CC BY
29
Одним из факторов, спровоцировавших развитие вторичной опухоли головного мозга, по нашему мнению, может считаться повышенная доза радиологического облучения, использованная после удаления опухоли у данной пациентки в возрасте 13 лет. Тем не менее оптимально скорректировать дозу и режим облучения практически невозможно ввиду выраженной индивидуальной чувствительности больных, особенно детей, к лучевому воздействию, которая может варьировать от сверхчувствительности до резистентности, однако наименьшая частота осложнений в таких случаях наблюдается при стандартной фракционированной дозе 60 Гр [1, 3, 6].
Заключение
В настоящее время хирургическое вмешательство служит основным методом лечения радиоиндуцирован-ных опухолей головного мозга. Несмотря на очевидные достижения лучевой терапии сохраняется проблема возникновения радиоиндуцированных новообразований центральной нервной системы. Больные, получившие лучевую терапию по поводу первичной опухоли головного мозга, остаются в группе повышенного риска на протяжении всей последующей жизни.
Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература / References
1. Говорина Е.В., Щербенко О.И. Радиационные повреждения головного мозга после лучевой терапии опухолей ЦНС: обзор литературы // Вестник РНЦР МЗ РФ. 2004. № 4. URL: http:// vestnik.rncrr.ru/vestnik/v4/papers/gov_v4.htm (дата обращения: 21.10.2018 г.).
Govorina E.V., Shcherbenko O.I. Radiation brain damage after radiotherapy of tumors of the central nervous system: A review of the literature // Journal RNCR MZ RF. 2004. No. 4 (date of access: 21.10.2018).
2. Ханов А. М. Современные представления о первично-множественных опухолях. Классификации. 2015. URL: http// travelexpress.lt/obschaja-onkologija/pervichno-mnozhestiennyje-opuholi.html (дата обращения: 21.10.2018 г.).
Khanov A.M. Modern ideas of multiple primary tumors. Classifications. 2015. URL: http//travelexpress.lt/obschaja-onkologija/perv-ichno-mnozhestiennyje-opuholi.html (date of access: 21.10.2018).
3. Шунько Е.Л. Лучевая и химиотерапия как факторы развития первично-множественных злокачественных новообразований // Современные проблемы науки и образования. 2011. № 6. URL: http://www.science-educatin.ru/ru/article/ view&id=526 (дата обращения: 19.11.2018 г.).
Shun'ko E.L. Radiation and chemotherapy as factors in the development of multiple primary malignancies // Modern Problems of Science and Education. 2011. No. 6. URL: http://www.science-educatin.ru/ru/article/view&id=526 (date of access: 19.11.2018).
4. Al-Mefty O., Topsakal C., Pravdencova S. [et al.]. Radiation-induced-meningiomas: Clinical, pathological, citokinetic and cytogenetic characteristics // J. Neurosurgery. 2004. Vol. 100, No. 6. P. 1002-1013.
5. Musa B.S., Pople I.J.C., Cummins I.B.S. [et al.]. Intracranial meningiomas following irradiation - a growing problem? // Br. J. Neu-rosurg. 1995. Vol. 9. P. 629-637.
6. Ron E., Modan B., Boice J.D. Jr., [et al.]. Tumors of the brain and nervous system after radiotherapy in childhood // Engl. J. Med. 1988. Vol. 319. P. 1033.
Поступила в редакцию 29.11.2018.
CLINICAL CASE OF A RADIATION-INDUCED MENINGIOMA OF THE BRAIN
M.V. Ryabets1, A.V. Lantuh2, V.I. Moiseenko1, D.V. Zakharov1, E.P. KostiV
1 Vladivostok Clinical Hospital No. 2 (57 Russkaya St. Vladivostok 690105 Russian Federation), 2 Pacific State Medical University (2 Ostryakova Ave. Vladivostok 690002 Russian Federation) Summary: The study describes a clinical case of radiation-induced intracranial meningioma in a woman aged 35 y.o., 22 years later after the removal of angioreticuloma of the right parietal lobe and X-Ray therapy (total dose 68Gy). It is emphasized that patients, who received an X-Ray therapy for a primary tumor of the brain, are at-risk of radiation-induced tumors for the whole life. Keywords: angioreticuloma, fibroblastic meningioma, surgical treatment
Pacific Medical Journal, 2019, No. 1, p. 89-91.
© Шапкина Л.А., Бочарникова Н.Н., 2019
УДК 616.45-97-056.7-053.2
DOI: 10.17238/PmJ1609-1175.2019.1.91-93
Аутоиммуннный полигландулярный синдром 1-го типа в детском возрасте
Л.А. Шапкина1, Н.Н. Бочарникова2
1 Тихоокеанский государственный медицинский университет (690002, г. Владивосток, пр-т Острякова, 2),
2 Краевая клиническая больница № 2 (690050, г. Владивосток, ул. Русская, 55)
Описано клиническое наблюдение аутоиммунного полигландулярного синдрома 1-го типа у мальчика 11 лет. Заболевание манифестировало хронической надпочечниковой недостаточностью и признаками субклинического гипопара-тиреоза. Диагноз был подтвержден после молекулярно-генетического исследования. На фоне заместительной терапии состояние ребенка нормализовалось.
Ключевыеслова: аутоиммуный полигландулярный синдром, хроническая надпочечниковая недостаточность, гипопаратиреоз, ген AIRE
Одним из уникальных и сложных в плане ранней диагностики аутоиммунных заболеваний считается
Шапкина Любовь Александровна - д-р мед. наук, профессор Института терапии и инструментальной диагностики ТГМУ; e-mail: shapkinala@mail.ru
аутоиммунный полигландулярный синдром (АПС) 1-го типа. Это наследуемое по аутосомно-рецессивному типу заболевание, которое встречается с одинаковой частотой среди мальчиков и девочек, связанное с мутациями в гене «аутоиммунного регулятора» AIRE
92
Наблюдения из практики
ТМЖ, 2019, № 1
(autoimmune regulator) [1,4]. Дефектный ген располагается в хромосоме 21q22.3. Он кодирует предполагаемый ядерный протеин, экспрессируемый во многих тканях иммунной системы, преимущественно в эпителиальных антиген-презентирующих клетках тимуса. Отсутствие белка AIRE приводит к снижению экспрессии аутоан-тигенов в тимусе и нарушению негативной селекции Т-лимфоцитов, что способствует развитию различных аутоиммунных компонентов этого заболевания: хронического кожного-слизисто кандидоза, гипопарати-реоза, первичной надпочечниковой недостаточности, витилиго, аутоиммунной энтеропатии, аутоиммунного тиреоидита, первичного гипогонадизма и т.д. [2, 3].
Диагностика АПС 1 -го типа основана на обнаружении у пациента как минимум двух из трех основных компонентов патологического процесса (классическая «диада» или «триада»): хронического кожного-слизистого кандидоза, гипопаратиреоза и первичной надпочечниковой недостаточности. Заболевание развивается постепенно, период между манифестацией новых симптомов может составлять десятки лет. Клинический полиморфизм АПС 1-го типа определяет трудности в диагностике, что приводит к позднему выявлению угрожающих жизни состояний и неадекватному лечению, в связи с чем генетический анализ сегодня стал основным методом ранней доклинической диагностики АПС 1-го типа. В отечественной литературе имеются лишь единичные описания данного синдрома. Приводим собственное наблюдение.
Мальчик, 11 лет, поступил в эндокринологическое отделение ККБ № 2 впервые в феврале 2014 г. с жалобами на слабость, вялость, сонливость, быструю утомляемость и потемнение кожных покровов. Периодически отмечал тошноту и рвоту, тягу к соленой пище, головокружения при резкой смене положения тела, обморочные состояния, похудание. Данная симптоматика беспокоила в течение двух лет с нарастанием в динамике, амбулаторное обследование без эффекта. Направлен в Приморский центр диабета и эндокринных заболеваний для уточнения диагноза.
Состояние при поступлении средней тяжести. Телосложение правильное. Кожа гиперпигментирована, особенно складки в области локтевых и коленных суставов, пальцев кистей. Видимые слизистые оболочки бледно-розовые, чистые. Щитовидная железа не увеличена, мягкая, безболезненная. Тоны сердца громкие, ритмичные, частота сердечных сокращений 115 в мин., артериальное давление 100/70 мм рт. ст. лежа, сидя -90/60 мм рт. ст. Число дыхательных движений - 18 в мин. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации. Печень и селезенка не увеличены. Мочеиспускание не страдает. Стадия полового развития: Таннер 2. Хронологический возраст - 12,6 года, рост - 147,5 см, вес - 45,45 кг, стандартное отклонение индекса массы тела - 1,2. Физическое развитие соответствует возрасту. Сознание ясное. Ориентирован верно. Лицо симметричное, язык по средней линии. Мышечный тонус удовлетворительный. Коленные, ахилловы рефлексы вызываются, симметричные. Симптомы Хвостека и Труссо, рефлекс Бабинского - отрицательные с обеих сторон. Менингеальные знаки отсутствуют.
Проведено лабораторное обследование. Общий анализ мочи: выявлены оксалаты. Клинический анализ крови: без патологии. Электрокардиограмма, сонография органов брюшной полости,
надпочечников и щитовидной железы - патологии не выявлено. Гормональный статус: лютеинезирующий гормон - 2,1 мМЕ/л, фолликулостимулирующий гормон - 1 мМЕ/л, пролактин -300 мМЕ/л, тиреотропный гормон - 5,37 мМЕ/л, свободный тироксин - 11,9 пмоль/л, тестостерон - 24,1 нмоль/л, корти-зол - 32 нмоль/л, адренокортикотропный гормон - 1250 пг/мл, паратгормон - 8,4 пг/мл. Биохимический анализ крови: калий -5,88 ммоль/л, натрий - 122,3 ммоль/л, ионизированный кальций - 0,72-0,78 ммоль/л, фосфор - 1,75-1,81 ммоль/л. Другие показатели в пределах нормы.
С учетом клинических проявлений заподозрена хроническая надпочечниковая недостаточность. Этот диагноз подтверждался низким базальным уровнем кортизола плазмы крови, высоким уровнем адренокортикотропного гормона и электролитными нарушениями. Низкий уровень паратгормона (норма - 12-95 пг/мл) свидетельствовал в пользу субклинического гипопаратиреоза (клинических проявлений гипокальциемии не было). Но бессимптомная длительная гипокальциемия была подтверждена проявлениями синдрома Фара - наличие множественных кальцинатов базальных ганглиев по данным компьютерной томографии головного мозга. Наличие двух из трех классических критериев позволило заподозрить АПС 1-го типа. Проведено молекулярно-генетическое исследование методом полимеразной цепной реакции, прямое секвенирование гена AIRE в отделении наследственных эндокринопатий (зав. - д-р мед. наук А.Н. Тюльпаков) Эндокринологического научного центра (г. Москва). По результатам обследования выявлена наиболее часто встречаемая мутация этого гена - R257X.
Была назначена заместительная терапия глюко- и мине-ралокортикоидами («Кортеф» и «Кортинефф»), тиреоидными гормонами (тироксин), препараты кальция и витамин D («Кальций Сандоз», «Альфа D3-Тева»). На фоне лечения состояние улучшилось. Мальчик постоянно наблюдался у эндокринолога и педиатра. Однако в октябре 2016 г. был госпитализирован в эндокринологическое отделение ККБ № 2 по экстренным показаниям в состоянии надпочечникового криза на фоне самостоятельной отмены глюкокортикоидов. Тогда же выявлен кандидоз пищевода (антимикотическая терапия не проводилась). За последние годы состояние и самочувствие ребенка на фоне назначенного лечения не страдают.
Таким образом, выраженный клинический полиморфизм АПС 1-го типа, длительность периода возможной манифестации симптомов предопределяет позднюю клиническую диагностику заболевания. Ранняя верификация этого синдрома с помощью молеку-лярно-генетических методов исследования позволяет выявлять надпочечниковую недостаточность, гипопа-ратиреоз и сахарный диабет на доклиническом этапе, тем самым предотвращая острую манифестацию этих заболеваний, которая угрожает жизни пациентов.
Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература / References
1. Созаева Л.С., Карманов М.Е., Брейвик Л. [и др.]. Новые иммунологические методы диагностики аутоиммунного поли-гландулярного синдрома 1 типа (первый опыт в России) // Проблемы эндокринологии. 2015. № 3. С. 4-8. Sozaeva L.S., Karmanov M.E., Breivik L. [et al.]. New immunological methods of diagnostics of an autoimmune poliglandulyar syndrome of 1 type (first experience in Russia) // Endocrinology Problems. 2015. No. 3. P. 4-8.
2. Орлова Е.М. Генетические основы и клинические варианты аутоиммунного полигландулярного синдрома 1 типа: автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2005. 22 с.
Orlova E.M. Genetic bases and clinical options of an autoimmune polyglandular syndrome of 1 type: Abstract of MD Thesis. Moscow, 2005. 22 p.
3. Фадеев В. В., Шевченко И. В., Мельниченко Г. А. Аутоиммунные полигландулярные синдромы // Проблемы эндокринологии. 1999. № 1. С. 47-54.
Fadeev V.V., Shevchenko U.V., Melnichenko G.A. Autoimmune poliglandulyar syndromes // Problems of Endocrinology. 1999. No. 1. P. 47-54.
4. Ahonen P. Autoimmune polyendocrinopathy - candidosis - ec-todermal dystrophy (apeced): autosomal recessive inheritance // Clin. Genetic. 2008. Vol. 27, No. 6. Р. 535-542.
Поступила в редакцию 12.12.2017.
THE AUTOIMMUNE POLYGLANDULAR SYNDROME TYPE 1 IN CHILDREN
L.A. Shapkina1, N.N. Bocharnikova2
1 Pacific State Medical University (2 Ostryakova Ave. Vladivostok 690002 Russian Federation), 2 Regional Clinical Hospital No. 2 (55 Russkaya St. Vladivostok 690050 Russian Federation) Summary: The study describes a clinical observation of autoimmune polyglandular syndrome type 1 in a boy aged 11 y.o. The disease manifested a chronic adrenal insufficiency and symptoms of subclinical hypoparathyroidism. The diagnosis was confirmed after molecular and genetic test. Child's condition became normal due to replacement therapy. Keywords: autoimmune polyglandular syndrome,
chronic adrenal insufficiency, hypoparathyroidism, AIRE
Pacific Medical Journal, 2019, No. 1, p. 91-93.
© Парамзина Л.А., Мархаева Б.Б., 2019 УДК 616.74-009.54-056.7:612.398.145.1 001: 10.17238/РшД609-1175.2019.1.93-94
Клинический случай врожденной (болезни Помпе) у ребенка
Л.А. Парамзина, Б.Б. Мархаева
Областная детская больница (693006, г. Южно-Сахалинск, ул. Ленина, 311)
Болезнь Помпе (гликогеноз II типа) - редкое наследственное заболевание с аутосомно-рецессивным механизмом наследования, связанное с системным повреждением мышечных и нервных клеток при недостатке в организме кислой альфа-гпюкозидазы, которая необходима для расщепления гликогена. В представленном клиническом наблюдении диагноз болезни Помпе был подтвержден только после медико-генетического исследования. Ребенок начал получать патогенетическую терапию.
Ключевые слова: болезнь Помпе, гликогеноз II типа, миопатия
Болезнь Помпе (генерализованный гликогеноз, гликогеноз II типа) - редкое заболевание с аутосомно-ре-цессивным механизмом наследования, связанное с системным повреждением мышечных и нервных клеток. У пациентов с болезнью Помпе наблюдается недостаток кислой альфа-глюкозидазы, которая необходима для расщепления гликогена [3]. Когда в скелетных мышцах накапливается избыточное количество гликогена, развивается вторичная миопатия, характеризующаяся мышечной слабостью [1, 2]. Диагностировать данное заболевание без генетического обследования практически невозможно.
Приводим собственное наблюдение.
В январе 2017 г. в ГБУЗ «Областная детская больница» г. Южно-Сахалинск обратились родители девочки 2006 года рождения с жалобами на снижение двигательной активности, плохую переносимость физических нагрузок, затруднение ходьбы, тяжесть в ногах при подъеме по лестнице, гнусавость, быструю утомляемость. В возрасте 7 лет, перед поступлением в 1-й класс родители впервые заметили изменение походки по типу «утиной» и быструю утомляемость. По мере взросления ребенка, слабость в ногах нарастала. Из анамнеза жизни: ребенок от первых срочных родов (кесарево сечение) с массой тела 2700 г. Психомоторное развитие соответствовало возрасту, начала ходить с 1 года 2 месяцев. Перенесенные заболевания: редкие острые респираторные вирусные инфекции. Вакцинация проведена
Парамзина Людмила Алексеевна - зав. неврологическим отделением ОДБ, главный внештатный детский специалист-невролог Сахалинской области и ДВФО; e-mail: l.paramzina@sakhalin.gov.ru
в соответствии с календарем прививок. Аллергологический анамнез без особенностей. Наследственных заболеваний нет.
При осмотре в неврологическом статусе: функции черепно-мозговых нервов не нарушены, рефлекс с задней стенки глотки живой, глотание не нарушено. Язык по средней линии без фибрилляций и девиации. Отмечено диффузное снижение мышечного тонуса, ягодичные мышцы гипотоничны, гипертрофия икроножных мышц, сила в проксимальных отделах ног снижена до 3,5 балла, в дистальных - до 3 баллов, в дистальных отделах рук - до 4 баллов. Сенсорных расстройств явно не выявлено. Сухожильно-периостальные рефлексы с ног отсутствуют, с рук - низкие, на грани исчезновения. Патологических стопных знаков нет. Походка по типу «степпаж», старается высоко поднимать стопы. Проба «лестницы» положительная. Тазовых нарушений нет. Координационные пробы (коленнопяточную) выполняет с неточностью. Проба Ромберга - неустойчивость. Интеллект не страдает. В анамнезе приступов потери сознания нет. Учитывая клиническую картину поставлен диагноз: мио-патия, неуточненная форма.
Проведено лабораторное обследование. Биохимические анализы крови: креатинфосфокиназа - 1744 ед./л, аспартатами-нотрансфераза - 296 ед./л, аланинаминотрансфераза - 206 ед./л. Медико-генетическое консультирование: кариотип - 46, XX. Магнитно-резонансная томография спинного мозга патологии не выявила. Электронейромиография (выполнена в июле 2017 г. в Хабаровске): данные говорят о первичном мышечном поражении (средняя длительность и амплитуда потенциалов действия двигательных единиц значительно уменьшена, отмечается увеличение числа полифазных потенциалов двигательных единиц). Предположительный диагноз невролога (г. Хабаровск): миопатия Дюшена?
11888216
