АСПЕКТЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В ФОРМАТЕ РЕФОРМ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

А.В. Белостоцкий,

д.м.н., кафедра организации и управления в сфере обращения лекарственных средств ИПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, г. Москва, Россия, e-mail: info@uao.mosgorzdrav.ru А.Ю. Тер-Исраелян,

к.м.н., ГБУЗ «Психиатрическая больница № 13 Департамента здравоохранения города Москвы»,

г. Москва, Россия, e-mail: pb13@zdrav.mos.ru Н.К. Гришина,

д.м.н., ФГБНУ «Национальный НИИ общественного здоровья имени Н.А. Семашко», г. Москва, Россия, e-mail: otdel-77@mail.ru

А.А. Загоруйченко,

ФГБНУ «Национальный НИИ общественного здоровья имени Н.А. Семашко», г. Москва, Россия, e-mail: otdel-77@mail.ru

АСПЕКТЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В ФОРМАТЕ РЕФОРМ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ

УДК 614.2

Белостоцкий А.В., Тер-Исраелян А.Ю., Гришина Н.К., Загоруйченко А.А. Аспекты медицинской реабилитации в формате реформ психиатрической службы (ГБУЗ «Психиатрическая больница № 13 Департамента здравоохранения города Москвы», ФГБНУ «Национальный НИИ общественного здоровья имени Н.А. Семашко», г. Москва, Россия) Аннотация. В данной статье статистическим и аналитическим методами исследования оценены материалы работы МРО амбулаторного психиатрического модуля на базе Филиала № 1 диспансерного отделения Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Психиатрическая больница № 13 Департамента здравоохранения города Москвы» (ГБУЗ ПБ № 13 ДЗМ) за период апрель-декабрь 2018 года. Проведена оценка результатов качества лечения 352 пациентов, которые находились на лечении в МРО ГБУЗ «ПБ № 13 ДЗМ» в исследуемый период.

Ключевые слова: медико-реабилитационное отделение, психиатрическая реабилитация, реабилитационные программы, контроль качества, когнитивные функции.

Введение

Для сoвершенствoвания oказания медицинскoй пoмoщи (ОМП) по профилю психиатрия, в целом, а также основываясь на нормативно-правовой базе был издан Приказ Правительства Мoсквы ДЗМ oт 1 сентября 2017 года № 628 «O сoвеpшенствoвании oкaзания мeдицинскoй пoмoщи пpи психичeских pасстpoйствах и pасстpoйствах пoвeдения» в подведомственных oрганизациях системы здравooхранения гoрoда Мoсквы, oказывающих психиатрическую пoмoщь», что послужило продолжением реформы психиатрической службы столицы [2, 3].

В последние годы в практической психиатрии произошли положительные изменения таких показателей, как частота, продолжительность пребывания пациентов в стационаре, частота негативных последствий пребывания в психиатрической больнице; сроки адаптации к работе и семье, а также навыки социального взаимодействия и некоторые другие социально значимые показатели [4].

Биопсихосоциальный подход, адекватная психофармакотерапия и психосоциальная реабилитация составляют основу выбора тактики ведения пациента с психическими расстройствами [6].

Цель данного исследования - провести анализ организационных аспектов работы МРО для совершенствования стационарозамещающей помощи больным психиатрического профиля.

© А.В. Белостоцкий, А.Ю. Тер-Исраелян, Н.К. Гришина, А.А. Загоруйченко, 2020 г.

с

#ис

№ 1 Менеджер

2020 адравоохрвнвния

Методы

В процессе исследования статистическими и аналитическими методами проведена оценка специализированных оценочных Карт внутреннего контроля качества и безопасности для оказания амбулаторной помощи при лечении в МРО амбулаторного психиатрического модуля на базе Филиала № 1 диспансерного отделения Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Психиатрическая больница № 13 Департамента здравоохранения города Москвы» (ГБУЗ ПБ № 13 ДЗМ) за период апрель-декабрь 2018 года.

Оценочные Карты внутреннего контроля качества и безопасности для оказания амбулаторной помощи разработаны в соответствии с Приказом № 116 от 27.02.2015 года. Согласно данным этих документов, в диспансере, амбулаторном психиатрическом модуле проведена оценка качества оказания помощи (КОП) 352 пациентам, то есть всей совокупности больных, которые находились на лечении в МРО ГБУЗ «ПБ № 13 ДЗМ» в исследуемый период. Для критической оценки клинико-организационных аспектов работы МРО следующие признаки определены в качестве критериев:

- описание жалоб и анамнеза;

- осмотр пациента;

- объективные данные;

- правильность оформления медицинской документации;

- обоснование диагноза по основному и сопутствующему (клинически значимому) заболеваниям;

- своевременность и информативность врачебных записей в дневниках;

- объем и своевременность лечебно-профилактических мероприятий;

- медицинская реабилитация;

- сроки оказания медицинской помощи;

- наличие обоснования к госпитализации (в дневной стационар, в психиатрический стационар, медицинская экспертиза, медицинское освидетельствование, оформление экспертиз).

Система оценивания проводилась в баллах от 0 до 1, результирующая оценка осуществлялась в соответствии со следующей градацией:

- Оценка «хорошо» (1-0,8 балла) - качественное ОМП.

- Оценка «удовлетворительно» (0,7-0,6 балла) - качественное ОМП, сопровождающееся единичными дефектами, которые привели к ухудшению состояния здоровья пациента.

- Оценка «неудовлетворительно» (0,5-0 баллов) выставляется за некачественное ОМП.

Следует отметить, что в критерии контроля качества и безопасности медицинской деятельности МРО дополнительно включены показатели:

- оформление медицинской документации (под льготы, ежемесячные денежные выплаты, лист уточненных диагнозов, профмаршрутный лист);

- диагностические мероприятия по основному и сопутствующему (клинически значимому) заболеваниям (проведение флюорографического обследования, наличие результатов анализов крови - пролактин, тромбоциты, литий, направление на консультации);

- сроки оказания медицинской помощи (выполнение активов отделения скорой психиатрической помощи, посещение на дому после выписки, контрольные явки).

Оценочная балльная шкала от 0 до 1. Суммарная больная оценка качества оказанной помощи проводится по аналогичным критериям, как и в дневном стационаре.

Полученный по результатам оценивания цифровой материал обработан при помощи методов описательной статистики с использованием программного пакета анализа данных Ехе1 с вычислением параметрического (Стьюдента) и непараметрического (Манна-Уитни) критериев различия, которые оценивали, как статистически значимые при р<0,05.

Результаты

Согласно Порядка оказания психиатрической помощи в структуре амбулаторного психиатрического модуля ГБУЗ «ПБ № 13 ДЗМ» в апреле 2018 года открыто и успешно функционирует МРО, как одно из ведущих звеньев в оказании психиатрической помощи [2].

По данным отчетной документации за анализируемый период с 1 октября по 31 декабря 2018 года в МРО в рамках оказания психосоциальной терапии и реабилитации получили лечение 352 пациента. Большинству больных (74,4%) помощь оказана в формате групповой терапии, 90 (25,6%) потребовали проведения реабилитационных мероприятий с индивидуальным подходом. У 136 (38,6%) пациентов одновременно с проведением терапии велась активная работа с родственниками, 68 человек участвовали в групповых занятиях, и с 49 родственниками работа велась в индивидуальном порядке.

Характеристика пациентов по нозологическим группам, проходившим лечение в МРО, представлена в таблице 1.

енеджер № 1

здравоохранения 2020

Таблица 1

Нозологические характеристики больных МРО, п и %

Нозология по МКБ-10 п %

Шизофрения, шизотипические, бредовые расстройства Р20-Р29 320 90,9

Расстройства настроения (аффективные расстройства) Р30-Р39 12 3,4

Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства Р40-Р48 15 4,2

Умственная отсталость Р70-Р79 5 1,4

Всего: 352 100,0

Согласно данным, представленным в таблице 1, основной контингент больных был представлен заболеваниями, соответствующими шифрами МКБ-10 «Шизофрения, шизотипические, бредовые расстройства F20-F29» (90,9%). Доля больных с расстройствами настроения, умственной отсталостью, невротическими и соматоформными расстройствами не превышала 5% в общей группе исследования.

Штатное расписание МРО приведено в соответствие с требованиями Порядка оказания психиатрической помощи. В настоящее время в отделении работают: 2 психиатра, 5 психотерапевтов, 1 медицинский психолог, 1 специалист по социальной работе, 1 врач по лечебной физкультуре, 1 медицинская сестра по социальной работе, 1 трудовой инструктор, 1 старшая медицинская сестра, 1 санитарка, 1 культуролог.

При организации МРО в структуре амбулаторного психиатрического профиля диспансера ГБУЗ «ПБ № 13 ДЗМ» процесс оказания помощи осуществлялся бригадным методом. Возглавляет

бригаду - лечащий врач-психиатр пациента, он способствует инициированию процесса реабилитации. Врач-психиатр включает больного пациента в систему реабилитационной программы. Программа реабилитации подбиралась и разрабатывалась для каждого больного персонально, из перечня, приведенного в таблице 2.

Совместная работа специалистов амбулаторного психиатрического модуля: врача-психиатра, врача-психотерапевта, медицинского психолога, социального работника - это бригадный подход в ходе оказания медицинской помощи психически больным. Интересной представляется комплексная оценка результатов пребывания пациентов МРО, представленная в таблице 3.

Данные, представленные в таблице 3 свидетельствуют о следующих исходах пребывания с МРО: у 268 человек (76,1%) состояние заметно улучшилось, стали менее выраженными когнитивные расстройства; в этой группе, что немаловажно, частично восстановились социальные связи в обществе. Следует

Таблица 2

Характеристика действующих программ реабилитации, п и %

Наименование реабилитационной программы п %

Психообразовательная программа для пациентов с шизофренией 48 13,6

Психообразовательная программа для пациентов с первым психотическим эпизодом 41 11,6

Библиотерапия 37 10,5

Графика (рисунок) 35 9,9

Аутогенная тренировка 34 9,6

Терапия занятости (поделки, вязание, вышивание) 36 9,2

Вокалотерапия 32 9,0

Артсинтезтерапия 30 8,5

Групповая терапия «Антистресс» 30 8,5

Кинезиотерапия 29 8,2

Всего: 352 100,0

№ 1 Менеджер

2020 здравоохранения

Характеристика исходов пребывания пациентов в МРО, п и %

Таблица 3

Динамика состояния пациента 2018 ? год

п %

Выраженное улучшение состояния 268*# 76,1

Несущественное улучшение состояния (без изменений) 79 22,5

Ухудшение состояния 5 1,4

Всего: 352 100

Примечание:

* - уровень статистических значимых различий между категорией пациентов с «Выраженным улучшением состояния» и «Несущественным улучшением состояния»;

# - уровень статистических значимых различий между категорией пациентов с «Выраженным улучшением состояния» и «Ухудшением состояния».

отметить, что уровень статистически значимых различий по указанному показателю «Выраженное улучшение состояния» был достигнут при сравнении с категорией пациентов с показателем «Несущественное улучшение состояния», и «Ухудшение состояния» (все р<0,05).

Несущественно изменилось состояние 79 пациентов, либо оно осталось без существенной динамики (22,5%) по данным оценки результатов пребывания в МРО. Пять пациентов (1,4%) в связи с ухудшением психического состояния были переведены в отделение интенсивного оказания психиатрической помощи ГБУЗ «ПБ № 13 ДЗМ». Из всех больных, пролеченных в МРО, в стационар никто не поступил.

Результаты оценки КОП, представленные в таблице 4, продемонстрировали подробную характеристику результатов лечения пациентов психиатрического профиля в МРО.

Наибольшее количество баллов набрали пациенты с критериями качества «хорошо», эта когорта составила 274 пациента (77,8%); «удовлетворительно» 75 человек (21,5%); «неудовлетворительно» 2 больных (0,7%). Обращает на себя внимание существенная

доля пациентов с оценкой «хорошо» по результатам изучения КОП, достигая уровня статистически значимых различий как при сравнении с категорией пациентов с «удовлетворительным»,так и с «неудовлетворительным» результатом (все р<0,05).

Последняя группа с неудовлетворительным показателем лечения была направлена в дневной стационар, а позже в отделение интенсивного оказания психиатрической помощи.

Обсуждение

В настоящее временя в РФ практически для развития системы здравоохранения фиксируется высокий социальный спрос на внедрение стационарозамещающих технологий. Указанные формы пока развиваются силами социально ориентированных организаций и общественных ассоциаций, целью деятельности которых является создание достойных условий проживания и дневной текущей занятости, и реализуются на данный момент примерно в 20 регионах РФ.

В Законе города Москвы от 17.03.2010 № 7 «Об охране здоровья в городе Москве» (далее -

Таблица 4

Характеристика результатов лечения больных в МРО, п и %

Оценка лечения 2018 ? год

п %

Оценка «хорошо» (1-0,8 баллов) 274*# 77,8

Оценка «удовлетворительно» (0,7-0,6 баллов) 75 21,5

Оценка «неудовлетворительно» (0,5-0 баллов) 2 0,7

Всего: 352 100

Примечание:

* — уровень статистических значимых различий между категорией пациентов с «хорошей» и «удовлетворительной» оценкой;

# — уровень статистических значимых различий между категорией пациентов с «хорошей» и «неудовлетворительной» оценкой.

Менеджер № 1

здравоохранения 2020

38 Ш

Закон) достаточно подробно изложены принципы реализации государственной политики в сфере охраны здоровья населения города Москвы [1]. В Законе определены стандарты оказания медицинской помощи в соответствии с действием Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», контроль за соответствием качества оказываемой медицинской помощи установленной Федеральными стандартами в сфере здравоохранения города Москвы, осуществляется в порядке, установленном правовыми актами города Москвы в соответствии с Федеральным законодательством (статьи 22, 24, 26).

Междисциплинарное, межведомственное партнерство, сотрудничество специалистов МРО с другими подразделениями ГБУЗ «ПБ № 13 ДЗМ», Общероссийской общественной организацией инвалидов позволило расширить реабилитационный процесс достаточно широким кругом мероприятий - концертами, выставками, театральными постановками [4, 5].

Активное внедрение принципов психосоциальной терапии и реабилитации в повседневную практику МРО является не только одним из важнейших направлений совершенствования психиатрической помощи, но и вызовом времени. Такой современный тренд психосоциального направления в развитии психиатрии базируется на результатах мировых фундаментальных исследованиях в этой области и соответствует актуальному пониманию природы психических расстройств, которое учитывает не только генетические и биологические, но и психологические, социальные и средовые факторы.

Необходимо планировать и использовать новые организационные формы в психиатрической службе, например, как амбулаторный психиатрический модуль. Эти структуры помогут сформировать и повысить комплаентность, увидеть признаки начинающегося обострения заболевания у больного. Плановый организационный подход позволит организовать врачебный состав МРО, а пациентов направит на решение проблем в рамках преемственности оказания медицинской помощи больным психиатрического профиля.

Важными задачами реабилитации психически больных в рамках амбулаторного психиатрического модуля, как новой организационной формы, является: восстановление когнитивных функций больного, восстановление его социальных связей для развития более высокого уровня адаптации в обществе, работа пациента в рамках терапии занятости (артсинтезтерапия, вокалотерапия).

Повышение эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий для пациентов психиатрического профиля в амбулаторном психиатрическом модуле становится возможным благодаря внедрению современных методов психосоциальной терапии и реабилитации, которые, прежде всего, реализуют возможность использования должного подхода и оптимизацию психофармакотерапии путем внедрения современных методов психосоциальной терапии и реабилитации [6].

Разработка критериев и показателей для оценки эффективности новой организационной формы проводилась в соответствии со статьей 90 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 5 мая 2012 года № 502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации», приказом Департамента здравоохранения города Москвы от 16 августа 2013 года № 820 «О совершенствовании организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы» (с изменениями от 15 декабря 2017 года), приказом ГБУЗ «ПБ № 13 ДЗМ» от 27 февраля 2015 года № 116 «Об организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в ГБУЗ «ПБ № 13 ДЗМ».

Согласно Приложению к приказу ДЗМ от 16 августа 2013 года № 820, целью внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности является обеспечение прав пациентов на получение необходимого объема и надлежащего качества медицинской помощи в медицинских организациях в соответствии с установленными порядками оказания и стандартами медицинской помощи, сведений статистической отчетности или данных мониторинга.

Система оценки качества и эффективности деятельности новой организационной формы психиатрической службы - амбулаторного модуля должна включать в себя стандарты качества с соответствующими объемами лечебных, диагностических и реабилитационных мероприятий, соответствующие требования психического и социального статуса пациента по завершении этапов терапии и ожидаемые результаты деятельности амбулаторного психиатрического модуля, его значимость, шкалы оценки и анализ итогов работы (в баллах).

с

#хс

№ 1

2020

Менедже,

На основе проведенного анализа клинико-орга-низационных аспектов работы МРО оптимальной для внедрения в практическое здравоохранение представляется система организации контроля качества в виде многоступенчатого алгоритма.

Так, первая ступень контроля качества новой организационной формы обеспечивается заведующим диспансером, где расположен амбулаторный психиатрический модуль. Оценка на этой ступени подразумевает изучение первичной медицинской документации, ежедневный осмотр пациента в соответствии с требованиями стандартов и критериев качества и критический анализ каждого пролеченного случая.

Вторая ступень организации контроля качества лечения осуществляется психиатром территориального амбулаторного отделения, осуществляющим динамическое наблюдение за пациентом до и после стационарного лечения.

Третья ступень - осуществляется заместителем главного врача ГБУЗ «ПБ № 13 ДЗМ» совместно с заведующим диспансером, в случае необходимости привлекается участковый психиатр амбулаторного модуля еженедельно.

Четвертую ступень качества работы амбулаторного психиатрического модуля оценивает экспертная комиссия ГБУЗ № ПБ № 13 ДЗМ», сравнивая имеющиеся показатели с планируемыми.

Пятая ступень - оценка деятельности работы амбулаторного модуля экспертной комиссией на региональном уровне.

Следует отметить, что учет мнения пациентов и их родственников путем анкетирования позволяет объективно оценивать качество лечения пациентов. Подлежат контролю качества в обязательном порядке случаи оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях, в том числе новой организационной формы (амбулаторного психиатрического модуля): случаи с ятрогенными осложнениями, нежелательными реакциями на применение лекарственных препаратов; первичного выхода на инвалидность детей и лиц трудоспособного возраста; расхождения заключительного клинического диагноза, установленного в амбулаторных и стационарных условиях; жалобы граждан; выявление дефектов оказания медицинской помощи контролирующими органами и организациями.

Таким образом, комплексная оценка соблюдения медицинских стандартов качества диагностики, лечения и реабилитации каждого больного, выполнение основных индикаторов деятельности психиатрического амбулаторного модуля позволяет оценивать в динамике качество и эффективность деятельности каждого подразделения амбулаторного модуля и в целом новой организационной формы.

Выводы

Программа реабилитация психически больных в рамках амбулаторного психиатрического модуля, как новой организационной формы, реализует должный правозащитный подход в выборе индивидуальной программы по восстановлению когнитивных функций больного, его социальных связей для развития более высокого уровня адаптации в обществе, работой пациента в рамках реабилитационных мероприятий по принципу терапии занятости (вокалотерапия, артсинтезтерапия).

Анализ клинико-организационных аспектов работы новой организационной формы - МРО показал возможности эффективного выявления врачебной ошибки, дефектов оказания медицинской помощи и пути совершенствования стационаро-замещающей помощи больным психиатрического профиля с введением системы внутреннего контроля качества.

Динамическая оценка качества и эффективности деятельности каждого подразделения амбулаторного модуля новой организационной формы возможна при условии комплексного подхода, включающего в себя строгое соблюдение медицинских стандартов оказания помощи, а также выполнение основных индикаторов деятельности психиатрического модуля.

Комплексная оценка результатов пребывания пациентов в МРО показала выраженное улучшение состояния у 76,1% больных, а оценка КОП, проведенная по результатам лечения больных в МРО, свидетельствует о достижении результата с оценкой «хорошо» и «удовлетворительно» в 99,3% случаев, что позволяет охарактеризовать деятельность МРО как высокорезультативную и адекватную потребностям населения в стацио-наромещающей помощи.

Менеджер № 1

здравоохранения 2020

40 Я

Литература

1. Закон г. Москвы от 17.03.2010 № 7 «Об охране здоровья в городе Москве».

2. Приказ Минздравсоцразвития России от 17.05.2012 № 566н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения».

3. Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 01.09.2017 № 628 «О совершенствовании оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения».

4. Гурович И.Я. Направления совершенствования психиатрической помощи. Социальная и клиническая психиатрия 2014; 24 (1): 5-9.

5. Папсуев О.О,, Мовина Л.Г., Семенова Н.Д. и соавт. Комплексный подход к социально-когнитивным вмешательствам при работе с больными шизофренией. Социальная и клиническая психиатрия 2015; 25 (1): 36-44.

6. Психосоциальная и когнитивная терапия и реабилитация психически больных: Практическое руководство / Под ред. И.Я. Гуровича и А.Б. Шмуклера. М.: Медпрактика-М, 2015. - 418 с.

UDC 614.2

Belostotskiy A.V., Ter-Israelyan A.Yu., Grishina N.K., Zagoruychenko A.A. Aspects of medical rehabilitation in the reform of psychiatric services (State budgetary healthcare institution «Psychiatric Hospital No 13 of the Healthcare Department of Moscow», FGBNU «N.A. Semashko National Research Institute of Public Health», Moscow, Russia) Abstract. This article examines the medical documentation of patients and materials of the medical rehabilitation department at the base of the Psychiatric Hospital of the Moscow Department of Health for the period April-December 2018. The results of the quality of treatment of 352 patients who were treated in the medical and rehabilitation department of the psychiatric hospital № 13 were evaluated.

Keywords: medical care and rehabilitation department, psychiatric rehabilitation, rehabilitation programs, quality control, cognitive function.

Здравоохранение-2020

НА БАЗЕ МГНЦ СОЗДАДУТ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ЦЕНТР ДЛЯ ПОДГОТОВКИ ГЕНЕТИКОВ ПО РАЗНЫМ НАПРАВЛЕНИЯМ

На базе ФГБНУ «Медико-генетический научный центр им. акад. Н.П. Бочкова» в 2021 году откроется образовательный центр для подготовки генетиков по разным направлениям. Об этом сообщил директор центра, главный внештатный специалист по медицинской генетике Минздрава Сергей Куцев. Планируется создание 13 кафедр, которые будут специализированы в различных направлениях. Директор уточнил: «Генетика бурно и активно развивается, так что в каждой из областей мы можем выделить направления, которые относятся к медицинской генетике: нейрогенетика, кардиогенетика и т.д. Нам предстоит активно работать над образованием докторов, ординаторов и аспирантов».

Куцев отметил, что успешная реализация Федеральной научно-технической программы развития генетических технологий на 2019-2027 гг. невозможна без подготовки квалифицированных специалистов. «Врачей-генетиков сегодня в стране лишь 350, лабораторных генетиков - 500. Этих специалистов должно быть как минимум в 3-4 раза больше, и то это по нормам 90-х годов», - посетовал он.

В 2019 году МГНЦ расширил лицензию на образовательную деятельность. Помимо подготовки ординаторов по специальностям «Генетика» и «Лабораторная генетика», аспирантов по направлениям «Биологические науки» и «Фундаментальная медицина», будут разработаны программы дополнительного профессионального образования. Журналистам сообщили, что на базе центра уже ведется обучение по программам повышения квалификации «Спермиологическое исследование», «Цитогенетические методы диагностики хромосомных болезней», к ним добавятся программы «Нейрогенетика» и «Офталь-могенетика».

Источник: Медвестник.ру

№ 1 Менеджер

2020 здравоохранения