CC BY
12
Ассоциативная стигма психических заболеваний: механизмы, последствия, способы
уменьшения
Associative stigma of mental illness: mechanisms, consequences, ways to reduce
Шибаев Константин Андреевич
Студент, СПбГУ,
Россия, Санкт-Петербург, [email protected]
Shibaev Konstantin Andreevich
Student, SBPU,
Russia, Saint-Petersburg, [email protected]
Аннотация.
Со стигмой и ее последствиями сталкиваются не только носители стигматизирующих черт. Близкие и работники психиатрических служб сталкиваются со стигмой и всеми ее последствиями, включая социальную изоляцию и депрессию. Это явление называется ассоциативная стигма, особенно выраженно она проявляется в странах с низким и средним уровнем дохода. В статье, опираясь на ряд недавних метаобзоров, мы провели обзор ключевых исследований в этой области, и их основных результатов. Мы рассмотрели механизмы, по которым возникает ассоциативная стигма. Мы выделили ряд межличностных и структурных последствий для близких и работников психиатрических служб. Также мы провели обзор различных методов снижения ассоциативной стигмы, а также исследования их эффективности.
Annotation.
It is not only the bearers of stigmatizing traits who face stigma and its consequences. Their close relatives and mental health workers face stigma and all its consequences, including social isolation and depression. This phenomenon is called associative stigma, and it is especially pronounced in low- and middle-income countries. In the article, based on a number of recent meta-reviews, we conducted an overview of key researches and their main findings. We have examined the mechanisms by which associative stigma arises. We have identified a number of interpersonal and structural consequences for loved ones and mental health workers. We also conducted a review of various methods of reducing associative stigma, as well as research on their effectiveness.
Ключевые слова: предубеждения, престиж, структурный, контакты
Key words: prejudices, prestige, structural, contacts.
Введение.
Наиболее влиятельной концептуализацией на данный момент является концептуализация Брюса Линка и Джо Фелана . В основе механизма стигмы - ассоциация культурно нежелательной черты с другими негативными характеристиками. Однако, стигма как феномен многомерна и содержит ряд сложно взаимосвязанных разноплановых компонентов, которые требуют разноплановых мер. Одним из таких компонентов является стигма по ассоциации.
Как было отмечено, Линком и Феланом, вследствие данных компонентов, например, дискриминации и как следствие, маргинализации, стигма очень устойчива. Стигма по ассоциации, - это явление, при котором человек, являющийся не носителем стигматизирующей черты, сталкивается с последствиями стигмы -негативными стереотипами и дискриминацией. Это происходит из-за того, что человек публично взаимодействует с нежелательных лицом, и начинает с ним ассоциироваться, и стигма "перекидывается" на него. В данном случае это будут люди с опытом наличия психических состояний (далее - PWLE). Особенно значимой проблема представляется в странах с низким и средним уровнем дохода (далее - LMICs), хотя оказывает существенное влияние и в развитых странах (далее - HICs). В случае с психическими заболеваниями это представляется особенно значимым, потому что стигматизации подвергаются близкие, друзья и работники
психиатрических служб - те, от которых напрямую зависит реабилитация, а иногда и жизнь людей с психическими заболеваниями. Мы опишем предикторы стигмы, ее последствия, и исходя из этого описания рассмотрим потенциально эффективные методы устранения или хотя бы смягчения ассоциативной стигмы.
Обзор литературы:
В данной статье, мы провели обзор литературы, используя платформы Web of Science, CINAHL, Scopus, PsycINFO, and Ovid-based MEDLINE, researchgate, отбирая их по новизне и цитируемости. Наиболее оптимальным способом выделить основные тенденции исследований и научной мысли является рассмотрение мета-обзоров. В данной статье мы руководствовались критериями новизны, источники - англоязычные, релевантные тематике.
Мы отобрали около 15 одних из наиболее цитируемых метаообзоров в SCOPUS и Research Gate, для освещения данного явления, средний возраст исследования - 4 года. В основу логики рассмотрения мы взяли концепции Брюса Линка и Джо Фэлана, а также концепции Грэхама Торникрофта и Патрика Корригана. В данных концепциях стигма рассматривается как многомерное явление, и одна из ее сторон - это стигма по ассоциации. В основном, мы уделяли внимание метаообзорам, мета-анализам и метасинтетическим исследованиям (обзорам качественных исследований). Большая часть рассмотренных исследований и обзоров - это исследования, проводящиеся в развивающихся странах, где проблема стигматизации наиболее актуальна, исследования из стран HIcs также представлены.
Ассоциативная стигма родственников: механизмы
За последние несколько лет возросло количество исследований, посвященных механизмам данной стороны стигмы. При помощи качественных и количественных методов были выявлены ряд причин, приводящих к этой стигме.
Во-первых, на потенциальную социальную изоляцию оказывают влияние стереотипы окружения. В LMIC's странах есть искаженное восприятие о причинах заболевания, о ее симптомах и течении. Имеются даннные из Нигерии, где из-за очень низкого уровня жизни и постоянных вооруженных конфликтов 20-30 процентов населения из 218 миллионного населения страдает психическими расстройствами . Как показал анализ, местные СМИ транслируют стигматизирующий восприятие стереотипов, что оказывает влияние на родственников. Содержательно можно выделить три наиболее распространенные группы стереотипов, которые затрагивают родственников. Иранское метасинтетическое исследование показало, что значительное количество людей в неразвитых странах верят, что заболевание заразно или имеет сверхъестественные предпосылки. В более развитых странах эта вера по форме трансформируется в веру в то, что заболевание строго наследственно, и родственники сами больны. Часто родственники действительно часто страдают сами от подобного рода расстройств. Однако, в случае психических расстройств подобный "генетический эссенциализм" ошибочен, как показывает ряд недавних исследований. Другая точка зрения, которая наоборот, отражает "социологизаторский" подход, постулирует полную ответственность родителей за проявляющиеся симптомы.
Во-вторых, на появление данного типа стигмы влияют предубеждения работников здравоохранения. Как показывает ряд исследований, работники психических служб, вне зависимости от степени квалификации, без специальных программ относятся к PWLE не менее предубежденно, чем обыватели. Родственники зачастую сталкиваются с микроагрессией, и со стереотипами со стороны врачей, которые обладают авторитетом.
В-третьих, появлению ассоциативной стигмы связывают со структурной стигмой самого PWLE. Выявлен недостаток финансирования в области поддержки, страховка обеспечивает ограниченное покрытие. Более того, из-за структурной стигмы людям затруднительно найти работу. Больной из-за стигмы становится
ограниченно дееспособным, его жизнь обеспечивают родственники, что, как мы рассмотрим в дальнейшем, имеет долгосрочные последствия с точки зрения ассоциативной стигмы.
Ассоциативная стигма по уходу за родственниками: последствия
Мы рассмотрели предикторы и механизмы формирования стигмы по ассоциации. Как показывают современные мета-обзоры, объективные и субъективные последствия напрямую вытекают из механизмов, подтверждая корректность тезисов. В систематическом обзоре 2019 года переменная "ассоциативная стигма" положительно коррелировала с "ощущением бремени", "депрессией", и "социальной изоляцией". Положительную корреляцию с переменными "депрессия" и "социальная изоляция" можно связать с ограничением контактов родственников с окружением, так как из-за транслируемых стереотипов стигма напрямую переносится на них.
Ощущение "бремени" вытекает из указанных механизмов, связанными со структурными сложностями. Человек с тяжелыми симптомами психических расстройств ограничен на рынке труда. Человек не может себя обеспечивать, однако система здравоохранения и социальные службы финансируются по ряду оценок недостаточно даже в HICs. В итоге, обеспечение базовыми потребностями, уход, покупка лекарств и оборудования, в LMIcs финансируют родственники. Сообщается, что люди изолируются, зачастую по собственной инициативе, от остальных членов семьи
Основным суммирующим негативным последствием, является тот факт, что ощущение бремени и депрессия со временем оказывает негативное влияние на психику и качество жизни родственников PWLE, что приводит к ухудшению качества ухода. Ухудшение ухода приводит к тому, что у PWLE ухудшаются симптомы, как следствие мы имеем замкнутый круг.
Ассоциативная стигма работников психиатрических служб: механизмы
Изначально ассоциативная стигма изучалась в контексте влияния на родственников, однако сейчас появляется все больше данных, что ассоциативной стигме подвергаются и специалисты в области психического здоровья. Метаобзор под руководством Стэнли Нжаки, ссылаясь на исследование Джейн Фласкервуд,, выявил факторы стигматизации работников психиатрии. Это демонизация работников психиатрических служб, высокий уровень дезинформации о психических заболеваниях, и в особенности о методах их лечения, а также нечеткие границы между нормальностью и ненормальностью в психиатрии. Более того, как показывают исследования, устоявшееся негативное отношение к психиатрии есть не только среди обывателей, но и в медицинской среде. Лингвистическое исследование, проведенное весной 2024 года, используя генеративную модель 4 поколения (GPT-4) показало, что медики гораздо более склонны высказываться о психиатрии в негативной коннотации. Значения в несколько раз превышают куда более существенную для жизни онкологию. На втором месте находится неврология. То есть, можно предположить, что чем глубже взаимосвязана работа с психическими расстройствами, чем выше доля негативных коннотаций среди медиков. Подобное негласное отношение среди медиков-профессионалов закономерно сказывается на престижности профессии среди студентов. В исследовании 2011 года из 918 студентов только 7% изъявляют желание стажироваться на психиатра. Даже те, среди тех, кто идет работать психиатром, есть давняя тенденция, отмеченная еще Брюсом Линком и Джо Феланом. Психиатры получают деньги и признание скорее, работая над легкими заболеваниями в частных кабинетах в дорогих районах. Со случаями, ведущие к дисфункциональности, работают менее компетентные или начинающие специалисты. Это приводит к дефициту кадров и большой нагрузке на работников психических служб. Эту тенденцию подтверждает метаобзор Стэнли Нжаки, ссылаясь на доклад ВОЗ, подчеркивая, что проблема все еще актуальна для стран LMICs. Одновременно с этим прогнозируется рост психических расстройств, в том числе и тех, которые требуют ухода, например, БДР.
Как и в случае со стигматизацией родственников, ассоциативная стигма тесно взаимосвязана со структурой стигмой и приводит к структурным последствиям.
Последствия стигмы работников психиатрических служб
Как указывает перекрестное исследование 2019 года, проведенное под руководством Льюси Пикко, указанному аспекту ассоциативной стигмы уделяется мало внимания. Однако, данные показывают, что стигма профильных работников приводит к неудачам в лечении психических расстройств и является одним из важных предикторов провала внедрения программ психиатрических служб в развивающихся странах. Как показывает Сулейман Дауда на примере Нигерии, ассоциативная стигма по отношению к работникам психиатрической помощи является одним из ведущих факторов низкого финансирования психиатрических служб. Британское исследование под руководством Клейр Хендерсона показывает, что в Британии несмотря на значительно большие людские и материальные ресурсы, по-прежнему имеется недостаток финансирования в области психиатрии. Также как было обозначено ранее, исследования методов лечения также испытывает серьезный недостаток финансирования, что приводит к низкому прогрессу в области массовых психиатрических практик, и усилению предвзятого отношения к психиатрам.
В качестве итоговых последствий можно выделить следующие выводы:
1. Стигма по ассоциации отрицательно влияет на престиж работы в психиатрических учреждениях. Избегая стигмы по ассоциации, студенты-медики склонны рассматривать работу в психиатрической службе как ступень к частной психотерапевтической практике. Ассоциативная стигма более отрицательно влияет на персонал средней квалификации - медсестер, медбратьев и так далее. Более того, высокий уровень нагрузки, и как следствие, выгорание, это приводит к худшему уходу за пациентами. Это влияет на качество кадров, атмосферу в профильных учреждениях, что снижает престиж работы по модели замкнутого круга
2. Стигма по ассоциации влияет на отсталость психиатрических практик от других отраслей медицины, как следствие, падение ее престижа в глазах медиков
Пути решения
Можно выделить несколько направлений решений проблемы, которые опираются на описанные истоки стигмы и ее последствия. Как уже упоминалось ранее, истоки ассоциативной стигмы лежат в том, что люди имеют искаженные представления о причинах, симптомах и течении заболевания. Мета-обзоры показывают, что тут есть несколько моделей решений. Первая модель основывается на психообразовании. Продвигается модель биопсихосоциальной модели психических заболеваний, и комплексное лечение, работа над собой, могут показывать эффективные показатели. Создаются веб-сайты и организации, можно выделить крупнейшую под руководством Шарлин Сункель. Помочь в борьбе со стереотипами может и СМИ. Есть ряд исследований, который показывает, что влияние СМИ на восприятие PWLE может быть и позитивным. На сегодняшний день самый признанный способ борьбы с ассоциативной стигмой в частности является самораскрытие знаменитостей. Однако, многие исследования отмечают, что это процесс является спонтанным. Целенаправленно влиять на СМИ за исключением Австралии и Канады, пока исследователями представляется задачей сложно реализуемой.
Второй аспект связан с новейшей моделью прямой коммуникации (ECM - enhancing contact model ). Как мы выяснили, одним из негативных последствий является переменная "социальная изоляция". Еще Торникрофт в своем обзоре 2016 года выделил, что одним из эффективных методов преодоления стигмы является прямая коммуникация с другими людьми. Однако, в данном подходе имеются риски, поскольку негативный опыт коммуникации только усилит стигму, к тому же коммуникация должна проходить как и с другими носителями стигмы, так и с теми, кто ей не обладает. Исследование в Гонконге, опираясь на данную модель и ее ограничения,
провело эксперимент по прямому позитивному контакту родственников больных с шизофренией. 253 члена семьи людей с психическими заболеваниями были поделены на 3 группы, каждая из которых была посвящена определенному методу борьбы со стигмой. Эти три группы были разбиты на 8 подгрупп каждая, по 10 человек. Измерение результатов было проведено посредством специальной шкалы "ассоциированной стигматизации". Выяснилось, что наиболее эффективной из 3 предложенных, включая психообразовательную, является модель позитивного контакта. Модель предполагает, что сначала член семьи в каждой подгруппе проходят тренинг на сплочение, затем им излагают биопсихосоциальную модель шизофрении, затем они начинают делится позитивным опытом. Люди делились опытом борьбы со стигмой и ее структурными последствиями. Модератором выступал опытный психолог. Как итог, сочетание профессиональной поддержки и позитивного личностного контакта привело к устойчивому снижению по шкале ассоциативной стигматизации. То есть, позитивный опыт коммуникации между родственниками PWLE может быть важным фактором борьбы со стигмой. Как следствие, можем сделать вывод, что важной мерой борьбы с ассоциированной стигмой является поиск тематических сообществ и сетей поддержки, в частности в онлайн-формате. Однако, важно учитывать ограничения и риски, указанные выше.
Можно так выделить устранения стигмы по отношению к людям, занимающимся профессиональной помощью PWLE. В качестве основы можно взять китайское исследование, проведенное в 2023 году. Из 20000 тысяч статей было отобрано 195. Было выделено несколько стратегий борьбы со стигмой психиатров:
1. Протестный подход
Может иметь обратный эффект, однако эффективно работает на повышение осведомленности, в качестве примера авторы выделяют кампании психиатров в твиттере.
2. Образовательная популяризаторская деятельность, направленная на борьбу с предубеждениями о профессии;
Создание популярных роликов и лекций о профессии психиатра, а также публикация в профессиональной литературе статей, связанных со стигмой психиатров
3. Укрепление контактов со стигматизированными людьми;
Важным является внедрение программ, связанных с людьми с обширным жизненным опытом.
4. Комплексные стратегии; модель влияния на разные уровни стигмы.
Сочетание борьбы с самостигмой психиатров (одним из предикторов увольнения), посредством психотерапевтических практик. Параллельно с этим необходима реализация программ на правительственном уровне и соответствующее финансирование. Ссылаясь на исследование Мириам Хейдерс, авторы приводят в пример опыт Нидерландов, который оценивается высоко и как передовой в области развития и финансирования психиатрии.
Список используемой литературы:
1. Link BG, Phelan JC. Conceptualizing stigma. Annu Rev Sociol 2001; 27: 363-85
2. Link BG, Stuart H. On revisiting some origins of the stigma concept as it applies to mental illnesses. The stigma of mental illness—end of the story? Cham, Switzerland: Springer International Publishing, 2017: 3-28.
3. Thornicroft G, Sunkel C, Alikhon Aliev A, et al.. The lancet commission on ending stigma and discrimination in mental health. Lancet 2022
4. Manesh, A. E., Dalvandi, A., & Zoladl, M. (2023). The experience of stigma in family caregivers of people with schizophrenia spectrum disorders: A meta-synthesis study. Heliyon, 9(3). P. 5
5. Suleiman DE: Mental health disorders in Nigeria: A highly neglected disease. Ann Nig Med 10: 47-48,
2017.
6. Erubami, Joshua & Ezeah, Gregory & Bebenimibo, Paul & Muobike, Omanwa. (2023). Mass media depiction of mental illness in Nigeria. Journal of Public Health in Africa. 14. 10.4081/jphia.2023.1527
7. Okpalauwaekwe, Udoka & Mela, Mansfield & Oji, Chioma. (2017). Knowledge of and Attitude to Mental illnesses in Nigeria: A Scoping Review. Integr J Glob Health. 1. 1-17.
8. Catthoor, K., Schrijvers, D., Hutsebaut, J., Feenstra, D., Persoons, P., De Hert, M., Peuskens, J., & Sabbe, B. (2015). Associative stigma in family members of psychotic patients in Flanders: An exploratory study. World journal of psychiatry, 5(1), 118-125.
9. Tripathi, A., Das, A., & Kar, S. K. (2019). Biopsychosocial Model in Contemporary Psychiatry: Current Validity and Future Prospects. Indian journal of psychological medicine, 41(6), 582-585
10. Prokop-Dorner, A., Flis, M. (2021). Experience of courtesy stigma among relatives of individuals with schizophrenia - a qualitative study. Psychiatria Polska, 55(4) P.844
11. Carrara, B. S., Fernandes, R. H. H., Bobbili, S. J., & Ventura, C. A. A. (2021). Health care providers and people with mental illness: An integrative review on anti-stigma interventions. The International journal of social psychiatry, 67(7), 840-853.
12. Amsalem, D., Hasson-Ohayon, I., Gothelf, D., & Roe, D. (2018). Subtle ways of stigmatization among professionals: The subjective experience of consumers and their family members. Psychiatric rehabilitation journal, 41(3), 163-168.
13. DeLuca JS, Clement TW, Yanos PT. Does individual stigma predict mental health funding attitudes? Toward an understanding of resource allocation and social Climate. Isr J Psychiatry Relat Sci 2017; 54: 6-16.
14. Appelbaum, P. S., & Parks, J. (2020). Holding Insurers Accountable for Parity in Coverage of Mental Health Treatment. Psychiatric services (Washington, D.C.), 71(2), 202-204.
15. Van Beukering, I. E., Smits, S. J. C., Janssens, K. M. E., Bogaers, R. I., Joosen, M. C. W., Bakker, M., van Weeghel, J., & Brouwers, E. P. M. (2022). In What Ways Does Health Related Stigma Affect Sustainable Employment and Well-Being at Work? A Systematic Review. Journal of occupational rehabilitation, 32(3), 365-379.
16. Shi, Y., Shao, Y., Li, H., Wang, S., Ying, J., Zhang, M., Li, Y., Xing, Z., & Sun, J. (2019). Correlates of affiliate stigma among family caregivers of people with mental illness: A systematic review and meta-analysis. Journal of psychiatric and mental health nursing, 26(1-2), 49-61
17. Kumari R, Ranjan JK, Verma S, Asthana HS. Hindi Adaptation and Psychometric Validation of the Affiliate Stigma Scale. Indian Journal of Psychological Medicine. 2022;44(2):167-172.
18. Sun F. (2014). Caregiving stress and coping: a thematic analysis of Chinese family caregivers of persons with dementia. Dementia (London, England), 13(6), 803-818.
19. Chang, C. C., Wu, T. H., Chen, C. Y., & Lin, C. Y. (2016). Comparing Self-stigma Between People With Different Mental Disorders in Taiwan. The Journal of nervous and mental disease, 204(7), 547-553.
20. Stanley Njaka, Blessing Ada Ogbodo, Nelson Chidinma Okpua, Augusta Nkechi Uwa, a systematic review on prevalence and perceived impacts of associative stigma on mental health professionals, International Journal of Africa Nursing Sciences, Volume 18, 2023
21. High-Impact Medical Journals Reflect Negative Sentiment Toward Psychiatry Authors: Roy H. Perlis, M.D., M.Sc. https://orcid.org/0000-0002-5862-6757, and David S. Jones, M.D., Ph.D Curtis-barton, M. T., & Eagles, J. M. (2011). Factors that discourage medical students from pursuing a career in psychiatry. The Psychiatrist 425-429.
22. Picco, L., Chang, S., Abdin, E., Chua, B. Y., Yuan, Q., Vaingankar, J. A., Ong, S., Yow, K. L., Chua, H. C., Chong, S. A., & Subramaniam, M. (2019). Associative stigma among mental health professionals in Singapore: a cross-sectional study. BMJ open, 9(7)
23. Suleiman, Dauda. (2016). Mental health disorders in Nigeria: A highly neglected disease. Annals of Nigerian Medicine.
24. C. Henderson, L. Potts, E.J. Robinson Mental illness stigma after a decade of Time to Change England: inequalities as targets for further improvement European journal of public health, 30 (3) (2020), pp. 526-532
25. Ran, M. S., Wang, Y. Z., Lu, P. Y., Weng, X., Zhang, T. M., Deng, S. Y., Li, M., Luo, W., Wong, I. Y., Yang, L. H., Thornicroft, G., & Lu, L. (2022). Effectiveness of enhancing contact model on reducing stigma of mental illness among family caregivers of persons with schizophrenia in rural China: A cluster randomized controlled trial. The Lancet regional health. Western Pacific, 22
26. Thornicroft, G., Mehta, N., Clement, S., Evans-Lacko, S., Doherty, M., Rose, D., Koschorke, M., Shidhaye, R., O'Reilly, C., & Henderson, C. (2016). Evidence for effective interventions to reduce mental-health-related stigma and discrimination. Lancet (London, England), 387(10023), 1123-1132
27. Shi, X. L., Li, L. Y., & Fan, Z. G. (2023). Psychiatrists' occupational stigma conceptualization, measurement, and intervention: A literature review. World journal of psychiatry, 13(6), 298-318.
28. Heijnders M, Van Der Meij S. The fight against stigma: an overview of stigma-reduction strategies and interventions. Psychol Health Med. 2006; 11: 353-363
