CC BY
56ков между введениями аллергена (но не больше разрешенных интервалов), повторение предыдущей дозы в случае развития выраженных побочных местных реакций и снижение поддерживающей дозы;
• каждый пациент должен быть информирован о возможности развития серьезных побочных реакций, необходимости выполнения определенных правил во время АСИТ, а также о мерах профилактики и купирования этих реакций;
• перед каждой инъекцией аллергена врач обязан проводить осмотр пациента, оценивать наличие реакций на предыдущие инъекции аллергена и целесообразность введения следующей дозы;
• требуется контролировать состояние пациента не менее 30 минут после инъекции аллергена, а при введении больших доз аллергена и при проведении АСИТ ускоренным методом — не менее 60 минут.
Заключение
Атопические респираторные заболевания являются хронической патологией и имеют тенденцию к прогрессирующему утяжелению течения. Несвоевременное обращение пациентов к аллергологу и позднее начало адекватной терапии приводят к расширению спектра сенсибилизации, вовлечению в системный аллергический процесс других органов-мишеней и в конечном счете к увеличению затрат на терапию.
Проведение аллерген-специфической иммунотерапии на ранних стадиях заболевания может повлиять на естественный путь развития болезни и предотвратить возникновение каскадных реакций. При соблюдении протокола лечения этот метод является безопасным и высокоэффективным, позволяет улучшить качество жизни пациента и уменьшить затраты
на лечение. Однако, даже с учетом крайне низкого процента системных реакций, необходимо в каждом конкретном случае тщательно взвешивать показания и противопоказания для его выполнения.
Немаловажный фактор успешного проведения аллерген-специфической иммунотерапии — согласие пациента и полное понимание им важности этого лечения, риска развития побочных реакций и необходимости проведения мероприятий по профилактике осложнений. Наличие в арсенале российских аллергологов разных препаратов для аллерген-специфической иммунотерапии позволяет выбирать удобные и приемлемые для каждого пациента схемы терапии и шире использовать этот метод лечения.
Литература
1. Гущин И. С., Курбачева О. М. Аллерген-специфическая иммунотерапия атопических заболеваний: Пособие для врачей. — М., 2002. — 32 с.
2. Курбачева О. М. Клинические, патогенетические и экономические аспекты применения аллерген-специфической иммунотерапии: Дис. ... докт. мед. наук. — М., 2007. — 198 с.
3. Курбачева О. М., Павлова К. С., Шульженко А. Е. Безопасность аллерген-специфической иммунотерапии// Пульмонология. — 2006. — № 2. — С. 38-43.
4. Bousquet J., Lockey R., Mailing H. J. WHO Position Paper. Allergen immunotherapy: therapeutic vaccines for allergic diseases // Allergy, 1998; 53 (44): 1-42.
5. Mechanisms of allergen immunotherapy/ M. Akdis [et al.] // J. World Allergy Org., 2004; 16 (2): 65-69.
6. Ozdemir C. An immunological overview of allergen specific immunotherapy — subcutaneous and sublingual routes // Ther. Adv. Resp. Dis., 2009; 3(5): 253-262. ■
Астматическая триада
Бондарева Г. П.
Многими авторами бронхиальная астма рассматривается как семейство заболеваний, объединенных общим признаком — приступами экспираторного диспноэ. Выделение в рамках этого семейства клинико-патогенетических вариантов бронхиальной астмы имеет большое значение в осознании патогенеза и разработке методов дифференциальной диагностики и лечения. Специалистами признан особый вариант бронхиальной астмы — аспириновая бронхиальная астма, или астматическая триада, — сочетание бронхиальной астмы, рецидивирующего полипоза носа и околоносовых пазух (полипозного риносинусита), непереносимости аспирина и других нестероидных противовоспалительных средств. В статье рассмотрены некоторые вопросы патогенеза, клиническая картина и принципы лечения астматической триады. Ключевые слова: астматическая триада, бронхиальная астма, полипозный риносинусит, непереносимость аспирина и других нестероидных противовоспалительных средств.
The asthmatic triad
Bondareva G. P.
Bronchial asthma is considered by many authors as a combination of disorders characterized by a specific symptom — repeated attacks of expiratory dyspnoe. Identification of clinical and pathogenetic variants of bronchial asthma within this combination is important for understanding their pathogenesis and for elaboration of the methods of differential diagnosis and treatment. The experts identify a special independent variant of bronchial asthma — the aspirin asthma, or the asthmatic triad — a combination of bronchial asthma, recurrent polypous rhinosinusitis, sensitivity to aspirin and to other non-steroidal anti-inflammatory drugs. The article discusses pathogenesis, clinical picture and management of the asthmatic triad.
Key words: asthmatic triad, bronchial asthma, polypous rhinosinusitis, sensitivity to aspirin and to other non-steroidal anti-inflammatory drugs.
Астматическая триада (АТ) — одна из наиболее сложных и трудноразрешимых проблем современной аллергологии. Распространенность заболевания среди взрослых пациентов с бронхиальной астмой (БА) составляет от
1 до 35% [7-9, 38]. Данные противоречивы в связи с отсутствием унифицированных диагностических подходов. Категория больных с так называемой поздней, тяжелой, гор-монозависимой БА в 40% случаев представлена больными
DOtLtHOjp.fy
№ 2 (53) — 2010 год
19
АТ. Частота аспирин-индуцированного бронхоспазма среди детей с БА варьирует от 14 до 35%. Другие авторы считают, что дети болеют АТ редко [5, 12]. Так, анализ 620 историй болезни детей с БА выявил типичную клиническую картину у 0,3% пациентов.
Историческая справка
Ацетилсалициловая кислота (АК) синтезирована в 1853 г. Ч. Ф. Герхардтом, но введена в практику и применяется под названием «аспирин» только с 1899 г. В настоящее время производство аспирина исчисляется десятками тысяч тонн в год, препарат является самым распространенным лекарственным средством.
После внедрения в практику появились данные о побочном действии аспирина. Уже в 1903 г. Dr. Frank, а в 1905 г. Barnet описали клинические случаи ларинго- и бронхоспазма у больных в ответ на прием препарата. В 1909 г. Francis установил зависимость между непереносимостью аспирина и полипозным ринитом (ПР), а WidaL и соавт. в 1922 г. выявили связь между повышенной чувствительностью к аспирину, БА и ПР.
Сочетание непереносимости аспирина, рецидивирующего полипоза носа и БА было выделено в дальнейшем под различными названиями: «аспириновая астма» (van Leewen, 1928), АТ (Snyder, Siega, 1967; Samter, Beers, 1968). В нашей стране АТ описана Н. В. Адриановой (1970).
Название синдрома «аспириновая БА» — определенная дань истории. Очевидно, что непереносимость АК и других нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) — маркер данного варианта БА. Аспирин известен с начала ХХ в., а описание назального полипоза встречается в летописях Древнего Египта.
Метаболизм ацетилсалициловой кислоты
Степень всасывания терапевтической дозы АК после приема внутрь в ЖКТ равна 100%, биодоступность — 50-68%, и она сильно варьирует у разных испытуемых.
У женщин АК элиминируется медленнее, чем у мужчин, в связи с более низким содержанием фермента аспирин-эстеразы. Скорость экскреции зависит от рН мочи. Остаток АК в системном кровотоке ковалентно связывается со многими белками: циклооксигеназой, альбумином, эстеразой плазмы, гемоглобином, мембранными белками, — необратимо блокирует синтез простагландинов. Этим процессом и обусловлены основные эффекты АК: противовоспалительный, жаропонижающий, обезболивающий.
Специальных исследований по изучению частоты встречаемости побочных реакций на аспирин и другие НПВС не проводилось, однако считается, что в общей популяции этот показатель варьирует от 0,2 до 50% (разброс данных, видимо, связан с различным контингентом обследованных и разными диагностическими подходами).
Распространенность побочных реакций на аспирин в детской практике остается неясной. Описана высокая летальность (до 60%) от некроза печени и энцефалопатии (синдрома Рея) у детей, принимающих аспирин при вирусных инфекциях.
В настоящем сообщении будет освещена проблема влияния АК на моторику бронхов.
Патогенез астматической триады
Важным является тот факт, что приступы удушья у пациентов с АТ, помимо аспирина, могут провоцировать НПВС
разных химических групп: полициклические (индометацин, толметин), жирные (диклофенак, ибупрофен, кетопрофен, тиапрофеновая кислота) и эноловые кислоты (пироксикам). Показано, что 3,3% пациентов способны реагировать на нимесулид — НПВС нового поколения. Описаны тяжелые приступы удушья в ответ на быстрое введение сукцинирован-ных стероидов (например, гидрокортизона гемисукцината). У 10-30% пациентов с АТ отмечена непереносимость желтого красителя тартразина, используемого в пищевых продуктах и лекарствах.
На сегодняшний день очевидным и доказанным является то, что:
• АТ — полипозный риносинусит, непереносимость НПВС, собственно БА — не случайное, а патогенетически взаимосвязанное сочетание;
• непереносимость НПВС в большинстве случаев не является истинной лекарственной аллергией. Данное положение подтверждается:
— отсутствием аллерген-специфических 1дЕ и ^ в сыворотке крови пациента, а также отрицательными кожными пробами с НПВС и их метаболитами в реакции пассивного переноса;
— развитием назобронхиальных симптомов не только на аспирин, но и на ряд препаратов, химически отличных от АК.
До настоящего времени этиология и патогенез АТ остаются неясными. Благодаря исследованиям последних лет предложены довольно доказательные концепции, которые раскрывают различные аспекты патогенетической сущности АТ и лежат в основе некоторых методов лечения данного заболевания: циклооксигеназная, лейкотриеновая и вирусная теории.
Уместно рассмотреть метаболизм арахидоновой кислоты, которая является центральным медиаторным звеном воспаления (рис.).
Воздействие на клетку токсинов, аллергенов, вирусов, продуктов иммунных реакций активирует фермент фосфо-липазу А2 с последующим высвобождением из клеточной мембраны арахидоновой кислоты. Ее дальнейший метаболизм идет либо по циклооксигеназному, либо по липоксиге-назному пути.
Циклооксигеназный путь (рис.). Ферменты циклооксиге-наза-1 и 2 метаболизируют арахидоновую кислоту с образованием простагландинов, простациклина и тромбоксана. Простагландины ПШ2, П^2о, и тромбоксан ТрА2 — мощные провоспалительные медиаторы, обладающие бронхоспасти-ческой активностью, усиливающие хемокинез и хемотаксис гранулоцитов, активирующие и агрегирующие клетки, вызывающие их дегрануляцию, повышающие проницаемость сосудов, увеличивающие секрецию бронхиальной слизи.
Простациклин ПГ12 обладает как про-, так и противовоспалительными свойствами: повышает сосудистую проницаемость, расширяет сосуды, увеличивает секрецию бронхиальных желез, но обладает антихемотаксическим и антиагрегант-ным эффектом, тормозит дегрануляцию клеток, способствует накоплению цАМФ, обладает бронхорасширяющим действием, уменьшает продукцию лейкотриенов (ЛТ) и реактивность бронхов. ПГЕ2 обладает многими противовоспалительными свойствами: вызывает бронходилатацию, уменьшает секрецию бронхиальных желез, тормозит дегрануляцию клеток,
20
№ 2 (53) — 2010 год
DoíiiKc^.fy
Фосфолипиды мембраны
I Фосфолипаза А2 ' COOH
Арахидоновая кислота
Циклооксигеназа Разные типы клеток
▼
ПГН
ПГF
2а
ПГD2 ПП2
пге2
ТБА2
5-липоксигеназа
Тучные клетки
Моноциты
Лимфоциты
Базофилы
Нейтрофилы
I
5-ГПЭТЕ
I
ЛТА
\
ЛТВ,
ЛТС4, ЛТD4, ЛТЕ4
12-липоксигеназа Тромбоциты
12-ГПЭТЕ
15-липоксигеназа
Эпителиальные клетки
Кератиноциты Эндотелиальные клетки Эозинофилы
т
15-ГПЭТЕ
Рис. Метаболизм арахидоновой кислоты
оказывает антихемотаксическое и антиагрегантное действие, контролирует пролиферацию Т-лимфоцитов и продукцию цитокинов, подавляет образование свободных радикалов в нейтрофилах, эозинофилах и базофилах. Образуясь в эпителии бронхов, гладкомышечных клетках бронхов, макрофагах, фибробластах и лимфоцитах, ПГЕ2 повышает сосудистую проницаемость, вызывает лихорадку и боль.
Таким образом, метаболиты циклооксигеназного пути осуществляют двунаправленную регуляцию тонуса гладких мышц бронхов и сосудов, хемотаксиса и дегрануляции грану-лоцитов, фагоцитоза, секреторной активности бронхиальных желез.
То, что приступы БА у больных АТ провоцирует не только аспирин, но и некоторые другие фармакологические агенты, различные по химической структуре, делает маловероятным предположение об иммунологической перекрестной реактивности. Все эти соединения обладают одной особенностью — подавляют циклооксигеназу, являясь специфическими ингибиторами этого фермента в дыхательном тракте.
Липоксигеназный путь метаболизма арахидоновой кислоты (рис.). Первый фермент метаболизма арахидоновой кислоты с образованием ЛТ и липоксинов — это 5-липоксигеназа (5-ЛОГ), а ключевым ферментом для образования ЛТ является ЛТС4-синтаза. В результате каталитического превращения арахидоновой кислоты образуется так называемое медленно действующее вещество анафилаксин, которое включает ЛТС4, ЛТD4 и ЛТЕ4. Цистеиниловые ЛТ (цис-ЛТ) вызывают сильный бронхоспазм и усиливают секрецию бронхиальных желез. ЛТD4 оказывает в 5-20 раз более сильный спастический эффект, чем ЛТС4.
Во многих тканях человека (например, в назальных полипах) при взаимодействии «клетка — клетка» в результате межклеточного контакта между инфильтрирующими лей-
коцитами и резидентными клетками тканей продуцируются противовоспалительные медиаторы липоксины. Липоксины подавляют основные звенья воспалительного ответа: хемотаксис нейтрофилов и эозинофилов, трансмиграцию лейкоцитов.
Таким образом, продукты липоксигеназного пути метаболизма осуществляют двунаправленную регуляцию тонуса гладких мышц бронхов и сосудов: цис-ЛТ обладают провос-палительными свойствами, а липоксины — противовоспалительными.
Согласно циклооксигеназной гипотезе простаноиды могут тормозить синтез ЛТ. Подавление аспирином активности циклооксигеназы ведет к «переключению» метаболизма арахидоновой кислоты в направлении липоксигеназного пути. Эта гипотеза объясняет сверхпродукцию цис-ЛТ у пациентов с АТ. В литературе, однако, имеются сведения о том, что продукция простаноидов у больных АТ и пациентов с БА, толерантных к аспирину, не различается [39].
Один из факторов, контролирующих активность 5-ЛОГ, — скорость синтеза. Обнаружен также полиморфизм в последовательности гена 5-ЛОГ. Этот полиморфизм значительно изменяет скорость транскрипции и синтеза 5-ЛОГ. В дальнейшем при клиническом исследовании оказалось, что у больных со сниженной скоростью транскрипции 5-ЛОГ (а вследствие этого и ЛТ) цис-ЛТ не являются главной причиной БА, лечение этих больных ингибиторами 5-ЛОГ безуспешно.
Между тем у 35% больных АТ отмечен высокий процент аллелей с вариабельным числом повторяющихся мотивов, усиливающих транскрипцию, однако при этом связи генетических вариантов 5-ЛОГ с заболеваемостью АТ не обнаружены. Такие данные обычны при исследовании генетической предрасположенности к многофакторным заболеваниям,
№ 2 (53) — 2010 год
21
связанным с неменделевской наследственностью и запускаемым неизвестными факторами.
С позиции вирусной концепции АТ рассматривается как персистирующая вирусная инфекция дыхательных путей. На это положение указывает то, что заболевание в большинстве случаев начинается после ОРВИ. Высказано предположение, что в ответ на вирус после первичного контакта вырабатываются цитотоксические лимфоциты, активность которых в физиологических условиях угнетается ПГЕ2. Вирус способен индуцировать развитие аутоиммунного воспаления, о чем свидетельствуют наличие у больных АТ антител к ДНК, тканевым антигенам и увеличение уровня 1дС4.
Еще одним возможным механизмом формирования АТ может быть первичное поражение респираторного эпителия. В 1994-2000 гг. многочисленные исследования бронхиальных и назальных биоптатов у больных АТ продемонстрировали наличие персистирующего воспаления дыхательных путей с эозинофилией, эпителиальной деструкцией, продукцией цитокинов и нарушением регуляции экспрессии молекул адгезии. Показано, что в основе гиперреактивности бронхов у больных АТ лежит хронический эозинофильный воспалительный процесс. Таким образом, тканевая эозинофилия в дыхательных путях и полипах является ключевым вопросом, который требует ответа для осознания патогенеза АТ.
Факторы, стимулирующие развитие полипозных риносинуситов
Оценивая возможность развития полипозного процесса, необходимо учитывать индивидуальные особенности организма и факторы внешней среды:
• специфическую тканевую реактивность, обусловленную состоянием вегетативной нервной системы, особенно ее парасимпатического отдела, а также нарушением нейро-эндокринной регуляции;
• факторы внешней среды: неинфекционные аллергены (аэроаллергены) — пыльцевые, пылевые, лекарственные, производственные; инфекционные агенты — вирусы, грибы, бактерии;
• механические и физические воздействия — раздражение слизистых оболочек табачным дымом, производственной пылью.
Клиническая картина
АТ отличают тяжелое течение, ранняя инвалидизация пациентов трудоспособного возраста, резистентность к про-тивоастматической терапии. Осложнения в виде астматического статуса у больных АТ встречаются чаще, чем у пациентов с другими клинико-патогенетическими вариантами БА. Собственно БА при АТ характеризуется торпидным течением, а ведение больных требует применения глюкокортикостеро-идных препаратов в возрастающих дозах. У части пациентов удается установить сенсибилизацию к неинфекционным аллергенам.
В клинической практике может наблюдаться необычная реакция больных на оперативное удаление полипов в виде обострения БА. Непереносимость НПВС существенно утяжеляет течение заболевания, может быть причиной развития астматического статуса и внезапной смерти больного, а также резко ограничивает возможности общей терапии сопутствующих заболеваний, что подчас создает критическое положение, препятствуя медицинскому вмешательству по жизненным показаниям.
Непереносимость аспирина представляет собой уникальную картину: в течение часа, следующего за приемом терапевтической дозы препарата, у больных АТ развивается выраженный астматический приступ, необычный по продолжительности и нечувствительный к стандартной терапии. Наиболее тяжелыми проявлениями реакции на НПВС могут быть астматический статус, потеря сознания, шок.
В классическом варианте симптомы АТ развиваются в течение длительного времени, иногда на протяжении нескольких лет, с определенной последовательностью: ринит в 20-25% случаев постепенно переходит в полипозный риносинусит (ПРС) с экссудацией в придаточные пазухи носа. ПРС, как правило, не поддается традиционной терапии. Больным неоднократно проводится хирургическое лечение. По нашим данным, из 273 пациентов с АТ у 37% была проведена неоднократная (более 3 раз) полипотомия, у 38% больных ПРС был осложнен гнойным гайморитом. Отмечено, что в типичных случаях ПРС или БА существует до появления непереносимости НПВС, однако полный клинический синдром АТ развивается не у всех больных. Злоупотребление или длительный прием аспирина не является обязательным условием развития АТ.
Анализ данных катамнеза 273 больных АТ позволяет предположить, что факторами риска развития полной клинической картины АТ у больных аллергией являются:
• особенности аллергического ринита (АР), характеризующегося затруднением носового дыхания, гипо- или аносмией в сочетании с эозинофилией крови;
• прием НПВС больными ПРС или БА в сочетании с ПРС;
• частые оперативные вмешательства по поводу полипозного процесса верхних дыхательных путей у больных БА;
• хронические бактериальные, грибковые и внутриклеточные инфекции дыхательных путей, трудно поддающиеся стандартной терапии, на фоне лечения кортикостерои-дами способствуют развитию клинических проявлений вторичной иммунной недостаточности.
Лечение астматической триады
Несмотря на то что АТ известна уже около 80 лет, ее диагностика и лечение остаются нерешенной проблемой трех клинических разделов: аллергологии-иммунологии, пульмонологии и оториноларингологии. До настоящего времени отсутствует унифицированная концепция лечения АТ. Большинство авторов сводит ее терапию к контролю собственно БА, лечению хронического ПРС либо предлагают метод десенситизации аспирином, считая его универсальным.
Основные принципы лечения АТ:
1) элиминационные мероприятия: исключение контакта с НПВС, природными салицилатами, причинно-значимыми аллергенами (бытовыми, эпидермальными, пыльцевыми);
2) лечение заболеваний носа и околоносовых пазух:
— консервативное: местная терапия для лечения АР, ПРС;
— хирургическое;
3) медикаментозное лечение БА: индивидуальный подбор базисной и скоропомощной терапии для лечения собственно БА; антагонисты лейкотриенов;
4) своевременное лечение инфекционного процесса бактериальной, вирусной, грибковой этиологии;
5) десенситизация аспирином.
22
№ 2 (53) — 2010 год
Ьскиъср.Щ
Обязательное условие эффективного лечения и профилактики АТ— элиминация НПВС. В связи с наличием субклинических форм непереносимости НПВС больных необходимо предупредить о недопустимости приема этих препаратов и источников природных салицилатов. Пациентам рекомендуется ограничить также контакт с аэроаллергенами, спорами грибов, инфекционными агентами.
В связи с тем что непереносимость НПВС существенно утяжеляет течение заболевания и может быть причиной развития астматического статуса и внезапной смерти больного, основные лечебные мероприятия врача должны быть направлены на предупреждение перехода БА и ПРС в АТ. По нашим данным, вероятность развития полной клинической картины АТ у этих больных превышает 63%.
Несомненно, что оптимальным методом снижения заболеваемости АТ является ранняя диагностика начальных стадий АТ. Пациенты из группы риска должны обследоваться аллергологом и наблюдаться оториноларингологом.
Определение астмы и ринита как различных проявлений одного и того же заболевания улучшает диагностику и лечение этих характерных состояний, поскольку слабый кашель, а также снижение серийных показателей пиковой скорости воздушного потока могут быть первыми признаками начала астмы у больных с АР. Большое значение в лечении АТ имеют восстановление барьерной функции слизистой оболочки верхних дыхательных путей и снижение активности аллергического воспаления. Следовательно, контроль АР — важный этап профилактики ПРС. Выбор тактики лечения ПРС (хирургического либо консервативного метода) должен осуществляться коллегиально и только совместно с аллергологом.
Прогноз астматической триады
Прогноз и тяжесть течения АТ определяются многими факторами, важнейший из которых — наличие очагов хронической инфекции. По данным ряда авторов, лечение АТ проводится в соответствии с рекомендациями клинических руководств по лечению других форм БА [8, 17]. Основная роль отводится длительному приему противоастматических противовоспалительных препаратов. На фоне элиминаци-онных мероприятий, санации очагов хронической инфекции пациентам назначают фармакотерапию, которая должна быть направлена на стабилизацию мембран клеток-мишеней аллергии, блокаду рецепторов к медиаторам аллергии, стимуляцию Р2-адренергических рецепторов и создание брон-хорасширяющего эффекта.
В соответствии с патогенезом АТ для лечения заболевания рекомендован прием антагонистов лейкотриеновых рецепторов. В качестве патогенетически оправданного и эффективного лечения ряд авторов по-прежнему рекомендуют метод десенситизации аспирином [8, 17].
Очевидно, что оптимальный метод снижения заболеваемости АТ состоит в ранней диагностике начальных стадий АТ и предупреждении развития полной картины заболевания. АТ — финал одного из трех основных проявлений: ПРС, собственно БА и непереносимости НПВС. В связи с этим лечебная тактика должна предусматривать поэтапный, комплексный подход и, при необходимости, возможность ее изменения в соответствии с состоянием больного.
Рекомендуемая литература
1. Адо А. Д., Булатов П. К. Клинико-физиологические основы классификации бронхиальной астмы: Докл. на 5-й межобл. науч. конф. «Этиология, патогенез, клиника и лечение заболеваний органов дыхания». — Л., октябрь 1968 г.
2. Алехин Е. К. Новая жизнь старого лекарства // Соров. образовательный журн. — 1999. — № 7. — С. 85-90.
3. Аллергические заболевания / Под ред. Р. М. Хаитова. — М.: МЕДпресс-информ, 2002. — С. 254-258.
4. Аллергология. Общая аллергология. Т. 1: Роль верхних дыхательных путей в патогенезе аллергических заболеваний / Под ред. Г. Б. Федосеева. — СПб.: Нордмедиздат, 2001. — С. 423459, 433-37.
5. Балаболкин И. И., Мачарадзе Д. Ш. Аспириновая бронхиальная астма у детей // Аллергология. — 1999. — № 4. — С. 29-31.
6. Влияние экзогенных и эндогенных факторов на заболеваемость аллергозами взрослого населения Санкт-Петербурга / А. В. Емельянов [и др.] // Аллергология. — 2003. — № 2. — С. 10-15.
7. Евсюкова Е. В., Федосеев Г. Б. Роль метаболитов арахи-доновой кислоты в механизмах аллергических реакций // Аллергология. — 2000. — № 4. — С. 21-26.
8. Княжеская Н. П. Аспириновая бронхиальная астма и антагонисты лейкотриенов // Рус. мед. журн. — 2000. — Т. 8. — № 12. — С. 505-509.
9. Ковальский М. Л. Аспирин-индуцированная астма. Синдром рино-синусита — патофизиология и лечение // Современные проблемы аллергологии, клинической иммунологии и иммунофармако-логии: Сб. тр. 1-й нац. конф. РААКИ. — М, 1997. — С. 27-32.
10. Лопатин А. С. Медикаментозное лечение полипозного риносину-сита// Consilium medicum. — 2002. — Т. 46. — № 96. — С. 2-12.
11. Лусс Л. В., Тузлукова Е. Б., Ерохина С. М. Непереносимость ацетилсалициловой кислоты и препаратов пиразолонового ряда. Принципы диагностики и лечения // Рос. ринология. —
1999. — № 1. — С. 71-75.
12. Мачарадзе Д. Ш., Сидоренко И. В. Распространенность непереносимости аспирина и аспириновой астмы у детей с бронхиальной астмой // Новости науки и техники. Сер. медицина. Аллергия, астма и клин. иммунология. — ВИНИТИ, 2002. — № 6. — С. 3-10.
13. Пунин А. А. Инвалидизация больных бронхиальной астмой // Аллергология. — 2001. — № 3. — С. 39-41.
14. Пыцкий В. И., Адрианова Н. В., Артомасова А. В. Аллергические заболевания. — М.: Триада-Х 1999. — 472 с.
15. Утина И. В., Поташов Д. А. Измененная экспрессия субклассов иммуноглобулина G при синдроме интолерантности к анальгетикам по астма-типу// Омский науч. вестн. — 2001. — № 15. — С. 109-110.
16. Царев С. В. Астматическая триада с грибковой сенсибилизацией. Особенности течения// Доктор.Ру. — 2004. — № 2. — С. 12-15.
17. Чучалин А. Г. Тяжелая бронхиальная астма// Рус. мед. журн. —
2000. — Т. 8. — № 12. — С. 82-84.
18. Aspirin-induced asthma and HLA-DRB1and HLA-DPB1 genotypes/ J. W. Dekker [et ai.] // Clin. Exp. Allergy, 1997; 27: 574-577.
19. Bachert C. Allergic inflammation in the nose: mediators and adhesion molecules // Allergy, 1999; 54 (56): 21-22.
20. Bachert C., Gevaert P., van Cauwenberge Paulvan. Staphylococcus aureus and nasal polyposis. ENT-Dep. University Hospital Gent, Belgium // Рос. ринология. — 2001. — № 2. — 57 с.
21. Borish L. The role of leukotrienes in upper and lover airway infla-mation and the implications for treatment// Ann. Allergy Asthma Immunol., 2002; 88:16-22.
22. Comorbid seasonal allergic rhinitis and asthma need intranasal corticosteroid for the treatment of nasal disease/ L. P. Nielsen [et al.] // J. Allergy Clin. Immunol., 2001; 1007:152.
23. Cytokines in nasal lavage fluids from acute sinusitis, allergic rhinitis, and chronic fatigue syndrome subjects / S. Repka-Ramirez [et al.] // Allergy and Asthma Proc., 2002; 23: 185-190.
DOtLtHOjp.fy
№ 2 (53) — 2010 год
23
24. Effectiveness of the leukotriene receptor antagonist zafirlukast for mild-to-moderate asthma/ S. Suissa [et al.] // Ann. Int. Med., 1997; 126:177-183.
25. Efficacy and tolerability of nimesulide in asthmatic patients intolerant to aspirin/ S. Bianco [et al.] // Drugs, 1993; 46:115-120.
26. Enhanced expression of leukotriene C4 synthase due to overactive transcription of an allelic variant associated with aspirin-intolerant asthma / M. Sanak [et al.] // Am. J. Respir. Crit. Care Med., 2000 (in press).
27. Eosinophils are a feature of upper and lower airway pathology in nonatopic asthma, irrespective of the presence of rhinitis / M. Gaga [et al.] // Clin. Exp. Allergy, 2000; 30: 663-669.
28. Gleich G. J. Mechanisms of eosinophil-associated inflammation // J. Allergy Clin. Immunol., 2000; 105: 651-663.
29. Gosepath J., Mann W. Aspirin desensitization. In consensus on nasal polyposis. Upd. 2006: 6.
30. High levels of nitric oxide synthase activity are associated with nasal polyp tissue from aspirin-sensitive asthmatics / A. Parikh [et al.] // Acta Otolaryngol., 2002; 122: 302-305.
31. Holgate S., Sampson A. Antileukotriene therapy// Am. J. Repir. Crit. Care Med., 2000; 161: 147-153.
32. Immune interaction between respiratory syncytial virus infection and allergen sensitization critically depends on timing of challenges/ R. S. Peebles [et al.] // J. Infect. Dis., 2001; 184: 1374-1379.
33. Kapsali T., Horowiz E., Togias A. Allergic rhinitis and its impact on asthma (ARIA) Pocket Guide. — WHO, 2001: 23.
34. Mallia P., Johnston S. L. Respiratory viruses: do they protect from or induce asthma?// Allergy, 2002; 57: 1118-1129.
35. Meltzer O. Role for cysteinyl leukotriene receptor antagonist therapy in asthma and their potential role in allergic rhinitis based on the concept of «one linked airway disease» // Ann. Allergy, Asthma and Immunol., 2000; 84 (2): 176-187.
36. Message S. D., Johnston S. L. The immunology of virus infection in asthma // Eur. Respir. J., 2001; 18: 1-13.
37. Nasal polyposis and allergy: is there a correlation?/ R. L. Voegels [et al.] // Am. J. Rhinol., 2001; 15 (1): 9-14.
38. Prevalense of asthma with aspirin hypersensitivity in she adult population of Poland/ L. Kasper [et al.]. // Allergy, 2003; 58:1064-1066.
39. Release of peptide leukotriene into nasal secretions after local instillation of aspirin in aspirin-sensitive asthmatic patients / C. Picado [et al.] // Am. Rev. Respir. Dis., 1994; 145: 65-69.
40. Respiratory infection and asthma / E. Micillo [et al.] // Allergy, 2000; 55 (61): 42-45.
41. Settipane R. A. Simposium: Rinitis: A Dose of epidemiological Reality// Allergy and Asthma Proc, 2003; 24 (3): 147-154.
42. Szceklik A., Stevenson D. Aspirin-induced asthma: Advances in pathogenesis and management// J. Allergy Clin. Immunol., 1999; 104: 5-13.
43. Szceklik A., Sanak M. Molecular mechanisms in aspirin-induced asthma// ACIInternational, 2000; 12 (4): 1771-1776.
44. The IL1A genotype is accociated with nasal polyposis in asthmatic adults / J. Karjalainen [et al.] // Allergy, 2003; 58: 393-396.
45. Zhonghua J. H., He H. X. Association between asthma and the polymorphism of HLA-DQ genes// Za Zhi, 2001; 24:139-141. ■
Исследование антигистаминного и седативного эффектов Гистафена у больных аллергическим риноконъюнктивитом
Лусс Л. В., Тузлукова Е. Б., Гребенченко Е. И.
Гистамин участвует в механизме развития практически всех основных симптомов аллергии, стимулируя Н^рецепторы. Поэтому основными средствами для лечения аллергических заболеваний являются антигистаминные препараты. Производные хинуклидинов (Фенкарол и Гис-тафен) уникально совмещают в себе преимущества антигистаминных препаратов 1-го и 2-го поколений. В описываемом исследовании применение Гистафена у пациентов с аллергическим риноконъюнктивитом способствовало достоверному уменьшению размеров волдыря и гиперемии кожи, вызванных гистамином и специфическим аллергеном, а также достоверному снижению суммарного индекса симптомов. Показано отсутствие эффекта седации на фоне лечения Гистафеном, что выражалось в отсутствии изменений показателей объема и устойчивости внимания до и после лечения.
Ключевые слова: аллергический риноконъюнктивит, антигистаминный эффект, микроциркуляция, седативный эффект, Гистафен.
Study of antihistamine and sedative effects of Histafen in patients with allergic rhinoconjunctivitis
Luss L. V., Tuzlukova E. B., Grebenchenko E. I.
Histamine contributes to the development of almost all common symptoms of allergy by stimulating H1 receptors. Thus, antihistamines are commonly used to treat allergic disorders. Quinuclidin derivatives (Phencarol and Histafen) uniquely combine the advantages of the 1st- and 2nd-generation antihistamines. In the described study of patients with allergic rhinoconjunctivitis, Histafen significantly reduced the blister's size and decreased skin hyperemia caused by histamine and specific allergen. Histafen also significantly reduced the overall index of the symptoms. Histafen showed no evidence of sedation which was demonstrated in the absence of changes in the indices of the volume and stability of concentration before and after treatment.
Key words: allergic rhinoconjunctivitis, antihistaminic effect, microcirculation, sedation, Histafen.
Известно, что аллергический ответ является сложным процессом, который включает в себя дегрануляцию тучных клеток, активацию Т-лимфоцитов, эпителиальных и эндотелиальных клеток, накопление в тканях эози-нофилов и, в меньшей степени, базофилов, а также синтез и высвобождение хемокинов. Успехи, достигнутые в постижении сущности воспалительных реакций, лежащих в основе аллергии и псевдоаллергии, позволили целенаправленно
и эффективно применять фармакотерапию для контроля над их симптомами и стали стимулом к созданию новых лекарственных средств.
Среди главных принципов терапии аллергических заболеваний, которые отвечают медицинским стандартам, большое значение уделяется рациональной фармакотерапии. К основным медикаментам, воздействующим на симптомы аллергии и контролирующим течение аллергических забо-
24
№ 2 (53) — 2010 год
DoiiiKc^.fy
