CC BY
47
ПАТОЛОГИЯ СЕРДЦА В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ
Новые подходы
к управлению артериальной гипертензией у беременных: ограничение применения ß-адреноблокаторов
Н.К. Рунихина, H.A. Чухарева, Н.И. Клименченко, A.B. Васильева, E.H. Прозоровская
Повышенное артериальное давление у беременных, по оценкам экспертов, диагностируется у 10-15% женщин во всем мире. При этом артериальная гипертензия (АГ) является фактором высокого риска развития серьезных осложнений во время беременности. Целью настоящей работы было изучение особенностей течения беременности и перинатальных исходов у беременных, получавших р-адреноблокаторы. Было показано, что антигипертензивная терапия с применением
ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва
Р-адреноблокаторов (метопролола, бисопролола) эффективна при АГ у беременных, но вызывает замедление ритма сердца у матери и является фактором риска рождения детей с низкой массой тела. Авторы предлагают внести изменения в Рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов по управлению АГ у беременных (2010) и тактику назначения антигипертензивной терапии в виде уменьшения дозы и длительности назначения р-адреноблокаторов.
Ключевые слова:
артериальная
гипертензия,
беременность,
ß-адреноблокаторы,
метопролол,
бисопролол
New approaches in management of hypertension during pregnancy: limiting the use of beta-adrenergic blocking agents
N.K. Runikhina, N.A. Chukhareva, N.I. Klimenchenko, A.V. Vasilyeva, E.N. Prozorovskaya
V.I. KuLakov Obstetrics, Gynecology and Perinatology Research Center of Ministry of Healthcare
of the Russian Federation, Moscow
High blood pressure during pregnancy, according to experts, diagnosing in 10-15% women worldwide. In this case arterial hypertension (AH) is a high risk factor of developing serious pregnancy complications. The aim of this work was to study pregnancy flow phenomena and perinatal outcomes in pregnant women treated with beta-adrenergic blocking agents. It has been shown that antihypertensive therapy with beta-adrenergic blocking agents (metoprolol,
bisoprolol) is effective in hypertension in pregnancy, but it also decelerate mother's heart rhythm and is a risk factor for low birthweight infants. The authors propose to make changes in Society of cardiology of Russian Federation Recommendations for arterial hypertension management in pregnant women (2010), and antihypertensive therapy administration tactics (reducing the dose and duration of beta-adrenergic blocking agents administration).
Key words:
arterial hypertension, pregnancy, beta-adrenergic blocking agents, metoprolol, bisoprolol
П
овышенное артериальное давление (АД) у беременных - распространенная проблема во всех странах мира. Согласно оценкам экспертов, она выяв-
ляется у 10-15% женщин. У беременных с артериальной гипертензией (АГ) повышен риск развития таких серьезных осложнений, как отслойка плаценты, нарушение мозгового
BB
Н.К. Рунихина, Н.А. Чухарева, Н.И. Клименченко, А.В. Васильева, Е.Н. Прозоровская НОВЫЕ ПОДХОДЫ К УПРАВЛЕНИЮ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ У БЕРЕМЕННЫХ: ОГРАНИЧЕНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ß-АДРЕНОБЛОКАТОРОВ
кровообращения, полиорганная недостаточность (ПОН) и синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром). Повышенная частота преждевременных родов и плацентарной недостаточности у пациенток с АГ - одна из основных причин высокой распространенности задержки внутриутробного развития плода (ЗВРП) и недоношенности. В то же время известно, что низкая масса тела ребенка при рождении способствует не только увеличению неонатальной заболеваемости и смертности, но и ухудшает отдаленный сердечно-сосудистый прогноз в зрелом возрасте.
Как и в других областях фармакотерапии беременных, рациональный выбор лекарственных препаратов осложняется недостатком доказательных данных в вопросах безопасности для плода, в связи с ограничением возможности проведения рандомизированных клинических исследований лекарственных средств у беременных. На период гестации препаратами первой линии остаются «старые», давно применяемые в практике препараты. Многие современные эффективные антигипертензивные средства, наиболее широко применяемые в кардиологии (препараты из групп ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента - АПФ, антагонистов рецепторов ангиотензина II, антагонистов ренина, современных антагонистов кальция), противопоказаны во время беременности. Это приводит к тому, что в большинстве международных рекомендаций эталонным для лечения АГ в период беременности назван препарат метилдопа, утративший свое значение у других категорий пациентов. В то же время а- и р-адреноблокатор лабеталол, второй по изученности антигипертензивный препарат при беременности после метилдопы, не зарегистрирован в нашей стране. Отсутствие на отечественном фармацевтическом рынке хорошо зарекомендовавшего себя в многочисленных исследованиях лабеталола привело к необходимости выбора наиболее известных р-адреноблокаторов в качестве препаратов первой (метопролол наряду с метил-допой и нифедипином) и второй (бисопролол) линии у беременных, указанных в Российских рекомендациях 2010 г. Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК).
Целью настоящей работы было изучение особенностей течения беременности и перинатальных исходов у беременных, получавших р-адреноблокаторы.
Материал и методы
Было проведено ретроспективное когортное исследование эффективности и безопасности назначения р-адрено-блокаторов при лечении АГ у беременных при моно- и комбинированной терапии, в сравнении с метилдопой и нифе-дипином.
Проведен поиск архивных данных пациенток, госпитализированных в ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России (НЦАГиП) за период 2011-2013 гг. Критерий включения: наличие синдрома АГ. Критерии исключения: многоплодная беременность, клинически значимые сопутствующие заболевания, такие как сахарный диабет, хроническая болезнь почек со скоростью клубочковой фильтрации
<30 мл/мин/1,73м2 поверхности тела, заболевания печени с признаками печеночно-клеточной недостаточности, трансплантированные органы, системные и онкологические заболевания.
В исследование были включены данные от 211 пациенток, 156 из них получали антигипертензивную терапию более 2 нед. Средний возраст пациенток 32,9 года (19-48 лет); беременность наступила самопроизвольно у 86,7%, после экстракорпорального оплодотворения -у 13,3% пациенток; первородящие составили 62,1% (25,6% -вторые роды). Индекс массы тела (ИМТ) 18,5-25 кг/м2 зарегистрирован у 39,4% беременных, избыточная масса тела -у 24,9%, у 30% - ожирение (1-й степени - 21,2%, 2-й степени - 8,3%). В табл. 1 приведены сводные данные по формам АГ и проводимой терапии.
В 1-й группе (получали ß-адреноблокаторы в монотерапии или в комбинации с другими антигипертен-зивными препаратами) было 39 пациенток (17 из них с ХАГ; 13 с ПЭ на фоне ХАГ). Во 2-й группе (получали антагонисты кальция и/или метилдопу) 119 женщин (34 из них с ХАГ; 18 с ПЭ, наслоившейся на ХАГ). Структура гипертензивных состояний в группах приведена на рис. 1.
Из группы ß-адреноблокаторов пациентки получали, согласно Российским рекомендациям, метопролол, реже бисопролол, из АК - преимущественно нифедипин, при его неэффективности - амлодипин. Группы были сопоставимы по возрасту, ИМТ, паритету родов, среднему уровню АД в III триместре (рис. 2), а также сроку родоразрешения (36 нед в группе приема ß-адреноблокаторов; 37,5 нед в группе сравнения). Были отмечены закономерные различия в ЧСС на фоне проводимой терапии (86 в минуну в 1-й группе; 95 в минуту в группе сравнения, р<0,01).
В группе применения ß-адреноблокаторов отмечалось статистически значимое снижение антропометрических данных у новорожденных (табл. 2). Средняя масса тела при рождении в 1-й группе (ß-адреноблокаторы в монотерапии или в комбинации с другими антигипертензив-ными препаратами) составила 2707 (700-4440) г, в группе сравнения - 3185 (997-5230) г (р<0,01). Отдельно была оценена частота рождения детей с низкой массой тела для своего гестационного срока. В группе ß-адреноблокаторов у 9 женщин родились дети с низкой массой тела для своего гестационного срока (23% новорожденных), в группе контроля - у 12 (10%); отношение шансов (с поправкой Йейтса) составило 3,2 [95% доверительный интервал (ДИ) 1,07-9,56], ОР=2,7 (95% ДИ 1,06-6,7; р=0,034).
Ограничения данного исследования - общие для наблюдательных исследований. Частота назначения ß-адрено-блокаторов в Центре в целом была не высокой (25%), лидирующую позицию занимал метилдопа (почти 70% пациенток получали этот препарат в монотерапии или в комбинации с другими препаратами). Как видно из структуры гипертензивных состояний (см. рис. 1), в группе применения ß-адреноблокаторов доля пациенток с ХАГ была выше (см. рис. 1), соответственно, антигипертензивная терапия носила более длительный характер. Различные режимы назначений, длительность применения, начало антигипертен-
АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №4 2014
89
ПАТОЛОГИЯ СЕРДЦА В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ
Таблица 1. Структура гипертензивных состояний и проводимая терапия
Терапия Количество ХАГ ГАГ ПЭ ХАГ + ПЭ
пациенток 61 (28,9%) 50 (23,7%) 57 (27,0%) 43 (20,4%)
Без ФП 55 9 (16,4%) 13 (23,6%) 21 (38,2%) 12 (21,8%)
ФП 156 (83,6%) (77,4%) (61,8%) (78,2%)
Допегит 72 22 (30,6%) 24 (33,3%) 18 (25,0%) 8 (11,1%)
АК 24 6 (26,1%) 6 (26,1%) 7 (30,4%) 4 (17,4%)
Д+АК 22 6 (27,3%) 5 (22,7%) 5 (22,7%) 6 (27,3%)
р-Адреноблокаторы 7 5 (71,4%) 1 (14,3%) - 1 (14,3%)
Д + р-адреноблокаторы 11 5 (45,5%) 2 (18,2%) 2 (18,2%) 2 (18,2%)
АК + р-адреноблокаторы 7 3 (42,9%) - - 4 (57,1%)
Допегит + АК + р-адреноблокаторы 14 4 (28,6%) - 4 (28,6%) 6 (42,9%)
Примечание. ХАГ - хроническая артериальная гипертензия, ГАГ - гестационная артериальная гипертензия, ПЭ - преэклампсия, ФП - фармацевтические препараты, АК - антагонисты кальция, Д - диуретики.
100 80 60 40 20 0
3 6
13
17
35
30 18
34
1-я группа 2-я группа
■ ГАГ ПЭ ХАГ + ПЭ ХАГ
Рис. 1. Структура гипертензивных состояний в группах (приведены абсолютные значения)
160 140 120
н 100
0
Si 80
1 60 40 20
0
132,4 139,4
86,2
89,3
Систолическое Диастолическое АД АД
Р-Адреноблокаторы Альтернативная терапия
Рис. 2. Среднесуточный уровень АД в III триместре, по данным суточного мониторирования
зивной терапии в различные сроки беременности, а также ограниченное количество пациенток не позволило провести более детальный анализ. Полученные результаты предварительные и нуждаются в подтверждении в последующих исследованиях.
Обсуждение
Данные по применению различных р-адреноблокаторов во время беременности весьма ограниченны. В исследованиях на животных не было отмечено тератогенного действия ни у одного из представителей группы. Метаанализ, опубликованный в 2013 г., в целом не показал увеличения риска развития тяжелых врожденных аномалий в случаях применения р-адреноблокаторов в I триместре (0Р=0,90; 95% ДИ 0,91-1,10; 5 исследований). Тем не менее при исследовании специфических врожденных пороков развития (ВПР) было выявлено статистически значимое повышение ОР развития сердечно-сосудистых дефектов в 2 раза (ОР=2,01; 95% ДИ 1,18-3,42; 4 исследования), лицевых расщелин - более чем в 3 раза (ОР=3,11; 95% ДИ 1,79-5,43; 2 исследования) и дефектов нервной трубки более чем в 3,5 раза (ОР=3,56; 95% ДИ 1,19-10,67; 2 исследования) [1]. В связи с ограничениями
данного метаанализа, необходимо проводить дальнейшие исследования с целью анализа данных по конкретному препарату, дозировке и сроку начала медикаментозной терапии.
Отдельно необходимо остановиться на атенололе. В исследованиях «ДИАЛОГ I» (2005 г.) и «ДИАЛОГ II» (2008 г.) было выявлено достаточно широкое его назначение в РФ при АГ у беременных [2, 3]. В Рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов по управлению АГ у беременных (2010) «Диагностика и лечение артериальной гипертонии у беременных» атенолол отнесен к препаратам противопоказанным при беременности. Учитывая высокий уровень корреляции между применением атенолола и низкой массой тела при рождении, показанный в нескольких исследованиях, его назначение не рекомендовано беременным в Канаде, Германии, Великобритании, Австралии и США, что нашло отражение в рекомендациях профессиональных обществ в этих странах. Экспертами Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов - FDA (США) атенолол отнесен к категории D (Категория рисков для плода при применении лекарств беременными женщинами). В небольшом исследовании (56 беременных) атенолол обладал сопоставимым с лабеталолом гипотензивным эффектом и профилем без-
90
Н.К. Рунихина, Н.А. Чухарева, Н.И. Клименченко, А.В. Васильева, Е.Н. Прозоровская НОВЫЕ ПОДХОДЫ К УПРАВЛЕНИЮ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ У БЕРЕМЕННЫХ: ОГРАНИЧЕНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ 0-АДРЕНОБЛОКАТОРОВ
опасности. Единственным существенным различием была более низкая масса тела у новорожденных, матери которых получали атенолол (2750+630 г), по сравнению с детьми, подвергшимися воздействию лабеталола (3280+555 г) [4]. В ряде других исследований антенатальное применение атенолола также ассоциировалось с замедлением внутриутробного роста и более низкой массой тела при рождении [5, 6]. По результатам проведенного метаанализа, атенолол оказался единственным из 18 антигипертензивных препаратов, для которого снижение массы тела новорожденных не могло быть объяснено только гипотензивным эффектом [7]. Отрицательный эффект на массу тела новорожденного был наиболее выражен в случаях, когда лечение препаратом начинали в I или в начале II триместра [8, 9]. В исследовании ТХ ЕаБ1ег11пд и соавт. (56 беременных) было показано, что атенолол может снижать частоту развития преэклампсии у женщин с высоким сердечным выбросом с 18 до 3,8%, однако в этом исследовании также было отмечено снижение массы тела ребенка при рождении на 440 г по сравнению с группой плацебо [10]. Результаты недавно опубликованного другого исследования позволяют предположить, что этот эффект опосредован через замедление повышения в плазме крови растворимой АтБ-подобной тирозинкиназы-1 - протеина, снижающего уровни циркулирующего фактора роста сосудистого эндотелия (VEGF) и фактора роста плаценты (РКР) и таким образом способствующего развитию гипертензии и протеинурии [11]. Поскольку снижение темпов роста уровня sFLt-1 коррелировало со снижением сердечного выброса и среднего АД, этот эффект, по всей вероятности, объясняется не специфическими свойствами атенолола, а изменениями гемодинамики под влиянием антигипертензивных препаратов. Однако данные предположения требуют дальнейшего изучения.
Метопролол в сравнительных исследованиях с метил-допой, гидралазином и нифедипином проявлял по крайней мере равную эффективность с данными препаратами сравнения с точки зрения контроля АД и исходов беременности или превосходил их [12-14]. В большинстве исследований при терапии метопрололом не было отмечено симптомов р-блокады у плода или новорожденных [14-16]. Во многих национальных рекомендациях метопролол рассматривается в качестве препарата выбора среди р-адреноблокаторов для беременных, однако необходимо подчеркнуть, что ни один
из представителей группы p-адреноблокаторов (за исключением лабеталола) не рассматривается в качестве препарата первой линии за рубежом.
Известно, что одним из ведущих механизмов развития АГ у женщин в период беременности является дефицит синтеза важного эндотелиального вазодилатирующего фактора - оксида азота (NO) [17]. Отсюда можно сделать вывод о получении в перспективе наиболее благоприятных исходов для плода/новорожденного при применении p-адреноблокаторов с вазодилатирующими свойствами. Эти препараты (карведилол, бисопролол, бетаксолол, не-биволол, целипролол) обладают высокой доказанной эффективностью в профилактике сердечно-сосудистых осложнений у матери [18], однако опыт их применения у беременных ограничен и представлен единичными исследованиями. Например, в отечественных исследованиях с применением небиволола была продемонстрирована способность препарата не только эффективно контролировать уровень АД у беременных с гипертензией, но и улучшать периферическую гемодинамику, функцию эндотелия, а также оказывать нефропротективное действие [19, 20].
На сегодняшний день опубликованы данные отечественных исследователей о применении бисопролола, в том числе в составе низкодозовой комбинированной терапии, для лечения АГ и нарушений сердечного ритма у беременных [21-24]. В исследованиях отмечен благоприятный эффект бисопролола в отношении АД, включая все показатели суточного мониторирования, снижение патологических типов суточного профиля АД и функциональной активности сим-пато-адреналовой системы, улучшение функции эндотелия и повышение кровотока в артериях пуповины. Неблагоприятного влияния на плод отмечено не было.
Высокая эффективность бисопролола и его комбинации с нифедипином (фармацевтическая форма - SR/GITS [SR - slow release, медленное высвобождение; GITS - га-строинтерстициальные терапевтические системы]) была показана еще в одном отечественном исследовании с участием 107 беременных, включая 87 женщин с гипертонической болезнью I-II стадии, 1-2-й степени, у которых оказалась неэффективной предшествующая терапия метилдопой [25]. Применение бисопролола в виде моно-или комбинированной терапии, начиная со II триместра беременности, позволило достичь целевого уровня АД у
Таблица 2. Срок родов и масса тела ребенка при рождении
Лекарственные препараты Срок родов, нед Масса тела ребенка, г
Количество наблюдаемых женщин:
общее* 37,7 (27-41) 3036,6 (700-5230)
без терапии* 37, 5 (29-40) 3238,3 (1970-4734)
Допегит 37,7 (27-41) 3166,9 (997-5230)
АК 37,3 (29-40) 2950,8 (1122-3780)
Д + АК 37,4 (32-40) 2909,5 (1282-3985)
р-Адреноблокаторы 38,4 (35-40) 2922,1 (1469-4440)
Д + р-адреноблокаторы 37,8 (34-40) 2965,5 (1497-3845)
АК + р-адреноблокаторы 36,8 (32-39) 2679,4 (1579-3690)
Допегит + АК + р-адреноблокаторы 34,8 (27-38) 2293,7 (700-3690)
Примечание. * Указаны средние значения для всей группы.
АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №4 2014 91
всех участниц. Препарат отличался хорошей переносимостью. У новорожденных, матери которых получали комбинированную терапию, также отмечалось снижение антропометрических показателей.
Нежелательными явлениями, возникающими в случаях применения р-адреноблокаторов, могут быть бра-дикардия, бронхоспазм, слабость, сонливость, головокружение и, редко, депрессия, тревога. Возможность развития «синдрома отмены» требует тщательной титрации дозы Р-адреноблокаторов, а в случаях необходимости - перевода пациентки на другой антигипертензивный препарат. Вероятно, р-адреноблокаторы снижают частоту и длительность госпитализаций у беременных с АГ, повышают риск развития брадикардии у плода и снижают риск респираторного дистресс-синдрома у новорожденного. Однако эти результаты приводятся только в единичных исследованиях [26].
Продолжаются споры о том, является ли антигипертен-зивная терапия причиной низкой массы тела ребенка при рождении, и если так, ограничен ли этот эффект данным типом препаратов у беременных с АГ. В 2 метаанализах было показано, что снижение АД у матери ассоциировано с низкой массой тела ребенка при рождении. При этом снижение АД на 10 мм рт. ст. опосредованно приводит к уменьшению массы тела плода на 176 г. Известно, что большинство р-адреноблокаторов проникают через плаценту. Неселективные р-адреноблокаторы могут способствовать снижению плацентарного кровотока, предположительно за счет селективного сужения сосудов плацентарного комплекса. Эти изменения наблюдались как в клинической практике, так и в исследованиях на животных. Такое влияние на плацентарную гемодинамику может объяснить низкая масса тела ребенка при рождении, связанная с приемом р-адреноблокаторов, что и было показано в ряде исследований [6, 26-29]. Однако эти данные противоречивы и не подтверждаются другими исследованиями [30, 31].
В Дании для уточнения связи между применением Р-адреноблокаторов и низкой массой тела при рождении было проведено масштабное ретроспективное когортное исследование в период с 1995 по 2008 г., включавшее данные почти 1 млн детей из 3 национальных регистров [32]. Авторы выявляли наличие связи между назначением р-адреноблокаторов (по выписанным рецептам) и перинатальными исходами. Однако ограничения данного исследования не давали возможности четко разделить пациенток по диагнозам, по поводу которых препарат был назначен. И в частности, выделить группу женщин с хронической АГ. Было идентифицировано 2459 беременных, получавших различные р-адреноблокаторы, преимущественно лабеталол (1452 женщины), а также метопролол, атенолол, пропранолол, пиндолол и соталол. Была выявлена связь с повышенным риском низкой массы тела ребенка для его гестационного срока (ОР=1,97%; 95% ДИ 1,75-2,23), преждевременных родов (ОР=2,26; 95% ДИ 2,03-2,52) и перинатальной смертности (ОР=1,89; 95% ДИ 1,25-2,84). Необходимо отметить, что эти риски были сопоставимы между группами приема лабеталола и других
Р-адреноблокаторов. Кроме того, в этом исследовании была обнаружена связь между применением метилдопы и повышением риска рождения ребенка с низкой массой тела для его гестационного срока и преждевременными родами. Аналогичные данные для лабеталола, р-адреноблокаторов и метилдопы были показаны и в другом сравнительном исследовании, причем риск рождения маловесного ребенка для неселективных р-адреноблокаторов увеличивался в 6 раз, для лабетолола - более чем в 2 раза, а для метилдопы -в 1,7 раза [29].
Преждевременные роды и рождение маловесных детей ассоциируются с высоким риском перинатальной смертности [33, 34]. Причем в крупном ретроспективном исследовании, включавшем данные от 4525 детей, рожденных на 24-31-й неделе гестации, было выявлено, что низкая масса тела при рождении связана с неблагоприятными перинатальными исходами, независимо от осложнений беременности [33].
Еще один важный факт: низкая масса тела и недоношенность способствуют развитию первичной АГ в зрелом возрасте. Вклад этих 2 показателей в последующее развитие АГ количественно небольшой. Гораздо большее влияние оказывают метаболические нарушения, выявленные на 1-м году жизни. Проблема низкой массы тела при рождении, впервые обозначенная в 1988 г., не зависит от пола новорожденного. На каждый 1 кг массы тела при рождении отмечается повышение систолического АД на 5,2 мм рт.ст. в старшем возрасте, но только на 1-3 мм рт.ст. в подростковом возрасте. АД у детей более тесно коррелирует с характером материнского АД, чем отцовского (за счет Х-сцепленных генов и условий внутриутробного развития). В исследовании также было показано, что у детей, рожденных до 37-й недели гестации, в 18 лет АД был на 3,8 мм рт.ст. выше, по сравнению с детьми, рожденными в срок. Обзор 55 исследований показал, что в развитии гипертонической болезни вклад низкой массы тела при рождении в целом небольшой. В основе развития АГ лежит «врожденная олигонефро-патия», формирование компенсаторной гипертрофии и внутриклубочковой гипертонии, которые приводят к гло-мерулосклерозу и раннему снижению функции почек. Быстрое увеличение массы тела ребенка на 1-м году жизни является высоким фактором риска развития ожирения в будущем, а также резистентности к инсулину и дисфункции эндотелия, что приводит к развитию сахарного диабета, АГ и ишемической болезни сердца. Связь низкой массы тела ребенка при рождении с сердечно-сосудистыми заболеваниями и нарушением углеводного и липидного обмена во взрослой жизни рассматривается как антенатальное метаболическое программирование.
Заключение
В данном исследовании было показано, что антигипер-тензивная терапия с применением р-адреноблокаторов (метопролола, бисопролола) эффективна при АГ у беременных, но вызывает урежение ритма сердца у матери и ассоциируется с рождением детей с низкой массой тела. Основываясь на собственном опыте и данных зарубежных
92
Н.К. Рунихина, Н.А. Чухарева, Н.И. Клименченко, А.В. Васильева, Е.Н. Прозоровская НОВЫЕ ПОДХОДЫ К УПРАВЛЕНИЮ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ У БЕРЕМЕННЫХ: ОГРАНИЧЕНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ß-АДРЕНОБЛОКАТОРОВ
и отечественных публикаций, авторы предлагают внести изменения в Рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов по управлению АГ у беременных (2010) и пересмотреть тактику назначения антигипертензивной терапии, отведя р-адреноблокаторам роль во второй линии
терапии, по возможности уменьшая длительность и дозу их использования. Очевидно, что исходы беременности в случаях применения антигипертензивных препаратов требуют дальнейшего изучения как в ретроспективных, так и в проспективных исследованиях.
СВЕДЕНИЯ О ВЕДУШЕМ АВТОРЕ
Рунихина Надежда Константиновна - доктор медицинских наук, руководитель терапевтического отделения ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва Е-шаН: [email protected]
ЛИТЕРАТУРА
1. Yakoob M.Y., Bateman B.T., Ho E. et al. The risk of congenitaL maLformations associated with exposure to beta-bLockers earLy in pregnancy: a meta-anaLysis // Hypertension. -2013. - VoL. 62. - P. 375-381.
2. Многоцентровое эпидемиологическое исследование «Лечебно-диагностическая тактика ведения беременных с артериальной гипертонией в России «ДИАЛОГ» // Артериальная гипертензия. - 2008. - № 14. - С. 27-39.
3. Ткачева О.Н., Бевз А.Ю., Чухарева Н.А. и др. Российское многоцентровое эпидемиологическое исследование «Лечебно-диагностическая тактика ведения беременных с артериальной гипертонией в России «ДИАЛОГ II»: анализ результатов и пути решения проблемы // Фарматека. -2010. - № 9(203). - С. 44-51.
4. Gerard J., Blazquez G., Lardoux H. et al. Effect of 2 beta-bLockers on arteriaL hypertension during pregnancy. ResuLts of a prospective study on 56 pregnant hypertensive women treated with atenoLoL and LabetaLoL // J. GynecoL. Obstet. BioL. Reprod. (Paris). - 1983. - VoL. 12. -P. 891-900.
5. Lip G.Y., Beevers M., Churchill D. et al. Effect of atenoLoL on birth weight // Am. J. CardioL. - 1997. - VoL. 79. - P. 14361438.
6. Lydakis C., Lip G.Y., Beevers M., Beevers D.G. AtenoLoL and fetaL growth in pregnancies compLicated by hypertension // Am. J. Hypertens. - 1999. - VoL. 12. - P. 541-547.
7. von Dadelszen P., Ornstein M.P., Bull S.B. et al. FaLL in mean arteriaL pressure and fetaL growth restriction in pregnancy hypertension: a meta-anaLysis // Lancet. - 2000. - VoL. 355. -P. 87-92.
8. Hypertension in Pregnancy: The Management of Hypertensive Disorders during Pregnancy. - Lond., 2010.
9. Podymow T., August P. Update on the use of antihypertensive drugs in pregnancy // Hypertension. -2008. - VoL. 51. - P. 960-969.
10. Easterling T.R., Brateng D., Schmucker B. et al. Prevention of preecLampsia: a randomized triaL of atenoLoL in hyperdynamic patients before onset of hypertension // Obstet. GynecoL. - 1999. - VoL. 93. - P. 725-733.
11. Carr D.B., Tran L.T., Brateng D.A. et al. HemodynamicaLLy-directed atenoLoL therapy is associated with a bLunted rise in maternaL sFLT-1 LeveLs during pregnancy // Hypertens. Pregnancy. - 2009. - VoL. 28. - P. 42-55.
12. Muiesan G., Agabiti-Rosei E., Buoninconti R. et al. A comparative evaluation of metoprolol and methyldopa in hypertension therapy (author's transl.) // G. Ital. Cardiol. -
1980. - Vol. 10. - P. 1482-1490.
13. Oumachigui A., VergheseM., BalachanderJ. A comparative evaluation of metoprolol and methyldopa in the management of pregnancy induced hypertension // Indian Heart J. -1992. - Vol. 44. - P. 39-41.
14. Sandstrom B. Antihypertensive treatment with the adrenergic beta-receptor blocker metoprolol during pregnancy // Gynecol. Invest. - 1978. - Vol. 9. - P. 195-204.
15. Lundborg P., Agren G., Ervik M. et al. Disposition of metoprolol in the newborn // Br. J. Clin. Pharmacol. -
1981. - Vol. 12. - P. 598-600.
16. Venuto R., Burstein P., Schneider R. Pheochromocytoma: antepartum diagnosis and management with tumor resection in the puerperium // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1984. -Vol. 150. - P. 431-432.
17. Valensise H., Vasapollo B., Novelli G.P. et al. Maternal and fetal hemodynamic effects induced by nitric oxide donors and plasma volume expansion in pregnancies with gestational hypertension complicated by intrauterine growth restriction with absent end-diastolic flow in the umbilical artery // Ultrasound Obstet. Gynecol. - 2008. - Vol. 31. -P. 55-64.
18. Aronow W.S. Current role of beta-blockers in the treatment of hypertension // Expert Opin. Pharmacother. -2010. - Vol. 11. - P. 2599-2607.
19. Барабашкина А.В., Ткачева О.Н., Васильева А.В., Разгуляева Н.Ф. Перспективы оптимизации фармакотерапии артериальной гипертонии в период беременности // Рос. кардиол. журн. - 2006. - № 4. - С. 75-82.
20. Барабашкина А.В., Верткин А.Л., Ткачева О.Н. Применение небиволола для лечения артериальной гипертонии в период беременности // Рос. кардиол. журн. - 2005. -№ 3. - С. 47-42.
21. Брыткова Я.В., Игнатьев И.В., Казаков Р.Е. Эффективность и безопасность бисопролола у беременных с хронической артериальной гипертонией не зависят от генетического полиморфизма гена CYP2D6 // Кардиология. -2009. - Т. 49, № 7-8. - С. 50-55.
22. Стрюк Р.И., Брыткова Я.В., Бухонкина Ю.М., Павлова Л.Н. Клиническая эффективность антигипертен-
АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №4 2Ü14
93
зивной терапии пролонгированным нифедипином и би-сопрололом беременных с артериальной гипертонией // Кардиология. - 2008. - Т. 48, № 4. - С. 29-33.
23. Манухин И.Б., Маркова Е.В., Маркова Л.И., Стрюк Р.И. Комбинированная низкодозовая антигипертензивная терапия у беременных с артериальной гипертонией и гес-тозом // Кардиология. - 2012. - Т. 52, № 1. - С. 32-38.
24. Стрюк Р.И., Бухонкина Ю.М., Смирнова В.А., Чижо-ва Г.В. Функция эндотелия и маточно-плодово-плацен-тарный кровоток у беременных с артериальной гипертонией // Кардиология. - 2010. - Т. 50, № 4. - С. 18-22.
25. Стрюк Р.И., Брыткова Я.В., Павлова Л.Н., Немиро-вский В.Б. Перинатальные исходы у беременных с артериальной гипертонией, корригированной бисопрололом и нифедипином SR/GITS // Системные гипертензии. - 2011. -№ 2. - С. 28-32.
26. Magee L.A., Elran E., Bull S.B. et al. Risks and benefits of beta-receptor blockers for pregnancy hypertension: overview of the randomized trials // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. - 2000. - Vol. 88. - P. 15-26.
27. Magee L.A., Duley L. Oral beta-blockers for mild to moderate hypertension during pregnancy // Cochrane Database Syst. Rev. - 2003: CD002863.
28. Sibai B.M., Gonzalez A.R., Mabie W.C., Moretti M. A comparison of labetalol plus hospitalization versus
hospitalization alone in the management of preeclampsia remote from term // Obstet. Gynecol. - 1987. - Vol. 70. -P. 323-327.
29. Nakhai-Pour H.R., Rey E., Berard A. Antihypertensive medication use during pregnancy and the risk of major congenital malformations or small-for-gestational-age newborns // Birth Defects Res. B Dev. Reprod. Toxicol. -2010. - Vol. 89. - P. 147-154.
30. Magee L.A., Ornstein M.P., von Dadelszen P. Fortnightly review: management of hypertension in pregnancy // BMJ. -1999. - Vol. 318. - P. 1332-1336.
31. Abalos E., Duley L., Steyn D.W., Henderson-Smart D.J. Antihypertensive drug therapy for mild to moderate hypertension during pregnancy // Cochrane Database Syst. Rev. - 2007: CD002252.
32. Meidahl Petersen K., Jimenez-Solem E., Andersen J.T. et al. beta-Blocker treatment during pregnancy and adverse pregnancy outcomes: a nationwide population-based cohort study // BMJ Open. - 2012. - Vol. 2.
33. Zeitlin J., El Ayoubi M., Jarreau P.H. et al. Impact of fetal growth restriction on mortality and morbidity in a very preterm birth cohort // J. Pediatr. - 2010. - Vol. 157. - P. 733-739 e731.
34. Challis J.R., Lye S.J., Gibb W. et al. Understanding preterm labor // Ann. N.Y. Acad. Sci. - 2001. - Vol. 943. -P. 225-234.
94
