CC BY
17
ИД НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Артериальная гипертензия: гемодинамический фенотип и эффективность амбулаторного медикаментозного лечения
Хурса Р.В., Месникова И.Л.
Белорусский государственный медицинский университет, Минск
Khursa R.V., Mesnikova I.L.
Belarusian State Medical University, Minsk
Arterial hypertension: hemodynamic phenotype and efficiency of ambulatory medical treatment
Резюме. У 267 пациентов с артериальной гипертензией (АГ) при длительном стандартном амбулаторном лечении определен гемодинамический фенотип, у 175 из них - качество жизни (КЖ). Исследовано достижение целевого АД (АДцел) при лечении основными гипотензивными средствами и их влияние на КЖ. в зависимости от фенотипа пациентов.
Установлено, что пациенты с дисфункциональным фенотипом D реже достигают АДцел независимо от фармакологической группы лекарственных средств и их количества: 31,2-45,2%, при гармоническом фенотипе H - 47,7-68,2%, р<0,05. Увеличение количества лекарственных средств сопровождается значимым снижением КЖ, особенно у лиц D-типа. При назначении лечения следует учитывать фенотип: пациентам с D-типом предпочтительны fi-блокаторы, ингибиторы АПФ (ИАПФ), диуретики и обязательно немедикаментозные методы воздействия на физическую, психическую и социальную составляющие КЖ, а также средства, влияющие на сосудистую жесткость. Пациентам с типом H назначение ИАПФ в комплексной терапии должно сопровождаться физическими и психотерапевтическими методами реабилитации ввиду возможного отрицательного влияния этих средств на КЖ. Блокаторы кальциевых каналов наиболее показаны пациентам типа H, особенно без сопутствующей ишемической болезни сердца.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, гемодинамический фенотип, целевое артериальное давление, качество жизни.
Медицинские новости. — 2020. — №2. — С. 51—57. Summary. Hemodynamic phenotype was defined in 267 hypertensive outpatients at the standard long-term treatment and quality of a life (QL) - in 175 of them. The achievement of target blood pressure (BPt) at the treatment by main antihypertensive drugs and their effect on QL, depending on the patient's phenotypes, were analysed. It was estabiished that patients of dysfunctional phenotype D reach BPt significantly rare, independently from the pharmacological group of drugs and their number 31.2-45.2% (in harmonic phenotype H - 47.7-68.2%), р<0.05. The increase in the number of drugs is accompanied by a significant decrease in QL for most parameters, especially in D-type individuals.
The patienfs phenotype should take into account when treatment prescribing: for patients with D-type p -blockers, ACE Inhibitors (ACEI), diuretics are preferred and necessarily - non-drug methods influencing on the physical, mental and social components of QL, as well as drugs that affect vascular stiffness. In patients w'th type H the use of ACE therapy in complex therapy should be accompanied by physical and psychotherapeutic methods of rehabilttation, due to the possible negative impact of these drugs on QL. Calcium channel blockers are most useful in patients with type H, especially without concomittant coronary heart disease.
Keywords: arterial hypertension, hemodynamic phenotype, target blood pressure, quality of a life. Meditsinskie novosti. - 2020. - N2. - P. 51-57.
Артериальная гипертензия является одним из наиболее распространенных хронических заболеваний, требующим постоянного медикаментозного лечения, стратегической целью которого является не столько выздоровление, сколько профилактика кардиоваску-лярных осложнений и органопротекция.
Ближайшей тактической задачей, обеспечивающей стратегический успех, является достижение целевого артериального давления (АДцел), то есть такого его уровня, который ассоциируется с меньшим числом осложнений и неблагоприятных исходов, в общей популяции это менее 140/90 мм рт. ст. Последние рекомендации по менеджменту АГ ^С^Н, 2018) предполагают оптимальным снижение артериального давления (АД) до 130/80 мм рт. ст. и менее при хорошей переносимости лечения [11].
Еще одной важной задачей лечения АГ как и многих других хронических
заболеваний, является улучшение или сохранение приемлемого качества жизни пациентов. Интерес к вопросам КЖ, которое представляет собой интегральную характеристику физического, психического, эмоционального и социального функционирования пациента, в последние годы постоянно увеличивается, в том числе к медицинскому аспекту КЖ, то есть его связи с имеющимися у человека заболеваниями. Кроме того, само лечение - вынужденный прием лекарственных средств на протяжении длительного времени - существенно отражается на психоэмоциональном самочувствии пациента и ощутимо снижает его КЖ [1, 5, 6].
В настоящее время разработаны надежные инструменты исследования КЖ в виде стандартизованных опросников -общих (для детей, для взрослых) и специальных (по областям медицины, по отдельным нозологиям и др.), показавших свою надежность в оценке эффективности
методов лечения и реабилитации, в прогнозировании и др. Субъективное восприятие КЖ пациентом оказалось чувствительным индикатором эффективности медицинского вмешательства при условии его научной оценки в динамике наблюдения индивидуума, а также при сравнении в группах [1, 5, 6].
Если достижение АДцел прописано во всех рекомендациях по АГ как первостепенная задача лечения, то КЖ как цель лечения и показатель его эффективности не упоминается вовсе, несмотря на растущее понимание медицинской общественностью его важности. При этом эффективность лечения АГ в целом остается недостаточной: во всех странах мира у значительной доли пациентов АДцел не достигается, несмотря на наличие хороших лекарственных средств, а КЖ изучается лишь отдельными исследователями, поэтому сведения об этой характеристике пациентов с АГ являются отрывочными и неоднозначными.
На эффективность лечения АГ влияют много факторов, причем не только клинических, демографических, генетических, но и психологических, социальных и прочих, которые тесно связаны с приверженностью пациентов к лечению и изучены недостаточно. Кроме того, следует обратить внимание и на такой аспект индивидуальности пациентов с АГ как известная неодинаковость организации процесса кровообращения. Она выражается в разных соотношениях минутного объема сердца и общего периферического сопротивления -типы центральной гемодинамики (Н.Н. Савицкий, 1974; М.С. Кушаковский, 2002), в соотношениях частоты сердечных сокращений и величины АД -типы саморегуляции кровообращения (Н.И. Аринчин, 1991) и др. Знание индивидуальных особенностей кровообращения открывает перспективы дифференцированного подхода к выбору терапевтических средств, причем для выявления этих особенностей в арсенале практикующего врача должны быть максимально доступные, простые и дешевые методы диагностики.
В качестве такого метода функциональной диагностики индивидуальных особенностей сердечно-сосудистого взаимодействия в процессе продвижения крови нами предложено определение гемодинамического фенотипа по ряду величин АД пациента, полученных обычными способами измерения в желаемом интервале времени. Процедура определения фенотипа предполагает индивидуальное статистическое моделирование гемодинамики - линейную регрессию систолического артериального давления (САД) и диастолического (ДАД) по пульсовому (оно определяется как разница между САД и ДАД), коэффициенты которой имеют конкретный биофизический смысл. Коэффициент-пересечение Q (свободный член регрессии) характеризует давление беспульсового тока крови, угловой коэффициент а определяет гемодина-мический тип, так как отражает пропорциональное участие пропульсивной работы левого желудочка сердца и, соответственно, сосудов. Согласно величине углового коэффициента регрессии выделяют 3 типа: гармонический (Н, при 0<a<1) и два дисфункциональных (диастолический - D при a>1 (с ги-
пертрофированной ролью сердца) и систолический - S при а<0, то есть с лидирующей ролью периферии, прежде всего, сосудов). Формирование таких типов является результатом адаптации организма к условиям существования, то есть отражает фенотипические особенности гемодинамики. Все фенотипы определяются с разной частотой при любой величине измеряемого АД (нормальное / ненормальное) и в зависимости от состояния здоровья индивидуума [4, 10].
Взаимосвязь гемодинамических фенотипов с эффективностью длительного амбулаторного лечения в плане достижения АДцел и с КЖ пациентов с АГ не изучена.
Цель исследования - изучить частоту достижения АДцел и качество жизни пациентов с АГ при медикаментозном амбулаторном лечении с использованием антигипертен-зивных средств разных фармакологических групп и их сочетаний в зависимости от гемодинамического фенотипа.
Материалы и методы
Проведено одномоментное обследование 267 амбулаторных пациентов с верифицированным диагнозом первичной АГ в том числе в сочетании ее с хроническими формами ишемической болезни сердца (ХИБС), обращавшихся в клинические поликлиники Минска для планового осмотра или выписки рецептов с целью продления ранее подобранного лечения. Все пациенты к моменту исследования имели давность заболевания 3-12 лет и получали медикаментозное лечение препаратами из основных рекомендованных групп антигипертензивных средств в виде монотерапии или в комбинациях: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) или, реже, блокаторы рецепторов к ангиотензину, тиазидоподобные диуретики (Диур), р-адреноблокаторы (ББ), блокаторы медленных кальциевых каналов (БКК).
Величины АД для определения гемодинамического фенотипа получены при ежедневных самостоятельных измерениях в домашних условиях 1 -3 раза в день с обязательным соблюдением пациентом правил измерения (проводился инструктаж). У каждого пациента получено не менее 2225 величин АД за 2-4 недели, по которым проведена линейная регрессия САД по пульсовому АД и определен фенотип [4].
У 175 пациентов из группы наблюдения определено КЖ по русскоязычной версии общего опросника RAND-36 (обзор здоровья, содержащий 36 вопросов),
валидированной и адаптированной к условиям Республики Беларусь [3]. Результатом обработки опросника является количественная характеристика КЖ в виде 8 концепций здоровья (шкалы), отражающих физическую, психическую и социальную составляющие этого показателя, а также самооценка пациентом самочувствия по сравнению с предыдущим годом (как дополнительная 9-я характеристика):
1. PF - физическое функционирование (показывает степень ограничения выполнения различных физических нагрузок);
2. RP - ролевые ограничения, обусловленные проблемами физического здоровья (влияние физического состояния на выполнение работы или повседневной деятельности);
3. ВР - телесная боль (интенсивность боли и ее влияние на занятие повседневной деятельностью и работой);
4. RE - ролевые ограничения, обусловленные личными или эмоциональными проблемами (влияние эмоционального состояния на выполнение работы или повседневной деятельности);
5. EF - энергичность / усталость (ощущение прилива жизненных сил и энергии или усталости и бессилия);
6. EW - эмоциональное самочувствие (наличие изменений в психоэмоциональной сфере);
7. SF - социальное функционирование (степень ограничения социальной активности);
8. GH - общее восприятие здоровья (оценка пациентом своего общего состояния здоровья и перспектив на будущее);
9. НС - сравнение самочувствия с предыдущим годом.
Оценка производится в баллах от 0 до 100, более высокий балл соответствует лучшему состоянию здоровья. Мы использовали также интегральные точки -средние баллы по сгруппированным составляющим КЖ: физической (шкалы 1-3), психической (шкалы 4-6) и социальной (шкалы 7-8), а также средний общий уровень КЖ у каждого пациента.
Анализировались демографические и клинические данные, а также медикаментозное лечение.
Для статистической обработки использован пакет программ STATISTICA 10.0. Оценка нормальности распределения признаков проводилась
по критерию Шапиро - Уилка, для характеристики групп использованы медиана и квартили - Ме ^25^75) или среднее и стандартная ошибка (М±т); для сравнения значений признаков независимых групп - критерии Стьюдента и Манна -Уитни; для сравнения качественных признаков и относительных величин -X2 Пирсона. Различия считались статистически значимыми при р<0,05.
Результаты и обсуждение
Группа наблюдения - 75 мужчин и 192 женщины возраста 60,0 (52,0-71,0) лет - была представлена типичным для амбулаторной терапевтической практики контингентом пациентов. Преобладали лица с АГ 2-й степени - 55,6%; 1-я и 3-я степени были у 20,8% и 23,6% соответственно; большинство пациентов группы относились к категории высокого и очень высокого кардиоваскулярного риска - 74,9%. ХИБС в виде стенокардии напряжения функционального класса (ФК) 1-11 и атеросклеротического кардиосклероза (нарушения ритма, хроническая сердечная недостаточность ФК 1-11), постинфарктного кардиосклероза имели 43,1% пациентов; нарушения ритма (в основном, экстра-систолию) - 9,4%; инфаркт миокарда в анамнезе - 7,1%; перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) - 2,6%. Сахарный диабет 2-го типа (СД) отмечен у 5,6%.
Из сопутствующей патологии в медицинских документах чаще всего отмечены первичный остеоартроз и остеохондроз позвоночника без выраженных симптомов обострения в момент исследования -14,6% (39 человек), заболевания пищеварительной системы в фазе ремиссии -хронический гастрит, холецистит, стеатоз печени и др. - 9,7% (26 человек).
Статистически значимых отличий между мужчинами и женщинами по клинико-демографическим признакам не имелось.
В качестве АДцел для домашних измерений принято считать АД менее 135/85 мм рт. ст., а для офисных - менее 140/90 мм рт. ст. [11]. Однако с учетом большой доли пожилых пациентов в группе, для которых допустимо некоторое превышение этой границы при хорошей переносимости, в качестве АДцел нами была принята известная популяционная норма АД - менее 140/90 мм рт. ст. Такое АДцел (среднее за период наблюдения) достигнуто у 49,4% (132 человек) всех пациентов
группы, в том числе 31,8% имели АД менее 135/85 мм рт. ст. Среднее САД у лиц, достигших АДцел, составило 130,0 (126,8-135,0) мм рт. ст., ДАД - 81,1 (78,8-84,4) мм рт. ст.
У 27,7% пациентов группы АД оставалось выше 140/90 мм рт. ст. и по САД, и по ДАД (медиана среднего САД у этих пациентов -154,3 (146,9-163,8) мм рт. ст., ДАД - 95,4 (93,0-99,5) мм рт. ст., р<0,05 относительно лиц с достигнутым АДцел). У остальных 22,8% пациентов АД превышало целевой уровень либо по САД, либо по ДАД.
Объем медикаментозной терапии (количество антигипертензивных препаратов) у каждого пациента в целом соответствовал клинической картине и тяжести АГ и распределился следующим образом: монотерапию получали 33,3% ( 105 человек), 2 препарата - 39,3% (89 человек), 3 и 4 препарата - 22,8% (61 человек) и 4,5% (12 человек) соответственно.
Лидером по частоте использования были средства из группы ИАПФ как в монотерапии (64%), так и при комбинированном лечении (40-52%). При монотерапии на долю ББ приходилось 25,8%, БКК - 5,6%, Диур - 4,5%. Наиболее частыми комбинациями из 2 препаратов были сочетания ИАПФ с Диур, а также ИАПФ и ББ (40,0% и 31,4% соответственно). В тройной терапии лидировали комбинации ИАПФ с Диур и БКК (52,4%) и ИАПФ с Диур и ББ (37,7%). Комбинацию, включающую все 4 группы препаратов, получали 12 (4,5%) пациентов.
Как было показано в наших предыдущих исследованиях, достижение АДцел не зависело от количества назначенных препаратов (р>0,05), но было достоверно связано с более
молодым возрастом, с меньшей степенью и кардиоваскулярным риском АГ а также с отсутствием ХИБС (р<0,05) [7, 8].
Влияние на достижение АДцел препаратов основных групп антигипер-тензивных средств как в виде монотерапии, так и в комбинациях между собой отражено на рисунке 1. В целом частота достижения АДцел в группе наблюдения при использовании разных препаратов и их комбинаций была сопоставима, хотя ББ выглядели несколько лучше, однако статистически значимо это было только по отношению к БКК, р=0,039.
Среди пациентов, не достигших АДцел, по сравнению с пациентами, достигшими данной цели, была существенно больше доля лиц с АГ высоких степени и кардиваскулярного риска (р<0,05), а также имевших ХИБС, независимо от использованных лекарственных средств (рис. 2).
Гемодинамические фенотипы в группе распределились следующим образом: Н - 58,1% (155 человек), D -40,8% (109 человек), S - 1,1% (3 человека). По клиническим характеристикам пациенты D-типа статистически значимо отличались от пациентов Н-типа только большей долей лиц с 3-й степенью АГ 33,0% и 15,1% соответственно, р<0,05. Медиана средних значений АД за период наблюдения среди пациентов фенотипа D составила 141,0 (134,5-152,7) / 88,8 (82,394) мм рт. ст., фенотипа Н - 133,6 (128,5146,7) / 84,4 (80-90,3) мм рт. ст., р<0,05. По другим клинико-демографическим характеристикам значимых отличий не выявлено, хотя имелась тенденция к большей распространенности фенотипа D среди лиц старшего возраста.
Достижение целевого АД при использовании разных групп антигипертензивных средств (монотерапия и в комбинациях), доля лиц, %
%
100 80 60 40 20 О
18.7
22.8
58,5
30,7
22,3
47
32
25,7
42,3*
ББ
ИАПФ
БКК
25,6
И— я
46,3
□ АД цел-АДцел+/-
□ АДцел+
Диур
Примечание: 1. Обозначения АДцел: + - достигнуто, — не достигнуто, +/— частично достигнуто (только по САД или по ДАД). 2. * - достоверность статистически значимы различий показателей в сравнении с таковыми при использовании ББ, р<0,05.
Клинические характеристики пациентов, достигших целевого АД (верхняя часть рисунка) и не достигших целевого АД (нижняя часть) при использовании основных групп препаратов в монотерапии или в комбинациях (доля лиц, %)
АГр4
ХИБС Аритмия ИМ (анамн) ОНМК СД2
(анамн)
□ ББ
I ИАПФ
БКК
I Диур
АГстЗ АГ р 4
ХИБС Аритмия ИМ (аиами) ОНМК
(анамн)
СД2
ШЩ Достижение целевого АД у пациентов гемодинамических фенотипов H и D при использовании основных групп антигипертензивных средств
Группа средств, общее количество получавших (п) Клиническая ситуация Тип H Тип D
Получали, абс. АДцел достигнуто, % (абс.) Получали, абс. АДцел до-стигнуто,% (абс.)
ИАПФ, п=215 (в т.ч. 3 с типом S) АГ с ХИБС 62 45,2 (28) 43 30,2 (13)
АГ без ХИБС 54 61,1 (33) 53 42,3 (24)
Все с типом 116 52,6 (61) 96 39,5 (38)*
ББ, п=106 (в т.ч. 2 с типом S) АГ с ХИБС 26 57,5 (15) 23 30,4 (7)
АГ без ХИБС 37 75,7 (28) 19 57,9 (11)
Все с типом 63 68,2 (43) 42 45,2 (19)*
БКК, п=78 (в т.ч. 2 с типом S) АГ с ХИБС 33 39,4 (13) 22 22,7 (5)
АГ без ХИБС 11 72,7 (8) 10 30,0 (3)
Все с типом 44 47,7 (21) 32 31,2 (10)
Диур, п=121 (в т.ч. 3 с типом S) АГ с ХИБС 47 53,2 (25) 24 25,0 (6)*
АГ без ХИБС 23 56,5 (13) 25 40,0 (10)
Все с типом 69 55,1 (38) 49 32,6 (16)*
Примечание: * - здесь и в табл. 2 достоверность различий показателя статистически значима в сравнении с таковым при типе Н, р<0,05.
Результаты анализа частоты достижения АДцел у пациентов гемодинами-ческих фенотипов Н и D в зависимости от использования препаратов разных фармакологических групп при монотерапии или в комбинациях, в т.ч. дифференцированно по наличию или отсутствию ХИБС, представлены в таблице 1.
Использование любой группы препаратов у пациентов с дисфункциональным диастолическим фенотипом D статистически значимо реже приводит к достижению АДцел, чем у пациентов с гармоническим типом Н (для ИАПФ, ББ, Диур - р<0,05), особенно при наличии ХИБС. При типе D несколько лучше выглядели ББ (45,2% достижения АДцел среди всех пациентов с этим типом), особенно у лиц с АГ без ХИБС (57,9% достижения АДцел), но без статистически значимой разницы с другими группами средств, р>0,05. Наличие ХИБС у пациентов гемодинамического типа D значительно снижает частоту достижения АДцел, которая колеблется при использовании разных групп препаратов лишь от 22,7% (БКК) до 30,2-30,4% (ИАПФ и ББ).
При типе Н у пациентов с наличием ХИБС эффективность достижения АДцел при использовании любых препаратов также была меньше, чем при отсутствии ХИБС. Однако ББ и диуретики выглядели предпочтительнее: 57,5% и 53,2% достигших АДцел соответственно. Среди пациентов фенотипа Н с АГ без ХИБС наилучшую частоту достижения АДцел продемонстрировали ББ - 75,7% (28 человек) и БКК - 72,7% (8 человек).
Таким образом, в медикаментозном лечении пациентов с типом Н (независимо от наличия ХИБС) для достижения АДцел следует отдать предпочтение средствам из групп ИАПФ и ББ, а также БКК при АГ без ХИБС.
КЖ, как показано нами в предыдущих исследованиях, снижается при увеличении возраста: после 45 лет -у мужчин, после 54-55 лет - у женщин (в основном, за счет физической составляющей здоровья) и остается достаточно стабильным до 75-летнего возраста, после которого следует значимое снижение физического и психического компонентов, а также общего уровня КЖ. Социальная составляющая КЖ существенно не страдает во всех возрастных категориях пациентов с АГ. Отрицательно влияют на КЖ степени
H1Q Качество жизни пациентов гемодинамических фенотипов H и D; ■""•имея баллы, Ме (Q25-Q75) или M±m
Шкалы КЖ и суммарные показатели Гармонический тип H, n=93 Дисфункциональный диастолический тип D, n=81
PF 60,0 (45,0-85,0) 55,0 (30,0-70,0)*
RP 60,0 (25-100,0) 50,0 (0,0-100,0)
ВР 67,5 (45,0-77,5) 67,5 (45,0-80,0)
RE 66,6 (33,3-100,0) 66,6 (0,0-100,0)
EF 53,4±2,1 49,6±2,2
ЕШ 60,0 (48,0-68,0) 60,0 (48,0-68,0)
SF 62,5 (50,0-87,5) 62,5 (50,0-87,5)
GH 43,8±2,1 41,8±2,1
НС 50,0 (50,0-50,0) 50,0 (0,0-50,0)
Физический компонент КЖ 65,8 (39,2-83,3) 52,5 (35,8-76,7)
Психический компонент КЖ 63,7 (43,1-75,0) 59,3 (35,8-71,3)
Социальный компонент КЖ 56,3 (43,8-67,5) 53,8 (38,8-68,8)
Общий балл КЖ 61,2 (47,1-74,1) 55,8 (39,1-72,3)
АГ выше 1-й, высокий и очень высокий кардиоваскулярные риски [7, 8].
В исследовании КЖ пациентов гемодинамического фенотипа D было более низкого уровня, чем пациентов типа H, как во всей группе в целом, так и у мужчин и женщин раздельно, хотя статистически значимо отличалось оно только по шкале физического функционирования (PF) (табл. 2).
Существенное влияние на КЖ имеет факт достижения АДцел, причем установлена определенная связь с фенотипом. У лиц с типом D при недостижении АДцел КЖ было значимо хуже по большинству шкал (PFRPEW, GH, HC), а также по суммарному физическому компоненту и по общему уровню КЖ по сравнению с лицами данного типа, достигшими цели, тогда как у лиц с H-типом - только по физическим составляющим PF RP и по суммарному физическому компоненту (табл. 3).
Таким образом, отрицательное влияние на КЖ оказывает, в первую очередь, факт сохранения повышенного АД, и пациенты с D-типом особо нуждаются в коррекции лечения, направленной на достижение АДцел.
При D-типе частота достижения АДцел не зависела от количества использованных
лекарств: от 16,0% - при монотерапии, до 7,4% - при использовании 3 препаратов. Недостижение АДцел также не зависело от количества назначенных лекарственных средств (от 17,3% - при монотерапии, до 9,9% - при использовании 3-4 препаратов). При типе Н лечение 1 и 2 препаратами достоверно чаще
сопровождалось достижением АДцел, чем недостижением его (достигнуто у 57,8% пациентов с фенотипом Н и у 41,5% с фенотипом Ц р=0,027).
Таким образом, любая из групп антигипертензивных лекарственных средств, равно как и любое количество назначаемых препаратов разных групп
Таблица 3
Качество жизни и достижение АДцел при лечении пациентов гемодинамических фенотипов Н и й; баллы, Ме ^25^75) или М±т
КЖ Целевое АД достигнуто Целевое АД не достигнуто
Вся группа тип H, n=47 Тип D, n=30 Вся группа Тип H, n=24 Тип D, n=33
PF 70,0 (50,0-90,0) 75,0 (45,0-90,0) 67,5 (50,0-85,0) 45,0 (25,0-60,0)** 50,0 (32,5-72,5)* 45,0 (20,0-55,0)*
RP 66,6 (25,0-100,0) 60,0 (25,0-100) 70,8 (25,0-100,0) 25,0 (0,00-100,0)** 45,0 (0,00-87,5) 25,0 (0,00-100)*
BP 67,5 (55,0-90,0) 67,5 (55,0-87,5) 67,5 (55,0-90,0) 65,0 (45,0-77,5)** 57,5 (45,0-67,5)* 67,5 (45,0-80,0)
RE 66,6 (33,0-100,0) 66,0 (33,3-100) 66,0 (33,3-100,0) 66,6 (0,00-100,0) 66,0 (33,0-100) 33,3 (0,00-100,0)
EF 55,0±2,23 54,9±3,00 55,2±3,36 47,6±2,81** 50,8±3,99 45,3±3,89
EW 64,0 (52,0-72,0) 64,0 (52,0-72,0) 64,0 (52,0-75,0) 56,0 (44,0-65,0)** 56,0 (48,0-64,5) 52,0 (44,0-68,0)*
SF 62,5 (50,0-87,5) 75,0 (50,0-87,5) 62,5 (62,5-87,5) 62,5 (50,0-87,5) 62,5 (50,0-81,3) 62,5 (50,0-87,5)
GH 47,1±2,012 46,3±3,00 48,5±2,88 36,5±2,68 39,4±4,00 34,4±3,61*
HC 50,0 (50,0-50,0) 50,0 (50,0-50,0) 50,0 (50,0-50,0) 50,0 (0,00-50,0)** 50,0 (25,0-50,0) 50,0 (0,00-50,0)*
Физич. компон. 66,7 (46,7-86,7) 66,7 (45,8-88,3) 65,8 (46,7-85,0) 45,8 (30,8-70,8)** 46,3 (31,7-75,8)* 45,8 (28,3-68,3)*
Психич. компон. 62,9 (48,3-75,0) 62,9 (48,4-77,7) 63,6 (49,1-71,3) 54,7 (35,7-68,0)** 59,1 (41,5-70,3) 44,1 (32,3-68,0)
Социал. компон. 58,8 (47,5-72,5) 61,3 (47,5-73,8) 57,6 (47,5-72,5) 50,0 (36,3-63,8)** 51,3 (43,8-64,4) 50,0 (32,5-63,8)
Общий уровень КЖ 62,8 (48,5-76,4) 62,8 (48,5-76,5) 61,3 (48,3-74,9) 48,3 (37,4-65,8)** 51,4 (42,7-70,4) 46,3 (35,9-64,8)*
Примечание: * - различия с между достигшими и не достигшими целевого АД в одном типе, р<0,05; ** - различия между достигшими и не достигшими целевого Ад в группе в целом, р<0,05.
ЮЩИ Параметры качества жизни, на которые оказало значимое влияние использование ИАПФ и БКК (р<0,05 по сравнению с пациентами, не получавшими данный препарат); баллы, Ме ^25^75) или М±т
КЖ ИАПФ получали ИАПФ не получали
Вся группа Тип H Тип D Вся группа Тип H Тип D
РР 55,0 (35,0-75,0) 55,0 (35,0-80,0) р>0,05 80,0 (25,0-60,0) 82,5 (65,0-95,0) р>0,05
ВР 65,0 (45,0-75,0) р>0,05 66,3 (45,0-77,5) 77,5 (57,5-90,0) р>0,05 80,0 (77,5-90,0)
RE 66,6 (33,0-100,0) р>0,05 66,0 (00,0-100,0) 100,0 (33,3-100,0) р>0,05 100,0 (100-100,0)
SF 62,5 (50,0-87,5) 65,2 (50,0-57,5) р>0,05 75,0 (62,5-87,5) 75,0 (65,0-87,5) р>0,05
Физич. компонент 54,2 (50,0-87,5) 56,7 (36,7-80,0) р>0,05 75,8 (50,8-87,5) 75,4 (54,6-87,5) р>0,05
Психич. компонент 59,7 (36,7-73,0) р>0,05 р>0,05 67,0 (53,5-79,3) р>0,05 р>0,05
Социал. компонент 53,8 (38,8-66,3) 53,8 (38,8-66,3) р>0,05 65,0 (48,8-73,8) 65,7 (49,4-75,7) р>0,05
Общий уров. КЖ 55,4 (39,4-71,4) 56,0 (43,6-72,4) р>0,05 70,5 (53,9-79,4) 70,5 (57,3-79,0) р>0,05
КЖ БКК получали БКК не получали
РР 50,0 (35,0-65,0) р>0,05 р>0,05 80,0 (35,0-85,0) р>0,05 р>0,05
RP 25,0 (0,00-100,0) р>0,05 0,00 (0,00-25,0) 75,0 (25,0-100,0) р>0,05 75,0 (25,0-100,0)
ОН 35,9±3,4 р>0,05 33,9±5,9 44,6±1,6 р>0,05 44,0±2,0
Физич. компонент 40,8 (30,8-69,2) р>0,05 37,1 (28,3-54,3) 64,2 (41,7-81,7) р>0,05 60,8 (41,7-81,7)
Общий уров. КЖ р>0,05 р>0,05 42,8 (34,7-59,3) р>0,05 р>0,05 61,1 (42,8-73,6)
Примечание: р>0,05 - нет статистически значимых различий между пациентами одного типа или всей группы в целом, получавшими и не получавшими данное лекарственное средство.
у пациентов фенотипа D, показывают низкую вероятность достижения АДцел. То есть лечение таких пациентов должно быть комплексным, с использованием в качестве дополнительных лечебных мер немедикаментозных методов воздействия и адъювантных средств. Прежде всего, необходимо увеличение физической активности и лечебная физкультура, что вытекает из сущности данного типа (сильное сердце, но пассивная периферия) и показано нами клинически в исследовании с использованием велоэргометрической нагрузки [9]. Кроме того, могут быть полезны средства и методы, благотворно влияющие на сосудистую жесткость (например, витамин D [2], статины и др.), а также на психоэмоциональный статус, так как фенотип D сопряжен с повышенной симпатической активностью вегетативной нервной системы и централизацией управления ритмом сердца.
На всей группе пациентов установлено, что увеличение количества препаратов даже до 2 сопровождается статистически значимым снижением КЖ по сравнению с КЖ пациентов, принимающих 1 пре-
парат, по большинству параметров: PF (физическое функционирование), ВР (телесная боль), GH (общее восприятие здоровья), интегральные физический и социальный компоненты, а также общий уровень КЖ (р<0,05). Главным образом, это происходит за счет пациентов с D-типом. Так, при типе D назначение 2 препаратов сопровождалось более низким КЖ по шкале ВР интегральному физическому компоненту и общему баллу КЖ относительно пациентов этого типа, получавших 1 препарат (р<0,05), тогда как у пациентов с типом Н статистически значимых различий при использовании 1 и 2 препаратов не было, хотя существенных отличий между типами D и Н по клиническим характеристикам не имелось, кроме более высокой степени АГ при типе D. Использование 3 препаратов и более не приводило к дальнейшему снижению КЖ как при типе Н, так и при типе &
Таким образом, у лиц, не достигших АДцел при использовании 1 препарата, особенно с фенотипом D, увеличение интенсивности медикаментозной терапии способствует снижению КЖ в физической сфере и отчасти - в социальной
(параметр GH). То есть для данной категории пациентов с АГ необходимо использовать комбинированные лекарственные средства с целью уменьшить количество принимаемых таблеток, а также дополнительно применять иные методы воздействия - немедикаментозные и адъювантные медикаментозные.
Согласно некоторым сообщениям на КЖ пациентов с АГ могут отрицательно влиять отдельные лекарственные средства. В частности, такой эффект показан для ББ [6]. В этой связи нами проведен анализ КЖ пациентов в зависимости от использования в лечении основных групп антигипертензивных средств (в монотерапии или в комбинациях).
Для Диур влияния на КЖ не установлено как у всех пациентов группы наблюдения в целом, так и дифференцированно при фенотипах Н и D. Для ББ также не установлено статистически значимого отрицательного влияния на КЖ в группе в целом и у пациентов с фенотипом Н, тогда как у лиц с фенотипом D при использовании ББ социальный параметр GH (общее восприятие здоровья) был достоверно ниже, чем
у лиц, не получавших этот препарат: 35,7±2,4 и 45,1±2,9 балла соответственно, р<0,05.
Наиболее выраженное влияние на снижение КЖ показали ИАПФ и БКК, хотя этот феномен может быть обусловлен не только влиянием препаратов, но и большей тяжестью заболевания у этих пациентов. В таблице 4 приведены отдельные параметры КЖ пациентов, которые были статистически значимо более низкими при использовании препаратов ББ и БКК, по сравнению с пациентами, не использовавшими эти средства (в группе в целом и по соответствующим типам, р<0,05). При использовании ИАПФ выглядели хуже все интегральные компоненты КЖ, в большей степени - у пациентов фенотипа Н, тогда как БКК существенно не влияли на КЖ пациентов этого фенотипа, но сказывались на физической составляющей и общем уровне КЖ пациентов с фенотипом D.
Таким образом, с учетом вероятности достижения АДцел у пациентов фенотипа Н целесообразно использовать в первую очередь ББ, Диур и ИАПФ. Но назначение ИАПФ, сопряженное со снижением всех компонентов КЖ, должно корректироваться использованием физических и психотерапевтических методов реабилитации. У пациентов фенотипа Н без ХИБС препаратами выбора являются БКК, так как они имеют высокую вероятность достижения АДцел и не влияют негативно на КЖ.
Для лечения пациентов фенотипа D все антигипертензивные средства имеют достаточно низкую вероятность достижения АДцел. Тем не менее, с учетом вероятности достижения АД-цел и влияния на КЖ целесообразно использование, в первую очередь, ББ, ИАПФ и Диур. При этом для пациентов этого фенотипа обязательны немедикаментозные методы влияния на физическую, психоэмоциональную и социальную составляющие здоровья.
Заключение
Результаты проведенного исследования показывают; что гемодинамический фенотип пациентов с АГ влияет на эффективность проводимой антигипертензивной терапии.
Так, пациенты с диастолическим дисфункциональным фенотипом D статистически значимо реже достигают целевого АД при медикаментозной терапии независимо
от фармакологической группы средств и количества использованных препаратов -от 31,2 до 45,2% (при гармоническом фенотипе Н - от 47,7 до 68,2%). Наличие ХИБС значимо снижает вероятность достижения АДцел при любом фенотипе: до 22,7-30,4% - при D; до 39,4-57,5% - при Н.
На КЖ пациентов с АГ негативно влияет возраст более 45 лет у мужчин, более 54 лет - у женщин, степень гипертензии выше 1-й, высокий и очень высокий кардиоваскулярный риск. В первую очередь, страдает физическая составляющая здоровья, особенно у пациентов фенотипа & Увеличение количества назначенных лекарственных средств до 2 сопровождается статистически значимым снижением КЖ по сравнению с КЖ пациентов, принимающих 1 препарат, по большинству параметров: РР (физическое функционирование), ВР (телесная боль), ОН (общее восприятие здоровья), интегральные физический и социальный компоненты, а также общий уровень КЖ (р<0,05). Главным образом, это происходит за счет пациентов с D-типом. У пациентов с типом Н различия в КЖ при использовании 1 и 2 препаратов были статистически не значимы. Этот факт означает, что при медикаментозном лечении АГ особенно пациентов с фенотипом D, следует отдавать предпочтение комбинированным лекарственным средствам, чтобы уменьшить количество назначаемых таблеток.
В обследованной группе наблюдения КЖ пациентов, использовавших лекарственные средства из группы ИАПФ, оказалось ниже по всем параметрам здоровья, чем у пациентов, не получавших ИАПФ, особенно значимо - у лиц с фенотипом Н, тогда как БКК существенно не влияли на КЖ пациентов этого фенотипа, но у лиц с фенотипом D, получавших БКК, общий уровень КЖ и его физическая составляющая были ниже, чем у пациентов данного фенотипа, не получавших эту группу средств.
Таким образом, определение гемо-динамического фенотипа по параметрам АД, полученным в интервале времени, не требующее никакой специальной аппаратуры и доступное в амбулаторной практике, учитывая широкую компьютеризацию организаций здравоохранения, может быть полезным для выбора лечебной тактики и реабилитации пациентов с АГ на амбулаторном этапе.
В частности, для лечения пациентов фенотипа D с учетом влияния на КЖ целесообразно использование, в первую очередь, ББ, ИАПФ и Диур. Однако вследствие достаточно низкой вероятности достижения АДцел антигипертензивными лекарственными средствами при этом фенотипе необходимо обязательно использовать дополнительно немедикаментозные методы воздействия на физическую, психоэмоциональную и социальную составляющие здоровья, а также адъювант-ные средства, влияющие на сосудистую жесткость и психоэмоциональный статус.
У пациентов фенотипа H без ХИБС препаратами выбора могут служить БКК, так как они имеют высокую вероятность достижения АДцел и не влияют негативно на КЖ. Но назначение им ИАПФ может сопровождаться снижением всех компонентов КЖ, поэтому должно корректироваться дополнительным использованием физических и психотерапевтических методов реабилитации.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Гридина С.А., Поветкин С.В. // Кардиология. -2016. - №3. - С.25-29.
2. Кежун Л.В., Янковская Л.В. // Журн. ГрГМУ. -2014. - №4 (48). - С.37-42.
3. Месникова И.Л. Адаптированная к условиям Республики Беларусь методика оценки качества жизни больных и инвалидов: Метод. рекомендации. - Минск, 2005. - 20 с.
4. Метод определения гемодинамического фенотипа: Инструкция по применению: утв. М-вом здравоохранения Респ. Беларусь 14.12.2018, регистр №171-1218 [Электронный ресурс] / авт.: Р.В. Хурса, И.Л. Месникова, Н.М. Еремина, М.В. Войтикова. - Минск, 2018. - 13 с. - Режим доступа: https://www.bsmu.by/page/8/4184.
5. Новик А.А., Ионова Т.И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. - М., 2007. - 320 с.
6. Радченко Г.Д,. Марцовенко И.М., Сирен-ко Ю.Н. // Артериальная гипертензия. - 2012. -№2 (22). - С.59-72.
7. Хурса Р.В., Месникова И.Л. // Здравоохранение. - 2018. - №10. - С.57-67.
8. Хурса Р.В., Месникова И.Л., Павлович Т.П. // Кардиология в Беларуси. - 2018. - №4. - C.477-491.
9. Хурса Р.В. Оздоровительная физическая культура молодежи: актуальные проблемы и перспективы: Материалы II международной научно-практической конференции. - Электронный документ: http://www. bsmu.by/page/8/2908. - Минск, 2015. - С.131-136.
10. Хурса Р.В. // Медицинские новости. - 2013. -№4. - С.13-19; Артериальная гипертензия. -2014. - №5 (37). - С.21-28.
11. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension // Eur. Heart J. - 2018. - P.1-98.
Поступила 26.02.2019 г.
