CC BY
135
© МЕРИАКРИ B.C., МЕРИАКРИ А.В. - 1997 УДК 618.3 - 008.61:616 - 092 - 005
ПАТОГЕНЕЗ И КЛАССИФИКАЦИЯ ОПГ-ГЕСТОЗА (Клиническая лекция)
(Иркутский государственный медицинский университет - ректор акад. МТА и АН ВШ, проф.
A.А. Майборода, кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета - зав. проф.
B.C. Мериакри,)
Резюме. Представлены современные научные данные о механизмах развития ОПГ-гес-тоза. Подчеркнута роль митохондрий в наследственной передаче предрасположенности к заболеванию, а эндотелиина и натрийуретического пептида - в формировании гипертензии, отеков и протеинурии. Обсуждаются различные точки зрения на классификацию и критерии оценки тяжести ОПГ-гестоза.
ОПГ-гестоз (ОПГ - отеки, протеинурия. гипертензия) остается одной из наиболее серьезных проблем современного акушерства. В зависимости от тяжести ОПГ-гестоза материнская смертностьколеблетсяотО.Ддо 14%, перинатальная смертность - от 61 до 123%0. За последние 10 лет частота ОПГ-гестоза возросла в 1.9 раза и колеблется от 7 до 23%. Произошло относительное увеличение тяжелых форм ОПГ-гестоза до 27-45%. Последние протекают обычно на фоне экстрагенитальной патологии, частота которой возросла б 1.5-2.Зраза |3, 9, 21).
ОПГ-гестоз представляет собой патологическое состояние, возникающее при беременности, вследствие иммунологических изменений в системе мать - плацента - плод и сопровождающееся нарушениями функции нервной, сердечнососудистой и эндокринной систем; системы гемостаза, антиоксидантнойзащитыидр. Несмотря на значительные успехи в изучении патофизиологических механизмов развития ОПГ-гестоза, большинство исследователей не удовлетворено современными представлениями о патогенезе заболевания. С охраняет актуальность и остается дискуссионным вопрос о классификации ОПГ-гестоза [2, 10]. При ОПГ-гестозе происходит нарушение адаптационных механизмов систем, обеспечивающих компенсаторно-трофические функции организма в виде нарастания дезадаптации. Нарушение адаптации обусловлено воздействием на беременную разнообразных стрессовых факторов, предшествующих или сопутствующих заболеваний и других экстремальных ситуаций (1 ]. Наиболее важными системами, обеспечивающими сохранение гомеостаза, являются: ренин-ангиотензин-альдостероновая система, обеспечивающая водно-солевой обмен и регуляцию сосудистой сопротивляемости и артериального давления; калликреин-кининовая система, обеспечивающая регуляцию сосудистого тонуса и реологические свойства крови;
система простагландинового и простациклин-тромбоксанового синтеза, регулирующая микроциркуляцию, свертывающую и фибринолити-ческую активность крови, иммунитет и транс-плаце нтарную толерантность (7, 11, 13|. Новейшие исследования свидетельствуют, что существует наследственная предрасположенность к ОПГ-гестозу. При этом генетически детерминированные нарушения обменных процессов п клетках головного мозга, почек, плаценты- печени усугубляются при последующих беременностях, что способствует рецидиву и более тяжелому течению заболевания 119]. Многочисленные экспериментальные и клинические данные свидетельствуют, что в результате иммунологического конфликта между тканями трофобла-ста и матери значительно повышается активность перекисного окисления липидов.
Возникающее при этом повреждение маточно-плацентарного эндотелия приводит к уменьшению выработки простациклина, значительному увеличению концентрации эндотелиинов и тромбоксана А^ Последние повышают агрегацию тромбоцитов и спазм сосудов в системе микроциркуляции. Нарушения ведущих звеньев гемостаза вплоть до развития хронической формы диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови имеют первостепенное значение в сложных взаимоотношениях патофизиологических реакций при ОПГ-гестозе и могут быть выявлены в 13-18 недель беременности [6].
Генерализованный спазм сосудов в сочетании с нарушением свертываемости крови и гипероксидацией на фоне снижения антиоксидан-тной активности приводит к повышенной проницаемости капилляров, проявлению отеков, протеинурии и гипертензии [12, 15]. В ответ на задержку натрия и воды повышается секреция предсердного натрийуретического протеина. Последний синтезируется в сердечных миоци-тах и имеет мощное сосудорасширяющее, на-
трийуретическое и диуретическое действие. Уровень натрийуретического протеина повышается в соответствии с величиной артериального давления и играет важную роль в патогенезе ОПГ-гестоза [14].
Нарушение функции печени может быть причиной диспротеинемии и гипопротеинемии, играющих исключительно важную роль в прогрессировании патофизиологических реакций при ОПГ-гестозе, увеличивающих риск более тяжелого течения заболевания. Одной из наиболее тяжелых форм ОПГ-гестоза является НЕЬЬР-синдром (гемолиз, повышенный уровень ферментов печени, тромбо цитопения) .При этом отеки и протеин-урия бывают весьма значительными. Обнаружение гемолиза в мазках крови, повышения концентрации печеночных ферментов (аспартатамино-трансферазы, аланинаминотрансферазы, лактат-дегидрогеназы), тромбоцитопении (100х109/л и менее), снижение гематокрита, повышение непрямого билирубина и гипогликемия не оставляют сомнений в наличии указанной тяжелой формы ОПГ-гестоза [20, 221.
До настоящего времени нет единой классификации осложнения беременности в виде гипертензии, отеков и протеинурии. Даже само определение этого патологического состояния имёет ряд синонимов: поздний токсикоз беременных, гестоз, ОПГ-гестоз, гипертензия беременных, преэклампсия и эклампсия, метаболическая токсемия и др. По мере накопления тического материала о различных звенья* патогенеза заболевания утвердилось мнение. чтг термин «поздний токсикоз» не отражает сущности происходящих в организме беременной патологических процессов и должен бьгть заменен термином «ОПГ-гестоз». Последний, хотя и является в какой-то мере условным, отражает особенности патогенеза заболевания [4, б, 8]. Следует отметить, что в настоящее время оба термина употребляются одинаково часто.
Первая международная классификация гес-тозов (токсикозов) принята на 9 Конгрессе ВОЗ в 1977 году [17|. В указанной классификации были выделенымоносимптомные токсикозы, по-лисимптомные токсикозы, преэклампсия и эклампсия (табл. 1).
В этой классификации поздний токсикоз впервые назван гестозом, несмотря на то, что отсутствовали убедительные экспериментальные и клинические данные о механизмах формирования ОПГ-гестоза в ранние сроки беременности. Существенным достоинством указанной классификации является представление об ОПГ-гестозе, как едином патологическом процессе. Выделение наслаивающихся и транзиторных токсикозов, сопутствующих заболеваний, неклас-сисЬицируемых гестозов стимулировало поиск связей между патофизиологическими звеньями и способствовало более глубокому пониманию патогенеза ОПГ-гестоза.
Значительно расширила наши представления об ОПГ-гестозе разработанная исследовательской группой ВОЗ в 1989 году классификация ги-пертензивных и протеинурических нарушений, развивающихся при беременности (табл. 2).
Указанная классификация может быть с успехом применена при проведении углубленных научных исследований по проблеме «Гипер-тензивные нарушения при беременности». В повседневной клинической практике она представляется слишком громоздкой. В этой классификации отсутствует оценка одного из симптомов ОПГ-гестоза - отеков.
Выделяя от\ельно артериальную гипертензию и протеинуриге в группе гестозов, большин-сгам мо^еж:«в азтог оз и сочетании симпто-ЧОЬ - г--¿якут и? г* гортензия) опреде-
','■07 ПСДОабное СОСТОЯ ие г-:I и е;?_».з>*пгия Последняя мсжет Проте* Та 5 Л-ГГ У Й*.И тяже-лой фермах. При легкой пре'кчем у. субъек-тивные СИМПТОМ ыотсутствутот Дис е-1-* г
артериальное давление не превышает ‘ 00 му : г ст. Протеинурия составляет 2 грамма и мене-сутки. Нет признаков задержки развития плод; При тяжелой преэклампсии появляются головная боль, олигурия, нарушение зрения; имеется ретардация плода. Диастолическое артериальное давление выше 100 мм рт. ст. Протеинурия более 2 граммов за сутки. Лабораторные данные свидетельствуют о наличии хронического ДВС-синдрома и нарушении функции печени.
Некоторые исследователи различают легкую и тяжелую преэклампсию, угрожающую эклампсию и эклампсию [ 16,18]. При легкой преэклампсии артериальное давление не превышает 160/100 мм рт. ст., протеинурия - не более 0.5 г/л. При тяжелой преэклампсии артериальное давление выше 160/100 мм рт. ст., протеинурия более 0.5 г/л. Имеются признаки плацентарной недостаточности. Возникновение головной боли, заторможенности, рвоты, боли в подложечной области у женщины с преэкламп-сией свидетельствует о наличии угрожающей эклампсии. Эклампсия характеризуется судорогами и комой, которые возникают во время беременности, в родах или в послеродовом
т аблица 1.
Международная классификация поздних токсикозов (гестозов)
I. Моносимптомные токсикозы (гестозы)__________________________
1. Е-отеки (Е-гесточ)______________________________________
___2. Р-протеинурия (Р-гестоз)________________________________
3. Н-гипертензия (Н-гестоз)________________________________
П. Полисимптомные токсикозы (гестозы)__________________________
1. ЕР-отеки и протеинурия (ЕР-гестоз)______________________
2. ЕН-отеки и гипертензия (ЕН-гестоз)______________________
3. РН-протеинурия и гипертензия (РН-гестоз)________________
4. ЕРН-отеки, протеинурия, гипертензия (ЕРН-гестоз)________
Ш. Преэклампсия________________________________________________
ЕНР-гестоз и симптомы нарушения функции нервной системы:
головная боль, нарушение зрения, рвота и др._______________
IV. Эклампсия__________________________________________________
Возникновение судорог при наличии признаков ЕНР-гестоза
Таблица 2.
Классификация гипертензивных и протеинурических нарушений, развивающихся при беременности
1. Артериальная гипертензия беременности - артериальная гипертензия без развития серьезной степени протеин-
урии (менее 0.3 г/л):____________________________________________________________________________________
А. после 20-й недели беременности,_______________________________________________________________________
Б. во врем#родов и (или) на протяжении 48 часов после родов._____________________________________________
2. Неклассифицированная артериальная гипертензия при беременности - гипертензия, обнаруженная при пер-
вом измерении артериального давления:____________________________________________________________________
А. после 20-й недели беременности,_______________________________________________________________________
Б. во время родов и (или) на протяжении 48 часов после родов.____________________________________________
3. Протем гурия беременности - развитие значительной протеинурии (0.3 г/л и более):________________________
А. после 20-й недели беременности,_______________________________________________________________________
Б. во время родов и (или) на протяжении 48 часов после родов.____________________________________________
4. Преэклампсия - развитие артериальной гипертензии беременности и значительной степени протеинурии:_______
А. после 20-й недели беременности,_______________________________________________________________________
Б. во время родов и (или) на протяжении 48 часов после родов.____________________________________________
5. Эклампсия_______________________________________________________________________________________________
A. перед наступление родов,_____________________________________________________________________________
Б. во время родов,_______________________________________________________________________________________
B. после родов._________________________________________________________________________________________
6. Скрытая артериальная гипертензия или скрытая болезнь почек:_____________________________________________
A. скрытая артериальная гипертензия,____________________________________________________________________
Б. скрытая болезнь почек,________________________________________________________________________________
B. другие известные причины артериальной гипертензии (феохромоцитома).__________________________________
7. Ранее существовавшая артериальная гипертензия или болезнь почек: _______________________________________
А. ранее существовавшая артериальная гипертензия,________________________________________________________
Б. ранее существовавшая болезнь почек, __________________________________________________________________
В ранее существовавшие другие известные причины артериальной гипертензии.________________________________
8. Наложившаяся преэклампсия (эклампсия):__________________________________________________________________
А. ранее существовавшие артериальная гипертензия с добавившейся к ней преэклампсией или эклампсией,
Б. ранее существовавшая болезнь почек, осложнившаяся преэклампсией или эклампсией._______________________
периоде и связаны с гипертензией, генерализованными отеками и протеинурией.
Выделение 2 форм ОПГ-гестоза - преэкламп-сии и эклампсии встретило серьезные возражения (2). Клинические признаки заболевания на стадии преэклампсии никак нельзя наззать ранними. Между тем, в течение последних 10 лет получены достоверные критерии лабораторной диагностики ОПГ-гестоза за 5-8 недель до появления классических клинических симптомов [6, 10|.
В нашей стране принята классификация, включающая 4 клинические формы заболевания, которые под влиянием различных причин могут переходить одна в другую и могут рассматриваться как стадии развития единого патологического процесса. Различают водянку, нефропатию, пре-эклампсию и эклампсию. Некоторые акушеры вы-Ае.\яют типичные и атипичные формы ОПГ-гес-тоэа которые могут быть чистыми или соче-таккъе-ы г экстрагенитальной патологией [ 10|.
Многие акушеры различают 3 степени тяжести в каждой из клинических форм заболевания [3, 8. У] Пр« водянке I степени отеки локализуются только на нижних конечностях; при водянке !! степени они распространяются на брюшную стенку при водянке III степени отеки становятся ге*?о5-«=изованными, вплоть до анасар-ки. При иг.ерг :-:ии беременных I степени арте-риальн. е давление не выше 150/190 мм рт. ст.; при гипертонии беременных II степени артериальное давление выше 150/90 мм рт. ст., но не превышает 170/100 мм рт. ст.; при гипертонии
беременных III степени артериальное давление выше 170/100 мм рт. ст. Нефропатия I степени характеризуется наличием небольших отеков только на нижних конечностях, появлением в моче следов белка, повышением артериального давления до 150/190 мм рт. ст., неравномерностью: тали бра сосудов сетчатки глазного дна. При нефс»:*петии II степени обнаруживается распространение этеков на переднюю брюшную стенку и верхние конечности, содержание белка в моче от 1 д 3 г/л, повышение артериального давления более, чем до 150/90 мм рт. ст., но не выше 170/100 мм рт ст.; появляется отек сетчатки глаз. При нефропатии III степени обнаруживаются генерализованные отеки, содержание белка в моче более 3 г/л, артериальное давление выше 170/100ммрт. ст.; на глазном дне могут появиться кровоизлияния и дистрофические изменения. Тяжелыми формами ОПГ-гестоза считаются преэклампсия и эклампсия. Степень тяжести последней определяется длительностью и частотой судорожных припадков, а также продолжительностью постэкламптическойкомы. ОПГ-гес-тоз следует считать тяжелым, если клинические признаки, даже выраженные умеренно, продолжаются более 4 недель [6, 8, 9].
Появлению клинических признаков ОПГ-ге-стоза предшествует доклиническая стадия, когда патогенетические изменения могут быть выявлены преимущественно лабораторными методами. Термины «претоксикоз» и «доклиническая стадия» являются синонимами и опреде-
ляют этап заболевания за 5-8 недель до появления клинических симптомов [6]. Исчезновение клинических симптомов ОПГ-гестоза через 2-4 недели после родов сменяется постклинической стадией заболевания [5]. Критериями последней, как и доклинической стадии ОПГ-гестоза, являются увеличение агрегации тромбоцитов, уменьшение их количества, повышение диастолического артериального давления после пробы с психофизической нагрузкой. Представляется целесообразным введение доклинической и постклинической стадий в классификацию ОПГ-гестоза. Выявление ОПГ-гестоза на доклинической стадии позволяет снизить частоту клинически манифестированных форм заболевания у беременных группы риска с 63 до 17%, а проведение ранней реабилитации в постклинической стадии ОПГ-гестоза уменьшает риск возникновения экстрагенитальной патологии в дальнейшем в 4.6 раза. Деление клинических форм ОПГ-гестоза на 3 степени тяжести создает определенные сложности при оценке сроков лечения и выборе метода родоразрешения. В группе моно-симптомных форм заболевания наряду с гипертонией и водянкой беременных следует выделить протеинурию беременных. Каждую из мо-носимптомных форм ОПГ-гестоза и нефропатию рационально делить на легкую и тяжелую формы (табл. 3). Преэклампсия и эклампсия являются тяжелыми формами заболевания.
Наряду с чистыми, различают сочетанные формы ОПГ-гестоза, среди которых 87% развиваются на фоне гипертонической болезни, патологии почек и ожирения [6].
Поиски объективных критериев тяжести ОПГ-гестоза позволили создать метод цифровой количественной оценки и унифицировать подход к проведению лечебных мероприятий, выбору акушерской тактики и реабилитационных мероприятий. При этом, наряду с выраженностью отеков, общей прибавкой массы тела во время беременности, протеинурией, величиной артериального давления и диурезом, учитываются сроки беременности, когда впервые было диагностировано заболевание, наличие или отсутствие ретардации плода, фоновых экстрагени-тальных заболеваний, состояние сосудов сетчатки глаз [1, 3, 8].
Таким образом, за последние 10 лет накоплены достоверные экспериментальные и клинические данные, позволяющие существенно дополнить наши прежние представления о патогенезе ОПГ-гестоза. Не вызывает сомнения генетическая детерминированность указанного осложнения беременности В реализации патофизиологических реакций существенную роль играют нарушения иммунных взаимоотношений между матерью и плодом, приводящие к чрезмерному усилению перекисного окисления липидов в условиях угнетения механизмов антиоксидант-ной защиты. Доказана ведущая роль эндотелии-нов в реализации нарушений микроциркуляции, возникновении гипертензии, отек. >Е и протеин-урии. Не умаляя значения международных классификаций ОПГ-гестоза, следует подчеркнуть, что принятое в отечественном акуг&е-рн—г-е выде-ление основных форм заболевания. * старые могут переходить друг в друга, ориентируют врача на раннюю диагностику осложнен*-.; бес чнен-
3.
Классификация ОПГ-гестоза
___________________________________________Доклиническая стадия_____________________________________________
Лабораторные критерии: повышение диастолического артериального давления после психог иякай нагрузки на 15 мм рт. ст и более, концентрация фибриногена более 4 г/л, агрегация тромбсоггл бо»ес
_______20%, количество тромбоцитов менее 250x107л___________________________________________________________
___________________________________________Клиническая стадия_______________________________________________
Водянка беременных____________________
- легкая форма - локализованные отеки,_________________________________________________________________
тяжелая форма - генерализованные отеки. _____________________________________________________________
Гипертония беременных_______________________________________________________________________________________
- легкая форма - артериальное давление менее 160/100 мм рт. ст.,_______________________________________
тяжелая форма - артериальное давление 160/100 мм рт. ст. и выше._____________________________________
лгур^..
- легкая форма - концентрация белка г моче менее 1 г/л,________________________________________________
тяжелая форма - концентрация белка в моче 1 г/л и более. Нефропатия беременных_______________________
- легкая форма - локализованные отеки, артериальное давление менее 160/100 мм.рт.ст протеинурия менее
_______1 г/л, гипотрофии плода нет,_________________________________________________________________________
тяжелая форма - генерализованные отеки, артериальное давление 160/100 мм.рт.ст. и выше, протеинурия 1
_______г/л и более, гипотрофия плода._______________________________________________________________________
Преэклампсия_______________________
Признаки нарушения мозгового кровообращения (головная боль, рвота, нарушение зрения, заторможен-
_______ность, боли в эпигастральной области) в сочетании с симптомами нефропатии.___________________________
Эклампсия __________________________________________________________________________________________________
Судороги с потерей сознания в сочетании с симптомами нефропатии._____________________________________
___________________________________________Постклиническая стадия___________________________________________
Лабораторные критерии: повышение диастолического артериального давления после психофизической нагрузки более чем на 10 мм. рт. ст., агрегация тромбоцитов более 30%, количество тромбоцитов менее _______200*10э/л, относительное содержание альфа-2-глобулина более 20%._____________________________________
ности, в том числе с использованием методов лабораторного скрининга. Дальнейшее изучение механизмов формирования заболевания будет способствовать созданию более совершенной патогенетически обоснованной классификации ОПГ-гёстоза, а, следовательно, оптимальному выбору лечебных мероприятий и акушерской тактики.
Литература
1. Абрамченко В.В., Хугавва Ю.П. Поздний токсикоз беременных. - Владикавказ, 1992. - 271 с.
2. Айламазян Э.К. О классификации позднего токсикоза беременных// Акуш. и гин. - 1988. - № 12. -
С. 56-58.
3. Айламазян Э.К. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике. - М.: Медицина, 1993. - 281 с.
4. Гипертензивные нарушения при беременности// Доклад исследовательской группы ВОЗ. - Женева,
1989. - 122 с.
5. МериакриА.В. Реабилитация родильниц после перенесенного ОПГ-гестоза: Дис. ... кан/ мед. наук -Иркутск, 1996. - 200 с.
6. Мериакри B.C. Прогнозирование, доклиническая диагностика и профилактика ОПГ-гестоза: Дис. ... д-ра мед. наук. - Иркутск, 1993. - 332 с.
7. Репина М.А., Федорова Э.Д., Конычева Е.А. Значение исследования системы гемостаза при беременности в профилактике акушерских кровотечений// Акуш. и гин. -1991. - № 3. - С. 18-22.
8. Савельева Г.М., СичинаваЛ.Г. {ред.) Акушерство и гинекология. - М.: Медицина, 1997. - 735 с.
9. СтепановскаяГ.К., Венцковский Б.М. Неотложное акушерство. - Киев: Здоровья, 1994. - 384 с.
10. Шалина Р.И. Профилактика, ранняя диагностика, лечение позднего токсикоза беременных и реабилитационные мероприятия после родов//Акуш. и гин. -
1990. - № 3.-С. 73-77.
11. Chen G., Wilson R.. Cumming G. et al. Prostacyclin, thromboxane and antioxklant levels in pregnancy induced hypertension// Eu' I. Obstet Gynec Reprod. Biol. - 1993. - Vol. 50. Ns 3. - P. 243-250
12. Furuhashi N., Tsujiei M., Kimura H. et al. Plasma endotelin concentrations in normal pregnancy and preeclampsia// Int. J. Feto-Mater. Med. -1992. - Vol. 5, Nsl.-P 1-6.
13. Ferris T.F. Medical disorders during pregnancy// Harrison's Principles of internal medicine. - New York, 1994 -P. 18-23.
14. Ozccrn T., SenozSS., Sahin N.etal. Change in atrial natriuretic peptide concentration after acute plasma volume explanation in normal pregnancy and preclampsia// Gynec.Obstet. Invest. -1995. - Vol. 39, № 1. - P. 229-233.
15. Perry K.C., Martin J.N. Abnormal hemostasis and coagulopathy in preeclampsia and eclampsia// Clin. Obstet. Gynec. -1992. - Vol. 35, № 2. - P. 338-350.
16. Rayburn W.F., LavinJ.P. Obstetrics for House Officer. - Waverly Press, Baltimore, USA. - 1984. - 246 p.
17. Rippmann E.T., Stamm H. Einführung// EPH-Gestosis, Organisation Gestosis Press, 1978. - P. 14-16.
18. Sachdeva R.K. Notes on Obstetrics. - JBMP. - New Delhi, 1987.-372 p.
19. ShanklinD.R.,SibaiB.M. Ultrastructural aspects of preeclampsia// Ain. J. Obstet. Gynec. - 1990. - Vol. 163, № 3. - P. 946-953.
20. Sibai B.M. Eclampsia. IV. Maternal-perinatal outcome in 254 consecutive cases// Am. J. Obstet. Gynec. -1990. -Vol. 163, №3.-P. 1049-1055.
22. Welsch H.. Krone H.A. Mütterliche motarlitat bei HELLP-Syndrom in Bayern 1983-1992// Zent.bl. Gynak -1994. - Bd.l 16, № 4 - P.202-206.
PATHOGENESIS and classification OF EPH-GESTOSIS.
Meriakri V.S., Meriakri A.V.
(Irkutsk State Medical University)
There is introduced modem scientific data about development of EPH-gestosis. The role of mitochondria in hereditary predisposition, and endothelin and atriopeptide in development of hypertension, edema and proteinuriaisemphasized. Discussion of classification and EPH-gestosis severity criteria.
