Научная статья на тему 'Ультраструктурное исследование рецептивности эндометрия в условиях предгравидарной подготовки при привычном невынашивании беременности'

Ультраструктурное исследование рецептивности эндометрия в условиях предгравидарной подготовки при привычном невынашивании беременности Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
364
48
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
ПРИВЫЧНОЕ НЕВЫНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ / РЕЦЕПТИВНОСТЬ ЭНДОМЕТРИЯ / ENDOMETRIAL RECEPTIVITY / ГОРМОНОТЕРАПИЯ / HORMONAL THERAPY / УЛЬТРАСТРУКТУРА / ULTRASTRUCTURE / RECURRENT PREGNANCY LOSS

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Маринкин Игорь Олегович, Непомнящих Давид Львович, Кулешов Виталий Михайлович, Илизарова Наталия Александровна, Семченко Татьяна Олеговна

С целью изучения динамики ультраструктурных изменений эпителиоцитов эндометрия в условиях предгравидарной подготовки при привычном невынашивании беременности исследованы 63 образца цуг-биоптатов эндометрия пациенток репродуктивного возраста с недостаточностью среднелютеиновой фазы цикла с помощью световой и электронной микроскопии. Установлено, что предгравидарная циклическая гормонотерапия (1 мг 17β-эстрадиола и 20 мг дидрогестерона) по сравнению с монотерапией 20 мг дидрогестерона в течение 3 мес. индуцирует внутриклеточную регенерацию и реализацию секреторного фенотипа эпителиоцитов эндометрия, соответствующего статусу рецептивности с «открытым окном имплантации».

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Маринкин Игорь Олегович, Непомнящих Давид Львович, Кулешов Виталий Михайлович, Илизарова Наталия Александровна, Семченко Татьяна Олеговна

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

ULTRASTRUCTURAL STUDY OF ENDOMETRIAL RECEPTIVITY IN PREGRAVID TREATMENT CONDITIONS AT RECURRENT MISCARRIAGE

OBJECTIVE: To study the dynamics of ultrastructural changes of endometrial epithelial cells at the result of pregravid treatment of the recurrent miscarriage. MATERIAL AND METHODS: 63 samples of endometrial biopsies of women in reproductive age with a luteal phase unsufficiency. Light and electron microscopy. RESULTS AND DISCUSSION: It has been revealed that pregravid cyclic hormone therapy (1 mg of 17β-estradiol and 20 mg of dydrogesterone) in comparisson with monotherapy by 20 mg of dydrogesterone during 3 months induced the intracellular regeneration and the implementation of the secretory phenotype of endometrial epithelial cells corresponding to the receptivity status with an «implantation open window».

Текст научной работы на тему «Ультраструктурное исследование рецептивности эндометрия в условиях предгравидарной подготовки при привычном невынашивании беременности»

УДК 611.664-073.584:618.3-06

УЛЬТРАСТРУКТУРНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ РЕЦЕПТИВНОСТИ ЭНДОМЕТРИЯ В УСЛОВИЯХ ПРЕДГРАВИДАРНОЙ ПОДГОТОВКИ ПРИ ПРИВЫЧНОМ НЕВЫНАШИВАНИИ БЕРЕМЕННОСТИ

Игорь Олегович МАРИНКИН1, Давид Львович НЕПОМНЯЩИХ2, Виталий Михайлович КУЛЕШОВ1, Наталия Александровна ИЛИЗАРОВА1, Татьяна Олеговна СЕМЧЕНКО1, Светлана Владимировна АЙДАГУЛОВА1

1 ГБОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Минздрава России 630091, г. Новосибирск, Красный пр., 52

2 ФГБУ НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН 630117, г. Новосибирск, ул. Тимакова, 2

С целью изучения динамики ультраструктурных изменений эпителиоцитов эндометрия в условиях предграви-дарной подготовки при привычном невынашивании беременности исследованы 63 образца цуг-биоптатов эндометрия пациенток репродуктивного возраста с недостаточностью среднелютеиновой фазы цикла с помощью световой и электронной микроскопии. Установлено, что предгравидарная циклическая гормонотерапия (1 мг 17р-эстрадиола и 20 мг дидрогестерона) по сравнению с монотерапией 20 мг дидрогестерона в течение 3 мес. индуцирует внутриклеточную регенерацию и реализацию секреторного фенотипа эпителиоцитов эндометрия, соответствующего статусу рецептивности с «открытым окном имплантации».

Ключевые слова: привычное невынашивание беременности, рецептивность эндометрия, гормонотерапия, ультраструктура.

Привычное невынашивание беременности (ПНБ) - мультифакторная патология у женщин репродуктивного возраста, лечение которой представляет большие трудности [1, 3, 4]. В большинстве случаев прерывание беременности при ПНБ обусловлено неадекватной реакцией на эндогенный прогестерон и нарушением секреторной трансформации эндометрия, что приводит к нарушению его рецептивности.

В патогенезе ПНБ большая роль отводится хроническому эндометриту, имеющему для нарушения имплантации и последующего отторжения плодного яйца не меньшее значение, чем дефицит прогестерона [11]. Слабую рецепторную чувствительность эндометрия при сохранении нормального уровня гормонов связывают с очень широкой распространенностью хронических инфекционных и воспалительных процессов, сопровождающихся высоким содержанием ци-тотоксичных клеток CD16+ и CD56+ и вырабаты-

ваемых ими провоспалительных цитокинов, которые, в свою очередь, способствуют активации протромбиназы с последующими тромбозами и инфарктами плаценты [5, 8]. При исключении всех указанных причин ПНБ, а также хромосомных аномалий плода, остаются идиопатические выкидыши (15-25 %), патогенез которых не ясен, в этих случаях эмпирически применяют прогестерон [4].

Для восстановления рецептивности эндометрия при коррекции лютеиновой недостаточности при ПНБ используют гормональную терапию, а также препараты, обладающие прямым или опосредованным действием на метаболизм стероидов [12]. Однако высокий процент неудач восстановления рецептивности эндометрия и достижения фертильности при ПНБ требует патогенетической разработки новых подходов к терапии и совершенствования схем предгравидарной подготовки [9].

Маринкин И.О. - д.м.н., проф., зав. кафедрой акушерства и гинекологии, ректор Непомнящих Д.Л. - д.м.н., проф., зав. лабораторией клинической морфологии, зам. директора по научной работе

Кулешов В.М. - д.м.н., проф., проф. кафедры акушерства и гинекологии Илизарова Н.А. - д.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии Семченко Т.О. - аспирант кафедры акушерства и гинекологии

Айдагулова С.В. - д.б.н., проф., зав. лабораторией клеточной биологии и фундаментальных основ репродукции ЦНИЛ, e-mail: a_sv@ngs.ru

Цель исследования - изучить динамику ультраструктурных изменений эпителиоцитов эндометрия в условиях предгравидарной гормонотерапии при ПНБ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Проведено комплексное морфологическое исследование цуг-биоптатов эндометрия 63 женщин репродуктивного возраста с ПНБ, эмпирически разделенных на две группы (31 и 32 пациентки в возрасте 27,2 ± 1,2 и 28,3 ± 0,9 года соответственно) в зависимости от схемы предгравидарной гормонотерапии, проводимой в течение трех менструальных циклов.

Первая схема - циклическая гормонотерапия: с 1-го по 28-й день цикла фемостон 1/10 (1 мг 17р-эстрадиола и 10 мг дидрогестерона) с дополнительным приемом с 16-го по 25-й день дидрогестерона (дюфастона) по 10 мг в сут. Важно отметить, что по сравнению с рекомендуемыми схемами [4] дозировка 17р-эстрадиола была снижена в 2 раза, что имело целью лишь немного простимулировать пролиферативную и диффе-ренцировочную активность клеточных популяций эндометрия. Вторая схема - с 16-го по 25-й день цикла 20 мг в сут дидрогестерона (дюфа-стона). В обеих группах гормонотерапия проводилась на фоне циклической метаболической терапии: 3 раза в сут 100 мг витамина Е в сочетании с 0,012 г липоевой кислоты и 0,1 г пантотената кальция с 5-го по 15-й дни цикла и с 1 мг фолие-вой кислоты и 0,5 г оротата калия с 16-го по 25-й дни цикла.

Цуг-биоптаты эндометрия, полученные по показаниям на 22-24 день менструального цикла до предгравидарной подготовки и по ее окончании, фиксировали в 4%-м растворе параформаль-дегида. С помощью микроскопа Axio Scope.A1 с фотокамерой AxioCam MRc5 и программным обеспечением ZEN blue (Zeiss, Гремания) исследовали парафиновые срезы, окрашенные гематоксилином и эозином, и полутонкие срезы, окрашенные реактивом Шиффа и толуидиновым синим. Ультратонкие срезы эпителиоцитов эндометрия контрастировали уранилацетатом и цитратом свинца и изучали с помощью электронного микроскопа JEM-100S (Япония). У пациенток получено информированное согласие на проведение обследования и лечение ПНБ.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

До предгравидарной гормонотерапии комплекс структурных изменений эндометрия пациенток с ПНБ в среднесекреторную стадию

Рис. 1. Привычное невынашивание беременности. Биоптат эндометрия на 23-й день менструального цикла. Дистрофия эпителиоцитов, отсутствие пиноподий; единичные стро-мальные клетки. Полутонкий срез, окраска реактивом Шиффа и толуидиновым синим. Ув. 1050.

менструального цикла при светооптическом исследовании парафиновых и полутонких срезов соответствовал общепатологическим представлениям о выраженной дистрофии и атрофии. Эндо-метриальные железы были редуцированы в количестве, как правило, укорочены и полиморфны по степени созревания: преобладали несекретирую-щие, десинхронизированные с фазой менструального цикла, с дистрофией и атрофией эпителия. Подэпителиальная строма эндометрия характеризовалась слабыми признаками децидуализа-ции клеточных элементов и наличием единичных субэпителиальных лимфоцитов (рис. 1), что не соответствовало выраженным воспалительным изменениям при хроническом эндометрите.

При электронно-микроскопическом исследовании эпителиоцитов эндометрия выявлены ультраструктурные признаки значительного снижения уровня биосинтетических процессов. Уменьшение высоты эпителиоцитов, апикальная мембрана которых не формировала пинопо-дии, сочеталось с резко сниженным количеством ядрышек и компонентов канальцевой системы в ядрах и сопровождалось редукцией элементов гранулярной цитоплазматической сети при отсутствии мегамитохондрий. Снижение белок-синтезирующего и энергетического потенциалов эпителиоцитов обусловливало накопление в них лишь единичных зерен гликогена.

Таким образом, ультраструктурными эквивалентами нарушения рецептивности эндометрия при ПНБ являлись недостаточно выраженные элементы белоксинтезирующего комплекса ядра и цитоплазмы, что в совокупности с малым со-

Рис. 2. Привычное невынашивание беременности после циклической гормонотерапии в течение 3-х мес. Биоптат эндометрия на 23-й день менструального цикла. Многочисленные пино-подии на апикальных полюсах эпителиоцитов. Полутонкий срез, окраска реактивом Шиффа и толуидиновым синим. Ув. 1050.

держанием гликогена и отсутствием мегамито-хондрий свидетельствовало о недостаточности пластического и энергетического материала для обеспечения секреторной трансформации. Несоответствие гормон-зависимой клеточной диффе-ренцировки эпителиоцитов эндометрия стадии цикла у пациенток с ПНБ можно интерпретировать как системное проявление универсального синдрома регенераторно-пластической недостаточности [7], сущность которого состоит в нарушении процессов внутриклеточной регенерации и формировании пластического дефицита в различных органах и тканях, подвергающихся хроническим неблагоприятным воздействиям.

Применение 1-й схемы гормонотерапии в течение трех менструальных циклов стимулировало внутриклеточные регенераторные реакции эпите-лиоцитов с адекватной стадии цикла дифферен-цировкой и экспрессией секреторного фенотипа эндометрия (рис. 2), больше соответствующего уровню репродуктивного здоровья с «открытым окном имплантации», чем при использовании 2-й схемы (рис. 3). В эпителиоцитах эндометрия выявлены гигантские и мегамитохондрии, обеспечивающие гормон-индуцированную цитодиф-ференцировку. В ядрах большинства клеток имелись крупные ядрышки с приуроченными к ним кластерами регулярных тубулярных структур, мембраны которых соответствовали канальцам гранулярной цитоплазматической сети с многочисленными полисомами (рис. 4); в цитоплазме диффузно и в виде супрануклеарных агрегатов локализовались крупные депозиты гликогена. Высокие полиморфные выпячивания апикальной

Рис. 3. Привычное невынашивание беременности после гормонотерапии дидрогестероном в течение 3-х мес. Биоптат эндометрия на 24-й день менструального цикла. Единичные пиноподии на апикальных полюсах эпителиоцитов. Полутонкий срез, окраска реактивом Шиффа и то-луидиновым синим. Ув. 1050.

плазмолеммы в виде пиноподий формировались у 47-63 % эпителиоцитов (рис. 5), остальные клетки имели на апексах полиморфные микроворсинки и реснички.

В результате применения 2-й схемы предгра-видарной подготовки в течение 3-х циклов отмечено усиление пролиферативной активности эпи-телиоцитов, соответствующее лютеиновой фазе менструального цикла - преобладали железы звездчатой и пилообразной формы с широкими просветами, складчатыми контурами, выстланными призматическим эпителием с ультраструктурными признаками адекватной цитодифференци-ровки. Однако с учетом комплекса клинических данных данная схема в большинстве случаев не обеспечивала стимуляции необходимого для «открытия окна имплантации» уровня экспрессии пластического и энергетического потенциала эпителиоцитов эндометрия.

В норме эпителий и строма эндометрия, являющиеся быстро обновляющимися тканями, под влиянием определенного сочетания половых гормонов должны очень быстро подвергаться ремоделированию для обеспечения нормальной имплантации бластоцисты. В основе недостаточности лютеиновой фазы цикла лежит сниженный уровень экспрессии рецепторов к прогестерону как следствие неадекватного содержания эстрогенов [6]. Однако морфологическая «незрелость» эндометрия может наблюдаться даже при достаточной продукции прогестерона; в связи с этим важен не только уровень стероидов в организме, но и недостаточная реализация гормонального эффекта [8, 10].

Рис. 4. Привычное невынашивание беременности после циклической гормонотерапии в течение 3-х мес. Фрагменты гландулоцитов эндометрия на 23-й день менструального цикла: в ядре ядрышко с кластерами гранулярных ту-булярных структур; в цитоплазме свободные и прикрепленные полисомы. Электронограмма. Ув. 10 000.

В нашем исследовании малые дозы эстрогенов на этапе предгравидарной подготовки пациенток с ПНБ способствовали не только пролиферации, но и гормон-опосредованной дифференцировке эпителия с экспрессией рецепторов и к эстрогенам, и к прогестерону, дозировка которого нарастала к 16-му дню цикла, индуцируя секреторную трансформацию. Другими словами, циклическая гормонотерапия, обеспечивая адекватное поступление половых стероидных гормонов, последовательно индуцировала внутриклеточную регенерацию эпителиоцитов эндометрия с восстановлением необходимого уровня экспрессии рецепторного аппарата к эстрогенам и прогестерону, результатом которой явилась реализация статуса рецептивности эндометрия, соответствующей показателям репродуктивного здоровья.

Слизистые оболочки, в том числе эндометрий, играют ведущую роль в процессах адаптации; комплексные морфологические исследования слизистых оболочек по материалам эндоскопических биопсий продемонстрировали стереотипность их реагирования, что позволило сформулировать концепцию «единства реакций слизистых оболочек», нередко реализующуюся синдромом регенераторно-пластической недостаточности, базис которого - снижение процессов внутриклеточной регенерации [2]. Этот синдром может составлять фундаментальную основу для разработки принципиально новых подходов к терапии хронических заболеваний, в частности, эндометрия, с помощью средств, индуцирующих

Рис. 5. Привычное невынашивание беременности после циклической гормонотерапии в течение 3-х мес. Высокие пиноподии на апикальных полюсах эителиоцитов эндометрия на 23-й день менструального цикла: многочисленные экзосомы и везикулы. Электронограмма. Ув. 15 000.

регенераторные реакции, в противовес агрессивной антибиотикотерапии [3].

Таким образом, полученные результаты позволяют выделить новый аспект в морфогенезе патологии эндометрия при ПНБ. В комплексе взаимосвязанных патологических феноменов -эндокринные нарушения, тромбофилии, хронический эндометрит - одну из весомых позиций занимает дистрофия эндометрия, проявляющаяся снижением внутриклеточных регенераторных реакций эпителия. Ультраструктурным эквивалентом снижения рецептивности эндометрия служит редукция белоксинтезирующих ядерных и цито-плазматических органелл в эпителиоцитах, что лежит в основе несоответствия структуры лютеи-новой фазе цикла со снижением секреторной активности и «закрытым окном имплантации».

Основу стратегии терапии ПНБ составила интенсификация регенераторных реакций в клеточных популяциях эндометрия, что способствовало индукции биосинтетических реакций с восстановлением рецептивности эндометрия и фертиль-ности. Циклическая гормонотерапия в сочетании с комплексной метаболической терапией в качестве предгравидарной подготовки способствовала наступлению беременности у 16 (51,6 %) женщин 1-й группы и 13 (40,6 %) - 2-й; при этом доношенные дети с оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов родились у 10 (32,3 %) женщин в 1-й группе и у 8 (25,0 %) - во 2-й, что иллюстрирует более высокую эффективность патогенетически обоснованной предгравидарной гормонотерапии.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Милованов А.П., Герасимова О.П. Клинико-морфологический контроль эффективности пре-гравидарного лечения женщин после неразвивающихся беременностей // Акушерство и гинекология. 2013. (5). 87-90.

2. Непомнящих Г.И. Биопсия бронхов: Морфогенез общепатологических процессов в легких. М.: Изд-во РАМН, 2005. 384 с.

3. Радзинский В.Е., Димитрова В.И., Майско-ва И.Ю. Неразвивающаяся беременность. Руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 200 с.

4. Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности. М.: Триада-Х, 2005. 303 с.

5. Сухих Г.Т., Ванько Л.В. Иммунология беременности. М.: Изд-во РАМН, 2003. 400 с.

6. Хмельницкий О.К. Патоморфологическая диагностика гинекологических заболеваний. СПб.: СОТИС, 1994. 480 с.

7. Целлариус Ю.Г., Семенова Л.А., Непомнящих Л.М. и др. Некоторые фундаментальные про-

блемы гистопатологии миокарда // Бюл. СО АМН СССР. 1982. (3). 22-29.

8. BadawyA.M., El-Gharib M.E., Zalata K. Should endometrial biopsy be a routine investigation for recurrent early-pregnancy loss? // Gynaecol. Endosc. 2002. 11. (6). 397-399.

9. Ford H.B., Schust D.J. Recurrent pregnancy loss: etiology, diagnosis, and therapy // Rev. Obstet. Gynecol. 2009. 2. (2). 76-83.

10. Lea R.G., Oliver S.S. Immunoendocrine aspects of endometrial function and implantation // Reproduction. 2007. 134. (3). 389-404.

11. Prado-Drayer A., Teppa J., Sanchez P., Ca-mejo M.I. Immunophenotype of peripheral T-lympho-cytes, NK cells and expression of CD69 activation marker in patients with recurrent spontaneous abortions during the mid-luteal phase // Am. J. Reprod. Immunol. 2008. 60. (1). 66-74.

12. Szekeres-Bartho J., Balasch J. Progestagen therapy for recurrent miscarriage // Hum. Reprod. Update. 2008. 14. (1). 27-35.

ULTRASTRUCTURAL STUDY OF ENDOMETRIAL RECEPTIVITY IN PREGRAVID TREATMENT CONDITIONS AT RECURRENT MISCARRIAGE

Igor Olegovich MARINKIN1, David Lvovich NEPOMNYASHCHIKH2, Vitaly Mikhailovich KULESHOV1, Nataliya Aleksandrovna ILIZAROVA1, Tatyana Olegovna SEMCHENKO1, Svetlana Vladimirovna AIDAGULOVA1

1 Novosibirsk State Medical University of Minzdrav of Russia 630091 , Novosibirsk, Krasny av., 52

2 Institute of Clinical and Experimental Lymphology of SB RAMS 630117, Novosibirsk, Timakov str., 2

OBJECTIVE: To study the dynamics of ultrastructural changes of endometrial epithelial cells at the result of pregravid treatment of the recurrent miscarriage. MATERIAL AND METHODS: 63 samples of endometrial biopsies of women in reproductive age with a luteal phase unsufficiency. Light and electron microscopy. RESULTS AND DISCUSSION: It has been revealed that pregravid cyclic hormone therapy (1 mg of 17p-estradiol and 20 mg of dydrogesterone) in comparisson with monotherapy by 20 mg of dydrogesterone during 3 months induced the intracellular regeneration and the implementation of the secretory phenotype of endometrial epithelial cells corresponding to the receptivity status with an «implantation open window».

Key words: recurrent pregnancy loss, endometrial receptivity, hormonal therapy, ultrastructure

Marinkin I.O. - doctor of medical sciences, professor, head of the chair for obstetrics and gynecology, rector Nepomnyashchikh D.L. - doctor of medical sciences, professor, head of the laboratory for clinical morphology, deputy director on scientific work

Kuleshov V.M. - doctor of medical sciences, professor of the chair for obstetrics and gynecology Ilizarova N.A. - doctor of medical sciences, associate professor of the chair for obstetrics and gynecology Semchenko T.O. - post graduate student of the chair for obstetrics and gynecology Aidagulova S.V. - doctor of biological sciences, professor, head of the laboratory for cellular biology and fundamental basis of reproduction, e-mail: a_sv@ngs.ru

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.