CC BY
25ежемесячный научно-практическии медицинским журнал
АТОПИЧЕСКИИ ДЕРМАТИТ - МУЛЬТИФАКТОРИАЛЬНАЯ
ПАТОЛОГИЯ
Муратова Ж.К.
Медицинский факультет ошского государственного университета, г. ош
Мультифакториалдык патологиядагы атопикалык дерматит
Муратова Ж.К.
Atopic dermatitis - multifactorial disease
Muratova J.K. Medical Faculty of the Osh State University, c. Osh
В последние годы отмечается рост распространенности аллергических болезней у детей, при этом в структуре аллергической заболеваемости болезни кожи атопического генеза занимают ведущее место. Патогенетические и клинические особенности атопического дерматита (АД) представляют весьма актуальную проблему для педиатрии, что связано с частым возникновением хронического и нередко тяжелого его течения в детском возрасте. Большинство исследователей придерживаются определения АД как мультифакторного заболевания с аномальной направленностью иммунного ответа, в том числе генетически детерминированного, в основе которого лежит выработка ^Е-антител на аллергены окружающей среды и эндогенные аллергены, в том числе аутоантигены (5,6).
Состояние микрофлоры кишечника имеет важное значение для поддержания на оптимальном уровне клеточных метаболических процессов, протекающих в организме детей, функционирования иммунной системы, а также для создания высокой колонизационной резистентности по отношению к патогенным микроорганизмам.
У детей раннего возраста в силу анатомо-фи-зиологических особенностей растущего организма дисбактериоз кишечника встречается чаще, чем в старшем возрасте, причем в большем количестве случаев выявляются тяжелые нарушения микробиоценоза. Кроме того, длительный прием лекарств (антибиотиков, ацетилсодержащих, холинолитиков и др.), нарушения иммунного статуса, алиментарные нарушения (однообразное питание, употребление в пищу преимущественно углеводов или белков), хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, физические и умственные нагрузки, гиподинамия и другие неблагоприятные факторы внешней среды также могут вызывать дисбактериозы у детей. По мере развития организма изменяется микробиоценоз кишечника, вследствие чего наблюдается увеличение общего числа микробов в кишечнике и глубокие изменения функциональных свойств микроорганизмов. Значительно снижается общий пул анаэробных представителей и прежде всего бифидобактерий, которые являются основной пристеночной и просветной микрофлорой и обладают высокой антагонистической активностью по отноше-
нию к условнопатогенным микроорганизмам.
Кроме этого бифидобактерии участвуют в утилизации пищевых субстратов и активизации пристеночного пищеварения, синтезируют аминокислоты и белки, витамин К, пантотеновую кислоту, витамины группы В, ингибируют восстановление нитратов в нитриты в кишечнике, что оказывает выраженное положительное действие на здоровье, обладают иммуномодулирующим и противоопухолевым действием. Наряду со снижением бифидо- и лактобактерий отмечается увеличение количества условнопатогенных бактерий, в основном семейства Е^егоЬайепасеае, увеличивается общее количество функционально неполноценных кишечных палочек, происходит сдвиг в сторону лактозо-ин-долотрицательных штаммов кишечной палочки, появляется большое количество гемолитических ее форм, значительно увеличивается количество гнилостной и гноеродной флоры. Интерфероны (ИФН^) - это группа биологически активных белков или гликопротеидов, синтезируемых клеткой в процессе защитной реакции на чужеродный агент - антигенное или митогенное воздействие, вирусную инфекцию. Известны три типа ИФН: ИФН-а (лейкоцитарный), ИФН-р (фибробластный), ИФН^ (иммунный). Первоначально ИФН рассматривались как иммунные факторы, обладающие противовирусной активностью, которая обусловлена их способностью препятствовать внутриклеточной репликации вируса на этапе трансляции и активации нуклеаз, разрушающих свободные м-РНК. В дальнейшем была установлена способность ИФН модулировать иммунный ответ. Так, ИФН^ является самым мощным активатором макрофагов, а также нейтрофилов и цитолитической активности естественных субпопуляции лимфоцитов ИФН^ облегчает взаимодействие клеток, индуцируя иммунный ответ. Как было отмечено выше, ИФН^ ингибируют синтез иммуноглобулина Е. Анализ систем иммунитета и ИФН у детей с атопическим дерматитом, по данным многих авторов, выявил угнетение интерфероно-генеза у данной группы больных. Развитие атопического дерматита и пищевой аллергии на 1-м году жизни коррелирует с дефицитом продукции ИФН^ мононуклеарными клетками периферической крови. Вместе с тем отмечается угнетение продукции ИФН-
АТОПИЧЕСКИй ДЕРМАТИТ - МУЛЬТИФАКТОРИАЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ
а у детей с атопическим дерматитом. Подобные нарушения провоцируют снижение противовирусной активности, недостаточность фагоцитарной системы и активности естественных киллеров у данной группы детей. Низкие показатели интерфероновой активности у детей с аллергодерматозами клинически подтверждаются высоким уровнем вирусных и бактериальных заболеваний(2).
В то же время рецидивирующие вирусные инфекции являются немаловажным компонентом среды, способствующим реализации генетических факторов развития и хронизации атопического дерматита. Так, многие авторы указывают на прямую связь между развитием аллергического процесса в коже и предшествовавшими ему рецидивирующими вирусными инфекциями. Вместе с тем всем известна роль вирусных инфекций в обострении кожного синдрома у детей, особенно раннего возраста. Персистенция герпетической инфекции, подверженность грибковым заболеваниям является серьезной проблемой, осложняющей течение кожного синдрома и способствующей дополнительной сенсибилизации и гиперпродукции 1дЕ.
На сегодняшний день доказано, что кожа является иммунным органом. Следовательно, симптомы ее поражения представляют собой клиническое отражение дефектов иммунной системы у детей с атопическим дерматитом. В настоящее время существует достаточно работ, свидетельствующих о том, что одной из причин обострения кожного процесса и задержки его регресса является вторичное инфицирование. Большое значение отводится золотистому стафилококку, который выявляется у 80-90% больных . Особая активность при атопи-ческом дерматите стафилококков сопровождается выделением ими суперантигенов, которые могут вызывать как 1дЕ-опосредованное высвобождение гистамина, так и неспецифично индуцировать дегрануляцию тучных клеток и служить триггером цикла зуд - расчесы, что ведет к обострению кожного процесса.
Необходимо учитывать, что генетически обусловленные факторы риска развития атопического дерматита реализуются под действием средовых факторов. Нарушения со стороны высшей нервной деятельности и вегетативной нервной системы, патология внутренних органов и, в частности, желудочно-кишечного тракта, влияние неблагоприятных факторов внешней среды - вот те немногие причины, которые провоцируют возникновение и хроническое течение атопического дерматита. Уже начиная с антенатального периода происходят нарушения, предрасполагающие к развитию заболевания. Так, высокий уровень аллергенной экспозиции матери и плода, перенесенная во время беременности вирусная инфекция, осложненное течение беременности и связанное с ним повышение проницаемости плацентарного барьера для антигенов, профессиональные вредности и курение - все это способствует реализации генетически запрограммированной
дифференцировки ^0-клеток в ^2-лимфоциты с последующей гиперпродукцией 1дЕ.
В постнатальном периоде факторами высокого риска развития атопического дерматита является позднее прикладывание к груди, искусственное вскармливание, раннее введение прикорма, дисфункции и дисбиозы кишечника у ребенка на первом году жизни.
Вовлечение в патологический процесс наряду с кожей многих органов и систем позволяет рассматривать атопический дерматит как системный процесс. К сенсибилизации к пищевым аллергенам ведет как функциональная незрелость органов пищеварения, так и недостаток местного иммунитета, дисбиозы.
Атопические заболевания нередко сопровождаются выраженными нарушениями микробиоценоза кишечника. Так, у больных аллергодерматозами более, чем в половине случаев, выявлен тяжелый дисбиоз кишечника с чрезмерным ростом условно-патогенной микрофлоры, что могло стать причиной рецидивов заболевания у 76% пациентов (3). При ряде кожно-аллергических заболеваний, например, у большинства (78,6%) больных экземой, встречается патология желудочно-кишечного тракта (4). Отдельные исследователи, считают вирусно-бак-териальный дисбиоз респираторного тракта одним из ведущих факторов формирования атопических заболеваний (1). По мнению О^огт и соавт. одной из вероятных причин широкого распространения атопических заболеваний может быть изменение стимуляции кишечной микрофлорой иммунных механизмов (7).
Изучение нами анамнеза детей с атопическим дерматитом показало, что уже в первые месяцы жизни у них имела место клиническая картина поражения желудочно-кишечного тракта, беспокоили неустойчивый стул или запор у ребенка, стул с примесью слизи, явления метеоризма и другие симптомы. Первые симптомы поражения желудочно-кишечного тракта в раннем возрасте часто предваряли появление кожного синдрома. Обследования мик-робиоциноза кишечника показали, что нарушения в составе кишечной микрофлоры выявляются у 89% детей с атопическим дерматитом. Наиболее часто отмечалось присутствие гемолизирующей кишечной палочки, золотистого стафилококка, устойчивых к традиционному лечению, а также снижение количества бифидо- и лактобактерий(8).
Необходимо отметить роль паразитарной инфекции в манифестации и хронизации атопического дерматита. Обследование методами капроскопии и ИФА позволило определить наличие антител к лямблиям. Повсеместно распространенный энтеробиоз в хронической фазе провоцирует прогрессирующий зуд и жжение в перианальной, а иногда и более широкой зоне.
Таким образом, волнообразность течения с непредсказуемыми обострениями кожного синдрома, сложность в достижении ремиссии на фоне тера-
ежемесячный научно-практический медицинский журнал
пии объясняются многофакторностью и участием многих типов реакций в развитии атопического дерматита у детей.
Современная терапия атопического дерматита является патогенетической и направлена на устранение патологических нарушений в органах и системах, а также предупреждение обострений болезни. Она включает элиминационные мероприятия, медикаментозную терапию, наружную терапию и реабилитационные мероприятия. Полиорганность поражений при атопическом дерматите требует комплексного подхода к назначению медикаментозного лечения данной группы больных. Требуется учитывать возраст больного, период заболевания, наличие сопутствующей патологии и степень функциональных нарушений со стороны органов и систем организма.
В остром периоде заболевания в различных возрастных группах одним из направлений является использование антигистаминных препаратов новой генерации. В хронической фазе атопического дерматита применяют лекарственные средства, обладающие мембраностабилизирующим действием, направленным на торможение секреции медиаторов. К ним относят кетотифен (задитен) и кромоны, а также показано назначение ингибиторов лейкотриенов (зафирлукаст, монтелукаст).
Важная роль в лечении атопического дерматита отводится коррекции нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта. Дисбактериозы кишечника являются важным направлением в терапии атопического дерматита. Наличие патогенной флоры требует селективной деконтаминации. Предпочтение отдается биологически активным препаратам, в частности фагам. Когда неэффективно фагирование, приходится прибегать к средствам с антибактериальной активностью (но не в отношении индигенной флоры), действующим преимущественно в кишечнике. В последующем назначают курсы пробиотиков и препаратов для селективной стимуляции роста микрофлоры кишечника. Необходимо проведение плановых дегельминтизаций и антипро-тозойного лечения, так как это косвенно повышает толерантность к пищевым продуктам. Чрезвычайно важной является роль инфекций в патогенезе атопического дерматита, как фактора, определяющего фенотипическую реализацию заболевания и его последующее течение. В этой связи нарушения интерфероногенеза у детей с атопическим дерматитом послужили поводом для назначения ИФН (виферон). Виферон обладает не только строго направленным иммунозаместительным действием, но и достаточно широким иммуномодулирующим и протективным эффектом. Показанием для применения виферона в комплексном лечении атопического дерматита является непрерывно рецидивирующее течение дерматитов с вторичным инфицированием, персистенция вирусных инфекций, поражения кожи, сочетающиеся с явлениями дисбактериоза желудочно-кишечного тракта. Большое место в терапии
атопических дерматитов занимает наружная терапия. Необходимо объяснить родителям, что гигиенические мероприятия по очищению кожных покровов ребенка являются очень важным элементом в терапии дерматита. Ежедневные купания с применением высококачественных средств, которые способствуют очистке и увлажнению кожи. После купания необходимо нанесение смягчающих и питательных кремов на сухие участки кожи (крем с витамином Е, элидел, диксерил и др.). В острый период цель наружной терапии - получить противовоспалительный, антисептический и рассасывающий эффект. После подсыхания кожи в очагах и устранения острой воспалительной реакции можно переходить на кремы и мази заживляющие, улучшающие трофику и регенерацию тканей. Благоприятно воздействуют мази, содержащие кромогликат натрия. Тяжелое, прогрессирующее течение дерматитов, особенно в острой стадии, требует назначения местных гормональных средств. Нередко используются комбинированные препараты, содержащие наряду с кортикостероида-ми антибиотики и рассасывающие средства. Таким образом, атопический дерматит у детей является хроническим мультифакториальным заболеванием, симптомы которого нередко прослеживаются на протяжении всей жизни и провоцируются множеством различных факторов. Только патогенетически обоснованная комплексная терапия, учитывающая индивидуальные особенности организма, заинтересованность различных органов и систем, влияние внешних факторов может помочь поддерживать контроль над симптомами этого заболевания и повысить качества жизни пациентов.
литература:
1. Вирусно-бактериальный дисбиоз и клинико-морфологи-ческие изменения респираторного и желудочно-кишечного тракта при атопическом синдроме /Е. О.Балкарова, А.Г.Чучалин, Н.М.Грачева и др. //Пульмонология.- 1998.-№2.- С.47-53.
2. Ершов Ф. И. Система интерферона в норме и при патологии. М., Медицина. 1996. 240 с.
3. Карнаушкина М.А. Бронхиальная проходимость у больных крапивницей и токсикодермией: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. -М.- 1997.- 24 с.
4. Коннов П.Е. Состояние органов пищеварения и гуморальных факторов иммунитета при экзематозном процессе с сенсибилизацией к пыльцевым аллергенам: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Самара - 2003.- 17 с.
5. Торопова Н.П. Атопический дерматит у детей: механизмы патогенеза //Аллергология. - 1998.-№ 3.
6. Tepperman J., Tepperman N.M. Metabolic and endocrine physiology. Chicago, London: Year book Medical Publishers, 1987.
7. Storr; O., ;ien T. Is intestinal microflora in new-borns of significance for immunological maturation and development of atopic disease ? //Abstracts of the 13 th ERS Annual Congress. -Vienna.- Austria.- 2003.- Eur. Resp. J.- Vol.22.- suppl.45.-P.289
8. Uzakov O.J. IntestinalMicmbiocenosis in children with atopic
