CC BY
27
Из анализа динамики заболеваемости гриппом у взрослых очевидно, что в группе внешнего контроля показатель заболеваемости гриппом (92,3 на 1 тыс. наблюдений) существенно выше по сравнению с группой привитых вакциной Гриппол (26,7 на 1 тыс. привитых). Была проведена серологическая расшифровка этиологического диагноза гриппа. Установлены высокие показатели профилактической эффективности: индекс эффективности - 3,4 и коэффициент профилактической эффективности - 71%. У привитых вакциной Гриппол в случае заражения гриппом отмечалось значительно более легкое клиническое течение заболевания по сравнению с непривитыми.
Вакцина Гриппол удовлетворяет всем требованиям ВОЗ по безопасности и эффективности: она ареакто-генна, хорошо переносится детьми и взрослыми, не обладает побочным действием, формирует выраженный специфический иммунитет против гриппа. Защитные титры антител к вирусам гриппа определяются у 75 - 92% вакцинированных, иммунитет сохраняется до 12 месяцев, в том числе и у пожилых лиц. Вакцина Гриппол при сниженной в три раза антигенной нагрузке является самой безопасной в мире гриппозной вакциной и не уступает лучшим зарубежным вакцинам по эффективности.
С 1997 года промышленный выпуск вакцины Гриппол осуществляется на Уфимском ГУП «Иммуно-
препарат», который является крупнейшим в Российской Федерации предприятием по производству высококачественных иммунобиологических препаратов и лекарственных средств.
Вакцина Гриппол заняла прочное место в практике массовой вакцинопрофилактики гриппа различных слоев населения России. В эпидемиологические сезоны 1997 - 2003 годов ею привито около 40 млн. россиян.
При достаточно большом выборе гриппозных вакцин, имеющихся в настоящее время в России, во многих регионах предпочтение отдается вакцине Гриппол в связи с тем, что наряду с достаточно высокими специфической профилактической эффективностью и безопасностью вакцинация Грипполом приводит к снижению заболеваемости другими ОРВИ.
Очевидны перспективы использования вакцины Гриппол как кандидата от России в условиях пандемии и в отношении организации крупномасштабного производства моновакцины на основе пандемического штамма, поскольку уменьшенное в три раза содержание гемагглютинина в вакцинирующей дозе позволит произвести в три раза большее количество препарата из данного вирусного концентрата.
На основании вышеизложенного можно сделать вывод о том, что Россия готова предложить свой вклад в решение проблемы подготовки мирового сообщества к пандемии гриппа.
Атипичная пневмония: опасность внутрибоаьничного инфицирования
Г.В. Юшенко, Е.П. Ковалева, H.A. Семина Центральный научно-исслеловательский институт эпилемиологии МЗ РФ, Москва
Гриппозные панлемии, в отличие от ежеголных эпилемий, характеризуются всеобщим распространением с поражением всех возрастных групп населения земного шара. При этом существенно повышаются частота клинически тяжелых форм заболевания и смертность. Причиной панлемий является появление вирулентного вируса гриппа типа Л с повышенной способностью к распространению возлушно-капельным путем срели люлей на фоне отсутствия популяиионного иммунитета.
D
L/ начале XXI века о себе неожиданно заявила новая инфекционная болезнь - атипичная пневмония, вирусное заболевание, известное ныне как тяжелый острый респираторный синдром (ТОРС), или Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS).
Первые случаи заболевания были выявлены в Ханое в марте 2003 года сотрудником ВОЗ врачом К. Ур-
бани, умершим от ТОРС через две недели после общения с больными. Ретроспективно было установлено, что случаи атипичной пневмонии были отмечены в Китае в провинции Гуандун еще в ноябре 2002 года.
Заболевание быстро распространилось в первую очередь в странах Юго-Восточной Азии (Китай, Гонконг, Тайвань, Сингапур, Вьетнам, Малайзия, Таиланд,
Япония). Вирус был занесен в Северную Америку (Канаду, США), страны Европы (Франция, Германия, Италия Испания, Швейцария, Великобритания, Ирландия, Румыния), в Южную Америку (Бразилия), Африку (ЮАР). В России известен один подтвержденный случай атипичной пневмонии (г. Благовещенск).
По данным на 17 июня сего года, в 32 странах зарегистрировано более 8450 больных, из которых 792 умерло.
В связи с таким взрывным распространением заболевания в мире ВОЗ объявила «глобальную тревогу». В качестве приоритетной ставилась задача выделения и определения этиологического агента и на основе этого - разработки диагностических систем. В результате сотрудничества ученых 10 стран очень быстро был выделен вирус и объявлено, что этиологическим агентом ТОРС является новый патоген, относящийся к семейству коронавирусов, но не родственный ни одному из известных штаммов.
Несомненная роль нового вируса была доказана не только выделением его у больных, но и сероконверси-ей, подъемом титров антител, а также заражением обезьян, у которых развились типичные для заболевания симптомы.
Вместе с вирусом ТОРС в некоторых случаях обнаруживался человеческий метапневмовирус из семейства Pneumovirinae, значение которого при инфекционном процессе этой пневмонии не выяснено, а также другие патогены.
Коронавирусы известны более 50 лет. Род коронавирусов объединяет одноцепочечные РНК-вирусы и разделен на три серологические подгруппы. Внутри каждой серогруппы вирусы классифицируются согласно их естественным хозяевам (люди, крупный рогатый скот, свиньи, собаки, кошки, кролики, птицы, крысы и мыши), а также нуклеотидным последовательностям и серологическим связям. Вирус SARS относится к четвертой группе семейства коронавирусов и по нуклеотидным последовательностям отличается от трех других групп. При сравнении полных геномов коронавирусов не выявлены близкие к вирусу SARS, наибольшее число совпадающих линий отмечено только с бычьим вирусом 2-го типа, который встречается у мелких грызунов и кошек.
Существует две гипотезы о происхождении SARS-ви-руса: по первой - от коронавирусов животных, адаптировавшихся к человеческой популяции, по второй - в результате рекомбинаций (взаимного обмена фрагментами геномов коронавирусов животных и человека).
Так или иначе, появившийся вирус обладает уникальной антигенной структурой. У населения нет к нему иммунитета. Встреча неиммунного населения с новым патогеном проявилась вспышкой тяжелого инфекционного заболевания в местах появления SARS-виру-са и широким его распространением в мире.
Коронавирусы других серологических подгрупп поражают человека и животных.
У людей всех возрастов они вызывают заболевание верхних дыхательных путей, в том числе и пневмонию. У маленьких детей коронавирусы могут быть причиной
диарей и язвенных колитов. Примерно у 2/3 населения выявляются противовирусные антитела, что свидетельствует о широкой циркуляции коронавирусов в естественных условиях и наличии бессимптомных форм инфекции, определяющих иммунный фон.
У разных видов животных коронавирусы - причина различных патологических процессов: инфекционный бронхит (птицы), энтерит и энцефаломиелит (свиньи), гастроэнтерит и респираторная инфекция (телята, крысы), гепатит (мыши), энтерит (кошки).
Следовательно, в семействе коронавирусов имеется набор патогенных свойств, вызывающих тяжелые повреждения органов и тканей, но наиболее часто -дыхательных путей.
Клиническое течение ТОРС можно разделить на несколько периодов (фаз) - фебрильный (продромальный) и респираторный с поражением нижних отделов дыхательного тракта.
Заболевание начинается остро с подъема температуры тела до высоких значений (100%), озноба (97%). Быстро нарастают такие симптомы, как головная боль (84%), общее недомогание (100%), головокружение (61%), миалгии (81%), реже - умеренный катаральный синдром (боли в горле - 23%), ринит (23%), иногда легкий кашель (39%). У отдельных больных в течение фе-брильного периода может быть диарея (данные Prince of Wales Hospital, Hong-Kong)
Фебрильный период длится 3 - 7 дней, иногда он бывает короче или, наоборот, длиннее (до 10-14 дней). Затем наступает респираторная фаза. Появляется сухой непродуктивный кашель, затруднение дыхания, одышка, гипоксия, дыхательная недостаточность. У части больных (10 - 20%) эти симптомы могут быть очень выраженными, что требует интубации и искусственной вентиляции легких.
Во второй стадии болезни при рентгенологическом исследовании уже в ранней стадии выявляются односторонние или двухсторонние интерстициальные инфильтраты, которые в дальнейшем образуют сливное уплотнение легочной ткани с вовлечением мелких бронхов. Они могут быть в любом отделе легких, часто двухсторонние. Появляются внутритканевые инфильтраты с накоплением жидкости между клетками. Развивающаяся пневмония или острый респираторный дистресс-синдром характерны для тяжелых форм ТОРС.
Течение заболевания вариабельно - от легкого и средней тяжести до очень тяжелого с летальным исходом. Отмечено, что вероятность тяжелой формы заболевания больше у людей старше 40 лет с первичным или вторичным иммунодефицитом, а также у длительных носителей HbsAg. Не исключается наличие смешанных форм инфекции (хламидии, метапневмовиру-сы, парамиксовирусы, энтеровирусы).
Летальность в среднем составляет 3 - 5%, в отдельные периоды достигая 8 - 15%.
Наряду с типичными формами ТОРС наблюдаются легкие лихорадочные состояния без поражения дыха-телных путей. Соотношение форм различной выраженности не определено.
На сегодняшний день не существует эффективных этиотропных средств для лечения атипичной пневмонии. Стратегия лечения должна быть такой же, как и для любой другой тяжелой пневмонии невыясненной этиологии.
С определенным положительным эффектом используются - рибовирин, индукторы интерферона (ре-аферон, интрон, ииклоферон, амиксин).
Назначение антибиотиков оправдано в случае неясного диагноза и предотвращения активизаиии эндогенной флоры. Рекомендуются антибиотики широкого спектра действия - бета-лактамы, фторхинолоны, ие-фалоспорины, тетраииклины.
Больные могут быть выписаны из стаиионара при условии нормальной температуры тела в течение 7 дней, восстановления функиии легких и отсутствии инфильтратов при рентгенологическом исследовании.
Источником является больной человек в острой фазе болезни. Вирус от больного выделяется с 1-го по 10-й день заболевания. Вирус содержится в носоглоточной слизи, мокроте, крови, установлено присутствие в фекалиях и других выделениях. Инкубаиионный период составляет от 2 до 14 суток, в среднем 2 - 7 дней. Возможность персистениии вируса и носительст-во еще требуют наблюдения и изучения. По аналогии с пневмотропными коронавирусами формирование носительства не исключается. Подтверждением этого является и наличие легкого быстро купирующегося течения инфекиии.
Основным механизмом передачи вируса является воздушно-капельный, не исключена вероятность реа-лизаиии воздушно-пылевого пути, но роль его не столь значительна в связи с ограниченным сроком выживания в окружающей среде (не более 2-4 дней).
Все имеющиеся случаи заражения медииинских работников, общавшихся с больными, или пассажиров самолетов, как правило, занимавших от больного два передних и два задних ряда кресел, говорят в пользу воздушно-капельного пути передачи.
Бытовой путь также возможен, особенно в условиях тесной семейной обстановки, а также в стаииона-рах, в которых может реализоваться артифиииальный путь передачи, тем более что вирус находится в крови и во всех выделениях больного.
Подавляющее число заболевших - люди в возрасте 25 - 70 лет. Сообщения о заболеваемости детей до 15 лет единичны. В отношении сезонности пока нет данных. Возникновение вспышки в зимне-весенний период (с ноября) и относительный ее спад летом еще не определяют помесячной характеристики этой инфекиии.
В связи с существенными трудностями в культивировании и выделении коронавирусов генодиагностика является в настоящее время ведущей в подтверждении заболевания ТОРС. Метод ПЦР основан на выявлении спеиифического фрагмента РНК вируса в биологических жидкостях: крови, мокроте, смывах носоглотки, взятых для исследования на 1-10-е сутки заболевания, а также в секиионном материале. Материал хранят и транспортируют в лабораторию при температуре минус 200С. Исследование материала методом ПЦР про-
водят в учреждениях, имеющих разрешение на работу с ПБА I - II групп патогенности. С целью ретроспективной диагностики для выявления антител спустя 3 недели после начала болезни может применяться метод флуоресцирующих антител (МФА).
Высокая патогенность и инфекциозность вируса, доказанное быстрое заражение медицинского персонала при работе с больными ТОРС требуют тщательного соблюдения мер безопасности при обращении с больными и со всеми материалами, даже предположительно содержащими вирус. В связи с этим работу в стационарах, забор и транспортировку материала от больных или погибших предположительно от атипичной пневмонии проводят с соблюдением правил противоэпидемического режима в соответствии с существующими и временными документами: СП 1.2.011-94 «Безопасность работы с микроорганизмами I - II групп патогенности»; «Инструкция по порядку отбора проб при патологоанатомическом исследовании лиц, предположительно погибших от атипичной пневмонии (SARS)», утвержденная 3 мая 2003 г.; СП 1.2.036-95 «Порядок учета, хранения, передачи и транспортирования микроорганизмов I - IV групп патогенности»; «Временная инструкция по лабораторной диагностике синдрома острого респираторного заболевания (атипичной пневмонии, SARS)» от 21.04.03 г. и Временные методические рекомендации «Лабораторная диагностика атипичной пневмонии (SARS) методом ПЦР», утвержденная 3 мая 2003 г.
Важнейшим аспектом проблемы ТОРС является внутрибольничное инфицирование пациентов и медицинского персонала. Медицинские работники относятся к контингентам риска заражения ТОРС. Возможность инфицирования врачей, среднего и младшего персонала при оказании медицинской помощи пациентам с атипичной пневмонией была особенно высока на первых этапах эпидемии, когда они практически не прибегали к средствам индивидуальной защиты. Не случайно первый человек, обративший внимание на атипичные пневмонии, итальянский врач, работавший по линии ВОЗ во Вьетнаме, заразился от больных и трагически погиб в марте 2003 года.
Первый госпитализированный больной с атипичной пневмонией, молодой бизнесмен, много ездивший по Юго-Восточной Азии, прибыл в Ханой из Шанхая. В госпитале, где он находился, заболели из числа персонала около 20 человек. У них отмечались сходные симптомы: острое начало, высокая температура, гриппопо-добное состояние, мышечные и головные боли, воспалительный процесс в горле. У ряда больных наблюдалась двусторонняя пневмония с изменениями на рентгенограмме и острая легочная недостаточность, в связи с чем применялся аппарат искусственного дыхания.
В одном из госпиталей Гонконга - САР в марте 2003 года возникла вспышка легочных заболеваний. Было обследовано 50 медицинских работников, у 23 выявили лихорадочное заболевание, у 8 из них при рентгенологическом исследовании обнаружены явления пневмонии (Исследования были продолжены сотрудничающими с ВОЗ центрами в Японии и США). Из
ОФИЦИАЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
3-х медицинских работников, поступивших в госпиталь с лихорадочным состоянием, у 2-х были выявлены рентгенологические изменения, свидетельствующие о пневмонии. В последующем сообщении из Гонконга указывалось, что из 138 случаев ТОРС - 62% были среди работников здравоохранения (N. Lee et al.).
Согласно данным Министерства здравоохранения Китая, в провинции Гуандун, где заболели 792 человека и 31 умер, отмечалось частое вовлечение в эпидемический процесс медицинских работников. Из общего числа заболевших на 23 февраля сего года около 30% составил медицинский персонал.
В Торонто (Канада) во время вспышки атипичной пневмонии, охватившей 144 человека, медицинские работники составили 51% заболевших (С.М. Booth et al.).
Множественность путей выведения коронавируса из организма создает предпосылки для заражения медицинских работников прежде всего воздушно-капельным путем, особенно при интубации; не исключена также возможность инфицирования при попадании заразного материала на руки, видимые слизистые оболочки. Заражение гемоконтактным путем менее вероятно. В специальном изучении нуждается возможность реализации артифициального механизма передачи. Появилось сообщение о действии артифициального механизма передачи и заражении пациентов, находившихся на гемодиализе.
Все это диктует необходимость совершенствования мер защиты медицинского персонала и в целом про-
филактики внутрибольничных заражений медицинского персонала и пациентов.
Исключительно важное значение приобретает принцип активного выявления больных с клинической картиной, вызывающей подозрение на эту инфекцию, лиц общавшихся с больными или подозрительными на ТОРС, а также лиц, прибывших с территорий, неблагополучных в отношении атипичной пневмонии.
Изоляция больных в боксах (палатах) с отрицательным давлением, соблюдение барьерного принципа ухода за больными, использование надежных средств защиты медицинского персонала - необходимые условия для успешной борьбы с этой исключительно опасной новой инфекцией.
В целях пресечения распространения ТОРС под эгидой ВОЗ в масштабе всего мира идет обмен информацией, эпидемиологическая, лабораторная и клиническая поддержка соответствующим национальным органам здравоохранения, обобщение опыта работы, разработка международных регламентаций, рекомендаций, в частности авиакомпаниям и путешественникам.
В итоге ВОЗ сообщила в мае о переломе в ходе эпидемии атипичной пневмонии. Но настороженность в отношении этой инфекции не должна снижаться. При современных транспортных средствах сообщения, масштабах миграционных процессов, развитии культурных и торговых связей, туризме, ставшем глобальным явлением, нельзя исключить возможность заносов инфекции, особенно из стран Юго-Восточной Азии.
Программа
ликвидации кори на территории Российской Федерации
УТВЕРЖЛЕНО
Приказом Минзлрава России < 270 от 19.08.2002 г.
И
W ■ стория борьбы с корью насчитывает более 200 лет, однако реальная возможность снижения заболеваемости этой инфекцией появилась только в 1954 году благодаря исследованиям J. Enders и T. Peebles, выделившим от больного вирус кори и продемонстрировавшим его размножение в культуре клеток. Эти исследования явились в дальнейшем основой создания эффективных коревых вакцин, применение которых привело к существенному снижению заболеваемости корью, смертности и летальности от этой инфекции во многих странах мира.
Широкое применение коревых вакцин позволило Всемирной Организации Здравоохранения
(1990 г.) определить две глобальные задачи: добиться к 1995 году снижения смертности от кори на 95% и снижения заболеваемости корью -на 90%.
В рамках Расширенной программы иммунизации были выдвинуты дополнительные задачи: достижение охвата вакцинацией на первом году жизни не менее 90% на уровне стран, регионов, районов и снижение летальности от кори до уровня менее 1% во всех странах.
Хотя ни одна из этих целей в глобальном масштабе достигнута не была, тем не менее к концу 1995 года примерно в 2/3 стран-членов ВОЗ
