CC BY
165
АТРОФИЯ ЭНДОМЕТРИЯ КАК ПРОЯВЛЕНИЕ СИНДРОМА РЕГЕНЕРАТОРНО-ПЛАСТИЧЕСКОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ ПРИВЫЧНОМ НЕВЫНАШИВАНИИ БЕРЕМЕННОСТИ
И.О. Маринкин, В.М. Кулешов, Н.А. Илизарова, С.В. Айдагулова
ГБОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России Россия, 630091, Новосибирск, Красный проспект, д. 52
Г.И. Непомнящих
НИИ региональной патологии и патоморфологии Сибирского отделения РАМН Россия, 630117, Новосибирск, ул. Тимакова, д. 2
В патоморфогенезе привычного невынашивания беременности наряду с эндокринными и другими нарушениями выделена атрофия эндометрия как отражение синдрома регенераторно-пластической недостаточности. При светооптическом и ультраструктурном исследовании соско-бов эндометрия в эпителиоцитах выявлена редукция органелл белоксинтезирующего компар-тмента, сочетающаяся со снижением экспрессии рецепторов к эстрогенам и прогестерону. Циклическая гормональная терапия (фемостон 1/10 и дидрогестерон) в сочетании с метаболической терапией индуцировала внутриклеточную регенерацию в клеточных популяциях эндометрия, что способствовало активации рецепторной чувствительности и реализации секреторного фенотипа эндометрия, соответствующего статусу репродуктивного здоровья.
Kлючевые слова: привычное невынашивание, атрофия эндометрия.
Привычное невынашивание беременности (ПНБ) рассматривают как муль-тифакторную, нередко генетически детерминированную патологию, лечение которой представляет собой большие трудности [1]. В первую очередь, разрабатывают методы коррекции эндокринных нарушений (наиболее часто - недостаточности лютеиновой фазы цикла и гиперандрогении) [2]. Вторым не менее значимым направлением является эрадикация возбудителей инфекционных заболеваний, как правило, не имеющая отчетливых положительных результатов [4]. Третье направление - разработка способов коррекции тромбофилических нарушений [3].
В большинстве случаев механизм прерывания беременности при ПНБ ассоциирован с нарушением секреторной трансформации эндометрия, обусловленной неадекватностью реакции на прогестерон. Слабую рецепторную чувствительность эндометрия связывают с очень широкой распространенностью хронических инфекционных процессов. В частности, при хроническом эндометрите с высоким уровнем цитотоксичных клеток CD56+, CD16+ и вырабатываемых ими провоспалительных цитокинов, как правило, сохраняется нормальный уровень гормонов. В связи с этим большую роль в генезе ПНБ придают хроническому эндометриту, имеющему для имплантации и последующего отторжения плодного яйца не менее важное значение, чем дефицит прогестерона [1]. Избыточное количество провоспалительных цитокинов ведет к активации протромбиназы с последующими тромбозами и инфарктами плаценты [4, 5].
Важно отметить, что при исключении всех указанных причин ПНБ, а также хромосомных аномалий плода, остаются идиопатические выкидыши (примерно 15-25%), патогенез которых не ясен.
Эпителий и строма эндометрия являются быстро обновляющимися тканями, одними из самых чувствительных мишеней гормональных воздействий, и под влиянием определенного сочетания половых гормонов должны очень быстро подвергаться ремоделированию. Недостаточная экспрессия рецепторов прогестерона, как следствие неадекватного содержания эстрогенов, лежит в основе недостаточности лютеиновой фазы [6, 7]. Однако даже при достаточной продукции прогестерона может наблюдаться «морфологическая незрелость» эндометрия. В связи с этим важен не только уровень стероидов в организме, но и сохранение всех путей реализации гормонального эффекта.
Для восстановления рецепторной чувствительности эндометрия при коррекции лютеиновой недостаточности при ПНБ используют гормональную терапию, а также лекарственные средства, обладающие прямым или опосредованным действием на метаболизм стероидов [7, 8]. Однако низкая эффективность восстановления фертильности при ПНБ, в том числе эндокринного генеза, требует патогенетической разработки новых подходов к терапии и совершенствования схем предгравидарной подготовки [9].
Цель исследования - провести сравнительный патоморфологический анализ эндометрия при ПНБ с акцентом на экспрессии ультраструктурных эквивалентов рецептивности эндометрия в средне-лютеиновой фазе цикла.
Материалы и методы. Исследованы биоптаты эндометрия 60 женщин репродуктивного возраста с ПНБ, разделенных эмпирически на две равные группы (по 30 человек) в зависимости от схемы предгравидарной подготовки, проводимой в течение 3 менструальных циклов. Средний возраст женщин по группам не имел значимых различий (27,4±1,01 и 26,2±0,95 лет соответственно). Во всех случаях получено информированное согласие на проведение обследования и лечения ПНБ.
Первая схема предгравидарной подготовки - сочетание ретропрогестеро-на - дидрогестерона (дюфастона) по 20 мг в сут. с 16-го по 25-й день и циклической метаболической терапии (3 раза в сут. витамин Е 100 мг в сочетании с препаратами: с 5-го по 15-й дни цикла - 0,1 г пантотената кальция и 0,012 г ли-поевой кислоты; с 16-го по 25-й - 1 мг фолиевой кислоты и 0,5 г оротата калия).
Вторая схема - сочетание указанной метаболической терапии с циклической гормональной терапией, включающей фемостон 1/10 (1 мг 17в-эстрадиола и 10 мг дидрогестерона) с 1-го по 28-й сут. с дополнительным приемом дидрогестерона (дюфастона) по 10 мг в сут. с 16-го по 25-й день. Важно отметить, что дозировка 17в-эстрадиола была снижена в 2 раза по сравнению с рекомендуемыми схемами.
Биоптаты эндометрия, взятые на 22-24-й день менструального цикла до и по окончании предгравидарной подготовки, фиксировали в 4%-м растворе па-раформальдегида. С помощью универсального микроскопа Leica DM 4000B исследовали парафиновые срезы, окрашенные гематоксилином и эозином в соче-
тании с реакцией Перлса, и полутонкие, окрашенные реактивом Шиффа и азу-ром II. Ультратонкие срезы гландулоцитов эндометрия контрастировали ура-нилацетатом и цитратом свинца и изучали с помощью электронного микроскопа JEM 1010.
Результаты исследования. У пациенток с ПНБ, входящих в когорту с идиопатическими выкидышами, в средне-секреторную стадию менструального цикла при светооптическом исследовании парафиновых и полутонких срезов соскобов эндометрия комплекс выявленных изменений соответствовал общепатологическим представлениям об атрофии. Среди редуцированных в количестве, преимущественно укороченных и умеренно полиморфных по степени созревания желез преобладали незрелые, атрофированные, с выраженной дистрофией эпителия. В строме эндометрия обращали на себя внимание редукция спиральных артерий и слабые признаки децидуализации клеточных элементов стромы с присутствием слабо или умеренно выраженной лимфоцитарной инфильтрации (рис. 1), не соответствующей воспалительным изменениям при хроническом эндометрите. При иммуногистохимической визуализации рецепторов к прогестерону в эпителии и строме эндометрия позитивно окрашивались примерно 10% клеточных популяций, что значительно меньше уровня нормальной экспрессии [4].
я
Рис. 1. ПНБ до лечения. Биоптат (соскоб) эндометрия на 23-й день менструального цикла.
Дистрофия эпителия, отсутствие гликогена, слабая мононуклеарная клеточная инфильтрация стромы. Полутонкий срез, окраска реактивом Шиффа и азуром II. Ув. 450.
При электронно-микроскопическом исследовании гландулоцитов эндометрия выявлены ультраструктурные признаки их дистрофически-атрофических
изменений со значительным снижением уровня биосинтетических процессов. Уменьшение высоты эпителиоцитов сочеталось с резко сниженным количеством ядрышек и компонентов канальцевой системы в ядрах и сопровождалось редукцией элементов белоксинтезирующего компартмента цитоплазмы при отсутствии мегамитохондрий. Снижение белоксинтезирующего и энергетического потенциалов эпителиоцитов обусловливало накопление в них лишь единичных электронно-плотных зерен гликогена.
Таким образом, ультраструктурными эквивалентами незавершенной секреторной трансформации эпителиоцитов эндометрия при ПНБ являлись недостаточно выраженные элементы белоксинтезирующего комплекса ядра и цитоплазмы, что в совокупности с малым содержанием гликогена и отсутствием ме-гамитохондрий свидетельствовало о недостаточности пластического и энергетического материала для обеспечения рецептивности эндометрия и инициации беременности. Снижение биосинтетических процессов в эпителиоцитах эндометрия, характеризующихся нарушением внутриклеточной регенерации и гормон-зависимой дифференцировки у пациенток с ПНБ, можно интерпретировать с позиций системных проявлений универсального синдрома регенераторно-пластической недостаточности [8], сущность которого состоит в нарушении процессов внутриклеточной регенерации и формировании пластического дефицита в различных тканях и органах, хронически подвергающихся неблагоприятным экологическим, в том числе антропогенным, воздействиям.
В результате применения 1-й схемы предгравидарной подготовки (дидро-гестерон в сочетании с циклической метаболической терапией) в течение 3 циклов отмечено усиление экспрессии прогестероновых рецепторов (до 4050% эпителиоцитов желез и 30% клеток стромы). Одновременно произошли структурно-функциональные изменения в эндометрии, более равномерные и морфологически соответствующие лютеиновой фазе менструального цикла -преобладали железы звездчатой и пилообразной формы с широкими просветами, складчатыми контурами, выстланными призматическим эпителием и заполненные секретом. Децидуальная реакция стромы, в том числе формирование клубков спиральных артерий, была более значительной. Тем не менее с учетом комплекса клинических данных, такая схема не обеспечивала адекватной чувствительности рецепторов клеток желез и стромы к прогестерону, что свидетельствовало о недостаточности уровня экспрессии пластического и энергетического потенциала клеточных популяций для предгравидарной подготовки эндометрия.
Применение 2 схемы - циклическая гормональная и циклическая метаболическая терапия - в течение 3 циклов почти во всех случаях индуцировало ускорение внутриклеточных регенераторных реакций с адекватной дифференци-ровкой и реализацией секреторного фенотипа гландулоцитов эндометрия (рис. 2), что сопровождалось максимальной экспрессией прогестероновых рецепторов, соответствующих уровню репродуктивного здоровья, - 60% эпите-лиоцитов и стромальных клеток эндометрия демонстрировали позитивную им-муногистохимическую реакцию.
Рис. 2. ПНБ после циклической гормональной и метаболической терапии в течение 3 мес.
Биоптат (соскоб) эндометрия на 23-й день менструального цикла. Депозиты гликогена в гландулоцитах, формирование пиноподий. Полутонкий срез, окраска реактивом Шиффа
и азуром II. Ув. 1050.
При электронно-микроскопическом исследовании эпителиоцитов в соско-бах эндометрия выявлены ультраструктурные маркеры высокой биосинтетической активности в комбинации с гигантскими и мегамитохондриями, обеспечивающими максимальное энергетическое обеспечение гормон-индуцированной цитодифференцировки. Так, в ядрах большинства гланудулоцитов формировались крупные ядрышки с приуроченными к ним кластерами регулярных тубу-лярных структур, мембраны которых соответствовали канальцам гранулярной цитоплазматической сети с многочисленными полисомами (рис. 3).
По-видимому, гландулоциты секреторной фазы цикла нуждаются в сверхбыстрой продукции секреторного материала, необходимого для подготовки ре-цептивности эндометрия и функционирования так называемого «окна имплантации» [2, 4]. В цитоплазме большинства гландулоцитов диффузно и в виде супрануклеарных агрегатов локализовались крупные депозиты гликогена. Апикальная плазматическая мембрана реснитчатых гландулоцитов формировала полиморфные микроворсинки и одиночные реснички, секреторные эпителиоци-ты выпячивались в просвет желез высокими пиноподиями (см. рис. 2).
В целом, при оценке влияния двух схем предгравидарной подготовки на структурно-функциональное состояние эндометрия установлено, что применение дюфастона и циклической метаболической терапии является достаточно эффективным, но не обеспечивает адекватной секреторной трансформации эндометрия. Комплексная предгравидарная подготовка (циклическая гормональ-
ная и метаболическая терапия) обеспечила индукцию внутриклеточных регенераторных реакций с полноценной секреторной трансформацией.
Рис. 3. ПНБ после циклической гормональной и метаболической терапии в течение 3 мес.
Фрагменты гландулоцитов эндометрия на 23-й день менструального цикла: в ядрах ядрышки с кластерами гранулярных тубулярных структур. Электронограмма. Ув. 10 000.
Таким образом, малые дозы эстрогенов на этапе предгравидарной подготовки пациенток с ПНБ способствовали не только пролиферации, но и гормон-опосредованной дифференцировке эпителия с экспрессией рецепторов и к эстрогенам, и к прогестерону, дозировка которого нарастала к 16-му дню цикла, оказывая необходимое индуцирующее секреторную трансформацию воздействие. Другими словами, циклическая гормональная терапия, обеспечивая адекватное поступление половых стероидных гормонов, последовательно индуцировала внутриклеточную регенерацию эпителиоцитов эндометрия с восстановлением необходимого уровня экспрессии рецепторного аппарата к эстрогенам и прогестерону, результатом которой явилась реализация секреторного фенотипа, соответствующего показателям репродуктивного здоровья.
Важно отметить, что современные методы структурно-функциональной оценки состояния клетки и ее отдельных ультраструктурных компонентов, в том числе электронная микроскопия и иммуногистохимическая диагностика уровня экспрессии рецепторов, позволяют перейти на принципиально новый уровень анализа дистрофически-атрофических изменений органов и тканей в свете их клинической значимости [5, 9]. Регенераторные процессы обеспечивают интенсификацию функциональной активности органов и систем за счет клеточной пролиферации и/или гипертрофии клеток, в том числе за счет гиперплазии внутриклеточных ультраструктур.
Слизистые оболочки, находящиеся на границе внешней и внутренней среды, играют ведущую роль в процессах адаптации; они рассматриваются как единый орган в плане единства реакций в норме и патологии. Комплексные
морфологические исследования слизистых оболочек по материалам эндоскопических биопсий продемонстрировали стереотипность их реагирования, что позволило сформулировать концепцию «единства реакций слизистых оболочек», нередко реализующуюся синдромом регенераторно-пластической недостаточности, базис которого - снижение процессов внутриклеточной регенерации [5, 7]. Этот синдром может составлять фундаментальную основу для разработки принципиально новых подходов к терапии хронических заболеваний, в частности, эндометрия, с помощью средств, индуцирующих регенераторные реакции, в противовес агрессивной антибиотикотерапии и лекарственной полипрогма-зии.
Таким образом, полученные результаты позволяют выделить новый аспект в морфогенезе патологии эндометрия при привычном невынашивании беременности. В комплексе взаимосвязанных патологических феноменов - эндокринные нарушения, антифосфолипидный синдром, тромбофилии, хронический эндометрит, дисбаланс иммунных реакций - одну из весомых позиций занимает регенераторно-пластическая недостаточность эндометрия, проявляющаяся снижением внутриклеточных регенераторных реакций клеточных популяций. Ведущим ультраструктурным эквивалентом синдрома регенераторно-пластической недостаточности является редукция белоксинтезирующих ядерных и цитоплазматических органелл в эпителиоцитах, что лежит в основе атро-фических изменений со снижением секреторной активности и экспрессии рецепторов к эстрогенам и прогестерону.
Основу стратегии терапии привычного невынашивания беременности составила интенсификация регенераторных реакций в клеточных популяциях эндометрия, что способствовало индукции биосинтетических реакций с увеличением числа белоксинтезирующих органелл и митохондрий, активации рецеп-торной чувствительности и позитивным структурно-функциональным преобразованиям.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Радзинский В.Е., Садекова О.Н., Вознюк Д.А., Самоходская Л.М., Ткачук В.А., Раши-дов Т.Н., Демидова Е.М., Никитина Л.А. Транскрипционные и морфологические особенности предимплантационного эндометрия у женщин с привычным невынашиванием беременности // Вестник РУДН. Сер. «Медицина. Акушерство и гинекология». - 2010. - № 6. - С. 9-17.
[2] Радзинский В.Е., Ордиянц И.М., Оразмурадов А.А. Женская консультация. - 3-е изд. -М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2009.
[3] Репродуктивное здоровье: Учеб. пособ. / Под ред. В.Е. Радзинского. - М.: РУДН, 2011.
[4] Радзинский В.Е., Димитрова В.И., Майскова И.Ю. Неразвивающаяся беременность. Руководство. - М: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 200 с.
[5] Радзинский В.Е., Оразмурадов А.А. Ранние сроки беременности // Status praesens. -2009. - С. 136-151.
[6] Ford H.B., Schust D.J. Recurrent pregnancy loss: etiology, diagnosis, and therapy // Rev. Obstet. Gynecol. - 2009. - Vol. 2. - № 2. - P. 76-83.
[7] Lea R. G., Oliver S.S. Immunoendocrine aspects of endometrial function and implantation // Reproduction. - 2007. - Vol. 134. - № 3. - P. 389-404.
[8] Prado-Drayer A., Teppa J., Sanchez P., Camejo M.I. Immunophenotype of peripheral T-lymphocytes, NK cells and expression of CD69 activation marker in patients with recurrent spontaneous abortions during the mid-luteal phase // Amer. J. Reprod. Immunol. - 2008. -Vol. 60. - № 1. - P. 66-74.
[9] Szekeres-Bartho J., Balasch J. Progestagen therapy for recurrent miscarriage // Hum. Re-prod. Update. - 2008. - Vol. 14. - № 1. - P. 27-35.
ATROPHY OF ENDOMETRIUMAS MANIFESTATION OF REGENERATIVE-PLASTIC INSUFFICIENCY SYDROM AT RECURRENT PREGNANCY LOSS
I.O. Marinkin, V.M. Kuleshov, N.A. Ilizarova, S.V. Aidagulova
Novosibirsk State Medical University 52, Krasnyi avn., Novosibirsk, 630091, Russia
G.I. Nepomnyashchikh
Institute of regional pathology and pathomorphology
2, Timakov str., Novosibirsk, 630117, Russia
In the pathomorphogenesis of recurrent pregnancy loss in addition to the endocrine and the other damages it was established the endometric atrophy as the manifestation of the syndrome of regenerative-plastic insufficiency. Pathomorphologic and ultrastructural investigation of endometrial biopsies allowed to detect the protein-synthetic compartment reduction combined with the decrease of oestrigen and progesterone receptors expression. Cyclic hormonal therapy (femoston 1/10 plus dydrogesteron) combined with metabolic therapy resulted in the stimulation of intracellular regeneration in the endo-metrial cells, which promoted the receptoric sensitivity activation and realization of endometrial secretory phenotype, concordant to the reproductive health status.
Key works: of recurrent pregnancy loss, endometric atrophy.
