Атопический дерматит: необходимость рационального ухода Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

allergology

Атопический дерматит: необходимость рационального ухода

А. В.Федоровская1, М.В.Паршунина2

1ФГАОУ ВО Российский университет дружбы народов. 117198, Россия, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6; 2ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава России. 125993, Россия, Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1

Статья посвящена современному взгляду на проблему атопического дерматита и подходов к рациональному выбору уходовой терапии. Ключевые слова: атопический дерматит, лечение атопического дерматита, линия Атодерм.

Для цитирования: Федоровская А.В., Паршушина М.В. Атопический дерматит: необходимость рационального ухода. Consilium Medicum. Педиатрия (Прил.). 2016; 1: 73-76.

Atopic dermatitis: the need for rational care

A.V.Fedorovskaia1, M.V.Parshunina2

1People's Friendship University of Russia. 117198, Russian Federation, Moscow, ul. Miklukho-Maklaya, d. 6; 2Russian Medical Academy of Postgraduate Education of the Ministry of Health of the Russian Federation. 125993, Russian Federation, Moscow, ul. Barrikadnaia, d. 2/1

The article is devoted to the modern view of the problem of atopic dermatitis and approaches to rational choice's Skin Therapy. Key words: atopic dermatitis, atopic dermatitis treatment, Atoderm line.

For citation: Fedorovskaia A.V., Parshushina M.V. Atopic dermatitis: the need for rational care. Consilium Medicum. Pediatrics (Suppl.). 2016; 1: 73-76.

Согласно определению Американской академии дерматологии (ААД), атопический дерматит (АтД) - хроническое рецидивирующее зудящее воспалительное заболевание кожи, чаще встречающееся в детском возрасте, но также возможное и у взрослых. Характерной его особенностью являются повышение уровня иммуноглобулина (Ig) E в сыворотке крови и наличие в клинике или анамнезе семьи гиперчувствительности 1-го типа, аллергического ринита или астмы. Термин «атопическая экзема» является синонимом термина АтД [1].

В соответствии с рекомендации Европейской академии дерматовенерологии (ЕАДВ) АтД (атопическая экзема, экзема, нейродермит, эндогенная экзема) - это хроническое зудящее воспалительное рецидивирующее заболевание кожи, которое чаще встречается в семьях, в анамнезе которых есть другие атопические заболевания, такие как бронхиальная астма и/или аллергический риноконъюнктивит [1].

Таким образом, АтД - атопическое заболевание кожи, возникающее, как правило, в раннем детском возрасте у лиц с наследственной предрасположенностью к атопическим заболеваниям, имеющее хроническое рецидивирующее течение, возрастные особенности локализации и морфологии очагов воспаления, характеризующееся кожным зудом и обусловленное гиперчувствительностью как к аллергенам, так и к неспецифическим раздражителям.

Синонимы: атопическая экзема, синдром атопиче-ской экземы/дерматита, детская экзема, конституциональная экзема, нейродермит (Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению атопи-ческого дерматита, 2013 г.).

Особенности клинической симптоматики могут оказывать значительное влияние на качество жизни больного, способствовать нарушению сна вследствие зуда и трудности в социальной сфере по причине видимых высыпаний на открытых участках кожного покрова.

Факторы, способствующие возникновению АтД, многообразны, но преобладающими являются: генетическая предрасположенность [2, 3], дисфункция кожного барьера, иммунные нарушения, а также неблагоприятное воздействие окружающей среды [4]. Методом биоинформатики в исследованиях Y.Ding, X.Shao, X.Li (2016 г.) обнаружено, что гены STRA13, PSENEN и NAP1L2 играют решающую роль в развитии АтД, и они

могут служить в качестве потенциальных мишеней для лечения дерматоза [5].

Исследования показали, что некоторые перинатальные факторы могут влиять на риск развития АтД в раннем детстве. Так, риск развития АтД несколько увеличен у детей с неонатальной желтухой, а также у детей, рожденных в осенне-зимний период [6].

В последнее время все чаще обращают внимание на ассоциацию аллергических и аутоиммунных заболеваний. Восьмилетнее исследование, в котором приняли участие 329 детей с ювенильным ревматоидным артритом (ЮРА) и 1316 здоровых пациентов из группы сравнения, показало, что дети, имеющие аллергические заболевания, имели повышенный риск развития ЮРА [7].

Отмечают повышение риска развития телогенового выпадения волос у пациентов, страдающих или в анамнезе имевших АтД. Исследования в этом направлении продолжаются [8].

Выделяют две формы АтД: аллергическую и неаллергическую. Более распространенная аллергическая форма обусловлена сенсибилизацией к пищевым и/или аэроаллергенам и характеризуется повышением уровня IgE у больных (наблюдается у 70-80% пациентов). Клинически IgE-опосредованная форма аллергии может проявляться немедленными реакциями, такими как крапивница, ангионевротический отек, гастроин-тестинальный синдром, нарушения в работе верхних (афония или ринит) и нижних (хрипы или одышка) дыхательных путей, а также сердечно-сосудистые симптомы. Возможны полиорганные проявления, такие как анафилаксия.

Вторая, неаллергическая форма, для которой типичен нормальный уровень IgE, наблюдается у 20-30% пациентов. Особенностями являются эозинофилия крови, устойчивость эозинофилов к апоптозу, высокий уровень экспрессии CLA+Т-клетками маркеров активации CD25 (интерлейкин - ИЛ-2И), CD40L и HLA-DR, повышение синтеза ИЛ-5 и ИЛ-13, выявление специфического IgE к токсинам Staphylococcus aureus. Также некоторые пациенты с неаллергической формой АтД имеют положительные кожные пробы с аэроаллергенами, которые предположительно специфически распознаются Т-клетками, несмотря на отсутствие специфического IgE [9].

Клинические признаки и симптомы не-IgE-опосре-дованных реакций, как правило, более коварны в том,

CONSILIUM MEDICUM. Pediatrics 2016 | NO. 1 73

как они проявляются. Возможны возникновение рвоты через много часов после приема пищи, энтероколита или диареи после нескольких дней или недель от принятия пищи, или дерматита через продолжительное время после приема аллергена в пищу. В этих случаях более трудно соотнести эти клинические симптомы непосредственно с пищей.

Именно поэтому необходимы междисциплинарный подход и понимание различий данных форм, для того чтобы, с одной стороны, назначить строгую диету в случае связи обострения с пищевыми продуктами, а с другой - чтобы не вводить ненужные диеты, которые очень часто длятся слишком долго и могут привести к дефициту питательных веществ у детей [10].

По данным литературы, у 80% детей, страдающих АтД, имеет место отягощенный семейный анамнез, чаще выявляется связь с атопическими заболеваниями по материнской линии (60-70%), реже - по линии отца (18-22%), при наличии отягощенного анамнеза у обоих родителей повышается риск развития АтД у ребенка до 60-80% [11, 12], около 1 /2 из них имеют мутацию в гене филаггрина [13].

Филаггрин является основным белком, участвующим в дифференцировке клеток эпидермиса и осуществлении его барьерной функции. В процессе разрушения этого белка высвобождаются аминокислоты, которые создают в клетке повышенное осмотическое давление, тем самым по градиенту концентрации привлекая воду в корне-оциты, что делает роговые чешуйки упругими, т.е. происходит формирование натурального увлажняющего фактора (natural moisturizing factor - NMF). И напротив, процесс обезвоживания эпидермиса вызывает выброс противовоспалительных цитокинов, что влечет за собой патологические процессы в коже [10, 14].

Все это в конечном итоге приводит к появлению ато-пического ксероза, нарушению барьерных функций кожи, не способной в таких условиях противостоять агрессивному воздействию разных микробных агентов, которые являются одной из причин хронизации воспаления. Доказано значительное изменение микробиома пораженной АтД кожи. Особого внимания заслуживает повышенная колонизация пораженной и видимо здоровой кожи золотистым стафилококком, продукты жизнедеятельности которого порождают дополнительную антигенную стимуляцию [15], при этом видимых признаков инфекционного процесса может не отмечаться. Также в посевах с пораженных участков часто обнаруживают стрептококк или микст-инфекцию [16].

На сегодняшний день представлено большое количество разных схем наружного и системного лечения, где широко применяются кортикостероиды, антиги-стаминные препараты, увлажняющие и смягчающие средства, физиотерапевтическое лечение. Все эти методы обеспечивают стабильный терапевтический эффект, но не всегда дают достаточное снижение частоты обострений АтД; довольно часто недостаточное внимание уделяется сохранению защитной функции кожного барьера и профилактике дальнейших обострений [14].

Основной подход к наружной терапии детей, больных АтД, должен быть направлен на достижение следующих задач [17]:

• улучшение субъективной симптоматики: борьба с зудом, чувством стягивания кожи;

• проведение патогенетической терапии, которая направлена на снижение активности аллергического воспаления в коже;

• устранение сухости кожных покровов.

Для решения этих задач необходимо обратить особое внимание на важность наружной уходовой терапии. Рациональное применение космецевтики позволяет улучшить качество и поддержать целостность гид-ролипидной мантии кожи, что в свою очередь способствует сохранению ее барьерных свойств, укреплению местного иммунитета, пролонгирует ремиссию [18].

Для очищения кожи уместно использовать в умеренных количествах мягкие очищающие средства, имеющие

нейтральный или кислый уровень рН и не содержащие отдушек. По данным литературы, с целью улучшения гидратации кожи рекомендуется наносить эмоленты непосредственно после водных процедур - это помогает восстановить ее функции. Увлажняющее средство необходимо наносить очень бережно, не втирая, 1-2 раза в день в зависимости от субъективной симптоматики, остроты и выраженности воспалительного процесса [19].

Очень важно при выборе средств по уходу за кожей, применяемых в комплексной терапии дерматозов, отдать предпочтение линейкам, которые разработаны с учетом потребностей пациентов с данным кожным заболеванием. Основным требованием к такой косметике, особенно применяемой в педиатрической практике, является безопасность. Средства ухода, используемые у детей, не должны оказывать системного действия даже в случае нанесения на обширные участки. Одновременно с этим такие препараты должны быть эффективны, разрешены к длительному использованию, ги-поаллергенны. Преимуществом является наличие доказанной клинической эффективности в отношении сразу нескольких звеньев патогенеза АтД. Необходимой составляющей современной уходовой косметики является удобство применения, т.е. отсутствие резкого запаха, приятная текстура, не оставляющая ощущения липкости и жирного налета на коже пациента.

Достойным вариантом уходовой косметики, созданной специально для пациентов с АтД, служит серия Ато-дерм компании «Биодерма», которая включает в себя весь спектр средств для ухода за кожей пациентов с АтД, как в период обострения, так и во время ремиссии.

Космецевтическая линия Атодерм состоит из водно-глицерино-минерального комплекса. Для очищения кожи в линии представлено несколько форм: Атодерм РР мусс, Атодерм мыло, Атодерм гель для душа, Атодерм масло для душа.

Идеальным средством для малышей с рождения в случае риска возникновения АтД является Атодерм профилактический уход (preventive). Он обладает очень комфортной текстурой. Его особая галеновая формула предотвращает адгезию и размножение бактерий, стимулирует синтез собственных липидов и белков, что приводит к сохранению водно-липидного баланса кожи ребенка.

Для ежедневного применения при сухой и чувствительной коже предназначен Атодерм крем. Это активный увлажняющий крем, который восстанавливает кожный барьер благодаря вазелино-глицериновому комплексу и витамину Е, что препятствует проникновению раздражающих агентов, задерживает воду в верхних слоях эпидермиса и также препятствует ее испарению.

В качестве основного средства в период ремиссии в линейке предназначен Атодерм РР бальзам. Препарат в форме бальзама сохраняет баланс сапрофитной микрофлоры, стимулирует синтез собственных липидов при участии витамина РР. Содержание занталена обеспечивает устранение дискомфорта и борется с зудом кожи. Вазелино-глицериновый комплекс увлажняет и питает кожу. Атодерм РР может применяться для ухода за раздраженной сухой кожей, после ПУВА-терапии, после активного медикаментозного лечения, при се-нильном кератозе.

Новый и наиболее востребованный в настоящее время продукт линии Атодерм - бальзам Атодерм Интенсив, предназначенный для активной помощи сухой коже. Бальзам Атодерм Интенсив может применяться как в период ремиссии, так и при обострении кожного процесса. Это средство восстанавливает водно-липидный баланс кожи, оказывает выраженное противовоспалительное и противозудное действие. Способность этого средства сдерживать размножение бактерий также положительно сказывается на выраженности воспалительного процесса. Атодерм Интенсив можно сочетать с топическими стероидами.

В линейке имеются дополнительные средства для ухода за кожей губ: в форме стика (Атодерм стик), ко-

торое предназначено для ежедневного ухода, и в форме бальзама (Атодерм бальзам для губ), которое идеально для профилактики и лечения атопического хейлита.

Литература/References

1. Самцов А.В., Соколовский Е.В., Аравийская ЕА Рекомендации по лечению атопического дерматита (атопической экземы) Американской академии дерматологии, Европейской академии дерматовенерологии и Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Мнение экспертов. Вестн. дерматологии и венерологии. 2015; 6: 11-16. / Samtsov A.V., Sokolovskiy E.V., Ar-aviyskaya E.A. Rekomendatsii po lecheniyu atopicheskogo dermatita (atopicheskoy ekzemy) Amerikanskoy akademii dermatologii, Evropeyskoy akademii derma-tovenerologii i Rossiyskogo obshchestva dermatovenerologov i kosmetologov. Mnenie ekspertov. Vestn. dermatologii i venerologii. 2015; 6: 11-16. [in Russian]

2. Мельниченко А.Б., Кочергин Н.Г., Билалова У.Г. Новое в наружной терапии атопического дерматита. Практ. медицина. 2011; 49: 36-9. / Mel'nichenko A.B., Kochergin N.G., Bilalova U.G. Novoe v naruzhnoy terapii atopicheskogo dermatita. Prakt. meditsina. 2011; 49: 36-9. [in Russian]

3. Снарская Е.С. О роли энтеросорбентов в лечении атопического дерматита у детей. Эффективная фармакотерапия. Педиатрия 2012; 1: 55-57. / Snarskaya E.S. O roli enterosorbentov v lechenii atopicheskogo dermatita u detey. Effektivnaya farmakoterapiya. Pediatriya 2012; 1: 55-57. [in Russian]

4. Hultsch T, Kapp A, Spergel J. Immunomodulation and safety of topical calcineurin inhibitors for the treatment of atopic dermatitis. Dermatology 2005; 211: 174-87.

5. Ding Y, Shao X, Li X et al. Identification of candidate genes in atopic dermatitis based on bioinformatic methods. Int J Dermatol 2016 Mar 9. doi:

10.1111 /ijd.13291.

6. Egeberg A, Andersen YM, Gislason G et al. Neonatal risk of atopic dermatitis in Denmark - results from a nationwide register based study. Pediatr Allergy Immunol 2016 Mar 7.

7. Lin CH, Lin CL, Shen TC, Wei CC. Epidemiology and risk of juvenile idiopathic arthritis among children with allergic diseases: a nationwide population-based study. Pediatr Rheumatol Online J 2016; 14 (1): 15.

8. Vivek Kumar Dey, Manasi Thawani. Loose anagen hair syndrome: Is there any association with atopic dermatitis? Indian Dermatol Online J 2016; 7 (1): 56-7.

9. Шестакова НА, Борисов В.И., Пронкина Н.В., Иммунологические особенности аллергической и неаллергической формы атопического дерматита. Медицинская иммунология. 2009; 11 (6): 531-8. / Shestakova NA., Borisov V.I., Pronkina N.V., Immunologicheskie osobennosti allergicheskoi i neallergicheskoi formy atopich-eskogo dermatita. Meditsinskaia immunologiia. 2009; 11 (6): 531-8. [in Russian]

10. Plaza-Martin AM. Food allergies in paediatrics: Current concepts. An Pediatr (Barc) 2016. Mar 8. pii: S1695-4033(16)00027-8.

11. Максимова Ю.В., Свечникова Е.В., Максимов В.Н., Лыкова С.Г. Наследственность и атопический дерматит. Медицинские и фармацевтические науки. 2013; 6. / Maksimova Yu.V., Svechnikova E.V., Maksimov V.N., Lykova S.G. Nasled-stvennost' i atopicheskiy dermatit. Meditsinskie i farmatsevticheskie nauki. 2013; 6. [in Russian]

12. Хегер Петер Г. Детская дерматология. Пер. с нем. под ред. АА.Кубановой, А.Н.Львова. М.: Изд-во Панфилова; БИНОМ. Лаборатория знаний, 2013. / Kheger Peter G. Detskaia dermatologiia. Per. s nem. pod red. A.A.Kubanovoi, A.N.L'vova. M.: Izd-vo Panfilova; BINOM. Laboratoriia znanii, 2013. [in Russian]

13. Jones AL, Curran-Everett D, Leung DY Food allergy is associated with Staphylococ-cus aureus colonization in children with atopic dermatitis. . J Allergy Clin Immunol 2016 Feb 23. pii: S0091-6749(16)00185.

14. Brunner PM, Khattri S, Garcet S et al. J A mild topical steroid leads to progressive anti-inflammatory effects in the skin of patients with moderate-to-severe atopic dermatitis. Allergy Clin Immunol 2016 Feb 29.

15. Roesner LM, Werfel T, Heratizadeh A. The adaptive immune system in atopic dermatitis and implications on therapy. Expert Rev Clin Immunol 2016. Mar 11.

16. Мурашкин Н.Н. Педиатрия Нарушения дермального барьера как фактор хро-низации дерматозов в детском возрасте, подходы к терапии: теоретические и практические инновации. Лечащий врач. 2014; 6: 19. / Murashkin N.N. Pedi-atriia Narusheniia dermal'nogo bar'era kak faktor khronizatsii dermatozov v det-skom vozraste, podkhody k terapii: teoreticheskie i prakticheskie innovatsii. Le-chashchii vrach. 2014; 6: 19. [in Russian]

17. Батыршина С.В., Хаертдинова Л.А. Концепция местной терапии больных ато-пическим дерматитом. Практ. медицина. 2009; 35: 41-5. / Batyrshina S.V., Khaertdinova L.A. Kontseptsiya mestnoy terapii bol'nykh atopicheskim der-matitom. Prakt. meditsina. 2009; 35: 41-5. [in Russian]

18. Смирнова Г.И. Современные технологии местного лечения атопического дерматита у детей. Иммунопатология, аллергология, инфектология. 2003; 3: 75-82. / Smirnova G.I. Sovremennye tekhnologii mestnogo lecheniya atopich-eskogo dermatita u detey. Immunopatologiya, allergologiya, infektologiya. 2003; 3: 75-82. [in Russian]

19. D'Erme AM, Hohl D. Use of emollient in atopic dermatitis prevention. Dermatol Ther 2015 Nov 2.

20. Снарская Е.С., Кочергин Н.Г., Олисова О.Ю. Проблемы сухой и атопичной кожи. Эффективная фармакотерапия. Дерматовенерология и дерматокосме-тология. 2014; 1 (4). / Snarskaia E.S., Kochergin N.G., Olisova O.Iu. Problemy sukhoi i atopichnoi kozhi. Effektivnaia farmakoterapiia. Dermatovenerologiia i dermatokosmetologiia. 2014; 1 (4). [in Russian]

Сведения об авторах

Федоровская Анастасия Владимировна - канд. мед. наук, ассистент каф. дерматовенерологии ФПК МР ФГАОУ ВО РУДН Паршунина Мария Валерьевна - ординатор, каф. дерматовенерологии и косметологии ГБОУ ДПО РМАПО