Ацетонемический синдром при острых кишечных инфекциях у детей Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Оригинальные статьи

Ацетонемический синдром

при острых кишечных инфекциях у детей

В. А. Анохин, С. В. ХАЛИУААИНА, И. А. Гутор

ГОУ ВПО Казанский государственный медицинский университет Минздрава РФ

Статья посвящена изучению диагностической значимости клинических симптомов «ацетонемического синдрома», «кетоацидо-за» при острых кишечных инфекциях (ОКИ) у детей у большого количества больных (2071) с использованием современных методов статистического анализа с позиций доказательной медицины. Установлено, что регистрация ацетонемического синдрома была достоверно выше у детей в возрасте 1 —3 года, показатели риска кетоацидоза у детей с вирусными диареями выше практически на 30%, чем при ОКИ бактериальной этиологии.

Ключевые слова: ацетонемический синдром, кетоацидоз, острые кишечные инфекции, вирусные диареи, дети

acetonimic syndrome and acute intestinal infections in children

v. a. anokhin, s. v. khaliullina, i. a. gutor

Kazan State Medical University

The article is devoted to the study of diagnostic value of clinical symptoms of acetonimic syndrome and ketoacidosis at acute intestinal infections (AII) in children on a large number of patients (2071), using modern methods of statistical analysis from the viewpoint of evidence-based medicine. It was established that registration of acetonimic syndrome was significantly higher in children aged form 1 to 3 years. Risk indicators of ketoacidosis in children with viral diarrhea were almost 30% higher than at acute intestinal infections of bacterial etiology.

Key words: acetonimic syndrome, ketoacidosis, acute intestinal infections, viral diarrhea, children

Контактная информация: Анохин Владимир Алексеевич

420012, Казань, ул. Бутлерова, 49; (843) 267-81-00

УДК 616.34

Традиционно клинический симптомокомплекс ацетонемического синдрома или кетоацидоза у ребенка рассматривается в педиатрии как одно из проявлений нервно-артритического диатеза (НАД). Конституция этих детей, характеризующаяся особенностями обмена веществ, в частности гипер- и дислипидемией в сочетании с традиционно низкой ацетилирующей способностью печени, способствует избыточной продукции и накоплению кетоновых тел в организме. Клиническим маркером такого рода нарушений и является ацетонемическая рвота или ацетонемический синдром (АС). С этой проблемой в той или иной мере сталкивается каждый из практикующих врачей.

Как показывают результаты многолетних наблюдений, первичный, генетически детерминированный вариант АС (ПАС) проявляет себя примерно у 4—6% детей первых двенадцати лет жизни [1]. Все же остальные случаи АС рассматриваются как проявление вторичных обменных расстройств, возникающих на фоне самой разнообразной патологии ребенка, и потому данное состояние (в целом, достаточно неспецифичное) традиционно описывается как вторичный ацетонемический синдром [2].

Справедливости ради следует отметить, что в практической работе достаточно сложно разграничить первичный и вторичный варианты синдрома. Классическая картина ПАС включает в себя и диарею, и лихорадку, а острое инфекционное заболевание, как показывают наблюдения, — необходимый, инициирующий процесс при обоих вариантах синдрома. Все это и делает клинику первичного и вторичного ацетонемического синдромов во многом сходной и подчас неразличимой.

Клиника кетоацидоза достаточно разнообразна но, как мы уже упомянули, — в целом малоспецифична. Тем не менее, можно все же выделить ряд характерных для этого состояния симптомов, таких как повторная рвота, слабость, адинамия, тахипноэ и пр. Список этот может быть продол-

— д.м.н., проф., зав. каф. детских инфекционных заболеваний КГМУ;

жен, однако, мы не считаем возможным на страницах научно-практического журнала описывать эти, достаточно хорошо известные любому врачу-педиатру, проявления.

При всем «изобилии» публикаций, посвященных этой проблеме, статей, позволяющих достаточно убедительно оценить диагностическую и прогностическую значимость кетоацидоза, в отечественной литературе практически нет.

Цель исследования — оценка диагностической значимости симптомов кетоацидоза, развивающегося при острых кишечных инфекциях у детей с позиций доказательной медицины.

Материалы и методы исследования

В рамках проводимого исследования анализирована 2071 история болезни детей, госпитализированных в Республиканскую клиническую инфекционную больницу МЗ РТ в период с января по ноябрь 2010 года с диагнозом «острая кишечная инфекция» (ОКИ).

Этиологию бактериальных ОКИ подтверждали стандартными бактериологическими методами, вирусных диарей — иммунохроматографическим методом (тест-системы Biomed, Германия). Ацетон в моче определялся с помощью тест-полосок «Кетофан».

Результаты исследования позволили установить этиологически развернутый диагноз у 823 (39,7%) пациентов. Среди верифицированных диагнозов бактериальные диареи составили лишь треть (31,7%). Чаще они вызывались сальмонеллами (49,4%), реже — условно-патогенной флорой (Kl.pneumoniae — 21,5%, S. aureus — 8,8%). Шигеллы выделили у 10,3% пациентов с бактериальными диареями. Вирусные ОКИ диагносцировали достоверно чаще бактериальных (р m 0,05) — в 68,3% случаев. 96,6% из них ассоциировались с ротавирусом.

Все пациенты с ОКИ были разделены на 2 группы: исследуемая — с клинико-лабораторным подтверждением ацетонемического синдрома и контрольная, соответственно без него. Диагноз «ацетонемический синдром» предпо-

В. А. Анохин и др. ЛиЕтонЕмичЕСкий синдром при острых КиШЕЧнЫХ инфЕкииях у АЕГЕй

лагали при наличии в клинике 3 из следующих симптомов: повторная рвота; выраженная общая вялость, сонливость, анорексия; характерный запах ацетона изо рта. Кетону-рию рассматривали как конфирмационный признак АС.

В соответствии с вышеуказанными условиями в исследуемую группу вошло 1024 ребенка (49,4%), группа контроля была чуть больше — 1047 человек (50,6%). Подбор групп осуществлялся методом простой случайной выборки (SRS). Достаточный объем исследования, и использованный способ набора материала позволил нам рассматривать цифру в 49,4% как показатель распространенности изучаемого явления в популяции госпитализированных детей с острой кишечной инфекцией.

Статистическую обработку полученных в результате исследования данных проводили с использованием программ STATISTICA 8 (StatSoft, USA).

В оценке достоверности различий изучаемых количественных признаков в выборках с нормальным распределением использовали /-критерий Стьюдента. Для сравнения изучаемых качественных порядковых признаков двух независимых групп использовали критерии z и %2. Сравнения групп по бинарному признаку проводили с использованием таблиц сопряженности 2 X 2 [3].

В качестве показателя относительного риска (RR) использовалось отношение вероятности болезни (синдрома) у лиц, подвергшихся экспозиции измеряемого фактора, к вероятности ее развития у пациентов, соответственно, такой экспозиции не подвергавшихся. Статистическую значи-

мость результата оценивали с помощью доверительного интервала (ДИ). Если ДИ для РР включал единицу, то различия между группами по изучаемому бинарному признаку оценивали как статистически незначимые. Если же ДИ «располагался» справа от единицы (т. е. все его значения были больше 1), то и был значимо выше в группе, подвергшейся экспозиции (в нашем случае — исследуемая группа). Если же ДИ находился в диапазоне цифр левее единицы (т. е. все его значения были менее 1), то исследуемой группы был достоверно снижен по отношению к сравниваемой группе.

Чувствительность (Бе) теста рассматривалась нами как доля лиц с положительным результатом теста в популяции детей с изучаемым заболеванием (феноменом, симптомом, явлением) и рассчитывалась по формуле: 5е = а/а + с (показатели таблицы сопряженности). Специфичность (Бр) — доля лиц с отрицательным результатом теста уже без изучаемой болезни (явления). Рассчитывается она по формуле: Бр = с1/Ь + с1. В медицинской практике у теста с высокой чувствительностью отрицательный результат надежно исключает подозреваемую болезнь. Положительный же результат высокоспецифичного теста дает все основания включить подозреваемую болезнь в дальнейшую работу по дифференциальной диагностике.

Прогностическая ценность положительного результата теста (+РУ) — вероятность заболевания при положительном (патологическом) результате теста. Рассчитывается по формуле: +РУ = а/а + Ь. Прогностическая ценность отрицатель-

Таблица 1. Синдром рвоты у детей в изучаемых возрастных группах

Изучаемый признак Группа детей с АС, (n = 1024) Группа детей без АС, (n = 1047)

абс.ч. (%) р < 0,05 абс.ч. (%) р < 0,05

1 дети до года 54 (5,3 ± 1,39) р i —2,3 < 0,05 397 (37,9 ± 2,99) р1—з < 0,05

2 1—2 года 614 (60 ± 3,06) р2-1,э < 0,05 379 (36,2 ± 2,97) р2—з m 0,05

3 старше 3 лет 356 (34,7 ± 1,25) рз—1,2 < 0,05 271 (25,9 ± 2,07) рз—1,2 < 0,05

Всего 1024 (100%) 1047 (100%)

Этиологический диагноз Группа детей с АС, (n = 1 024), абс.ч. (%) Группа детей без АС, (n = 1047), абс.ч. (%) р m 0,05

КИНЭ 623 (60,84 ± 3,05) 621 (59,3 ± 3,05)

Вирусные диареи 333 (32,1 ± 1,46) 229 (21,9 ± 1,28) р m 0,05

Бактериальные диареи 62 (6 ± 0,74) 185 (17,7 ± 1,18) р m 0,05

Вирусно-бактериальные диареи 6 (0,6 ± 0,24) 12 (1,1 ± 0,32)

КИНЭ Вирусные диареи Бактериальные диареи Вирусно-бактериальные диареи

X2 0,5, р = 0,48 29,68, р m 0,01 66,49, р m 0,01 1,89, р = 0,17

RR 1,03 ± 0,05 (95% ДИ от 0,94 до 1,13) 1,29 ± 0,04 (95% ДИ от 1,19 до 1,41) 0,5 ± 0,11 (95% ДИ от 0,38 до 0,59) 0,67 ± 0,33 (95% ДИ от 0,35 до 1,29)

Se 0,61 0,33 0,06 0,006

Sp 0,4 0,78 0,82 0,99

+PV 0,5 0,59 0,25 0,33

-PV 0,52 0,54 0,47 0,5

LR+ 1,02 1,5 0,33 0,6

LR- 1,03 1,16 0,87 1

Таблица 2. Этиология кишечных инфекций, протекающих с ацетонемическим синдромом

В. А. Анохин и др. АиЕтонЕмичЕСкий синдром при острых КиШЕЧнЫХ инфЕкииях у аетей

Таблица 3. Ацетонемический синдром у больных ОКИ различных возрастных групп

До года 1—2 года Старше 3 лет

АС + (п = 54) АС - (п = 397) АС + (п = 614) АС - (п = 379) АС + (п = 356) АС- (п = 271)

КИНЭ 22 (40,7 ± 6,69) 172 (43,3 ± 2,49) 351 (57,2 ± 1,99)* 242 (63,9 ± 2,47)* 251 (70,5 ± 2,42)* 218 (80,3 ± 2,42)*

Вирусные диареи 21 (38,9 ± 6,63)* 104 (26,2 ± 2,21)* 241 (39,3 ± 1,97)* 101 (26,6 ± 2,27)* 70 (19,7 ± 2,11)* 14 (5,0 ± 1,32)*

Бактериальные диареи 16 (20,4 ± 5,48) 118 (29,7 ± 2,29) 16 (2,6 ± 0,64)* 34 (9 ± 1,47)* 35 (9,8 ± 1,58) 29 (13,3 ± 2,06)

Вирусно-бактериальные диареи 0 3 (0,8 ± 0,45) 6 (0,9 ± 0,38) 2 (0,5 ± 0,36) 0 3 (1,4 ± 0,71)

Таблица 4. Характеристика рвоты у больных ОКИ с ацетонемическим синдромом

День от начала болезни Группа детей с АС, (п = 1024) Группа детей без АС, (п = 1047)

кол-во больных, абс. ч. (%) частота рвоты, (выб. сред., абс .ч.) кол-во больных абс. ч. (%) частота рвоты, (выб. сред., абс. ч.)

1 961 (93,8 ± 2,12)* 5,4 ± 0,39 934 (89,2 ± 3,83)* 4,7 ± 0,51

2 591 (57,7 ± 4,33) 2 ± 0,25 612 (58,5 ± 6,1 1) 2,5 ± 0,47

3 346 (33,8 ± 4,15)* 1 ± 0,18 258 (24,6 ± 5,34)* 0,89 ± 0,28

4 118 (11,5 ± 2,8) 0,58 ± 0,14 113 (10,8 ± 3,85) 0,22 ± 0,09

5 71 (6,9 ± 2,22) 0,15 ± 0,08 65 (6,2 ± 2,99) 0,1 ± 0,05

* — различие достоверно при = 2,7, р < 0,05; = 9, р < 0,01

Диагностическая и прогностическая значимость сохраняющейся рвоты в динамике ОКИ

1 день 2 день 3 день 4 день 5 день

X2 14,34, р < 0,01 0,12, р = 0,73 20,97, р < 0,01 0,28, р = 0,59 0,44, р = 0,5

1,42 ± 0,10 (95% ДИ от 1,16 до 1,74) 0,98 ± 0,04 (95% ДИ от 0,90 до 1,11) 1,24 ± 0,05 (95% ДИ от 1,13 до 1,35) 1,04 ± 0,07 (95% ДИ от 0,9 до 1,19) 1,06 ± 0,09 (95% ДИ от 0,9 до 1,25)

Бе 0,94 0,58 0,34 0,12 0,07

Бр 0,11 0,42 0,75 0,89 0,94

+ру 0,51 0,49 0,57 0,51 0,52

-РУ 0,64 0,5 0,54 0,51 0,51

1.1*+ 1,06 1 1,36 1,09 1,17

И*- 1,83 1 1,14 1,01 1,01

Сроки появления рвоты у пациентов с ацетонемическим синдромом

День от начала заболевания АС + (п = 1024), абс.ч. (%) АС- (п = 1047), абс.ч. (%) X2

1 961 (93,8% ± 2,12) 934 (89,2% ± 3,83) 14,34, р = 0,0002

2 61 (6% ± 0,74) 105 (10% ± 0,93) 11,64, р = 0,0006

3 8 (0,8% ± 0,28) 48 (4,6% ± 0,65) 28,46, р = 0,0000

4 0 16 (1,5% ± 0,38)

ного результата (-РУ) — это вероятность отсутствиялезни при отрицательном (нормальном) результате теста. Расчет по формуле: -РУ = с1/с + с1. Прогностическая ценность результата теста, конечно же, зависит от многих факторов: чувствительности и специфичности использованного в работе метода диагностики болезни; распространенности заболевания в исследуемой популяции и пр.

Отношение правдоподобия — отношение вероятностей событий при выбранном условии и, соответственно, без него. Фактически, — это отношение частоты обнаружения изучаемых симптомов у больных к аналогичной частоте у здоровых лиц (точнее — не страдающих изучаемым заболеванием). LR+ (для положительного результата) = Зв/(1 — Эр), LR — (для отрицательного результата) = Бр/(1 — Бе). Обыч-

но LR > 10 или LR < 0,1 фактически формирует окончательное решение о диагнозе заболевания. LR от 5 до 10 и от 0,1 до 0,2 дает умеренные основания для оценки вероятности болезни у пациента. LR от 2 до 5 и от 0,5 до 0,2 дает мало оснований для принятия такого рода решения, а LR от 0,5 до 2 практически не указывает на вероятность развития болезни у пациента [4].

Результаты и их обсуждение

Распределение детей по возрасту в обеих группах представлено в табл. 1. Частота регистрации ацетонемическо-го синдрома была достоверно выше в возрастной группе от года до трех лет (р т 0,05). Кетоацидоз же у детей до года регистрируется, как показали результаты, достоверно редко: реже (Р1-2 3 т 0,05), чем во всех остальных возрастных группах.

В. А. Анохин и др. АЦЕТОНЕМиЧЕСКиЙ синдром при острых КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЯХ у дЕТЕй

Таблица 5. Диарея у пациентов с ацетонемическим синдромом

День от начала болезни Группа детей с АС, (п = 1024) Группа детей без АС, (п = 1047)

кол-во больных, абс.ч. (%) частота жид. стула, (выб. сред., абс.ч.) кол-во больных абс.ч. (%) частота жид. стула, (выб. сред., абс.ч.)

1 712 (69,5 ± 1,44)* 2,15 ± 0,21 822 (78,5 ± 1,27)* 3,37 ± 0,47

2 680 (66,4 ± 1,48) 1,84 ± 0,22 676 (64,6 ± 1,48) 2,2 ± 0,33

3 344 (33,6 ± 1,48) * 1,82 ± 0,18 693 (66,2 ± 1,46) * 2,27 ± 0,33

4 602 (58,8 ± 1,54) * 1,82 ± 0,2 676 (64,6 ± 1,48) * 2,23 ± 0,42

5 531 (51,9 ± 1,56) * 1,4 ± 0,19 612 (58,5 ± 1,52) * 2,26 ± 0,41

* — различие достоверно при г, = 9, р < 0,01, г3 = 14,5, р < 0,01, г4 = 3,6, р < 0,05; = 3,5, р < 0,05

Диагностические и прогностические показатели диарейного синдрома при кетоацидозе

1 день 2 день 3 день 4 день 5 день

X2 21,73, р т 0,01 0,78, р = 0,378 22,0 р < 0,01 7,31, р < 0,01 9,1 1, р < 0,01

0,79 ± 0,05 (95% ДИ от 0,73 до 0,87) 1,04 ± 0,03 (95% ДИ от 0,95 до 1,14) 0,5 ± 0,05 (95% ДИ от 0,46 до 0,56) 0,89 ± 0,04 (95% ДИ от 0,81 до 0,97) 0,87 ± 0,04 (95% ДИ от 0,8 до 0,95)

Бе 0,7 0,67 0,34 0,59 0,52

Бр 0,21 0,35 0,34 0,35 0,42

+РУ 0,46 0,5 0,33 0,47 0,46

-РУ 0,42 0,52 0,34 0,47 0,47

0,88 1,03 0,5 1,44 1,08

И*- 0,7 1,06 0,5 0,54 0,83

Таблица 6. Топический диагноз ОКИ у детей с ацетонемическим синдромом

Изучаемый признак Группа детей с АС, (п = 1024), абс.ч. (%) Группа детей без АС, (п = 1047), абс.ч. (%)

Гастрит 97 (9,47 ± 1,83) 42 (4 ± 1,21) р < 0,05

Гастроэнтерит 773 (75,49 ± 2,68) 613 (58,54 ± 3,04) р < 0,05

Гастроэнтероколит 132 (12,89 ± 2,09) 117 (11,17 ± 1,94)

Энтерит 9 (0,88 ± 0,58) 53 (5 ± 1,34) р т 0,05

Энтероколит 13 (1,27 ± 0,69) 222 (21,29 ± 1,26) р т 0,05

Этиологическая структура ОКИ, протекающих с синдромом рвоты, представлена в таблице 2. При неудовлетворительных показателях чувствительности и специфичности теста «этиология», показатели риска кетоацидоза у детей с вирусными диареями выше практически на 30%, чем в иных группах (1,29 + 0,04, при 95% доверительном интервале от 1,19 до 1,41). Больные бактериальными ОКИ «рискуют» в этом отношении, напротив, даже в два раза реже (0,5 ± 0,11, при 95% ДИ от 0,38 до 0,59).

Относительные показатели распространенности кетоацидоза принципиально различаются у детей 1—2 лет при всех вариантах кишечных инфекций. Достоверные различия демонстрируют также пациенты всех возрастных групп при вирусных кишечных инфекциях (табл. 3).

Развивающийся кетоацидоз не является поводом к экстренной госпитализации. Дети с АС, как показали сравнения, госпитализировались даже позже пациентов группы контроля (в среднем, на 3,18 + 0,25 сутки от начала болезни против 2,25 + 0,23 в контроле, различия достоверны — / = 2,73, р < 0,05).

Рвота — важный и достаточно постоянный диагностический синдром кетоациза. У изучаемых больных она, действительно, повторяется чаще, чем в группе сравнения, но эти различия недостоверны. Данные приведены в таблице 4.

В первый день заболевания рвоту регистрировали более чем у 90% больных. Высокая вероятность выявления ке-тоацидоза по такому показателю как «рвота в первый день болезни» подтверждается значимым уровнем относительного риска. Тем не менее, в ряду причин появления рвоты даже в этот день, кетоацидоз — причина не единственная и, видимо, не главная. Прогностическая ценность отрицательного результата теста (отсутствие рвоты — отсутствие и кетоацидоза) также отчетливо выражена в первый день заболевания — 64%. В целом, рвота, сохраняющаяся до 3 суток от начала ОКИ обусловлена именно ацетонемическим синдромом.

Результаты исследования наглядно демонстрируют разнонаправленную динамику чувствительности и специфичности теста. По этой причине достаточно сложно рассчитывать на получение удовлетворительного баланса показателей (что, фактически, мы и наблюдаем) и рекомендовать тест в работу. Это подтверждают низкие показатели прогностического значения теста «рвота» и отношений правдоподобия получаемых результатов. Отсутствие статистически значимых различий при расчете этих отношений, по-видимому, связано еще и с особенностями выборки (в изучаемую выборку взяты дети, имевшие в клинике заболевания рвоту).

В. А. Анохин и др. АЦЕТОНЕМиЧЕСКиЙ синдром при острых КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЯХ у дЕТЕй

Таблица 7. Выраженность токсикоза с эксикозом у больных ке-тоацидозом

Переводя объяснения полученных результатов в плоскость их практического использования можно с уверенностью говорить о том, что рвота после 3-го дня болезни практически всегда связана с кетоацидозом, но в клинике такая ситуация встречается редко.

Коротко резюмируя обсуждение результатов этого раздела исследований, можно выделить следующее:

Принципиально важный диагностический симптом ке-тоацидоза — рвота появляется в первые 2 дня болезни. Важные составляющие этого симптома — высокая повторяемость в течение дня и большая продолжительность в ходе болезни.

При практически 50%-ной распространенности аце-тонемического синдрома в изучаемой группе больных, шансы диагностировать заболевание a priori равны 1 : 1.

Апостериорная (послетестовая) вероятность диагностики из-за больших (практически, «зеркальных») различий чувствительности и специфичности теста, к сожалению, не увеличивается.

Таким образом, диагностическая ценность такого показателя как «рвота» в выявлении больных кетоацидозом невелика: чем более специфичным для диагностики становится этот симптом, тем реже он встречается в изучаемой нами группе, и, наоборот.

Абдоминальный синдром также достаточно часто регистрируется при кетоацидозе. Боли в животе при этом могут быть самой разной локализации и интенсивности. В нашем исследовании большинство детей жаловались на умерен-

ные боли. Они локализовались преимущественно в пара-умбиликальной области. Результаты исследования показали, что абдоминальный синдром не ассоциирован с кетоацидозом (показатели специфичности и чувствительности теста неудовлетворительны, 0,38 и 0,51 соответственно). Более того, относительный риск появления болевого синдрома в этой группе больных ниже, чем в группе контроля, в среднем, на 20% (1*1* 0,81 ± 0,04 при 95% ДИ от 0,74 до 0,88). Т. е. наличие болей в животе при ОКИ снижает вероятность диагностики кетоацидоза. Тем не менее, все оценочные показатели, необходимые для рекомендации этого теста в практическую работу неудовлетворительные.

Жидкий стул был практически у всех детей. В первый день заболевания его чаще регистрировали у детей без АС. Из таблицы 5 видно, что диарея при ОКИ никак не ассоциируется с кетоацидозом. Более того, вероятность выявления АС у пациентов с выраженной диареей даже ниже, чем в контроле. Показатели чувствительности и специфичности теста также неудовлетворительны. Поэтому на их основе, как это видно из показателей в таблице, построить прогноз и уверенно говорить о правдоподобии результатов выбранного теста в диагностике изучаемого процесса не приходится.

Топический диагноз ОКИ, безусловно, коррелирует с наличием АС: рвота обычно расценивается как проявление гастрита. Поэтому синдром ацетонемической рвоты чаще регистрировали при гастритических и гастроэнтеритических вариантах болезни. Мы не исключаем, что у части пациентов с диагнозом гастритический вариант КИНЭ мы наблюдали дебют первичного ацетонемического синдрома (табл. 6).

Говорить о влиянии кетоацидоза на тяжесть клинической формы в исследовании достаточно сложно. Это, в первую очередь, связано с особенностями выборки: под наблюдением были только госпитализированные больные, показанием к госпитализации которых были признаки тяжести основного заболевания. Именно по этой причине под наблюдение «не попали» пациенты с легкими формами болезни, что не позволяет нам делать каких-либо выводов о заболевании в целом.

Токсикоз с эксикозом 1-11 степени чаще регистрировали при ОКИ, протекающих с АС — 21,4% + 3,9 против 10,71% + 3,4 в контроле. А вот более выраженные явления обезвоживания чаще наблюдали при диареях без кетоацидоза (р < 0,05) (табл. 7).

Ацетонемическая рвота и эксикоз — явления взаимосвязанные и имеют, как это видно из результатов обследования, равное диагностическое значение: наличие ацетоне-мической рвоты обычно способствует появлению признаков эксикоза, а умеренное обезвоживание с высокой вероятностью свидетельствпричиной выраженного эксико-за кетоацидоз, фактически, никогда не является.

Дети с рецидивирующими ацетонемическими кризами, как правило, имеют в анамнезе указание на дискинезию желчевыводящих путей. В нашем исследовании этот диагноз был установлен 173 (16,9%) пациентам основной группы и лишь 50 (4,73%) в контроле (различия достоверны, р т 0,05). Сопутствующие заболевания такие, как ато-пический дерматит, патология ЛОР-органов, инфекция мочевой системы чаще регистрировали в группе контроля, хотя достоверных различий выявлено не было.

Мы попытались найти сочетание клинико-эпидемиоло-гических критериев, позволяющих с максимальной вероят-

Изучаемый признак Группа детей с АС, (n = 445), абс.ч. (%) Группа детей без АС, (n = 336), абс.ч. (%)

1 степени 308 (69,2 ± 4,3) 218 (64,88 ± 5,1) р m 0,05

1—2 степени 95 (21,4 ± 3,9) 36 (10,71 ± 3,4) р m 0,05

2 степени 38 (8,5 ± 2,6) 76 (22,61 ± 4,6) р m 0,05

2—3 степени 4 (0,9 ± 0,9) 6 (1,78 ± 1,4)

Зависимость АС от наличия синдрома эксикоза (АС-эксикоз)

X2 32,7, р m 0,001

RR 1,35 ± 0,06 (95% ДИ от 1,21 до 1,52)

Se 0,57

Sp 0,55

+PV 0,43

-PV 0,68

LR+ 1,33

LR- 0,96

Зависимость синдрома эксикоза от наличия АС (эксикоз-АС)

X2 32,7, р m 0,001

RR 1,27 ± 0,04 (95% ДИ от 1,17 до 1,38)

Se 0,43

Sp 0,68

+PV 0,57

-PV 0,55

LR+ 1,34

LR- 1,19

В. А. Анохин и др. АЦЕТОНЕМиЧЕСКий синдром при острых кишечных инфекциях у дЕТЕй

Таблица 8. Зависимость развития ацетонемической рвоты от некоторых факторов

Признаки (95% ДИ) Бе Бр +1.1* -1.1*

Вирусные диареи (ВД)+клиника гастроэнтерита (ГЭ)

ВД + ГЭ + эксикоз у детей до года 0,52 (0,32—0,85) 0,01 0,97 0,33 0,98

ВД + ГЭ + эксикоз у детей 1—2 лет 1,26 (1,1—1,43) 0,99 0,94 16,5 1,04

ВД +ГЭ+ эксикоз у детей старше 3 лет 1,87 (1,7—2,07) 0,05 0,99 5 1

ВД + ГЭ у детей до года (без эксикоза) 0,34 (0,22—0,52) 0,02 0,9 0,2 0,92

ВД + ГЭ у детей 1—2 лет (без эксикоза) 1,37 (1,24—1,51) 0,18 0,9 1,8 1,1

ВД + ГЭ у детей старше 3 лет (без эксикоза) 1,9 (1,75—2,04) 0,11 0,99 11 1,1

Бактериальные диареи (БД) + клиника гастроэнтерита (ГЭ)

БД + ГЭ + эксикоз у детей до года 0,55 (0,2—1,45) 0,003 0,99 0,3 1

БД + ГЭ + эксикоз у детей 1—2 лет 1,35 (0,85—2,14) 0,006 0,99 0,6 1

БД +ГЭ + эксикоз у детей старше 3 лет 1,06 (0,95—2,2) 0,009 0,99 0,9 1

БД + ГЭ у детей до года 1,01 (0,45—2,25) 0,005 0,97 0,17 0,97

БД + ГЭ у детей 1—2 лет 1,01 (0,62—1,65) 0,008 0,99 0,8 1

БД + ГЭ у детей старше 3 лет 1,35 (1,03—1,77) 0,018 0,99 1,8 1

ностью диагностировать ацетонемический синдром у детей с ОКИ. Поскольку ацетонемическая рвота традиционно расценивается врачами как проявления гастроэнтерита, результаты представлены в сочетании именно с этим топическим вариантом ОКИ (демонстрируются лишь наиболее значимые показатели) (табл. 8).

Сочетание диагностических признаков еще раз подтвердило ранее сделанный вывод о том, что чаще всего ацетонемический синдром развивается у детей в возрасте 1—2 лет с вирусным гастроэнтеритом, протекающим с явлениями умеренного обезвоживания 1,26 (при 95% доверительном интервале 1,1—1,43). Чувствительность и специфичность диагностического теста (в данном случае — сочетание такого рода признаков) в обнаружении кетоацидоза близки к 1 00%. При этом, показатель отношения правдоподобия положительного результата теста наглядно демонстрирует, что сочетание симптомов увеличивает вероятность развития кетоацидоза у больного кишечной инфекцией в 16,5 раз.

Высокая распространенность такого явления как кетоаци-доз при острых кишечных инфекциях у детей — факт хорошо известный врачам-педиатрам. Более того, наблюдения последних лет демонстрируют столь очевидный рост числа случаев ацетонемического синдрома, что создается впечатление о тесной этиопатогенетической связи этих двух явлений.

Второй, не менее важный в нашем обсуждении факт, — это изменение этиологии острых кишечных инфекций, произошедшее в последние годы. И причиной тому, в немалой мере, стали достаточно серьезные перемены, произошедшие в организации и во взглядах на общие принципы питания ребенка. Изменилось отношение к коровьему молоку и, в частности, к той роли, которую оно играло в питании ребенка грудного возраста, исчезло столь распространенное ранее полукустарное производство молочных продуктов, появилось гигантское разнообразие разного рода консервированных каш, пюре, соков, ужесточились требования к уровню бактериальной обсемененности готовых продуктов и пр. Питание, в целом, стало более безопасным и калорийным, позволяющим в значительной мере избежать «дефицитных состояний» ребенка, в т. ч. по содержанию витаминов, микроэлементов и пр. Есть и еще одна сто-

рона этого явления: в структуре причин острых кишечных инфекций стали доминировать вирусы как возбудители, наиболее устойчивые к внешним воздействиям.

Если обратиться к основным положениям патогенеза вирусных диарей, то одной из его составляющих является развитие дисахаридазной недостаточности из-за поражения вирусом дифференцированного эпителия микроворсин тонкого кишечника. Поражение же слизистой желудка не считается патогномоничным признаком ротавирусной инфекции. Более того, рвота — симптом вовсе не характерный для дисахаридазной (лактазной) недостаточности (любого происхождения).

Поэтому вполне резонным нам показалось оценить долю участия именно кетоацидоза в качестве одной из основных причин столь часто регистрируемой у детей рвоты. Наличие большого числа совпадений позволило нам выдвинуть данное предположение в качестве рабочей гипотезы. Тем более, что объем используемого материала позволял достаточно аргументировано ее «проверить». В качестве инструмента для такого рода оценки были использованы методические приемы доказательной медицины.

В результате мы лишь отчасти подтвердили верность нашей гипотезы. В действительности оказалось, что:

1. Безусловный лидер среди кишечных инфекций, протекающих с кетоацидозом — ротавирусная инфекция (68% всех случаев кетоацидоза). Риск возникновения кетоацидоза при вирусных диареях, в целом, увеличивается в 1,29 раза.

Однако, у детей до года наличие ротавирусной инфекции снижает риск манифестации кетоацидоза в 2—3 (1^1-1^4 0,52 — 0,34) раза. Лишь у 20% пациентов этого возраста рвота — ацетонемического происхождения 0,2, +РУ 1 8%, Бр 90%).

У детей же старше года, напротив, риск развития кетоацидоза при ротавирусном гастроэнтерите выше, чем при других ОКИ почти в 2 раза. И только для этой группы сделанное нами предположение верно: рвота у этих больных, как правило, связана с кетоацидозом 11, +РУ 89%, Бр 99%).

Отношение шансов диагностики ротавирусной инфекции у ребенка с кетоацидозом равно 1,71, т. е. вероятность долабораторной клинической диагностики этого заболевания при наличии ацетона в моче увеличивается в

В. А. Анохин и др. АЦЕТОНЕМиЧЕСКиЙ синдром при острых КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЯХ у дЕТЕй

среднем в 1,5—2 раза по сравнению с детьми без кетону-рии (!).

2. При бактериальных диареях АС регистрируется достоверно реже, чем при других ОКИ. Более того, наличие клиники бактериальной диареи уменьшает вероятность ке-тоацидоза примерно в 3 раза (1^ 0,37, при 95% ДИ 0,28—0,48). Лишь у ребенка старше трех лет ситуация принципиально меняется и появляется достаточно значимая вероятность развития ацетонемической рвоты.

3. Высоко чувствительный симптом кетоацидоза — повторная рвота в первые дни заболевания (чувствительность теста — 93%). Рвота, сохраняющаяся более 3 суток от начала острой инфекционной диареи, также чаще всего аце-тонемического происхождения: 1,24 + 0,05 (95% ДИ от 1,13 до 1,35).

4. Частый жидкий стул и боли в животе — признаки, которые не связаны с развитием кетоацидоза и, скорее, свидетельствуют против его наличия у обследуемого больного.

Заключая в целом, следует отметить, что, по-видимому, вирусные диареи и кетоацидоз — коморбидные процессы. Каждый из них развивается и протекает вполне самостоятельно. Однако, по каким-то причинам, у детей 1—2 лет их ассоциация становится тесной и диагностически значимой. Особенности питания детей этой группы делают их потенциально уязвимыми для развития именно такого варианта кишечной инфекции.

Литература:

1. Курило Л.В. Первичный ацетонемический синдром у детей // Medicus Amicus. - 2002. - № 5. - С. 4-7.

2. Гергиянц М.А., Шилова Е.В. Ацетонемические состояния в педиатрической практике // Медицина неотложных состояний. — 2006. - № 4 (5). - С. 82-84.

3. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология: основы доказательной медицины / Пер. с англ. - М.: МедиаСфе-ра, 1998. - 352 с.

4. Власов В.В. Эпидемиология. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. - 462 с.

Исследование микробиоценоза ротоглотки методом масс-спектрометрии микробных маркеров у детей с инфекционным мононуклеозом

П. С. АдЕишвили1, И. В. ПолЕско1, Г. А. Осипов,2 Н. Ф. Федосова2, Н. А. Гусева1, И. Е. Колтунов3, В. Ф. УчАйкин1, В. Я. ПолЕско

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. ПИРОГОВА МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ России1, МОСКВА, ФГУ «ЛЕЧЕБНО-РЕАБИЛИТАЦИОННЫЙ ЦЕНТР» МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ2,

МДГКБ №1 г. Москвы3

Используя метод масс-спектрометрии микробных маркеров (МСММ), был изучен микробный спектр ротоглотки (56 таксонов) у 22 ребенка с диагнозом инфекционный мононуклеоз (ИМ), в возрасте от 3-х до 14 лет и 1 0 детей без клинических признаков острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ), гиперемии слизистой ротоглотки и миндалин. Полученные данные позволили верифицировать и количественно определить состав микрофлоры ротоглотки при ИМ у детей и выявить избыточный рост за счет более чем двукратного превышения нормальных значений численности бактерий 27 таксонов, что мы склонны трактовать как декомпенсированный дисбиоз.

Ключевые слова: инфекционный мононуклеоз, ангина, микробный спектр ротоглотки

The Study Mikrobiotsinosis of Oropharynx by Method Mass Spectrometry of Microbial Markersin in Children Diagnosed with Infectious Mononucleosis

P. S. Adeishvili1, I. V. Polesko1, G. A. Osipov2, N. F. Fedosova2, N. A. Guseva1, I. E. Koltunov3, V. F. Uohaykin1, V. Ja. Polesko

Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov1, Moscow

Treatment and Rehabilitation Centre2,

Moscow City Children's Clinical Hospital № 13

Microbial spectrum of the oropharynx (56 taxons) was studied in 22 children diagnosed with infectious mononucleosis (IM) aged from 3 to 14 years and in 10 children without clinical signs of acute respiratory viral infection (SARS) and mucosal hyperemia of the oropharynx and tonsils. The method of mass spectrometry of microbial markers (MSMM) was applied. The data obtained allowed to verify and quantify the composition of the microbial community in the oropharynx in children with MI. These data revealed exessive growth (infection) in oropharynx. The number of bacteria 21 taxon exessed the normal values more than twice. We tend to interpret it as decompensated dysbiosis.

Key words: infectious mononucleosis, tonsillitis, microbial spectrum of the oropharynx

Контактная информация: Адеишвили Пикрия Соломоновна - зав. учебной лаборатории каф. инфекционных болезней у детей №1 педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова; 1 19049, Москва, 4-й Добрынинский пер., д. 1, МДГКБ №1; (499) 236-25-51

УДК 616.9:578.825.11-08

Учение об инфекционном мононуклеозе (ИМ) в лиэтиологичность заболевания. Рекомендовано различать последние годы существенно продвинулось. Установлена по- Эптштейна-Барр вирусный мононуклеоз, цитомегаловирус-