CC BY
78
П1СЛЯДИПЛОМНА ОСВ1ТА
ПОСЛЕДИПЛОМНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ
АРТЕРИАЛЬНАЯ
I ГИПЕРТЕНЗИЯ
Б.А. РЕБРОВ
Кафедра внутренней медицины ФПО ЛугГМУ
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ У БЕРЕМЕННЫХ
Артериальная гипертония (гипертензия) — одно из самых распространенных заболеваний человека. По данным МЗ Украины, в 2007 г. число лиц, страдающих артериальной гипертонией (АГ), составляло 11 млн человек (29,9 % взрослого населения). Однако все еще сохраняются различия между данными официальной статистики и результатами эпидемиологических исследований, которые показывают, что часть больных с повышенным артериальным давлением (АД) остается невыявленной. Так, исследования, проведенные Институтом кардиологии им. акад. М.Д. Стражеско, выявили, что повышенное АД (> 140/90 мм рт.ст.) имеют около 44 % взрослого населения. В Луганской области в 2008 году АГ была зарегистрирована у 30,8 % взрослого населения.
Артериальная гипертензия — повышенное систолическое и/или диастолическое артериальное давление — 140/90 мм рт.ст. и выше, если повышение является стабильным, т.е. подтверждается при повторных измерениях (не менее 2—3 раз в разные дни в течение 4 недель).
Эссенциальная гипертензия — это повышенное артериальное давление при отсутствии очевидной причины его повышения. Соответствует терминам «первичная гипертония» и «гипертоническая болезнь» (ГБ).
Вторичная гипертензия — это гипертензия, причина которой может быть установлена. Соответствует термину «симптоматическая АГ» (САГ).
В патогенезе ГБ имеют значение множество регулирующих систем организма локального и системного уровня, однако наиболее значимыми являются симпатоадреналовая и ренин-ангиотензин-альдостероновая, которые приводят к увеличению объема циркулирующей крови, частоты сердечных сокращений и периферического сосудистого сопротивления.
АД классифицируют на категории, выделяя степени в зависимости от уровня гипертензии (табл. 1).
Артериальная гипертония у женщин
Систолическое АД у женщин в возрастной группе 30—44 года ниже, чем у мужчин, однако затем оно значительно повышается, и после 60 лет у женщин наблюдается более высокое АД, и среди них отмечается большая распространенность гипертензии.
Ряд исследований, проведенных в последние годы, показывает некоторые преимущества отдельных препаратов. Так, исследование ЛКБР 2 (2003)
Таблица 1. Классификация АД (УАК, 2008; ЕБН/ЕБС, 2007)
Категории АД Систолическое АД (мм рт.ст.) Диастолическое АД (мм рт.ст.)
Оптимальное < 120 < 80
Нормальное < 130 < 85
Высокое нормальное 130-139 85-89
Гипертония: 1-я степень (мягкая АГ) 2-я степень (умеренная АГ) 3-я степень (тяжелая АГ) 140-159 160-179 > 180 90-99 100-109 > 110
Изолированная систолическая АГ > 140 < 90
показало, что эналаприл имеет преимущество перед гипотиазидом у женщин в отличие от мужчин. А в исследовании VALUE (2006) установлена большая эффективность амлодипина по сравнению с валсарт-аном у женщин по сравнению с мужчинами. Однако Европейское общество гипертензии и Европейское общество кардиологов (ESH/ESC, 2007) сделали вывод, что ответ на антигипертензивную терапию и польза от снижения АД у мужчин и женщин сходны.
Наиболее важные рекомендации по антигипер-тензивному лечению женщин касаются тератогенного эффекта у женщин в детородном возрасте. Среди основных (5 групп препаратов) ингибиторы ангио-тензинпревращающего фермента (иАПФ) и антагонисты рецепторов ангиотензина II типа ATt (АРА) должны быть исключены у беременных женщин.
В связи с расширением применения гормональных препаратов накопилась достаточная доказательная база особенностей их применения у больных с АГ.
Оральные контрацептивы и артериальная гипертония
— Даже низкоэстрогенные оральные контрацептивы повышают АД, при этом возрастает риск возникновения инфаркта миокарда, инсульта, в том числе и тромботического, в связи с увеличением риска венозного тромбоза в 2—6 раз, повышается альбуминурия.
— СС-риск в первую очередь возрастает у женщин старше 35 лет и курящих.
— Прекращение приема оральных контрацептивов приводит к нормализации АД в течение 6 мес. при мягкой АГ.
— Считавшиеся ранее относительно безопасными препараты, содержащие низкие дозы эстрогена (30 мкг) и прогестерон (микрогинон, минизистон, мерсилон, регулон, ригевидон, новинет и др.), в настоящее время также признаны повышающими АД во время приема (в среднем на 2,3/1,6 мм рт.ст.).
На сегодня можно однозначно сказать, что препараты, содержащие 50 мкг этинилэстрадиола (ми-крогинон, овосепт, триквилар и т.п.), гипертоникам противопоказаны! Для женщин с АГ препаратами выбора для оральной контрацепции являются таблетки, содержащие только прогестерон (прогестаген):
— линестренол (экслютон, оргаметрил) — 0,5— 5,0 мг 1 р/сут.
Гормонозаместительная терапия и артериальная гипертония
Достаточно часто женщинам, особенно в климактерическом периоде, назначают гормонозаме-стительную терапию (дивина, индивина, триаклим, климонорм и т.п.), мотивируя ее применение в том числе и улучшением здоровья. Сегодня имеются доказательные данные только об улучшении структу-
ры костей и некотором снижении АД- В то же время проведенные в последнее время крупные исследования показали, что данная терапия ведет к достоверному повышению риска сердечно-сосудистых заболеваний в целом, инсульта, тромбоэмболии, рака молочной железы, холецистита и деменции.
Учитывая все имеющиеся данные, ЕБН/ЕБС (2007) сделали следующий вывод: хотя менопауза и оказывает влияние на повышение АД (3/3 мм рт.ст.), гормонозаместительная терапия не рекомендуется у постменопаузальных женщин для кардиопротекции.
Безусловно, для назначения гормонозамести-тельной терапии могут быть акушерско-гинеколо-гические показания.
Артериальная гипертония при беременности
АГ при беременности представляет собой важную проблему, стоящую перед здравоохранением. В европейских странах АГ осложняет течение 1—5 % беременностей, тогда как в Украине подобные осложнения составляют 6—10 %, а по данным Всероссийского общества кардиологов, АГ осложняет 5—30 % беременностей. АГ является причиной 20—30 % случаев материнской смерти. В США гипертензия осложняет течение каждой десятой беременности и затрагивает ежегодно 240 000 женщин. Беременные с гипертензией составляют группу риска по развитию преэклампсии, преждевременной отслойки плаценты, задержки роста плода и других материнских и перинатальных осложнений.
АГ чаще развивается у женщин старшего возраста и страдающих ожирением.
Безусловно, выход в свет в 2004 году «Протокол1в з акушерсько! та пнеколопчно! допомоги», серьезное внимание уделяющих АГ при беременности, является важной вехой в развитии здравоохранения Украины. Но указанные протоколы не всегда соответствуют быстроизменяющимся тенденциям в общемировых взглядах на эту проблему.
Необходимо отметить, что для АД при беременности характерны физиологические изменения. С первых недель нормальной беременности и до конца 1-го триместра отмечается снижение АД вследствие значительного снижения сосудистого тонуса. К концу 1-го триместра АД достигает минимума и на протяжении 2-го триместра не меняется, оставаясь стабильным. По сравнению с уровнем АД до беременности систолическое АД снижается на 10—15 мм рт.ст., а диастолическое АД — на 5—15 мм рт.ст. В 3-м триместре АД повышается и к моменту родов достигает уровня до беременности или даже на 10—15 мм рт.ст. выше. Подобная динамика АД может быть и у женщин, страдающих артериальной гипертензией (гипертонической болезнью или симптоматической АГ).
— АГ (эссенциальная или симптоматическая) — фактор риска развития гестоза.
— В четверти случаев АГ приобретает кризовое течение во время беременности.
Повышенное АД является характерным признаком преэклампсии и эклампсии. Однако при развитии указанных состояний повышение АД связано с системной эндотелиальной дисфункцией и вазо-констрикцией, приводящей к ухудшению перфузии органов и активации коагуляционного каскада. Преэклампсия ведет к плацентарной гипоперфузии. При этом следует помнить, что повышенное АД не причина, а следствие плацентарной гипоперфузии.
Диагностика
Измерение АД у беременных предпочтительнее производить в положении сидя, так как в положении лежа сдавливание нижней полой вены может исказить цифры АД.
К наиболее частым ошибкам при измерении АД у беременных относятся: однократное измерение АД без предварительного отдыха, с использованием манжетки неправильного размера («ман-жеточная» гипер- или гипотония) и округление цифр до 0.
Указания Украинских рекомендаций по поводу большей важности диастолического АД для установления диагноза АГ в настоящее время несостоятельны. Диагностика АГ у беременных проводится на общих основаниях.
Величина АД, измеренная в различных условиях, может различаться (табл. 2). Однако официальное заключение об уровне АД делается при измерении в кабинете врача (офисное измерение).
Следует помнить, что если гипертония «белого халата» в целом у больных АГ отмечается в 15 % случаев, то у беременных — в 30 % случаев. При значительных расхождениях значений АД между офисным измерением и самостоятельным измерением в домашних условиях необходимо проведение 24-часового мониторирования АД (холтеровского).
Обследование
I. Беременные с АГ до беременности и в 1-й ее половине. При постановке на учет:
1. Обязательное обследование:
1) клинический анализ крови;
Таблица 2. Пороговые значения АД
2) общий анализ мочи;
3) биохимический анализ крови (общ. белок, альбумин, креатинин, мочевая к-та, АлАТ, АсАТ, глюкоза, холестерин);
4) определение микроальбуминурии;
5) коагулограмма;
6) ЭКГ;
7) ЭхоКГ;
8) консультация окулиста (глазное дно).
2. Обследование, проводимое по показаниям:
1) проба Реберга;
2) пробы по Нечипоренко и по Зимницкому;
3) УЗИ щитовидной железы;
4) определение суточной потери белка;
5) посев мочи на микробную культуру;
6) определение уровня гормонов (ТТГ, Т3, Т4, 17-КС, 17-ОКС и др.);
7) тест толерантности к глюкозе;
8) ТГ, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП;
9) консультации кардиолога, нефролога, уролога, эндокринолога и др.;
10) суточное мониторирование АД;
11) УЗИ почек и надпочечников. II. После 20-й недели беременности:
1. Обязательное обследование:
1) клинический анализ крови;
2) общий анализ мочи;
3) биохимический анализ крови;
4) коагулограмма;
5) консультация окулиста (глазное дно);
6) определение микроальбуминурии.
2. Обследование, проводимое по показаниям:
1) проба Реберга;
2) пробы по Нечипоренко и по Зимницкому;
3) определение суточной потери белка;
4) посев мочи на микробную культуру;
5) тест толерантности к глюкозе;
6) ТГ, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП;
7) консультации кардиолога, нефролога, уролога, эндокринолога и др.;
8) суточное мониторирование АД.
По результатам физикального и лабораторно-инструментального обследований, а также с учетом собранного анамнеза при наличии повышенного АД у беременной могут быть установлены различные клинические диагнозы.
при различных типах измерений
Условия измерения АДС (мм рт.ст.) АДД (мм рт.ст.)
Офисное измерение 140 90
24-часовое мониторирование (среднесуточное АД) 125 80
Самостоятельное измерение в домашних условиях 135 85
Ночное 120 75
I. Хроническая гипертония у беременных (предшествующая) с указанием стадии согласно поражению органов-мишеней:
— гипертоническая болезнь (ГБ);
— симптоматическая АГ (САГ).
Определяется при повышенном АД, установленном до беременности и/или до 20-й нед. и сохраняющемся более 42 дней (6 нед.) после родов.
Диагноз устанавливается при АД > 140/90 мм рт.ст. в двух отдельных измерениях с интервалом не менее 4 ч либо при однократном повышении АД > 160/100 мм рт.ст.
Повышение АД у молодой женщины требует особенно тщательного исключения вторичного характера гипертензии (АГ, связанная с патологией почек; АГ при поражении почечных артерий, фе-охромоцитома, первичный альдостеронизм, синдром и болезнь Иценко — Кушинга, коарктация аорты, АГ, обусловленная приемом лекарственных препаратов). Диагноз формулируют по общим правилам с указанием стадии заболевания и объективных признаков поражения органов-мишеней. При наличии вторичной АГ (САГ) вначале указывают основной диагноз.
К предшествующей ГБ может присоединяться протеинурия с дальнейшим развитием в эклампсию.
На предшествующую ГБ может накладываться гестозная гипертония после 20-й нед. (сочетанный гестоз).
II. Гестозная гипертония (поздний токсикоз, гипертония беременных, легкая преэклампсия) диагностируется при АД > 140/90 во 2-м триместре беременности (с 20-й нед.), разрешающаяся в течение 42 дней после родов (приказ МЗ Украины № 676 — транзиторная, хроническая).
При сопутствующих протеинурии и гиперурике-мии следует обратить особое внимание на женщин, у которых повысилось АД после зачатия: АДС > 25— 30 мм рт.ст. и/или АДД > 15 мм рт.ст.
МКБ-10 — 010.1-9 Существовавшая ранее артериальная гипертония, осложняющая беременность
O11 АГ с присоединившейся протеинурией
Если гестозная гипертония сохраняется более 3 месяцев после родов, то устанавливается диагноз ГБ.
Патофизиологической основой гестоза является генерализованный ангиоспазм, приводящий к полиорганной недостаточности.
Факторы риска развития гестоза у беременных с нормальным АД:
— первая беременность;
— гестоз в анамнезе;
— > 10 лет после последних родов;
МКБ-10 — O13 Вызванная беременностью артериальная гипертония без протеинурии
— возраст > 40 лет;
— ИМТ (индекс массы тела) > 35 кг/м2;
— семейная предрасположенность (гестоз у матери или у сестры);
— АДД > 80 мм рт.ст. до беременности;
— многоплодие;
— тяжелая соматическая патология (ГБ, заболевания почек и печени, системные заболевания, нарушение жирового обмена);
— развитие беременности на фоне психоэмоционального стресса.
При установлении диагноза гестозной гипертонии беременная должна быть дополнительно обследована:
— общий анализ мочи; суточная протеинурия; клинический анализ крови (+ гематокрит, тромбоциты);
— креатинин и мочевина плазмы крови, коагу-лограмма, АлАТ и АсАТ, электролиты крови (К+, Na+), мочевая к-та;
— группа крови и резус-фактор;
— определение состояния плода.
III. Преэклампсия — гестозная гипертония с протеинурией (нефропатия беременных) — гипер-тензия с протеинурией > 300 мг/сут.
NB! Критерий протеинурии — только суточная потеря белка!
Отеки лица, рук, генерализованные (как правило, сочетающиеся с протеинурией и/или гиподи-спротеинемией) являются диагностическим критерием преэклампсии.
Отеки нижней трети голеней встречаются в > 60 % случаев нормальной беременности и не являются диагностическим критерием преэклам-псии (табл. 3).
Если признаки нефропатии (преэклампсии) — повышенное АД, протеинурия, отеки — сохраняются более 3 месяцев после родов, то устанавливается диагноз «хронический гломерулонефрит».
Тяжесть преэклампсии определяется выраженностью нефропатии:
— протеинурия 0,3—5,0 и > 5,0 г/л;
— степень повышения АД и его резистентность к лечению;
— развитие олигурии (< 750 мл/сут, < 25 мл/ч);
— тромбоцитопения (150—80/< 80);
— общее состояние беременной и плода;
— повышение уровня мочевой кислоты в крови 0,35-0,45 и > 0,45 ммоль/л;
— повышение ЛДГ.
Преэклампсия может прогрессировать от легкой до тяжелой формы в течение нескольких дней.
Таблица 3. Диагностические критерии тяжести преэклампсии/эклампсии (приказ № 676 от 31.12.2004)
Диагноз Диаст. АД (мм рт.ст.) Протеин-урия, г/сут Другие признаки
Гестозная гипертония 90-99 < 0,3 —
Преэклампсия средней тяжести 100-109 0,3-5,0 — Отеки на лице, руках — Иногда головная боль
Тяжелая преэклампсия > 110 > 5 — Генерализованные отеки — Головная боль — Нарушения зрения — Боль в эпигастрии и/или в правом подреберье — Гиперрефлексия — Олигурия (< 500 мл/сут) — Тромбоцитопения
Эклампсия > 90 > 0,3 — Судорожные припадки
МКБ-10 — O14.0... средней тяжести
— O14.1... тяжелая
— O14.9... неуточненная
Фульминантное течение преэклампсии — про-грессирование от легкого до тяжелого гестоза и развитие преэклампсии или эклампсии в течение суток.
Преэклампсия, особенно тяжелая, сопровождается многочисленной неврологической симптоматикой:
— головная боль;
— нарушение зрения;
— боли в подложечной области и в правом подреберье;
— периодически наступающий цианоз лица;
— парестезии нижних конечностей;
— боли в животе и нижних конечностях без четкой локализации;
— небольшие подергивания, преимущественно лицевой мускулатуры;
— глубокое дыхание и одышка до 60 дыханий в 1 мин;
— возбужденное состояние или, наоборот, сонливость;
— затрудненное носовое дыхание, покашливание, сухой кашель;
— слюнотечение, боли за грудиной.
IV. Эклампсия — гестозная гипертония с эпи-лептиформными судорогами, энцефалопатией и протеинурией (часто > 5 г/сут).
При эклампсии возможны те же клинико-ла-бораторные изменения, что и при преэклампсии, иногда менее выраженные, чем при ее тяжелых формах:
— нарушение функции почек (креатинин > 123 мкмоль/л, СКФ < 90 мл/мин);
— анурия;
— поражение печени;
— признаки гемолиза, тромбоцитопения и развитие ДВС-синдрома;
— отек легких;
— тошнота, рвота.
NB! Эклампсию рассматривают как осложненный гипертонический криз.
Выделяют также особые формы позднего гестоза: HELLP-синдром и острый жировой гепатоз.
HELLP-синдром (Haemolysis, Elevated Liver enzymes and Low Platelets) определяется как состояние, при котором наблюдаются гемолиз, повышение уровня ферментов печени и уменьшение числа тромбоцитов. При этом могут наблюдаться головная боль, нарушение сознания и отек легких.
МКБ-10 - O15
015.0 Эклампсия во время беременности
015.1 Эклампсия во время родов
015.2 Эклампсия в послеродовом периоде 015.9 Эклампсия, не уточненная по срокам
V. Неклассифицируемая артериальная гипертония — диагностируется в случаях, когда не установлено, была ли гипертония до 20-й недели беременности.
Диагноз неклассифицируемой АГ устанавливают при отсутствии поражения органов-мишеней. Однако окончательный диагноз определяется только ретроспективно через 42 дня после родов, и в случае нормализации АД ставят диагноз «гестозная гипертония» (()13).
При наличии поражения органов-мишеней устанавливают диагноз: «гипертоническая болезнь».
VI. Сочетанный гестоз (сочетанная преэклам-псия) — преэклампсия, развившаяся на фоне существовавшей ранее гипертензии.
Признаками сочетанного гестоза являются:
1) появление протеинурии > 300 мг/сут;
2) прогрессирование гипертензии (1—11 степень);
3) снижение эффективности ранее применявшейся гипотензивной терапии;
4) появление генерализованных отеков;
5) возникновение угрожающих симптомов:
— сильная стойкая головная боль;
— нарушение зрения (двоение, мелькание мушек);
— боль в эпигастрии;
— гиперрефлексия;
— олигурия.
У женщин с гестозом даже при минимальном подъеме АД могут выявляться изменения ряда лабораторных показателей (табл. 4).
Если выявлены такие угрожающие жизни измене-
МКБ-10 — O11 Существовавшая ранее гипер-тензия с присоединившейся протеинурией
ния, как коагулопатия или нарушенная функция печени или почек, может быть необходимым прерывание беременности, несмотря на легкую гипертензию.
По результатам проведенного обследования с учетом анамнестических данных может быть установлен различный клинический диагноз (табл. 2.5).
Если, по мнению лечащего врача, гипертензия (первичная, вторичная) не осложняет беременность, то кодировать необходимо именно гипертензию.
Если ГБ осложняет беременность, то необходимо осуществлять кодировку по разделу «О10-16» «...расстройства во время беременности».
Если протеинурия при заболеваниях почек была до беременности и характер ее не изменился, то — O10.2.
Если протеинурии не было или усилилась, то — O11 (с нарастающей или присоединившейся протеинурией).
Прогноз
Прогноз вынашивания беременности при АГ I—II стадии 1—2-й степени благоприятный при условиях «плотного» наблюдения и постоянного лечения (табл. 6).
Таблица 4. Интерпретация дан
При ГБ III стадии вынашивание беременности противопоказано в связи с тем, что преэклампсия и эклампсия возникают у 50 % беременных и перинатальная смертность составляет > 200%о. ГБ III стадии является медицинским показанием к искусственному прерыванию беременности (постановление Кабмина № 144 от 15.02.2006).
Лечение артериальной гипертонии при беременности (гестозной, предшествующей)
Особого целевого уровня АД для беременных не существует. Следует придерживаться общепопуляцион-ного — 140/90 мм рт.ст. Однако при развитии протеин-урии целевое АД может быть и ниже, если отмечалось более низкое АД до беременности, при условии хорошей переносимости антигипертензивной терапии.
Лечение АГ при беременности состоит из общих мероприятий, рекомендуемых беременным с АГ, независимо от уровня АД и гипотензивной фармакотерапии, для которой имеются специфические показания.
I. Режим:
— ограничение физических и эмоциональных нагрузок (при АД 140—149/90—95 мм рт.ст., ежедневное наблюдение — «close supervision» (строгий надзор): измерение АД 5—6 р/сут;
— периодический отдых лежа на левом боку (не менее 2 ч/сут);
— сон > 10 ч/сут.
II. Диета:
— полноценное питание, богатое белком, витаминами, микроэлементами (Mg2+, К+), антиоксидан-тами, включение в рацион морепродуктов с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот;
Лабораторные данные Интерпретация
Гемоглобин и гематокрит (N (ж) — 36-42 %) Гемоконцентрация характерна для гестоза и является индикатором тяжести процесса. Показатели при неблагоприятном течении могут быть снижены в том случае, если развивается гемолиз
Тромбоциты Тромбоцитопения свидетельствует о тяжелом гестозе
Микроальбуминурия Является предиктором развития протеинурии
Протеинурия АГ в период беременности, сопровождающаяся протеинурией, рассматривается как гестоз, пока не доказано противоположное
Уровень креатинина сыворотки Повышение, особенно в сочетании с олигурией, указывает на наличие тяжелого гестоза
Уровень мочевой кислоты Повышение подтверждает диагноз «гестоз»
Уровень АсАТ, АлАТ Повышение свидетельствует о тяжелом гестозе с вовлечением в патологический процесс печени
Альбуминемия, ЛДГ, мазок крови, коагу-ляционный профиль Гипоальбуминемия указывает на повышение проницаемости эндотелия, характерна для гестоза. Повышение ЛДГ, шизоцитоз, сфероцитоз свидетельствуют о развитии гемолиза при гестозе. Коагулопатия (включая тромбоцитопению) указывает на развитие гестоза
Таблица 5. Примеры формулировки диагноза*
№ п/п Диагноз Код (МКБ-10)
1. Гипертоническая болезнь II стадии, гипертрофия левого желудочка 111.9
2. Гипертоническая болезнь (предшествующая) II стадии, гипертрофия ЛЖ 010.0
3. Гипертоническая болезнь (предшествующая) II стадии, гипертрофия ЛЖ, с присоединившейся протеинурией 011.0
4. Гестозная гипертония 013.0
5. ХБП II стадии, хр. гломерулонефрит, мочевой синдром. Вторичная артериальная гипертензия II стадии, генерализованное сужение артерий сетчатки N04
6. ХБП II стадии, хр. гломерулонефрит, мочевой синдром. Вторичная артериальная гипертензия (существовавшая ранее) II стадии, генерализованное сужение артерий сетчатки 010.2
Примечание: * — при установлении диагноза по МКБ-10 кодируется только основной диагноз.
Таблица 6. Риск вынашивания беременности при артериальной гипертензии
Гипертензия (I-II стадия^ Риск Возможность вынашивания
1-я степень(140-159/90-99) Средний Возможно
2-я степень(160-179/100-109) Высокий Возможно* (при постоянном лечении)*
3-я степень (> 180/> 110) Очень высокий Противопоказано
Примечания:f — при III стадии вынашивание противопоказано; # — при неотягощенном акушерском анамнезе; * — без нарушения функции почек.
— поваренная соль значительно не ограничивается (может снизиться ОЦК);
— голодание не допускается. Снижение веса не рекомендуется, даже при ожирении.
III. Лечебная физкультура
Вопрос о целесообразности ЛФК при АГ остается спорным, она рекомендуется украинскими врачами и не упоминается в европейских и американских руководствах. Однозначно показаны прогулки на свежем воздухе.
IV. Ежедневный контроль водного баланса
Обязателен у беременных с АГ. Среднее водопотре-
бление составляет 1,5 л/сут с учетом всех продуктов, в т.ч. овощей, фруктов, супов и т.д. Лучше контролировать водный баланс по суточному диурезу, определяя водо-потребление как сут. DZ + 300,0 мл. Потребление жидкости может быть ограничено в зависимости от акушерских показаний. Однако количество выделенной мочи в любом случае должно быть более 750мл/сут.
V. Препараты магния (магне-В6, магнерот, маг-нефар и т.д.)
Магнийсодержащие препараты в основном относятся к категории А (FDA, USA, 2009). Это означает, что в проведенных контролируемых исследованиях показано отсутствие риска для матери и плода. В большинстве случаев магнийсодержащие препараты, указанные в данном разделе, вообще не рассматриваются FDA как потенциально опасные для матери и плода. Витамины С и Е, содержащиеся в препаратах (антиоксиданты), также способствуют вазодилатации.
Обладают некоторым гипотензивным действием, как химические антагонисты Са2+.
Препараты лучше использовать с 20-й нед. беременности:
— магне-В6 премиум — 1 табл. 3 р/сут;
— магнерот — 1 табл. 3 р/сут.
VI. Седативные препараты растительного происхождения:
— валериана форте (валдисперт, валевигран, валерика, экстракт) — 1—2 табл. (0,04) 3—4 р/сут;
— настойка пустырника — 30 кап. 3—4 р/сут.
VII. Препараты, улучшающие микроциркуляцию
ESC (2007) рекомендован только аспирин в малых дозах и как препарат, снижающий СС-риск при АГ. В отечественных рекомендациях упоминаются и другие препараты данной направленности:
— аспирин — 75 мг 1 р/сут;
— дипиридамол — 25—75 мг 3 р/сут.
Разрешены с 14-16-й нед. беременности.
Следует помнить, что FDA (USA, 2009) к категории А относит аспирин только в дозах 40—150 мг/сут.
В больших (анальгетических, противовоспалительных) дозах препарат относится к категории D, имеющей данные о риске для матери и плода. Увеличивает риск кровотечений и пролонгирует геста-цию.
Строго рекомендован при преэклампсии и анти-фосфолипидном синдроме.
VIII. Миотропные спазмолитики
Отечественные рекомендации допускают использование миотропных спазмолитиков, в частности па-
Таблица 7. Усиление опасности гипертензивных препаратов при беременности
i № п/п Препараты
s 1- 1. Метилдопа (допегит)
о X о 2. Тиазидные диуретики (малые гипотензивные дозы)
(С с о 3. АК (нифедепин)
ф s 4. Селективные Р1-блокаторы
ф 5. Клонидин (клофелин)
> 6. Периферические вазодилататоры (празозин)
7. АК (фенилалкиламины, пролонгированные дигидропиридины)
паверина. Возможно использование со 2-го триместра беременности до начала применения гипотензивных препаратов.
IX. Препараты кальция не только уменьшают резорбцию костной ткани у беременной, но и стабилизируют функцию нервной системы. Рекомендуемая доза составляет около 2 г/сут, начиная с 16-й недели беременности:
— кальцемин, кальций D3 — 1 табл. 1—2 р/сут.
Следует помнить, что FDA (USA, 2009) к категории А относит минеральный кальций (кальция карбонат), в то время как кальциферол является безопасным только в дозах, не превышающих 400 МЕ/сут.
X. Гипотензивные препараты
При необходимости проведения фармакотерапии следует строго придерживаться указанных ниже рекомендаций во избежание осложнений АГ, по возможности назначая препараты с минимальным риском для беременной и плода (табл. 7).
При назначении беременным фармакотерапии следует помнить, что ни один из существующих ан-тигипертензивных препаратов не является абсолютно безопасным для эмбриона и плода. Из имеющихся в арсенале врача гипотензивных лекарственных средств только метилдопа относится к категории В (FDA, USA, 2009).
Показания к применению у беременных отнесенного к категории «В» годрохлортиазида в Украине окончательно не определены.
Большинство используемых антигипертензив-ных препаратов относятся к категории С, не назначаются в 1-м триместре и их применение должно быть строго обосновано (табл. 8).
Беременным с мягкой и умеренной АГ, получавшим до беременности антигипертензивную терапию, препараты постепенно (осторожно!) отменяют. В дальнейшем по необходимости назначают препараты, разрешенные при беременности.
Фармакотерапия АГ показана при АД ^ 140/90 мм рт.ст. в случаях:
— если это гестозная гипертония;
— ГБ II стадии (поражение органов-мишеней);
— при появлении протеинурии.
Фармакотерапия показана при АД > 150/95 мм рт.ст. в случае:
— предшествующей ГБ I стадии.
При беременности происходит активация РААС на фоне снижения ОЦК, однако применение иАПФ и АРА противопоказано в связи с доказанным тератогенным действием. Диуретики используют кратковременно (разово). Применение резерпина противопоказано.
В 1-м триместре используется только метилдопа.
Одновременное применение нифедипина и сульфата магния может привести к неконтролируемой гипотензии.
1. Метилдопа — наименее опасный для матери и плода антигипертензивный препарат суточного действия:
— допегит — от 250 мг (1 табл.) 1 р/сут с постепенным повышением дозы ч/з 2 дня до 10—12 табл/сут, разделенных на 3—4 приема (max 3 000 мг/сут);
2. Лабеталол для приема внутрь (таблетирован-ный) рекомендуется международными руководствами, в Украине не зарегистрирован.
3. Антагонисты кальция (блокаторы кальциевых каналов) назначают при неэффективности метилдо-пы вместо или в дополнение к ней.
Доказана эффективность при беременности препаратов группы фенилалкиламинов:
— верапамил — 40 мг 3 р/сут;
— верапамил ретард — 180 (240) мг 1 р/сут.
Возможно использование препарата из подгруппы пролонгированных дигидропиридинов:
— нифедипин ретард — 40 мг 1—2 р/сут.
NB! Нифедипин короткого действия используют только при кризе!
Риск применения у беременных дигидропириди-нов 3-го поколения (амлодипин, лацидипин, лерка-нидипин) окончательно не определен.
4. Клонидин — гипотензивный препарат центрального действия, используется вместо метилдо-пы при ее неэффективности. ESC (2003) рекомендует использование с 3-го триместра:
— клонидин (клофелин, гемитон) — 0,15—0,075 мг 3—4 р/сут (max 1,2 мг/сут).
5. Селективные $-блокаторы — используются при недостаточной эффективности указанных выше препаратов. Могут приводить к задержке развития
Таблица 8. Классификация препаратов, используемых для лечения артериальной гипертонии при беременности, по степени безопасности для матери и плода (FDA, USA, 2010)
Категории Определение Препараты
А В контролируемых исследованиях показано отсутствие риска для матери и плода (включая 1-й триместр) — Аспирин в дозах 40-150 мг/сут — Магний(минеральный) — Магния сульфат — Кальция карбонат (минеральный) — Кальциферол в дозах 400 МЕ/сут
В Исследования на животных не показывают риска для матери и плода. Но исследования на беременных женщинах не проводились. Не рекомендуются в 1-м триместре — Аспирин в дозах 150 мг/сут — Метилдопа — Гидрохлортиазид
С Исследования на животных показали относительные побочные эффекты (в т.ч. тератогенный). Исследования у женщин не проводились либо данные противоречивы. Препараты могут быть использованы только в случае, если польза превышает потенциальный риск — Папаверин — Клонидин гидрохлорид (клофелин) — Кальциферол в дозах 400 МЕ/сут — Амлодипин — Нифедипин — Верапамил — Бисопролол — Бетаксолол — Лабеталол — Метопролол (сукцинат, тартрат) — Празозин — Доксазозин — Нитропруссид натрия
D Имеются данные о риске для матери и/или плода. Могут быть использованы при угрожающих жизни ситуациях и/или при неэффективности препаратов категории А, В, С — Аспирин в дозах > 150 мг/сут
Х Опасное для матери и плода средство. Риск использования препарата превышает положительный эффект. При беременности противопоказан —
плода, угрозе невынашивания и постнатальной дезадаптации плода (доказано только для атенолола). Не обладает тератогенным эффектом.
Чем выше селективность, тем применение препарата безопаснее, однако в приказе МЗ Украины № 676 от 31.12.2004 указан только метопролол. ESC (2003) считает возможным использование и других препаратов данной группы:
— метопролол — 50—100 мг 2 р/сут.
6. Периферические вазодилататоры — риск применения у беременных также окончательно не определен:
— доксазозин — 1—2 мг р/сут.
7. Тиазидные диуретики.
Возможность использования тиазидных диуретиков при беременности как гипотензивных препаратов в Украине окончательно не определена. Возможно, это связано с тем, что диуретики в целом у ряда беременных уменьшают ОЦК, что может вызвать гипоперфузию плаценты и неврологические нарушения, способствующие развитию эклампсии. Однако отмеченные опасения неоправданны при назначении диуретиков в гипотензивных дозах. С учетом малой токсичности годрохлортиазида и ин-дапамида (категория В), в ряде стран, в т.ч. России, они допущены для лечения при АГ беременных.
ESC (2003) также считает их использование допустимым. В США (2008) считают целесообразным дополнять лечение с использованием метилдопы при ее недостаточной эффективности:
— гипотиазид — 12,5—25,0 мг 1 р/сут.
Гипертонический криз, преэклампсия
Повышение АД ^ 170/110 мм рт.ст. требует немедленного лечения. Для купирования повышения АД используют:
— лабеталол — в/в болюсно 10 мг, при отсутствии адекватной реакции через 10 мин — 20 мг или в/в кап. 2 мг/мин. При АДД > 110 мм рт.ст. дозу удваивают каждые 10 мин (max 300 мг). Неселективный Р- и а-адреноблокатор не применяют при брадикардии;
— нифедипин короткого действия — 10—20 мг сублингвально;
— клофелин — 0,5-1 мл в/в, в/м 0,01% р-ра или в табл. — 0,075-0,3 мг сублингвально 4-6 р/день;
— нитропруссид натрия — в/в кап. 0,25-10 мкг/ кг/мин (50-100 мг в 250-500 мл 5% глюкозы) — использовать недолго: токсичен;
— сульфат магния — в/в 10-20,0 мл 25% р-ра — как противосудорожное средство для лечения и профилактики эклампсии.
В послеродовом периоде и при кормлении грудью придерживаются тех же рекомендаций и последовательности назначения препаратов, что и для лечения гипертонии беременных.
Тактика ведения беременных с АГ
Госпитализация
При установлении АД > 170/110 мм рт.ст. беременные госпитализируются немедленно.
Показания к госпитализации:
— преэклампсия;
— АД > 160/110 мм рт.ст.;
— появление или прогрессирование изменений на глазном дне;
— нарушения мозгового кровообращения;
— приступ стенокардии;
— развитие сердечной недостаточности;
— появление генерализованных отеков.
Согласно приказу МЗ Украины № 620 от 29.12.2003
госпитализация беременных с АГ осуществляется в родовспомогательные учреждения II и III уровня. При сроке беременности до 22 недель и при условии отсутствия акушерских осложнений беременная может быть госпитализирована в кардиологическое (терапевтическое) отделение по месту жительства.
Женщины с АГ госпитализируются за время беременности в плановом порядке трижды:
1) в ранние сроки беременности (до 12-й нед.) для уточнения генеза АГ и решения вопроса о возможности пролонгирования беременности;
2) в 26—30 нед. — в период максимальной гемо-динамической нагрузки для нередко необходимой в этот срок беременности коррекции схемы антиги-пертензивной терапии;
3) за 2—3 нед. до родов для определения тактики ведения родов и проведения предродовой подготовки.
При присоединении гестоза (сочетанном гестозе) беременная женщина с АГ госпитализируется сразу же, вне зависимости от срока гестации.
Амбулаторное ведение беременной с АГ
1. Осмотр в женской консультации с измерением АД:
— до 20-й недели — 1 р/3 нед.;
— с 20-й по 28-ю неделю — 1 р/2 нед.;
— после 28-й недели — 1 р/1 нед.;
— ежедневный самоконтроль с фиксацией результатов.
2. Определение суточной протеинурии:
— при первом посещении женской консультации;
— с 20-й по 28-ю неделю — 1 р/2 нед.;
— после 28-й недели — 1 р/1 нед.
3. Офтальмоскопия:
— при первом посещении женской консультации;
— на 28-й неделе;
— в 36 недель;
— при развитии преэклампсии.
4. ЭКГ:
— при первом посещении женской консультации;
— в 26—30 нед.;
— после 36-й нед.
5. Биохимическое исследование крови (белок, мочевина, креатинин, К+, №+, фибриноген, фибрин, ПТИ):
— при первом посещении женской консультации;
— после 36-й нед. (+ билирубин, АлАТ, АсАТ).
Ведение беременных с преэклампсией/эклампсией
Легкая преэклампсия. Роды ведут через естественные родовые пути.
Показания к госпитализации:
— срок беременности более 37 недель;
— появление признаков преэклампсии средней тяжести;
— нарушения состояния плода.
Преэклампсия средней тяжести:
— госпитализация;
— полупостельный режим;
— контроль АД ч/з 6 ч в первые сутки, затем ч/з 12 ч;
— общ. ан. мочи, сут. протеинурия — ежедневно;
— биохимический ан. крови — 1 раз в 3 дня;
— подготовка родовых путей к родоразрешению и родостимуляция;
— при неэффективности консервативного лечения преэклампсии средней тяжести проводят кесарево сечение.
Тяжелая преэклампсия:
— госпитализация в отделение реанимации;
— родоразрешение в течение 24 ч;
— немедленный осмотр терапевтом, невропатологом, окулистом;
— катетеризация периферической вены, мочевого пузыря, желудка (трансназальная);
— контроль АД — каждый час;
— ан. мочи — каждые 4 ч;
— контроль почасового диуреза;
— клинический ан. крови, печеночные пробы, креатинин — ежедневно.
Следует помнить о том, что быстрое снижение АД приводит к ухудшению состояния матери и плода.
Оптимальным считается поддержание АД на уровне 150/90-160/100 мм рт.ст.
Родоразрешение — оптимальный метод лечения пре-эклампсии независимо от тяжести гестоза и срока ге-стации. Родоразрешение не показано при легком гестозе и при недостаточном гестационном возрасте плода.
При тяжелой преэклампсии показано проведение магнезиальной терапии.
Магнезиальная терапия
Болюсное введение 4,0 г сульфата магния (MgSO4) с дальнейшим непрерывным введением со скоростью, определяемой состоянием больной.
Цель магнезиальной терапии — профилактика судорог.
— Терапию начинают с момента поступления.
— Стартовая доза — 16,0 мл 25% р-ра в/в медленно 15 мин (при эклампсии — 5 мин), растворяют в 0,9% р-ре №С1 или р-ре Рингера — Локка (34 мл).
— Поддерживающая терапия 1,0 г/ч (30 мл 25% р-ра + 220 мл 0,9% р-ра ШС1).
При диурезе < 50 мл/ч скорость введения уменьшается под контролем уровня Mg в плазме крови.
При нарастании симптомов преэклампсии или появлении эклампсии скорость введения увеличивают.
При увеличении уровня Mg в плазме крови или признаках токсичности MgSO4 скорость уменьшают либо прекращают введение.
Клинические признаки интоксикации М^^БО^.
— снижение ЧДД < 14 в мин;
— ослабление коленных рефлексов;
— развитие ЛУ-блокады.
Антидот MgSO4 — 10 мл 10% р-ра глюконата кальция.
Критерии завершения магнезиальной терапии:
— прекращение судорог;
— отсутствие симптомов возбуждения ЦНС (гиперрефлексия, гипертонус, судорожная активность);
— нормализация АД;
— нормализация диуреза (> 50 мл/ч).
Терапию продолжают 24—48 ч после родов!
Противопоказания:
— гипокальциемия;
— угнетение дыхательного центра;
— артериальная гипотензия;
— кахексия.
Роды у беременных с АГ
Для профилактики развития эклампсии во время родов рекомендуется обезболивание. Методом выбора является эпидуральная анестезия.
Кесарево сечение показано:
— при неконтролируемой тяжелой гипертензии;
— поражении органов-мишеней (ГБII стадия);
— задержке внутриутробного роста плода тяжелой степени.
Использование эргометрина и его производных у беременных с АГ противопоказано.
Рекомендуемая литература
1. Амосова К.М, Сидорова ЛЛ. Артерiальна гтертен-з1я // Внутршня медицина [Текст]: Пдручник: у 3 т. / За ред. К.М. Амосовог. - К.: Медицина, 2008. - Т. 1. - С. 31-67.
2. Глушко Л.В. Внутршт хвороби [Текст]. — 1вано-Фран-кгвськ: Видавництво 1вано-Франквськог державно!медичног ака-демИ, 2004. — Том I. — 400с.
3. Доклад рабочей группы Всероссийского научного общества кардиологов по высокому артериальному давлению при беременности [Текст]. — Москва, 2007. — 48с.
4. Компендиум 2008. Лекарственные препараты [Текст]/Под ред. В.Н. Коваленко, АП. Викторова. — К.: Морион, 2008. — 2270с.
5. Мищук Н.Е. Артериальная гипертензия [Текст]//Курс лекций по клинической кардиологии / Под ред. В.И. Целуйко. — X.: Гриф, 2004. — С. 191-257.
6. Наказ МОЗ Украгни № 54 вд 14.02.02. «Про затвердження класифжацй захворювань органгв системи кровообггу» [Текст]. — К. : МОЗ Украгни. — 23 с.
7. Наказ № 436 вгд 03.07.2006 «Про затвердження прото-колв надання медичног допомоги за спещальнктю «Кардологгя» [Текст]. — К. : МОЗ Украгни. — 51 с.
8. Наказ № 676 вд 31.12.2004 «Про затвердження клштих протоколв з акушерськог та гнекологтог допомоги» (Гшертензивнг розлади тд час вагтностi) [Текст]. — К.: МОЗУкрагни. — С. 3-29.
9. Постанова Кабнету МОнктрв Украгни № 144 вгд 15.02.2006«Перелгк тдстав, за наявностгякихможливе штучне переривання вагтностi, строк яког становить вгд 12 до 22 тиж-нв» [Текст]. — К.: МОЗ Украгни. — С. 1-5.
10. Передерий В.Г., Ткач СМ. Основы внутренней медицины: Учебник [Текст]. — К., 2009. — Том 2. — 976с.
11. Рекомендацгг Украгнськог асоцгацгг кардгологгв з профглак-тики та лгкування артергальног гшертензй [Текст] / Свщенко G.H., Багргй АЕ, бна Л.М., Коваленко В.М. та in. / АМН Украгни. 1нститут кардологй. — Кигв: Вгпол, 2008. — 84с.
12. Розендорфф К. Гипертензия//Основы кардиологии: Принципы и практика [Текст] / Под ред. К. Розендорффа. — Львгв: Медицина свту, 2007. — С. 735-792.
13. Серцево-судиннг захворювання [Текст] / За ред. В.М. Ко-валенка, М.1. Лутая// Довгдник «Кардолог». — К.: ТОВ «Г1РА «Здоров 'я Украгни», 2005. — 542с.
14. Food and Drug Administration (USA) information on SafeFetus. com [Электрон. ресурс]. — Режим доступа: http://www.safefetus. com/index.htm/. — 01.02.2010.
15. Milne F. Pre-eclampsia Community Guideline (PRFCOG) [Текст]/F. Milne, C. Redman, J. Walker et al. // BMJ. — 2005. — Vol. 330. — № 7491. — P. 576-580.
16. OakleyC. TheTaskForce on the ManagementofCardiovascular Diseases During Pregnancy on the European Society of Cardiology. Expert consensus document on management of cardiovascular diseases during pregnancy [Текст]/ C. Oakley, A Child, B. Iung et al. // Eur. Heart J. — 2003. — V. 24. — P. 761-781.
17. Mancia G. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension ofthe European Society ofHypertension andofthe European Society ofCardiology [Текст]/G Mancia, G Backer, A Dominiczak et al. //JournalofHypertension. — 2007. — 25. —1105-1187.
18. Podymow T, AugustP. Update on the Use ofAntihypertensive Drugs in Pregnancy [Текст]//Hypertensón. — 2008. — 51. — P. 960-969.
