Артериальная гипертония и беременность Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

© И.Е. Тарсева, 2000

УДК 616.12-008.331.1+618.21-08

И.Е. Тареева

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ И БЕРЕМЕННОСТЬ I.E. Tare eva

ARTERIAL HYPERTENSION AND PREGNANCY

Россия

Артериальная гипертония наблюдается у 10% беременных и является одной из основных причин осложнений, порой смертельных, как у матери, так и у плода. В развитых странах мира артериальная гипертония (АГ) стоит на первом месте в структуре причин акушерских потерь. В наших наблюдениях (152 беременных с АГ) гибель плода и новорожденного отмечена у 10% беременных, внутриутробная задержка роста (ВУЗР) и недоношенность —у 30%.

Понятие "гипертония беременных" включает в себя как индуцированную беременностью гипертонию (в том числе самые тяжелые осложнения — преэклампсию и эклампсию), так и гипертонию, существовавшую и до беременности.

Во время нормальной беременности происходит структурная и физиологическая перестройка, приспосабливающая организм женщины к нормальному развитию плода. Особенно серьезным изменениям подвергается сердечно-сосудистая система. Формирующаяся плацента является новым органом, требующим интенсивной перфузии — 800 мл крови в 1 мин, или 15—20% минутного объема крови, что сопоставимо с почечным кровотоком. Такое кровообращение в норме обеспечивается задержкой натрия и воды и перестройкой материнской гемодинамики (табл. 1) — увеличивается сердечный выброс, повышается почти на 50% объем циркулирующей крови (физиологическая гиперволемия), снижается сосудистое сопротивление.

Генерализованная вазодилатация и снижение периферического сопротивления, несмотря на повышение сердечного выброса, приводят к снижению АД. К 16—22 нед систолическое АД на 10—15 мм рт. ст. ниже, чем до беременности, диастолическое — на 5—15 мм рт. ст. Во второй половине беременности сердечный выброс и минутный объем не изменяются, а периферическое сопротивление возрастает, что сопровождается постепенным повышением АД, которое перед родами достигает или несколько превышает до-гестационный уровень. Эта тенденция сохраняется и у женщин с гипертонической болезнью.

Все эти изменения достигают максимума в середине беременности; поэтому "нормальные" цифра АД во II триместре беременности уже являются патологическими.

Диагноз гипертонии у беременных может быть поставлен при стабильном повышении систолического АД на 30 мм рт. ст. и диастоличе-ского — на 15 мм рт. ст., или при уровне систолического АД выше 140 мм рт. ст. и/или диасто-лического выше 90 мм рт. ст., особенно если повышение наступило внезапно.

Патологические цифра должны быть зарегистрированы хотя бы дважды, по крайней мере с 6-часовым интервалом. Верхними границами нормы следует считать уровень диастолического давления 75 мм рт. ст. во II триместре и 85 мм рт. ст. — в III.

В классификациях гипертензивных состояний во время беременности обычно рассматриваются следующие виды АГ: поздний токсикоз или

Таблица 1

Для нормальной беременности характерны:

• Задержка натрия (800-1000 мэкв)

• Задержка воды (6-8 л)

I Периферического сосудистого сопротивления

Т Сердечного выброса

Т ОЦ (гиперволемия)

Т СКФ (физиологическая гиперфильтрация)

Т Почечного кровотока

Таблица 2

Классификация артериальной гипертензии при беременности

Преэклампсия (ОПГ-гестоз, поздний токсикоз)

Хроническая артериальная гипертензия

Хроническая артериальная гипертензия, сочетающаяся с преэклампсией-эклампсией

Поздняя или транзиторная артериальная гипертензия

преэклампсия (эклампсия), хроническая гипертония любой причины, не связанная с беременностью, и преходящая гипертония (табл. 2).

В России выделяют три стадии позднего (ги-пертензивного) токсикоза: нефропатию, преэк-лампсию (ПЭ) и эклампсию (Э). В западной литературе первым двум состояниям соответствует легкая и тяжелая ПЭ.

Преэклампсия/эклампсия — болезнь поздних сроков беременности, развивается после 20-й недели, чаще всего незадолго до родов. Развивается в 5—10% от всех беременностей, особенно часто у первородящих. Клиническая картина включает в себя отеки, протеинурию и гипертонию (ОПГ-гестоз в российской классификации), нарушения гемодинамики (табл. 3). Отмечается исключительная чувствительность сосудов к эндогенным прессорным пептидам и аминам. При этом тенденция к ангиоспазму проявляется задолго до манифестации АГ, что позволило использовать оценку прессорной реакции на инфузию ангиотензина II как специ-

Таблица 3

Особенности преэклампсии

Показатели Неосложненная беременность Преэклампсия

Суточный ритм АД:

день Т (Повышение) 1 (Снижение)

ночь 1 (Снижение) t (Повышение)

Чувствительность Отсутствует Высокая

к ангиотензину

оц Т (Гиперволемия) 4. (Гиповолемия)

Периферическое 1 (Вазодилатация) t (Вазоконстрикция)

сосудистое

сопротивление

СКФ Т Соответствует

базальному уровню

Уровень мочевой 1 Т

кислоты

Таблица 4

Преэклампсия: факторы риска

Сахарный диабет

Артериальная гипертензия

Болезни почек

Резус- несовместимость

Возраст менее 18 лет или более 35 лет

Семейный анамнез

Ожирение

Мигрени

Многоводие

Многоплодная беременность

фический тест для выявления беременных, угрожаемых по развитию позднего токсикоза. Для эклампсии характерно развитие судорог, нарушение коагуляции и/или поражение печени. Судорогам обычно предшествуют головная боль, нарушение зрения, боли в животе, повышение рефлексов, но иногда судороги могут развиваться внезапно. К развитию ПЭ/Э предрасполагают диабет, гипертония, болезни почек, семейный анамнез ПЭ, возрастные крайности и др. (табл. 4).

У большинства больных АД нормализуется быстро после родов, но у 10—20% может остаться надолго повышенным, отдаленный прогноз спорен. У большинства женщин, у которых была эклампсия при первых родах, при последующих беременностях гипертонии не будет; у небольшой части все последующие беременности будут протекать с гипертонией.

У беременных с хронической гипертонией у большинства имеется гипертоническая болезнь, реже отмечаются заболевания почек, первичный альдостеронизм, болезнь Кушинга и др. У больных с гипертонией чаще, чем у здоровых, развивается преэклампсия, но обычно беременность не влияет на течение и прогноз болезни; описаны даже случаи нормализации АД у женщин со стенозом почечной артерии, уменьшение потери калия у больной с первичным апь-достеронизмом. Исключение составляют больные с феохромоцитомой, у которых в недиагно-стированных случаях материнская смертность достигает 50%.

Снижение АД в первую половину беременности может маскировать умеренную гипертонию, не диагностированную у женщины ранее. Поэтому нормальные цифры АД на 16—22-й неделе должны насторожить врача в плане наличия у беременной гипертонии.

Преходящая, поздняя, гестационная гипертония. Иногда гипертония без протеинурии развивается в последнем триместре или сразу после родов, но АД возвращается к норме к 10-му дню после родов. Прогноз таких беременностей обычно хороший, хотя гипертония часто рецидивирует при последующих беременностях. Частота гестационной гипертензии повышается с возрастом, резко — после 30 лет.

При дифференциальном диагнозе различных вариантов АГ у беременных следует помнить, что чем раньше возникла АГ, тем более вероятно, что это не преэклампсия. Развитие гипертонии de novo в III триместре у первородящей заставляет предполагать преэклампсию даже в отсутствие других признаков, и этого подозрения достаточно, чтобы госпитализировать беременную.

В патогенезе АГ беременных обсуждаются следующие механизмы: снижение перфузии плаценты (плацентарная недостаточность), гиповол-емия, поражение эндотелия и нарушение гемостаза.

Уже давно предполагали, что ПЭ — болезнь эндотелия; повышение объема эндотелия и вакуолизация цитоплазмы (эндотелиоз клубочков) рассматривались, как патогномоничные для ПЭ. По современным представлениям, поражение эндотелия приводит к нарушению образования, выброса и метаболизма ряда биологически активных веществ, с преимущественным образованием вазоконстрикторов (эндотелина) и уменьшением образования вазодилататоров (простагландинов, N0), потерей антикоагулянтных свойств эндотелия, с активацией тромбоцитов с повышением синтеза ими тромбоксана А,. Снижение депрес-сорной функции эндотелия приводит к повышенной чувствительности к прессорным веществам. Это, в свою очередь, ведет к сосудистому спазму и сниженной перфузии органов.

Простациклины (ПЦ) и тромбоксан разнонаправленно действуют на сосудистый тонус, реологические свойства крови и плацентарный кровоток. В наших исследованиях у здоровых беременных, по сравнению со здоровыми небеременными, выявлено повышение синтеза ПЦ и подавление продукции тромбоксана; у беременных с АГ продукция ПЦ была подавлена, тромбоксана— повышена.

Роль эндотелина (Э) в патогенезе гипертонии беременных неясна В наших исследованиях уровень Э плазмы у беременных с АГ был значительно выше, чем у здоровых небеременных; особенно высок уровень Э был при преэклампсии (ОПГ-гестозе).

В поддержании вазодилатации при нормальной беременности предполагается и роль оксида азота (N0). Мы оценивали продукцию N0 по степени активации МО-зависимой гуанилатцик-лазы в тромбоцитах т уИхо в присутствии Ь-аргинина по накоплению циклического ГМФ. У беременных с ГБ активация ГЦ (отражающая интенсивность продукции N0) была ниже, чем у здоровых беременных.

Активация тромбоцитов проявляется не только повышением синтеза тромбоксана. Повышается их агрегация, содержание в плазме специфических белков тромбоцитов (бета-тром-боглобулина, 4-го тромбоцитарного фактора). Число тромбоцитов снижается, что связано как с их поглощением, так и с уменьшением длительности жизни.

При ведении беременной с гипертонией основная задача — защитить мать и плод от последствий гипертонии. Лечебные мероприятия проводят по двум направлениям: уменьшение

неблагоприятной гормонально-тромбоцитарной дисфункции и собственно гипотензивная терапия.

С целью уменьшения гормонально-тромбоци-тарной дисфункции в эксперименте пытаются применять ингибиторы тромбоксана, простациклин; возможно превентивное действие рыбьего жира.

Однако наиболее широко применяют аспирин, в низких дозах блокирующий продукцию тромбоксана, его эффективность подтверждена в ряде исследований 80-х годов в группах высокого риска. Правда, в 1993 и 1994 гг. опубликованы результаты двух больших рандомизированных исследований (аспирин 60 мг против плацебо), включивших, соответственно, 3000 и 9000 беременных, в которых осложнения (преэклампсия) наблюдались у леченых хотя и реже (на 12% во 2-м исследовании), однако статистически не достоверно. Возможно также применение куран-тила, гепарина.

Мы на протяжении более 10 лет применяем аспирин (125 мг) вместе с курантилом (150— 225 мг) для профилактики осложнений у беременных как с гипертонической болезнью, так и с хроническим гломерулонефритом. У леченых больных осложнения наблюдались реже, менее выражены были тромбоцитарные нарушения.

Учитывая снижение синтеза N0, логична попытка применить для профилактики его донаторы. Мы применили трансдермальный нитроглицерин в рандомизированном исследовании у 39 беременных с АГ. Уровень продукции N0 был выше, чем у нелеченных беременных с АГ, но все же ниже, чем у здоровых беременных. У леченых достоверно снизилось систолическое и диастолическое АД (у 8 были отменены гипотензивные препараты), снизилось ОПСС, повысился сердечный выброс, улучшился маточный и пуповинный кровоток. Осложнения наблюдались реже, чем у больных, леченных аспирином и курантилом (табл. 5), а также реже, чем при предыдущих беременностях.

Гипотензивная терапия. Уменьшение АД может дополнительно снизить маточно-плацен-тарный кровоток и тем самым ухудшить состояние плода; кроме того, есть данные, что измене-

Таблица 5

Профилактическое применение трансдермального нитроглицерина (трНГ)

Патология 1 трНГ п=39 II Аспирин + курантал п=37 III Контроль п=39

ВУЗР и гипотрофия 8 7 15

плода

Число беременностей с 8 10 17

осложнениями

Совокупные потери 3 4 5

плода

Таблица 6

Препараты выбора при лечении артериальной гипертензии беременных

Механизм действия Препарат Суточная доза

Агонист Метилдофа (допегит) 0,5-3,0 г

а2-адренорецепторов

р-Адреноблокаторы Кардиоселективные:

атенолол 50-100 мг

(тенормин, катенол)

метопролол (лопресол) 50-225 мг

окспренолол 60-120 мг

Неселективные:

пропранолол 40-240 мг

(анаприлин, обзидан)

Блокатор а- и Лабетолол Внутрь: 300-1200 мг

р-адренорецепторов Внутривенно: 20-80 мг каждые 10 мин; максимальная доза - 300 мг

ния сосудов и плаценты предшествуют повышению АД. Поэтому гипотензивное лечение должно назначаться только с учетом показаний со стороны матери: риск кровоизлияния в мозг, сетчатку глаза, острая левожелудочковая недостаточность и т. д. Гипотензивное лечение обычно назначают при уровне диастолического АД выше 90 мм рт. ст. во II триместре и выше 100 мм рт. ст. — перед родами или при кризо-вом непредсказуемом характере артериальной гипертонии; у очень молодых иногда приходится начинать лечение при более низких цифрах. Адекватная коррекция АГ особенно важна у женщин со сниженной функцией почек. Снижать АД лучше медленно, так как слишком быстрое

уменьшение АД может сопровождаться падением маточно-плацентар-ного кровотока и развитием дистресса плода.

Препаратами выбора являются метилдопа, бета-адреноблокаторы (со П триместра беременности) и альфа-бета-адреноблокаторы (табл. 6). Возможно назначение гидралазина, аль-фа-адреноблокаторов (доксазозин); мнения о возможности Са-блокаторов противоречивы. Имеются сообщения о благоприятном действии урапидила (антагонист постсинаптических а,-адренорецепторов).

Следует с большой осторожностью относиться к назначению диуретиков, усиливающих гиповолемию и тем самым снижающих перфузию плаценты.

Противопоказаны ингибиторы АПФ, вызывающие смерть плода, ВУЗР, тяжелую гипотонию, почечную недостаточность вследствие тяжелой гипоперфузии почек.

Антигипертензивная терапия с четким мониторингом может привести к существенному продлению беременности. Однако, если тяжелая гипертония держится после 24—48 ч лечения, надо прерывать беременность, тем более при развитии гипертонии после 34-й недели. Показания для немедленного разрешения — эклампсия, отек легких, нарушение функции печени, коагуло-патия, ухудшение функции почек.