CC BY
116
ОБЗОР
УДК 616.12-008.331.1:618.3
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ У БЕРЕМЕННЫХ
И.Р. Гайсин
Кафедра госпитальной терапии (зав. - проф. Н.И. Максимов) Ижевской государственной медицинской академии
Артериальная гипертония (АГ) у беременных занимает особое место среди актуальных проблем современной медицины. Вследствие высокого риска осложнений, широкой распространенности и недостаточного контроля в масштабе популяции эта проблема из чисто медицинской стала общенациональной [9]. В периоде беременности АГ является одной из главных причин заболеваемости и смертности матери, плода и новорожденного, а также отрицательно влияет на отдаленный прогноз у женщин и дальнейшее развитие детей [34].
Терминология и классификация гипертен-зивных нарушений у беременных
Понятие «АГ у беременных» является неоднородным и объединяет различные клини-ко-патогенетические формы гипертензивных состояний в периоде гестации. В мире по-прежнему не выработаны общепринятые определение, диагностические критерии и классификация АГ во время беременности; нет и единой терминологии для обозначения патологических состояний, ассоциированных с АГ у беременных. Так, для дефиниции одного и того же процесса в России и некоторых странах Европы применяется термин «гестоз», в США, Великобритании, континентальной Европе - «пре-эклампсия», в Японии - «токсемия» [14]. В Международной классификации болезней и причин смерти 10-го пересмотра (МКБ-10), разработанной и утвержденной ВОЗ ООН и внедряемой в РФ с 1996 г., вместо термина «гестоз» рекомендуется номинация «преэкламп-сия» и «эклампсия», подразделенная на 10 вариантов. Российские научные школы используют или использовали такие термины, как «поздний гестоз», «гестоз II половины беременности», «ОПГ-гестоз» (отечно-протеинури-ческий гипертензивный гестоз), «сочетанный гестоз», «нефропатия», школы других стран -«гипертензия, индуцированная беременностью», «гипертензия беременных с протеинурией», « неклассифицируемая гипертензия» и множество других [5, 7, 8, 11, 28, 32].
Рабочая группа Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) по высокому
АД при беременности в 2006 г. предложила проект доклада [3], в котором рекомендовала для практического использования в России классификацию Американской рабочей группы по АГ у беременных (2000) [20], принятую за основу в 2003 г. и Европейским обществом кардиологии (ЕОК) [34]. В соответствии с этой классификацией выделяют следующие клинические формы АГ у беременных:
1. Хроническая АГ (ХАГ).
2. Гестоз (Г) / преэклампсия (ПЭ) / эклампсия (Э).
3. Гестоз, наложившийся на ХАГ.
4. Гестационная АГ (ГАГ):
4.1. Преходящая гипертензия беременных (к моменту родов протеинурия (ПУ) отсутствует, АД возвращается к норме через 12 недель после родов - ретроспективный диагноз);
4.2. ХАГ (подъем АД сохраняется через 12 недель после родов).
Диагностика АГ у беременных
Критерии артериальной гипертензии у беременных не отличаются от общепринятых диагностических ее критериев: систолическое АД (САД) > 140 мм Н^, диастолическое (ДАД) > 90 мм Щ [9, 34]. Существовавшая точка зрения, что повышение САД на 30 мм Н& а ДАД - на 15 от исходного уровня, имевшаяся до беременности или в I триместре, можно трактовать как АГ (если абсолютные значения АД < 140/90 мм рт. ст.), не получила клинического подтверждения [14]. Как оказалось, у женщин этой группы число неблагоприятных исходов не возрастает, уделять особое внимание им следует лишь при сопутствующей ПУ и гиперурикемии [20].
Аускультативный метод Н. С. Короткова по-прежнему считается оптимальным для диагностики АГ у беременных, несмотря на широкое внедрение в клиническую практику суточного мониторирования АД (СМАД), а также способов контроля (самоконтроля) АД с помощью автоматических тонометров [27]. I фаза тонов Н.С. Короткова (первый из двух последовательных аускультативных тонов) соответствует САД, V фаза (исчезновение звука) -
ДАД, так как более точно соответствует внут-риартериальному давлению. Принятие IV фазы тонов Н.С. Короткова (приглушение тонов) за ДАД приводит к гипердиагностике АГ и не коррелирует с другими проявлениями Г [31]. К наиболее частым ошибкам при измерении АД у беременных относятся однократное измерение без предварительного отдыха, использование манжетки неправильного размера («манжеточная» гипертония при короткой или гипотония при длинной манжете) и округление цифр [14]. Однократное повышение АД > 140/90 мм Н^ как «синдром белого халата» регистрируется примерно у 40-50% женщин, поэтому для постановки диагноза АГ у беременных повышенное АД должно быть зафиксировано не менее 2 раз с интервалом не менее 6 часов [25].
СМАД целесообразно проводить для исключения «гипертонии белого халата», оценки эффективности антигипертензивной терапии, а также с целью прогнозирования Г [2]. СМАД, по мнению ряда авторов, не позволяет точно оценить степень АГ у женщин с тяжелым ПЭ, так как регистрирует более низкий, чем есть на самом деле, уровень АД [25]. Большое значение для ранней диагностики Г придается контролю АД в домашних условиях самой женщиной или ее родственниками при условии соблюдения правил измерения АД [9, 25].
Хронической считается АГ, существовавшая до беременности или диагностированная до 20-й недели гестации. Такая АГ может быть эссенциальной (гипертоническая болезнь - ГБ) или вторичной (симптоматической). АГ, выявленная после 20-й недели беременности и не исчезнувшая после родов, также классифицируется как ХАГ, но уже ретроспективно [33]. Повышение АД у женщин требует исключения симптоматических АГ (связанных с патологией почек, при которой возможна проте-инурия, вазоренальной, эндокринной и др.).
Г является специфичным для беременности синдромом, возникающим после 20-й недели гестации, и определяется по возросшему уровню АД (гестационный подъем АД > 140/ 90 мм сопровождающемуся ПУ (суточ-
ная экскреция белка - 300 мг и более) [3, 7]. Он всегда представляет потенциальный риск для матери и плода. В большинстве случаев Г развивается постепенно и не выходит за рамки легкой формы [11]. Однако у ряда пациенток процесс быстро прогрессирует в течение нескольких дней или недель до тяжелой степени. В наиболее неблагоприятных случаях имеется фульминантное течение с прогресси-рованием от легкого до тяжелого Г с развитием ПЭ или Э в течение суток [6, 8, 10, 11].
Сочетанный Г определяется как его присоединение к имевшимся до беременности заболеваниям почек, ГБ, метаболическому синдрому и др. [6]. Основное различие между принятыми за рубежом и российской классификациями заключается в терминах «гестоз» и «пре-эклампсия» [8, 11]. В наиболее распространенной американской классификации практически ставится знак равенства между нефро-патией и ПЭ; последнюю диагностируют уже при наличии АГ и ПУ независимо от их выраженности (что, несомненно, повышает настороженность врачей) [28]. В некоторых случаях диагноз ПЭ устанавливают при отсутствии ПУ, если АГ сопровождается неврологическими симптомами, нарушением зрения, болями в эпигаст-рии, замедлением роста и нарушением движений плода или изменениями в анализах крови (тромбоцитопения, гипоальбуминемия, повышение уровня креатинина, мочевой кислоты, АСТ, АЛТ, ЛДГ) [27, 32]. В России ПЭ рекомендуют диагностировать при присоединении к АГ и ПУ неврологических, зрительных нарушений, болей в животе, рвоты [3]. Однако, как считает В.Н. Серов [11], классификация Американской ассоциации акушеров-гинекологов в большей степени отвечает запросам практики и уже находит широкое применение в нашей стране (ПЭ и Э как два клинических варианта Г). Э определяют как возникновение судорог у женщин с ПЭ, которые не могут быть объяснены другими причинами [35].
Отеки были исключены из диагностических критериев ПЭ, поскольку часто присутствуют при нормально протекающей беременности (в 50-80% случаев) [33, 34]. Кроме того, Г без отеков («сухая ПЭ») является причиной более высокой материнской и перинатальной смертности по сравнению с отечной формой синдрома [35].
Г, наслоившийся на ХАГ, - самая неблагоприятная, с точки зрения прогноза, для матери и плода, клиническая форма АГ у беременных [3]. Такой вариант Г диагностируется у женщин с предшествовавшей беременности ХАГ при появлении у них ПУ во время гестационного периода. Если ПУ существовала до беременности, то диагноз ставится при резком увеличении ПУ, резком скачке АД у тех пациенток, у которых ранее АГ легко контролировалась, в случаях появления у последних тромбоцитопении менее 100х109/л, при увеличении в крови уровней АСТ, АЛТ [3, 27, 32, 33].
Состояние беременных, у которых повышение АД впервые фиксируется во второй половине гестации и не сопровождается ПУ, классифицируют как гестационную АГ (ГАГ). Она может быть временно определена у женщин с
ПЭ до манифестации ПУ и других признаков Г, а также у пациенток с ХАГ (когда АГ впервые выявляется в периоде беременности) [30]. В том случае, если не было признаков Г и АД нормализовалось к 12-й неделе после родов, ретроспективно диагностируют преходящую (транзиторная) гипертензию беременных. Если АД после родов (через 12 нед) к норме не возвращается, то ставится диагноз ХАГ [22]. Следовательно, ГАГ - «рабочий» диагноз на время беременности, он имеет силу лишь до постановки окончательного диагноза уже после родов [3].
Эпидемиология АГ во время беременности
По данным ВОЗ, гипертензивные осложнения занимают второе место в мире после тромбоэмболий среди причин смерти беременных, что составляет 15-30% случаев в структуре материнской смертности [7, 20, 22]. АГ в периоде беременности представляет угрозу и для плода, ибо она увеличивает перинатальную заболеваемость и смертность [10, 37]. В целом при АГ возрастает риск отслойки нормально расположенной плаценты, преждевременных родов, нарушения мозгового кровообращения, отслойки сетчатки, массивных коагу-лопатических кровотечений, печеночной, почечной, сердечной недостаточности, отека легких, тромбоэмболии у матери, а также задержки развития плода из-за фетоплацентарной недостаточности, рождения маловесных детей, гибели плода и новорожденного [8, 10, 13-15,18, 25, 29, 32, 33, 38].
В индустриально развитых странах мира АГ обнаруживается примерно у 6-15% беременных [17, 21], причем ее частота за последние 10-15 лет выросла почти на треть (что обусловлено увеличением возраста беременных и числа случаев многоплодных беременностей - факторов риска ПЭ) [24, 28]. Примерно у 30% беременных с АГ выявляется ХАГ, в 70% -ПЭ-Э и ГАГ [16]. В России частота гипертензивных состояний у беременных в различных регионах колеблется от 5 до 30% [6, 15]. В России Г занимает третье-пятое место в структуре материнской смертности, уступая экстрагенитальным заболеваниям и кровотечениям, и если доля материнской смертности, обусловленной кровотечениями и сепсисом, уменьшается, то смертность от Г растет [7, 12]. Особенно неблагоприятное влияние на исходы беременности для матери и плода оказывает ДАД, превышающее 110 мм Н^ [13].
Ежегодно в мире от ПЭ умирают 50 тысяч женщин [26]. Если материнская смертность от ПЭ в развитых странах в настоящее время
снижается, то в развивающихся странах она составляет от 40 до 80% всех летальных случаев [17, 23]. Частота развития угрожающих жизни матери и плода осложнений при ПЭ-Э повышается в 3-25 раз и зависит от срока беременности на момент начала развития гесто-за, её степени тяжести и наличия ассоциированных состояний [6, 27, 32, 35, 37, 38]. Женщины, перенесшие ПЭ, имеют более высокий риск смерти от мозгового инсульта [36]. Э встречается в большинстве развитых стран с частотой один случай на 2000 родов, в США - один случай на 1000 родов, в развивающихся странах -один случай на 100-700 родов [17, 38]. Для предотвращения развития потенциально летальных для женщины осложнений ПЭ-Э наиболее часто приходится прибегать к досрочному родоразрешению, которое при Г составляет 15% от всех преждевременных родов [28]. Однако преждевременные роды при Г (ПЭ) повышают перинатальную смертность, частоту неврологических расстройств, нарушений физического и психоэмоционального развития у выживших детей, а также являются основной причиной рождения детей с низкой массой тела (в дальнейшем такие дети имеют высокий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний - ССЗ) [17].
В последние годы наблюдается увеличение распространенности и ХАГ у беременных, так как в развитых странах женщины все чаще откладывают рождение детей до возраста 30 или даже 40 лет [22]. По данным отечественных исследователей [13, 15], ГБ во время беременности чаще всего прогрессирует, гипотензивное влияние первых двух триместров гес-тации оказывается несущественным. Беременные с ХАГ имеют повышенный (20-50%) риск развития Г, а также преждевременных родов, отслойки плаценты, геморрагического инсульта, сердечной и почечной недостаточности, задержки развития и антенатальной гибели плода [15, 28, 32]. Частота осложнений увеличивается по мере усиления тяжести АГ и, особенно, при наслоении ПЭ. В России, по данным В. И. Кулакова и соавт. [6, 7], наблюдается рост количества сочетанных гестозов. Исходы для матери и плода при присоединении ПЭ к ХАГ хуже, чем при впервые возникшей ПЭ [28, 32].
Развитие ГАГ обусловлено изменениями гемодинамики во второй половине беременности (увеличение ОЦК, ЧСС, сердечного выброса, задержка натрия, увеличение массы тела) [21, 37]. В ряде случаев повышение АД может предшествовать другим изменениям, характерным для Г (ПЭ), поэтому у женщин с ГАГ необходимо тщательно контролировать клини-ко-лабораторные показатели с целью ранней диагностики ПЭ [30].
Категории безопасности для развития внутриутробного плода антигипертензивных средств во время
беременности [1, 3, 4]
Категория Определение Препараты
А Контролируемые исследования показали отсутствие риска для плода человека (магния сульфат)
В Отсутствие доказательств риска для плода человека. Наблюдения за животными не обнаружили риска для плода или такой риск выявлен, но нет доказательств связи риска с данным препаратом метилдопа
С Риск для плода человека не исключен. Результаты исследований на людях недостаточны для точного заключения. Исследования на животных выявили риск для плода. Польза от препарата в ургентных ситуациях у матерей может оправдать его назначение, несмотря на возможный риск для плода лабеталол, нифедипин, амлодипин,лацидипин, метопролол, бетаксолол, небиволол,гидралазин, клонидин
D В экспериментальных и клинических исследованиях доказан риск необратимых повреждений плода. Препарат расценивается как опасный, но может назначаться беременным по жизненным показаниям иАПФ и АРА (II, III триместр)
X Высокий риск врожденных аномалий или стойких повреждений плода. Не следует применять при беременности -
Доказано, что существует достоверная положительная корреляция между патологическим повышением АД в периоде беременности и последующим развитием у этих женщин ГБ и метаболического синдрома [22]. Женщины, у которых в периоде гестации возникает АГ, имеют более высокий риск смерти от ИБС в будущем [19]. АГ во время беременности рассматривается сегодня как полновесный независимый фактор риска ССЗ, что должно определять долгосрочную стратегию здравоохранения [14, 20, 29].
Лечение АГ во время беременности
Фармакотерапия беременных с АГ - сложная задача, так как при этом необходимо учитывать влияние лекарственных препаратов не только на организм женщины, но и на развивающийся плод [1]. Известно, что нормализация повышенного АД благоприятна для матери, но может быть сопряжена с ухудшением маточно-плацентарного кровотока, гемодинамики плода и задержкой его развития [16]. Практически все антигипертензивные препараты проникают через плаценту и потенциально способны оказывать нежелательное влияние на плод, новорожденного и на дальнейшее развитие ребенка [3, 4, 16]. Тем не менее целью лечения беременных с АГ является предупреждение развития осложнений, обусловленных
высоким уровнем АД, и обеспечение сохранения беременности, нормального развития плода и успешных родов [22, 24]. В рекомендациях ВНОК [9] пороговым уровнем АД для назначения фармакотерапии при беременности является давление 140/90 мм Н^. Показания к проведению антигипертензивной терапии у беременных экспертами ЕОК сформулированы следующим образом [34]:
• АД - 140/90 мм и выше при наличии гестоза, ХАГ с поражением органов-мишеней (ПОМ), ХАГ с наслоившимся гестозом, ГАГ, развившейся до 28 нед. гестации;
• АД - 150/95 мм и выше при ХАГ без ПОМ, ГАГ, развившейся после 28 нед беременности;
• АД - 170/110 мм и выше либо наличие признаков ПЭ требуют экстренной госпитализации; фармакотерапия безусловно показана и, несомненно, полезна.
Многие современные препараты с доказанной эффективностью при АГ имеют противопоказания к использованию при беременности или Г (см. табл.) [11, 16]. В России не зарегистрированы некоторые лекарственные средства, широко использующиеся для лечения АГ у беременных за рубежом (лабеталол, гидра-лазин для парентерального введения) [3, 14]. Особенностью, затрудняющей принятие решения о выборе фармпрепарата, является также отсутствие достаточной доказательной базы по
эффективности и безопасности медикаментозной терапии в периоде гестации (этические нормы служат препятствием для проведения среди беременных большого числа крупных клинических рандомизированных плацебо-кон-тролируемых исследований) [3, 11, 14].
Поскольку в России не существует собственной классификации лекарственных препаратов по категориям безопасности для плода, при фармакотерапии АГ у беременных целесообразно использовать критерии, принятые FDA - Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарств (США). Ан-тигипертензивных лекарственных средств, относящихся к классу A, в настоящее время не существует (за исключением антиконвульсан-та сернокислой магнезии, которая используется парентерально при Э, для профилактики судорожного синдрома при ПЭ, а также в комплексной терапии острой тяжелой АГ). В современных рекомендациях по ведению беременных с АГ [3, 28, 33, 34] основными препаратами, отвечающими вышеуказанным требованиям эффективности и относительной безопасности, названы метилдопа (препарат первой линии), a-ß-адреноблокатор лабеталол, пролонгированные блокаторы кальциевых каналов, кардиоселективные ß-адреноблокаторы и некоторые вазодилататоры прямого действия (препараты второй линии).
ЛИТЕРАТУРА
1. Баранова Е.И. // Артер. гиперт. - 2006. - № 1. -С. 7-15.
2. Бартош Л.Ф., Дорогова И.В., Усанов В.Д., Ермаков К.Ю. Оценка суточного профиля артериального давления у беременных: учебное пособие для врачей. -Пенза, 2003.
3. Доклад Рабочей группы Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) по высокому артериальному давлению при беременности: проект. - М., 2006.
4. Карпов О.И., Зайцев А.А Риск применения лекарственных препаратов при беременности и лактации. -СПб, 2003.
5. Кобалава Ж.Д., Гудков К.М. Секреты артериальной гипертонии: ответы на ваши вопросы. - М., 2004.
6. Кулаков В.И., Мурашко Л.Е. // Акуш. и гин. - 1998. -№ 5. - С.3-6.
7. Кулаков В.И., Фролова О.Г., Токова З.З //Акуш. и гин. - 2004. - № 2. - С. 3-5.
8. Макаров О.В., Николаев Н.Н., Волкова Е.В. Артериальная гипертензия у беременных. Только ли гес-тоз? - М., 2006.
9. Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии: российские рекомендации (второй пересмотр). - М., 2004.
10. Савельева Г.М., Караганова Е.Я., Курцер М.А. и др. // Акуш. и гин. - 2006. - № 3. - С. 3-7.
11. Серов В.Н. // Фарматека. - 2004. - № 1. -С. 67-71.
12. Серов В.Н. // Акушерство и гинекология. -2007. - № 5. - С. 8-12.
13. Супряга О.М. Гипертензивные состояния у беременных: клинико-эпидемиологическое исследование: автореф. дисс. ... докт. мед. наук. - М., 1997.
14. Ткачева О.Н., Барабашкина А.В. Актуальные вопросы патогенеза, диагностики и фармакотерапии артериальной гипертонии у беременных. - М., 2006.
15. Шехтман М.М., Бурдули Г.М. Болезни органов дыхания и кровообращения у беременных. - М., 2002.
16. Afifi Y., Churchill D. // Curr. Pharm. Des. - 2003. -Vol. 9. - P. 1745-1753.
17. Duley L. // Brit. Med. Bull. - 2003. - Vol. 67. -P. 161-176.
18. Flack J.M., Peters R, Mehra V.C, Nasser S.A. // Card. Clin. - 2002. - Vol. 20.
19. Geirsson R.T. et al. // Br. J. Obstet. Gynecol. -2005. - Vol. 112. - P. 286-292.
20. Gifford R.W., August P.A., Cunningham G. et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2003. - Vol. 183 (1). - P. 1-22.
21. Hayman R. // Curr. Obstet. Gynecol. - 2004. -Vol. 14 (1). - P. 1-10.
22. James P.R., Nelson-Piercy C. // Heart. - 2004. -Vol. 90. - P. 1499-1504.
23. Lain K.Y., Roberts M. // J.A.M.A. - 2002. -Vol. 287. - P. 3183-3186.
24. Lenfant C. // J. Clin. Hypertens. - 2001. - Vol. 3 (2). - P. 71-72.
25. Pickering T.G. // J. Clin. Hypertens. - 2005. -Vol. 7 (1). - P. 46-49.
26. Pipkin F.B. // N. Engl. J. Med. - 2001. - Vol. 344 (12). - P. 925-926.
27. Pre-eclampsia Community Guideline (PRECOG) // BMJ. - 2005. - Vol. 330 (7491). - 576-580.
28. Roberts J.M., Pearson G., Cutler J., Lindheimer M. // Hypertension. - 2003. - Vol. 41. - P. 437.
29. Sattar N, Greer I.A. // BMJ. - 2002. - Vol. 325. -P. 157-160.
30. Saudan P., Brown M.A., BuddleM.L. et al. // British J. Obstet. Gynecol. - 1998. - Vol. 105. - P. 1177-1184.
31. Shennan A., Gupta M, Halligan A. et al. // Lancet. -1996. - Vol. 347. - P. 139-142.
32. Sibai B.M. // Obstet. Gynecol. - 2003. - Vol. 102. -P. 181-192.
33. The seventh report of the Joint national committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure // Hypertension. - 2003. - Vol. 42. - P. 12061256.
34. The task force on the management of cardiovascular diseases during pregnancy of the European Society of Cardiology. Expert consensus document on management of cardiovascular diseases during pregnancy // Eur. Heart J. -2003. - Vol. 24. - P. 761-781.
35. Wagner L.K. // J. Am. Fam. Physic. - 2004. -Vol. 70 (12). - P. 2317-2324.
36. Wilson BJ, Watson M.S., Prescott G.J. et al. // BMJ. -2003. - Vol. 326. - P. 845.
37. Zareian Z. // Intern. J. Gynecol. Obstet. - 2004. -Vol. 87 (2). - P. 194-198.
38. Zhang J., Meikle S., Trumble A. // Hypert. Pregnancy. -2003. - Vol. 22. - P. 203-212.
