механизма действия ингибиторов Н+/К+-АТФазы париетальных клеток желудка // Эксперим. и клин. гастроэнтерол. — 2002. — № 3. — С. 94-100.
3. Callaghan J. M., Callaghan J.M., Khan M.A. et al. Alpha and beta-subunits of the gastric H+/ K+-ATPase are concordantly targeted by parietal cell autoantibodies associated with autoimmune gastritis // Autoimmunity. — 1993. — Vol. 16, № 4. — P. 289.
4. Claeys D., Faller G., Appelmelk B. J. et al. The gastric H+/ K+-ATPase is a major autoantigen in chronic Helicobacter pylori gastritis with body mucosa atrophy // Gastroenterology. — 1998. — Vol. 115, № 2. — P. 340-347.
5. Eidt S., Oberhuber G., Stolte M. Autoimmune gastritis in its various stages // Verh. Dtsch. Ges. Pathol. — 1996. — Vol. 80. — P. 196-198.
6. Faller G., Kirchner T. Helicobacter pylori and antigastric autoimmunity // Pathology. — 2001. — Vol. 22, № 1. — P. 25-30.
7. АруинЛ. И., КапуллерЛ.Л., Исаков В. А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. — М.: Триада-Х, 1998. — 483 с.
8. Звягин А. А. Aутоиммунный гастрит у детей // Рос. журн. Гастроэнтерол., гепатол. и колонопроктол. — 2002. — № 3. — С. 10-12.
9. Азанчевская С.В., Новикова В.П., Иванова В. Ф. Электронная и световая микроскопия слизистой оболочки желудка у детей с аутоиммунным гастритом // Мат. XI конгресса педиатров России «Aктуальные проблемы педиатрии». — М., 2007. — С. 16-17.
10. Новикова В. П. Этиопатогенетические особенности аутоиммунного хронического гастрита // Областная детская клиническая больница: Клинико-диагностические и организационные проблемы. Сб. научных трудов. — СПб., 2008. — Т. 4. — С. 163-179.
11. Новикова В. П., Aзанчевская С. В., Aничков Н. М. и др. Диагностика аутоиммунного гастрита в доатрофическую стадию // Рос. иммунол. журн. — 2008. — № 11. — С. 236.
12. Stolte M., Rappel S., Mueller H. Autoimmune gastritis via mimicking does occur // Helicobacter Pylori. — 2000. — P. 281-287.
13. Ткаченко Е. И., Новикова В.П., Антонов П. В., Любимов Ю. А. An-титела Н+/ К+^ТФазе париетальных клеток желудка у детей с Hp-ассоциированным хроническим гастритом // Эксперим. и клин. гастроэнтерол. — 2003. — № 3. — С. 5-6.
CD
m
