CC BY
138
Асептика и антисептика при проведении обезболивания на стоматологическом приеме
И. Ю. Гринькова, кандидат медицинских наук, доцент кафедры ортопедической стоматологии Уральской государственной медицинской академии
Екатеринбург
Благодаря интенсивному развитию обезболивания лечение у стоматолога для большинства пациентов становится обычным, а иногда и приятным занятием. Однако так было далеко не всегда. Только около 150 лет назад Горацио Уэллс впервые использовал наркоз при операции удаления зуба. Но применение наркоза на амбулаторном стоматологическом приеме имеет весьма ограниченный характер вследствие возможных общесоматических осложнений и необходимости выполнять работу быстро, что может привести к неудовлетворительному качеству последней.
Появление местноанестезирующих препаратов, позволяющих вызывать блокировку чувствительности нервных окончаний в области периферии,- огромное научное достижение. Приоритет этого важного для медицины открытия принадлежит В. К. Анрепу: в 1879 г. он синтезировал кокаин, который с 1884 г. стал использоваться в клинике [2]. Но кокаин - высокотоксичный препарат, и применялся он для аппликационного обезболивания. Эра инъекционного обезболивания была открыта А. Эйнгорном в 1905 г., когда он синтезировал новокаин, обладающий меньшей, по сравнению с кокаином, токсичностью. Затем в 1943 г. был синтезирован лидокаин (Н. Лофгрен), в 1957 г. - мепивакаин, бупива-каин (А. Экенстам), а в 1969 г. - артикаин (X. Расхинг) [1]. Появляются не только новые анестетики, но и новые средства и техники обезболивания. Так, для адекватного лечения используется комбинированное обезболивание, включающее в том числе и местную анестезию. Тем не менее на амбулаторном стоматологическом приеме местная анестезия остается самым распространенным способом обезболивания.
По данным современной литературы, на поликлиническом стоматологическом приеме взрослых пациентов различные способы местной анестезии используются в 74 % случаев, а на хирургическом приеме - в 97,4 % случаев [3].
При проведении местного обезболивания возможно возникновение различных видов осложнений, связанных как с нарушением техники выполнения анестезии, так и с воздействием препарата на организм в целом. Поскольку стоматологическая помощь является одним из самых массовых видов медицинской помощи, большую значимость имеет такой аспект, как профилактика осложнений при ее оказании. В данной статье мы остановимся на профилактике только одного осложнения - инфицирования в результате
местной анестезии - и обсудим вопросы асептики и антисептики обезболивания.
Итак, откуда могут попасть микроорганизмы в организм пациента во время проведения местной анестезии? Источников инфекции много: руки и перчатки врача, полость рта самого пациента, игла, шприц, анестезирующий раствор. Следовательно, необходимо предусмотреть профилактику инфицирования в каждом звене этой цепочки.
Прежде чем приступить к проведению анестезии, врач обязан вымыть руки с мылом и надеть резиновые перчатки (рис. 1). Кроме того, он должен без-укоснительно соблюдать следующее правило: снятые
Рис. 1. Дезинфицирующими средствами обрабатываются все поверхности в кабинете, а также перчатки врача. Руки моются жидким мылом и вытираются бумажными полотенцами
перчатки повторно не надеваются: они подлежат замене на новые.
Как известно, в полости рта находится огромное количество микроорганизмов, поэтому перед выполнением анестезии требуется максимальное снижение их числа [1]. Этого легко добиться обычным споласкиванием полости рта. По данным литературы, даже использование для этой цели обычной питьевой воды снижает количество микроорганизмов на 50 %, а прменение специальных антисептических таблеток делает данную процедуру еще более успешной (рис. 2).
Рис. 2. Дезинфицирующие таблетки для полоскания полости рта
Ряд авторов для снижения обсемененности полости рта микробами предлагает использовать следующие антисептики: «Октэнисепт», «ДентаСОЛ», водные растворы хлоргексидина биглюконата, раствор мар-ганцевокислого калия 1: 1000, раствор фурацилина 1: 5000 и 0,5 % раствор перекиси водорода [2].
Место введения иглы также необходимо обработать. Для этого может быть использован 70 % спирт или 0,05 % раствор хлоргексидина биглюконата (рис. 3).
14
проблемы СТОМАТОЛОГИИ 2007 № 2
Рис. 3. Обработка места введения иглы перед выполнением проводниковой и интралинаментарной анестезии
Достойная альтернатива традиционной обработке слизистой оболочки - использование пленок с антисептиком. В качестве примера может быть названа пленка «Диплен-ЛХ», содержащая кроме хлоргекси-дина биглюконата и лидокаин, что позволяет безболезненно ввести иглу (рис. 4).
не ЛИППГЧ' ПУ^Ш
I-- ЛУ 1 л у л У \ ПЛЕНКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ САМОКЛЕЯЩАЯСЯ 1
С ЛИДОКАИНОМ И хлоргексидином
и ."'НОРД-ОСТ
ПОКАЗАНИЙ: 1, Дп «им ицио*лчяг месчмя 11 сн*шв остров ■ хранмчвсшм бамя.
0.0 <
Рис. 4. Пленка стоматологическая самоклеющаяся с лидокаином и хлоргексидином
Пленка наклеивается на слизистую оболочку полости рта в месте будущего прокола, и через 1-3 минуты прямо через нее вводится игла. После анестезии пленка не снимается, она остается в полости рта в течение суток, вплоть до полного своего растворения. До тех пор, пока пленка не растворится в полости рта, раневая поверхность гарантированно защищена от инфекции.
Следующее важное условие профилактики инфицирования при проведении местной анестезии - чистота шприцев и игл. Карпульные технологии заняли свое достойное место в современной стоматологии и уже сами по себе выступают в качестве гарантов безопасности. Однако и здесь требуется жесткий контроль: все шприцы должны быть стерильными и выполненными из качественных сплавов (рис. 5, 6).
Рис. 6. Стерильные шприцы из сплава титана к работе готовы
Местноанестезирующие препараты, выпускаемые в карпулах, представляют собой сложные буферные растворы. В состав карпул входит:
- анестетик (для его консервации используют ме-тилпарабен);
- вазоконстриктор (для его консервации используют бисульфат натрия);
- апирогенная дистиллированная вода с добавлением НС1 для сохранения кислотно-щелочного равновесия (рН 3,0-6,0).
Перед использованием карпулированных анестетиков необходимо оценить их качество.
Прежде всего оценивается внешний вид анестетика. Раствор анестетика может содержать небольшой (до 5 мм) пузырек азота, образовавшийся в результате удаления кислорода, окисляющего сосудосуживающее вещество при производстве. Большие пузырьки свидетельствуют о нарушении транспортировки и хранения - замораживании карпулы. В этом случае внутри карпулы образуется токсин, и врач рискует не только не получить должную анестезию, но и подвергнуть жизнь пациента опасности. Подобные карпулы подлежат утилизации (рис. 7).
Рис. 7. Появление больших пузырьков воздуха в карпуле свидетельствует о нарушении правил транспортировки и хранения анестетика. Температура должна быть постоянной (20-22 °С)
Раствор в карпуле должен быть бесцветным. Его пожелтение говорит об окислении вазоконстриктора (рис. 8).
Рис. 5. Неудовлетворительная обработка шприца, выполненного из латуни. В сочленении видна коррозия металла, которая может являться не только источником инфекции, но и выступать в качестве гаптена
Рис. 8. Пожелтение раствора вследствие окисления вазо-констриктора
Для профилактики инфицирования раствора в кар-пулу добавляется консервант - метилпарабен. Однако в некоторых случаях микроорганизмы в кар-пуле все же развиваются, при этом раствор становится мутным (рис. 9).
Рис. 11. Инородное включение в карпуле
Рис. 9. Помутнение раствора в карпуле вследствие его инфицирования
Одна из возможных причин инфицирования раствора - неудовлетворительные упаковка и хранение карпул. Существуют два вида упаковки карпул: контейнерная и блистерная. В контейнерной упаковке помещается до 50 карпул, которые при малейшем смещении или сотрясении контейнера бьются друг о друга. В результате в карпулах образуются микротрещины, и через них микроорганизмы проникают в раствор. Большинство производителей в настоящее время перешли на выпуск анестетиков в блистерах, поскольку последние обеспечивают стерильность и целостность карпул. Однако довольно часто средний медицинский персонал выкладывает анестетики из блистера в ящик тумбочки, нарушая тем самым правила их хранения: при многократном открывании ящика в течение дня картриджи ударяются о его стенки, что также может привести к образованию микротрещин и инфицированию. Еще одно преимущество блистерных упаковок - их стерильность, что позволяет не проводить дополнительной обработки резиновой пробки. Однако в некоторых случаях последняя может быть загрязнена, и тогда пробку и металлический колпачок требуется обработать марлей с дезинфицирующим раствором: 70 % этиловым или 91 % изопропиловым спиртом. Не следует погружать кар-пулу в раствор спирта, так как спирт легко проникает через пробку, вызывая ее выталкивание и резкую боль во время анестезии вследствие химического раздражения тканей (рис. 10).
Рис. 10. Выталкивание пробки при хранении карпулы в растворе спирта
Одно из условий безопасности обезболивания - отсутствие инородных тел в карпуле. При наличии таковых карпула подлежит утилизации (рис. 11) [1].
Для выполнения местной анестезии используются одноразовые иглы. Они надежно упакованы, однако неправильная подача шприца врачу может привести к нарушению стерильности иглы (рис. 12).
Рис. 12. Передача шприца врачу: а - неправильная (со стерильной иглы снят колпачок); б - правильная (игла закрыта колпачком)
После введения анестетика шприц дезинфицируется и стерилизуется, а иглы дезинфицируются и утилизируются или сжигаются в специальных приборах (рис. 13).
Рис. 13. Прибор для сжигания игл
Если для обезболивания пациента анестетик из кар-пулы был израсходован не полностью, картридж нельзя использовать повторно, его необходимо выбросить.
Таким образом, мы поэтапно рассмотрели методы и способы профилактики инфицирования при проведении обезболивания на стоматологическом приеме. Надеемся, что практическое использование этих знаний позволит снизить количество осложнений при выполнении местной анестезии.
Списокиспользованной литературы
1. Дезинфекция, предстерилизационная очистка, стерилизация и меры защиты на стоматологическом приеме: Метод. рекомендации / С. В. Васильева и др. Омск, 1999.
2. Препараты и инструменты для местной анестезии в стоматологии: Метод. рекомендации. М., 1997.
3. Стош В. И. и др. Руководство по анестезиологии и оказанию неотложной помощи в стоматологии. М.: МЕДпресс-информ, 2002.
4. Шугайлов И. А. Боль, обезболивание и неотложная помощь пациентам в стоматологической практике: Лекции Рос. мед. акад. постдипломного образования. М., 2003.
