CC BY
138
УДК 616.34-022.7-036.11
Особенности острых кишечных инфекций, протекающих с синдромом обезвоживания
С.в. халиуллина, в.А. анохин, и.в. Николаева, л.х. валиахметова
Казанский государственный медицинский университет Республиканская клиническая инфекционная больница г. Казани
Халиуллина Светлана Бикторовна
кандидат медицинских наук, докторант кафедры детских инфекций
420124, г. Казань, ул. Амирхана, д. 17, кв. 59, тел. 8-917-860-92-46, e-mail: [email protected]
В рамках когортного ретроспективного исследования проведен сравнительный анализ клинико-эпидемиологических и лабораторных особенностей острых инфекционных диарей, протекающих с синдромом обезвоживания, — 2258 пациентов: 1122 ребенка с обезвоживанием (экспонированные), 1136 — составили группу контроля. Выявили, что развитие обезвоживания у ребенка связано с этиологией заболевания, уровнем поражения желудочно-кишечного тракта, наличия и выраженности у него синдрома рвоты. Диарейный, инфекционно-токсический синдромы не оказывают значимого влияния на частоту возникновения обезвоживания. В 93% случаев обезвоживание у детей с острыми инфекционными диареями протекает по изотоническому типу.
Ключевые слова: острые инфекционные диареи, обезвоживание, дети.
Features of acute intestinal infections occurring with the syndrome of dehydration
S.V. KHALIULLINA, V.A. ANOKHIN, I.V. NIKOLAVA, L.H. VALIAKHMETOVA
Kazan State Medical University Republican Clinical Hospital of Infectious Diseases, Kazan
In the framework of a retrospective cohort study a comparative analysis of the clinical and epidemiological and laboratory features of acute infectious diarrhea, associated with the syndrome of dehydration, was made. The study included the observation of 2258 patients: 1122 children with dehydration (exposed), 1136 — the control group. It was found that the development of a child’s dehydration is related to the etiology of the disease, the level of lesions in gastrointestinal tract, the presence and severity of vomiting syndrome. Diarrhea, infectious and toxic syndromes have no significant influence on the frequency of dehydration. In 93% of cases dehydration in children with acute infectious diarrhea is isotonic.
Key words: acute infectious diarrhea, dehydration, children.
Острые инфекционные диареи по-прежнему занимают лидирующие позиции среди причин высокой детской заболеваемости во всем мире. По данным ВОЗ, ежегодно острые кишечные инфекции (ОКИ) становятся причиной смерти 1,9 млн детей, причем в 19% случаев это пациенты до 5 лет [1]. В развитых странах показатели инцидентности и смертности в последние десятилетия стали не столь ужасающими, но ОКИ по-прежнему остаются важной причиной большого количества госпитализаций в педиатрии [2]. Тяжесть заболевания в большинстве случаев обусловлена развитием синдрома обезвоживания. Введение оральной регидратационной терапии для лечения обезвоживания стало критическим фактором снижения заболеваемости и смертности от диареи, обозначив необходимость ранней диагностики и коррекции этого угрожающего жизни ребенка синдрома.
Цель исследования — определить клиникоэпидемиологические особенности ОКИ, протекающих с явлениями кишечного токсикоза с экси-козом.
Материалы и методы
Дизайн исследования: проведено ретроспективное когортное исследование с участием 2258 пациентов, госпитализированных в стационар с клиникой острой инфекционной диареи. Исследование проводили с января по декабрь 2012 года на базе клиники № 2 РКИБ г. Казани. В качестве медицинской документации использовали карты стационарного больного.
Критерии включения: все пациенты, госпитализированные в кишечное отделение стационара за год (генеральная совокупность). На основании клинико-лабораторных показателей и с учетом потери массы тела устанавливался диагноз кишечного токсикоза с эксикозом. На основании этих данных
все пациенты были разделены на 2 группы: основная (экспонированные) — дети с клиникой обезвоживания и контрольная (не экспонированные)
— без нее. Выраженность обезвоживания у детей оценивали по принятой в России классификации, включающую 3 степени: I — до 5% дефицита массы тела; II, соответственно, — до 10% и Ill степень — более 10%.
Критерии, исключающие участие в исследовании: дети с острой хирургической абдоминальной патологией, которые после постановки диагноза переводились в профильный стационар.
Временные точки: пациентов обследовали при поступлении и на протяжении 5±2 суток госпитализации. Данные заносились в истории болезни пациентов ежедневно. Анализы крови, мочи, кала забирали в 1-е сутки госпитализации и перед выпиской из стационара.
Изучаемые показатели: основные — наличие и выраженность синдрома обезвоживания; второстепенные — масса тела, количество испражнений и характеристики стула, продолжительность диареи; частота и продолжительность рвоты; выраженность и продолжительность лихорадки, необходимость во внутривенной регидратации, длительность госпитализации.
Кровь забирали из локтевой вены в объеме, необходимом для проведения биохимического анализа, определения КЩС и электролитного состава. Забор крови проводили сразу после включения в исследование, что соответствовало первым суткам госпитализации. Исследование проводили на картриджном анализаторе электролитов, газов крови и метаболитов GEM Premier 4000.
Этиологию бактериальных ОКИ подтверждали стандартными бактериологическими методами, выявлением ДНК возбудителей методом ПЦР (кампи-лобактеры); вирусных диарей — иммунохромато-графическим методом (тест-Biomed, Германия).
Статистический анализ включал в себя методы описательной и сравнительной статистики. Для работы использовали программы STATISTICA 8.0, Microsoft Excel 2007, KRelRisk. Анализ соответствия вида распределения признака закону нормального распределения проводили с помощью теста Шапиро - Уилка. Равенство дисперсий распределений признаков проверяли с помощью F-теста. Нулевая гипотеза отклонялась при пороговом уровне статистической значимости (р) равном 0,05. В случае невыполнения данного условия использовались непараметрические методы статистического анализа.
Данные, подчиняющиеся закону нормального распределения, представляли в виде среднего значения и 95% доверительного интервала (±1,9650). При распределении признака, отличном от нормального, из мер центральной тенденции использовали медиану, из мер рассеяния — межквартиль-ный размах (значения 25-го и 75-го процентилей). Для определения достоверности различий между сравниваемыми группами использовали двусторонний ^критерий Стьюдента (модифицированный в группах с различными дисперсиями) для независимых выборок в случае нормального распределения признака и критерий Манна - Уитни — при распределении отличном от нормального. Сравнение категорийный данных проводили с использованием критерия х2 и точного критерия Фишера (при малом количестве наблюдений). Для оценки связи двух признаков (г) использовали непараметрический метод корреляционного анализа Спирмена. Используя таблицы сопряженности рассчитывали показатель относительного риска (RR); чувствительность (Бе); специфичность (Бр); показатели отношения правдоподобия (LR) положительного и отрицательного результатов.
Результаты исследования
Описательный сравнительный анализ популяции
В исследование включены 2258 человек — дети, госпитализированные в стационар с клиникой острой кишечной инфекции. По результатам взвешивания, клинического осмотра, определения КЩС и электролитного состава крови участники были разделены на 2 группы. В основную группу вошли дети с клинико-лабораторными признаками обезвоживания — 1122 ребенка, 49,7% (ДИ 47,6-51,8). В группу неэкспонированных (сравнения), без экси-коза — 1136 пациента, что составило 50,3% (ДИ
48,2-52,4) от всех обследованных, р=0,745. Таким образом, кишечный токсикоз с эксикозом сопровождает течение ОКИ примерно в половине случаев.
Распределение участников по полу было одинаковым: 50,3% (ДИ 47,4-53,2), 564/1122 мальчиков в группе экспонированных и 51,2% (ДИ 48,3-54,1), 582/1136 в группе неэкспонированных, р=0,646. Медиана возраста в исследуемой группе была равна 2,2, межквартильный размах — 1,2-3,3 и статистически значимо не отличалась от группы контроля (Ме — 1,7; МКР — 0,99-3), р=0,606. Стратификация по степеням выраженности эксикоза дала схожие результаты: медиана возраста в группе с легкой
Таблица 1.
Степени обезвоживания и кетоацидоз у детей с ОКИ, n = 1122
Степени эксикоза кол-во больных с эксикозом в т.ч. с кетоацидозом
1 I степень 75,7% (ДИ 73,5-78,2), 850* 64,6% (ДИ 61,4-67,8), 549/850
2 II степень 23,5% (21-26), 262 63% (57,2-68,8), 165/262
р^2<0,01 р1_2=0,634
3 III степень 0,8% (-4,7-6,3), 10 50% (19,1-80,9), 5/10
р1-3<0,01, р2_3<0,01 р1-з=0,338, р2_з=0,405
* — доля в %, (доверительный интервал), абсолютное число наблюдений
Таблица 2.
Зависимость частоты развития обезвоживания при ОКИ от возраста и массы тела детей
ТсЭ+,п=1122 ТсЭ-, п = 1136 уровень значимости
возрастные группы
до года 15,5% (13,4-17,6), 174* 32,3% (29,6-35), 367 <0,001
1-3 года 47,6% (44,7-50,5), 534 36,7% (33,9-39,5), 417 <0,001
RR 1,2 (ДИ 1,1-1,4)
3-7 лет 25,8% (23,2-28,4), 289 18,7% (16,4-21), 212 <0,001
RR 1,2 (ДИ 1,1-1,3)
старше 7 лет 11,1% (9,3-12,9), 125 12,3% (10,4-14,2), 140 0,382
среднее значение 2,2; 1,2-3,3** 1,7; 0,99-3 0,606
средние показатели массы тела в разных возрастных группах, кг
до года 8,5; 7,65-9,2 8,1; 6,7-9,2 0,698
1-3 года 11,1; 10-12,5 11,3; 10-13,4 0,756
3-7 лет 15,8; 14-18 16; 14,5-18 0,180
старше 7 лет 28; 23,5-35 33,5; 27-40 <0,001
среднее значение 12; 10-16 11,1; 8,9-15 0,064
* — доля в % (доверительный интервал), абсолютное значение;
** — медиана, межквартильный размах
степенью обезвоживания составила 2,1; МКР — 1,23; в группе пациентов с выраженным эксикозом: Ме — 2,6; МКР — 1,3-4. Значимых статистических различий между сравниваемыми группами (нет обезвоживания — обезвоживание легкой степени и нет обезвоживания — выраженное обезвоживание) выявлено не было, р=0,646 и р=0,860 соответственно. Таким образом, сравниваемые группы не различались между собой по социально-демографическим характеристикам.
В исследуемой группе чаще всего регистрировали токсикоз с эксикозом I степени — у 75,8% (ДИ 73,6-
78,3), 850/1122 обследованных детей. Легкая степень обезвоживания у 64,6% (ДИ 61,4-67,8), 549/850 пациентов сопровождалась развитием кетоацидоза. Данные приведены в табл. 1.
Вторую степень обезвоживания регистрировали у 23,5% (ДИ 21-26); 262/1122, третью — у 0,8% (ДИ -4,7-6,3); 10/1122. Вторичный ацетонемический синдром при выраженных степенях обезвоживания регистрировали в 50-63% случаев. Статистически достоверных различий между степенью эксикоза и частотой развития кетоацидоза выявлено не было.
Чаще всего токсикоз с эксикозом регистрировали в возрасте от 1 года до 7 лет. У детей до года синдром обезвоживания при ОКИ развивается достоверно реже. На наш взгляд, в качестве конфаундера в данном случае выступает этиология заболевания, со своими возрастными и клиническими особенностями. Так, у детей до года преобладают бактериальные
ОКИ, при которых, как будет показано ниже, эксикоз развивается достоверно реже. У детей старше года на первом месте в качестве причины развития острых инфекционных диарей регистрируют ротавирусы, которые ответственны за развитие большинства эпизодов обезвоживания. Данные приведены в табл. 2.
Несмотря на то, что одной из главных и объективных характеристик обезвоживания служит развившийся дефицит массы тела, в нашем исследовании этот показатель не имел статистически значимых различий между группами (Ме — 11,1; МКР — 8,9-15 в контроле и Ме — 12; МКР — 10-16 в основной группе, р=0,064). Лишь в группе детей старше 7 лет масса тела детей с эксикозом была статистически значимо меньше, чем в контроле, р=0,064.
Стратификация по степеням выраженности эксико-за и его отсутствием также не вывила различий (Ме
— 11,9; МКР — 9,9-16 при 1-й степени эксикоза, Ме
— 12,9; МКР — 10-16 при 2-3-й степени), р=0,715 и р=0,516.
Все дети с клиникой ОКИ поступали в стационар примерно в одни и те же сроки от начала заболевания. В обеих группах медиана была равна 2 суткам, МКР — 2-3 суткам, р=0,409. Сравнивая сроки госпитализации между группами с разной степенью выраженности обезвоживания и его отсутствием, статистически значимых различий также не выявили, р=0,741 и р=0,652.
Чаще всего токсикоз с эксикозом регистрировали в зимне-весенний период. Это связано с тем, что
Таблица 3.
Эпидемиологические особенности ОКИ, протекающих с синдромом обезвоживания
ТсЭ+, п = 1122 ТсЭ-, п = 1136 уровень значимости
Сезонность
осень 20,4% (18-22,8), 229* 26,2% (23,6-28,8), 298 0,001
зима 33,4% (30,6-36,2), 375 22,3% (19,9-24,7), 265 <0,001
весна 27,7% (25,1-30,3), 311 21% (18,7-23,3), 239 <0,001
лето 18,5% (16,2-20,8), 207 29,4% (26,8-32), 334 <0,001
Этиология
Неясная этиология 45,2% (42,3-48,1), 507 58,2% (55,3-61,1), 661 <0,001
Вирусы 43,8% (40,9-46,7), 491 20,8% (18,4-23,2), 236 <0,001
5е 44%, Sp 79%, LR+ 2,1, LR- 2,2, =0,059 (р=0,053), RR=1,6 (ДИ 1,5-1,7)
Бактерии, в т.ч. 7,8% (6,2-9,4), 88 17,5% (15,3-19,7), 199 <0,001
сальмонеллы 4,6% (3,4-5,8), 52 5,6% (4,3-6,9), 64 0,286
шигеллы 0,09% (-0,01-0,1), 1 0,2% (-0,1-0,5), 2 0,570
кампилобактеры 0,09% (-0,01-0,1), 1 1,7% (0,9-2,5), 19 0,001
УПФ 3% (2-4), 34 9,9% (8,2-11,6), 113 <0,001
ЭПЭ О-26 - 0,09% (-0,1-0,29), 1
микст- (вир-бак) 3% (2-4), 34 2,9% (1,9-3,9), 33 0,860
микст- (бак-бак) 0,2% (-0,1-0,5), 2 0,6% (0,2-1), 7 0,098
* — доля в %, (доверительный интервал), абсолютное значение
обезвоживание, как будет показано ниже, ассоциировано с вирусными диареями, сезонный подъем которых, как раз совпадает с холодным периодом года. Данные приведены в табл. 3.
В группе детей с обезвоживанием процент расшифровки диагноза был значительно выше, чем в контроле. Лишь у 45,2% (ДИ 42,3-48,1), 507/1122 обследованных против 58,2% (ДИ 55,3-61,1), 661/1136, р<0,001, верифицировать этиологию заболевания не удалось. Это в первую очередь связано с большим количеством диарей, обусловленных вирусами (43,8% (ДИ 40,9-46,7), 491/1122 в исследуемой группе, тогда как в контрольной группе эта цифра составила 20,8% (ДИ 18,4-23,2), 236/1136, р<0,001). Риск развития кишечного токсикоза с эксикозом при вирусной этиологии ОКИ увеличивается примерно в полтора раза (RR=1,6 (ДИ 1,5-
1,7)). Коэффициент корреляции выявляет наличие прямой связи (г=0,059, р=0,053) между изучаемыми явлениями. К сожалению, использовать признак «этиология» в качестве диагностического теста нельзя, поскольку неудовлетворительна чувствительность, а показатели отношения правдоподобия больше 2, что тоже малоинформативно. Бактери-
альные инфекции достоверно реже сопровождаются признаками токсикоза с эксикозом, р<0,001. При бактериальных и бактериально-вирусных микст-инфекциях обезвоживание развивалось примерно с одинаковой частотой в сравниваемых группах (р=0,86 и р=0,098), но количество наблюдений подобных оКи в нашем исследовании было небольшим, поэтому делать какие-либо выводы по этому поводу достаточно сложно.
Форма тяжести ОКИ связана с наличием кишечного токсикоза с эксикозом. Так, в группе экспонированных детей легкие формы заболевания отмечали достоверно реже — у 1,2% (ДИ 0,6-1,8), 14/1122 обследованных, чем в контроле, — у 4,5% (ДИ 3,3-
5,8), 51/1136, р<0,001. Тяжелые формы, напротив, регистрировали чаще при обезвоживании — у 3,3% (ДИ 2,3-4,3), 37/1122, против 0,5% (ДИ 0,1-0,9), 6/1136 без него, р<0,001. Количество среднетяжелых форм статистически значимо не различалось, р=0,599. Чувствительность теста «тяжелая форма» составила лишь 3,2%, специфичность была значительно выше — 99,5%. Показатель отношения правдоподобия положительного результата равный 6,4 позволяет с высокой степенью вероят-
ПЕДИАТРИ
Таблица 4.
Частота развития обезвоживания в зависимости от уровня поражения ЖКТ
Топический диагноз ТсЭ+,п=1122 ТсЭ-, п = 1136 уровень значимости
Гастрит 12,5% (10,6-14,4), 140* 8% (6,7-9,3), 91 <0,001
Sе 13%, Sp 92%, LR+1,5, LR- 1,1, RR 1,3 (ДИ 1,1-1,4), г 0,1 (р<0,001)
Гастроэнтерит 60,9% (58-63,8), 683 43,1% (40,2-46), 490 <0,001
Sе 61%, Sp 57%, LR+1,4, LR- 1,5, RR 1,4 (ДИ 1,3-1,5)
Гастроэнтероколит 15,1% (13-17,2), 169 10,2% (8,4-12), 116 <0,001
Sе 15%, Sp 89%, LR+1,4, LR- 1, RR 1,2 (ДИ 1,1-1,4)
Энтерит 2% (1,2-2,8), 22 8,1% (6,5-9,7), 92 <0,001
Sе 2%, Sp 92%, LR+ 0,25, LR- 0,9, RR 0,3 (ДИ 0,2-0,5)
Энтероколит 1,5% (0,8-2,2), 17 12,3% (10,4-14,2), 140 <0,001
Sе 1,5%, Sp 88%, LR+ 0,1, LR- 0,9, RR 0,2 (ДИ 0,1-0,3)
Гемоколит 8% (6,4-9,6), 91 18,3% (16,1-20,4), 207 <0,001
Sе 8%, Sp 82%, LR+0,4, LR- 0,9, RR 0,6 (0,4-0,7)
* — доля в % (доверительный интервал), абсолютное значение
ности предположить наличие эксикоза при тяжелых формах ОКИ. Это подтверждает и показатель относительного риска, ЯД = 1,8 (ДИ 1,5-2), и коэффициент корреляции, г=0,26, р<0,001.
Уровень поражения кишечника связан с этиологией ОКИ, а соответственно, и с частотой развития токсикоза с эксикозом. Данные приведены в табл. 4.
Токсикоз с эксикозом достоверно чаще развивается при гастритических, гастроэнтеритических и гастроэнтероколитических вариантах течения ОКИ, р<0,001. При наличии этих форм вероятность развития эксикоза увеличивается в 1,2-1,4 раза (ЯЯ=1,3 (ДИ 1,1-1,4); 1,4 (ДИ 1,3-1,5); 1,2 (ДИ 1,1-1,4)). Выявлена корреляция между топическим диагнозом и развитием обезвоживания у детей с ОКИ (г=0,1, р<0,001). К сожалению, использовать клинический тест «топический диагноз» в качестве диагностического нельзя, поскольку при удовлетворительной специфичности, чувствительность его крайне мала. Показатели отношения правдоподобия также малоинформативны.
Вторичный ацетонемический синдром достоверно чаще развивается при ОКИ, протекающих с клиникой обезвоживания. Так, в группе детей с эксикизом кетоацидоз регистрировали у 64% (ДИ
61,2-66,8), 719/1122 пациентов, в контроле — у 41% (ДИ 38,1-43,9), 466/1136, р<0,001. Чувствительность и специфичность теста «кетоацидоз» (Бе 64%, Бр 59%) не позволяют использовать этот тест в качестве диагностического. Показатели отношения правдоподобия (LR+ 1,6, LR- 1,6) также не могут подтвердить диагноз. Тем не менее, наличие кетоацидоза увеличивает риск развития
обезвоживания (ДД 1,6 (ДИ 1,4-1,7)). В своих предыдущих исследованиях мы показали, что эти состояния, по-видимому, можно рассматривать как коморбидные [4].
Результаты представлены в табл. 5.
Развитие кишечного токсикоза с эксикозом ассоциировано с синдромом рвоты. В исследуемой группе рвоту регистрировали у 94% (ДИ 92,695,4), 1054/1122 детей, в контроле — у 66,9% (Ди 64-69,8), 760/1136, р<0,001. Выявлена корреляция между выраженностью рвоты и обезвоживанием (г=0,1з, р<0,001). Наличие рвоты увеличивает риск развития эксикоза в 3,4 раза (RR 3,4 (ДИ 3-4,7)). К сожалению, специфичность «теста рвота» мала (Бр 33%), что не позволяет использовать этот клинический показатель в качестве опорного диагностического теста.
Частота и длительность синдрома диареи не различались в сравниваемых группах, р=0,154 и р=0,926 соответственно. Интересно, что доля детей с жидким стулом была меньше в группе экспонированных, чем в контроле (80% (ДИ 77,6-82,4), 897/1122 и 85,7% (ДИ 83,6-87,8), 973 соответственно). На наш взгляд, это связано прежде всего с тем, что выраженный диарейный синдром более характерен для бактериальных инфекций, а с синдромом рвоты при них не является ведущим. В нашем исследовании мы показали, что в группе детей с эксикозом бактериальные инфекции диагностируется достоверно реже — 7,8% (ДИ 6,2-9,4), 88/1122 в исследуемой группе, против 17,5% (ДИ
15,3-19,7), 199/1136 в контроле, р<0,001.
Синдром обезвоживания чаще протекает на фоне повышенного газообразования в кишечнике (60,4% (ДИ 57,5-63,3), 678/1122 против 50,3% (ДИ 47,3-
Таблица 5.
Клинические особенности ОКИ, протекающих с синдромом обезвоживания
Симптом ТсЭ+,п=1122 ТсЭ-, п = 1136 уровень значимости
Доля детей с жидким стулом 80% (77,6-82,4), 897* 85,7% (83,6-87,8), 973 <0,001
Sе 80%, Sp 14%, LR+ 0,9, LR- 0,7, RR 0,82 (ДИ 0,7-0,9), г=0,09 (р=0,002)
Частота стула 5; 3-9** 5; 3-7 0,154
Длительность диареи, дн. 4; 3-6 5; 2-6 0,926
Доля детей с рвотой 94% (92,6-95,4), 1054 66,9% (64-69,8), 760 <0,001
Sе 94%, Sp 33%, LR+ 1,4, LR- 5,5, RR 3,4 (ДИ 3-4,7), г=0,13 (р<0,001)
Частота рвоты 6; 3-10 2; 0-5 <0,001
Длительность рвоты, дн. 2; 1-3 1; 0-2 0,609
Максимальная ^ 0С 38; 37,4-39 38; 37,3-39 0,322
Продолжительность лихорадки, дн. 3; 2-5 3; 1,5-5 0,632
Абдоминальный синдром 48,1% (45,1-51,1), 540 40,6% (37,6-43,6), 461 <0,001
Sе 48%, Sp 59%, LR+ 1,2, LR- 1,1, RR 1,2 (ДИ 1,07-1,2), г=0,08 (р=0,011)
Метеоризм 60,4% (57,5-63,3), 678 50,3% (47,3-53,3), 571 <0,001
Sе 60%, Sp 50%, LR+ 1,2, LR- 1,3, RR 1,23 (ДИ 1,1-1,3), г=0,07 (р=0,02)
Длительность инфуз. терапии, дн. 1; 1-2 1; 1-1 0,936
Длительность госпитализации, дн. 5; 3-6 4; 3-6 0,074
* — доля в % (доверительный интервал), абсолютное число наблюдений;
** — медиана, межквартильный размах
53,3), 571/1136), р<0,001, и сочетается с болями в животе, преимущественно в эпигастральной области (48,1% (ДИ 45,1-51,1), 540/1122 против 40,6% (ДИ 37,6-43,6), 461/1136), р<0,001.
Характеристики лихорадочного синдрома статистически значимо не различались между сравниваемыми группами. Медианы максимальных значений температуры составили 380С в обеих группах, р=0,322. Продолжительность лихорадочного синдрома также не различалась (Ме — 3 дня), р=0,632.
Был оценен показатель относительного риска развития обезвоживания при следующих исходных данных: возраст 1-7 лет, вирусная этиология ОКИ, зимне-весенняя сезонность, гастритический, га-строэнтеритический или гастроэнтероколитический вариант течения, наличие синдрома рвоты. Частота регистрации обезвоживания в этой группе детей составила 75% (ДИ 71-79), 325/432. В контрольной группе детей, в которой все эти показатели отсутствовали эксикоз диагностировали у 9,5% (ДИ
4,9-14,1), 15/157 пациентов, р<0,001. Показатель относительного риска (ЯЯ) оказался равен 7,9 (ДИ
4,9-12,8). Это означает, что при наличии всех вышеперечисленных условий вероятность развития обезвоживания увеличивается почти в 8 раз. Чувствительность предлагаемого комплексного клинического теста составила 95,6%, специфичность 57%. Показатель отношения правдоподобия положительного результата — 2,2, отрицательного — 12,9.
Длительность инфузионной терапии была примерно одинаковой в сравниваемых группах (Ме — 1; МКР — 1-2 у экспонированных и Ме — 1; МКР
— 1-1 в контроле), р=0,936. Госпитализация была более продолжительной у детей с эксикозом (Ме — 5; МКР — 3-6), чем в группе без него (Ме — 4; МКР
— 3-6), но различия статистически недостоверны, р=0,074.
Определение уровня натрия в крови проводили 296 детям в группе экспонированных. Гипона-триемию (снижение уровня Ыэ ниже 130 ммоль/л) диагностировали у 6,8% (ДИ 6,1-7,5), 20/296 пациентов. Уровень натрия выше 150 ммоль/л, что соответствует лабораторным признакам гипернатрие-
ПЕДИАТРИ
мии, не регистрировали ни у кого. Гипокалиемию выявляли чаще — у 26,4% (21,4-31,4), 78/296 детей. Показатели уровня калия в их крови не превышали 3,5 ммоль/л. Гиперкалиемия (>5,5 ммоль/л) не регистрировалась ни в одном случае. Выявлена умеренная корреляция между уровнем Ыэ и К в крови больных детей, г=0,46, р<0,001.
Обсуждение и выводы
Острые кишечные инфекции у детей примерно в половине случаев протекают с явлениями токсикоза с эксикозом. Обезвоживание достоверно чаще развивается у детей 3-7 лет, но степень (выраженность) эксикоза мало зависит от возраста. Достоверно чаще он регистрируют в холодное время года (зима-весна). Основной этиологической причиной развития ОКИ, протекающих с клиникой обезвоживания, являются ротавирусы. Кишечный токсикоз с эксикозом ассоциирован с тяжестью заболевания. Его достоверно чаще выявляют при тяжелых формах ОКи. На частоту развития обезвоживания влияет и уровень поражения ЖКТ. Эксикоз чаще регистрируют при поражении верхних отделов ЖКТ (гастриты, гастроэнтериты, гастроэнтероколиты). Это коррелирует с клиническими особенностями ОКИ, протекающими с признаками обезвоживания. Так, ведущим симптомом острых диарей, протекающих с эксикозом, является рвота. А наличие этого синдрома рвоты увеличивает риск развития обезвоживания примерно в 3,5 раза, а присутствие всех вышеперечисленных условий — в 8 раз.
Достоверно чаще в группе экспонированных пациентов регистрируют симптомы гастроэнтерита: боли в эпигастральной области, повышенное газообразование в кишечнике. А вот диарейный синдром в нашем исследовании не оказывал статистически значимого влияния на частоту развития обезвоживания. Мы объясняем это достаточно большим числом гастритических вариантов течения ОКИ в группе экспонированных детей, у которых жидкий стул отсутствовал вовсе.
Анализ лабораторных данных показал, что в 93% случаев обезвоживание у детей с острыми инфекционными диареями протекает по изотоническому типу.
ЛИТЕРАТУРА
1. WGO practice guideline: acute diarrhea // Evidence-based care guideline for prevention and management of acute gastroenteritis (AGE) in children aged 2 months to 18 years, 2012. http://www. guideline.gov/
2. Acute diarrhea in adults and children: a global perspective // World Gastroenterology Organisation Global Guidelines, 2012.
3. Hoque K., Bind H. Zinc in the Treatment of Acute Diarrhea: Current Status and Assessment // Gastroenterology. — 2006. — № 130. - Р. 2201-2205.
4. Анохин В.А., Халиуллина С.В., Гутор И.А. Ацетонемический синдром при острых кишечных инфекциях у детей // Детские инфекции. — 2012. — Т. 11, № 1. — С. 6-12.
УВАЖАЕМЫЕ АВТОРЫ!
Перед тем как отправить статью в редакцию журнала «Практическая медицина», проверьте:
■ Направляете ли Вы отсканированное рекомендательное письмо учреждения, заверенное ответственным лицом (проректор, зав. кафедрой, научный руководитель).
■ Резюме не менее 6-8 строк на русском и английском языках должно отражать, что сделано и полученные результаты, но не актуальность проблемы.
■ Рисунки должны быть черно-белыми, цифры и текст на рисунках не менее 12-го кегля, в таблицах не должны дублироваться данные, приводимые в тексте статьи. Число таблиц не должно превышать пяти, таблицы должны содержать не более 5-6 столбцов.
■ Цитирование литературных источников в статье и оформление списка литературы должно соответствовать требованиям редакции: список литературы составляется в порядке цитирования источников, но не по алфавиту.
Журнал «Практическая медицина» включен Президиумом ВАК в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.
