CC BY
24
Заключение
Выхаживание и реабилитация новорожденных с экстремально низкой массой тела при рождении в результате сверхранних ПР являются сложными задачами как с позиции малого срока гестации, так и с позиции наиболее частых тяжелых патологических состояний при рождении, обусловленных патологией матери: преэклампсия, ПОНРП, ХФПН, развившаяся на фоне экстрагенитальных заболеваний. Основными причинами гибели новорожденных с экстремально низкой массой тела при рождении являются ВЧК, сепсис, врожденная пневмония, БЛД. Эти причины обусловлены как глубокой недоношенностью и морфофункциональной незрелостью, так и выраженным инфекционным фактором, имеющимся у матери с реализацией внутриутробно у ребенка.
Таким образом, с целью предупреждения сверхранних ПР наиболее значимыми определяются следующие задачи для акушеров: активное выявление и
санация очагов инфекции у женщин; диагностика экстрагенитальной патологии с приведением ее в компенсированное и управляемое состояние; профилактика преэклампсии; бережное и внимательное ведение многоплодной беременности, полученной в результате ЭКО. Данные мероприятия должны проводиться на этапе планирования и подготовки к будущей беременности с безусловным участием всех необходимых смежных специалистов.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Альбицкий В.Ю., Байбарина Е.Н., Сорокина З.Х., Терлецкая Р.Н. // Общественное здоровье и здравоохранение. - 2010. - №2. - С.16—21.
2. Атласов В.О., Иванов Д.О., Года И.Б. Преждевременные роды и недоношенный ребенок в 2227 недель гестации: Практическое руководство для врачей. - СПб, 2012. - 256 с.
3. Баев О.Р., Васильченко О.Н., Канн Н.Е. и др. // Акушерство и гинекология. - 2013. - №9. - С.123-134.
4. Башмакова Н.В., Каюмова А.В., Мелкозеро-ва О.А. // Акушерство и гинекология. - 2013. -№6. - С.41-45.
5. Виноградова И.В. // Современные проблемы на-
уки и образования. - 2013. - №4. - С.5-7.
6. Ковалев В.В. // Акушерство и гинекология. -2013. - №7. - С.63-66.
7. Кузьмин В.Н., Мурриева Г.А. // Лечащий врач. -2013. - №6. - С.60-62.
8. Серова О.Ф., Чернигова И.В., Седая Л.В., Шути-кова Н.В. // Акушерство и гинекология. - 2015. -№4. - С.32-36.
9. Сухих Г.Т., Байбарина Е.Н., Шувалова М.П., Письменская Т.В. // Акушерство и гинекология. -2013. - №12. - С.79-85.
10. Тимошенкова С.В., Суслопаров Л.А., Рын-дин В.А. и др. // Журнал акушерства и женских болезней. - 1999. - №2. - С.54-58.
11. Abrams Е.Т., Milner D.A., Kwiek J., et al. // Amer. J. Reprod. Immunol. - 2004. - Vol.52, N2. - P.174.
12. El-Shazly S., Makhseed M., Azizieh F, Raghupatliy R. // Amer J. Reprod. Immunol. - 2004. - Vol.52, N1. - P.45-52.
13. Itabashi K., Horiuchi T, Kusuda S., et al. // Pediatrics. - 2009. - Vol.123, N2. - P.445-450.
14. Martin J.A., Kung H.C., Mathews T.J., et al. // Pediatrics. - 2008. - Vol.121, N4. - P.788-801.
15. Mukhopadhyay A., Keriakos R. // J. Obstet. and Gynaecol. - 2008. - Vol.28, N2. - P.185-188.
16. Subramanion S., Rosenkrantz T.B. // Medscape Referens. - 2012. - Vol.2. - P.2-3.
17. Swamy G.K., 0stbye T., Skj®rven R. // JAMA. -2008. - Vol.299, N12. - P.1429-1436.
Поступила 28.02.2018 г.
Артериальная гипертензия: индивидуальные модели кровообращения
W ^ W
при стандартной амбулаторной терапии
Хурса Р.В., Месникова И.Л., Яковлева Е.В., Еремина Н.М.
Белорусский государственный медицинский университет, Минск
Mursa R.V., Mesnikova I.L., Yakovleva E.V., Yeremina N.M.
Belarusian State Medical University, Minsk Arterial hypertension: individual models of blood circulation
in a standard outpatient treatment
Резюме. Обследованы 267 пациентов с артериальной гипертензией (АГ) на фоне стандартного лечения в амбулаторных условиях с использованием оригинального метода функциональной диагностики - построение индивидуальной статистической модели гемодинамики (ИСМГ) по параметрам артериального давления (АД). ИСМГ пациентов были представлены в основном гипертензивными классами гармонического (H) и дисфункционального диастолического (D) типов - 70,4%, а также нормотензивными классами таких же типов - 28,4%. Целевого АД на фоне длительной антигипертензивной терапии достигли 48,3% группы независимо от количества назначенных препаратов. Гемодинамика класса D3 сопряжена с достоверно более редким достижением целевого АД, и этот тип имеет достоверную прямую связь наличия аритмий с нарушением мозгового кровообращения в анамнезе (=0,9). При H-типе эти характеристики не коррелировали статистически значимо, но была высокая связь между кардиоваскулярным риском АГ и хроническими формами ИБС (r=0,82). Индивидуальные особенности кровообращения (ИСМГ) пациентов с АГ следует учитывать при назначении дифференцированной комплексной терапии.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, артериальное давление, линейная регрессия, индивидуальная статистическая модель гемодинамики, гемодинамический тип, гемодинамический класс.
Медицинские новости. - 2018. - №7. - С. 79-84. Summary. A total of 267 outpatients wtth arterial hypertension undergoing a standard long-term treatment were examined by the original method of functional diagnostics - creating an individual statistical model of hemodynamics (ISMH) on the blood pressure parameters. ISMH of the patients were mainly represented by hypertensive classes of harmonic and diastolic dysfunctional types - 70.4%, and by normotensive classes of the same types - 28.4%. Target blood pressure during a long-term antihypertensive therapy was achieved only in 48.3% of patients irrespective of medication quantity. D3 class hemodynamics is linked to a much fewer number of patients who achieved target blood pressure; this type has a reliable direct correlation of arrhythmias with the history of cerebrovascular accidents (r=0.9). In H-type these characteristics didn't correlate significantly, but H-type showed a significant correlation between a high cardiovascular risk and chronic coronary heart disease (r=0.82). Individual characteristics of blood circulation (ISMH) in hypertensive patients should be taken into account when administering a differentiated complex treatment. Keywords: arterial hypertension, blood pressure, linear regression, individual statistical model of hemodynamics, hemodynamic type, hemodynamic class. Meditsinskie novosti. - 2018. - N7. - P. 79-84.
Знание индивидуальных особенностей кровообращения открывает перспективы дифференцированного подхода к выбору терапевтических средств у пациентов с артериальной гипертензией (АГ), распространенность которой продолжает увеличиваться во всем мире, несмотря на определенные успехи, достигнутые в лечении ее тяжелых осложнений - инфаркта миокарда, мозгового инсульта. Гемодинамическая неоднородность людей как с АГ так и здоровых, выражающаяся в разных соотношениях минутного объема сердца, и общего периферического сопротивления в процессе кровообращения хорошо известна. Исследования в этом направлении активно проводились в 70-90-е годы прошлого столетия [2-4]. Однако методы оценки этих параметров требуют дополнительного времени, соответствующей диагностической аппаратуры, унификации методик и нормативов, а также четкого соблюдения процедуры и условий исследования, то есть достаточной квалификации персонала. Они мало подходят для широкой амбулаторной практики в настоящие время и не включены в действующие протоколы исследований при АГ. Новые методы диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы, базирующиеся на современном оборудовании и информационных технологиях (ультразвуковые, магнитно-резонансные, холтеровское мониторирование АД и ЭКГ и др.), чаще всего направлены на выявление структурной патологии, дорогостоящи, имеют специальные показания к использованию. Все это ограничивает их применение у каждого амбулаторного пациента с АГ.
Тем не менее в амбулаторной практике при назначении лечения пациентам с АГ очень важно учитывать не только особенности клинических проявлений заболевания и коморбидную патологию (что всегда делается), но и индивидуальные особенности кровообращения. Причем для выявления этих гемодинами-ческих особенностей в арсенале врача должны быть максимально доступные, простые и дешевые методы диагностики.
Современные информационные технологии и методы статистического анализа позволяют открыть новые диагностические возможности даже в рутинных показателях. Например, в таком
показателе, как величина артериального давления, если рассматривать его в интервале времени наблюдения, то есть временной ряд величин артериального давления (АД). В частности, в качестве инновационного метода функциональной диагностики гемодинамики нами предложено построение индивидуальной статистической модели гемодинамики по параметрам АД.
Первый этап моделирования получил название КАСПАД (количественный анализ связей параметров АД) и представляет собой статистический анализ ряда величин АД пациента, полученных обычными бескровными методами измерения в интервале времени наблюдения (произвольном или заданном). Результатом КАСПАД является индивидуальная линейная регрессия систолического (САД) и диастолического (ДАД) давлений по пульсовому давлению, что позволяет провести типирование гемодинамики на основе коэффициентов этой регрессии. Они имеют жесткий физический смысл: величина углового коэффициента а отражает соотношение сердечной и сосудистой составляющих в процессе продвижения крови, коэффициент О (постоянная, пересечение) - величину давления в области исчезновения пульсовой волны. По КАСПАД выделяют 3 типа гемодинамики с разными уровнями давления О: гармонический, означающий нормальные взаимоотношения сердечной и сосудистой составляющих, и два дисфункциональных - диастолический (гипертрофированная роль сердца в продвижении крови) и систолический (гипертрофированная роль периферического сердца) [5-8].
Различные гемодинамические типы по КАСПАД - гармонический (нормальный) или дисфункциональные (патологические) - наблюдаются у лиц как с нормальным измеряемым АД, так и с патологическим (гипертензия, гипо-тензия), и при этом они сопровождаются разной величиной давления О - как нормальной, так и измененной в обе стороны. По нашим данным, полученным при КАСПАД у 556 практически здоровых людей молодого возраста (до 30 лет), среднее значение О составило 86,4 мм рт. ст. (95% ДИ 85,1-87,7), в т. ч. по типам: при диастолическом дисфункциональном (102 человека) - 61,9 мм рт. ст. (95% ДИ 59,3-64,5), при гармоническом (354 человека) - 90,2 мм рт. ст. (95% ДИ 88,8-91,6), при систолическом дисфункциональном
(34 человека) - 123,9 мм рт. ст. (95% ДИ 115,9-131,9). У остальных пациентов группы наблюдались пограничные с дисфункциональными типы (соответственно, пограничные величины О), которые имеют место либо как кратковременное переходное состояние, либо при индивидуально недостаточном количестве измерений АД [9].
По вышеуказанным причинам идентификация гемодинамики пациента как определенного типа кровообращения с индивидуальной величиной давления О была дополнена дальнейшим моделированием путем совместного учета обоих параметров регрессии. По совокупному учету параметров а и О с помощью одного из алгоритмов DataMining была создана классификация нормотензивного, гипертен-зивного и гипотензивного кровообращения в виде 10 ИСМГ (гемодинамических классов): артериальная гипертензия гармонического (Н3), дисфункциональных диастолического (й3) или систолического $3) типов; артериальная гипотензия гармонического (Н1) или дисфункциональных диастолического ^1) или систолического ($1) типов; нормотензивная гемодинамика гармонического типа (Н2), дисфункциональных диастолического ^2) или систолического ($2) типов и квази-АГ (Н0) - гармонический тип у нормотензивных людей, приближающихся по гемодинамике к АГ [1, 9, 10].
В наших предыдущих исследованиях показаны диагностические возможности предложенного индивидуального моделирования процесса кровообращения. Во-первых, для выявления латентных гемодинамических нарушений у нормотензивных людей в виде дисфункциональных типов и патологических классов, во-вторых, для оценки индивидуальных особенностей кровообращения у пациентов с АГ которое также может относиться к разным типам и классам, что предполагает дифференцированный подход к лечению [1, 8-10]. Однако в достаточно репрезентативной когорте амбулаторных пациентов с АГ на фоне длительной амбулаторной терапии стандартными средствами не исследовано кровообращение с позиций ИСМГ. Не изучено также влияние на особенности ИСМГ демографических факторов, наличия отягощающих сердечно-сосудистых обстоятельств и сопутствующей патологии, лечения и др.
Цель исследования - определить модели кровообращения по индивидуальным временным рядам АД (гемодинами-ческие типы и классы) у амбулаторного контингента пациентов с артериальной гипертензией, в том числе в сочетании ее
ШВП Медикаментозная терапия пациентов группы наблюдения (количество назначенных препаратов)
Количество препаратов Доля лиц, % Абс.
1 препарат 33,3 105
2 препарата 39,3 89
3 препарата 22,8 61
4 препарата 4,5 12
Рисунок 1
Использование антигипертензивных средств при монотерапии и в комбинациях
120 100 80 60 40 20 0
100 80 60 40 20 0
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
[4И
15,6.
[258]
■ Диур □ БКК ББ
ИАПФ
1 препарат
3,8 4,8
■ БКК-Диур
■ БКК-ББ
□ ББ-Диур
□ ИАПФ-БКК
□ ИАПФ-ББ
■ ИАПФ-Диур
2препарата
■ БКК-Диур-ББ □ ИАПФ-БКК-ББ
■ ИАПФ-Диур-ББ ИАПФ-Диур-БКК
3 препарата
с хроническими формами ишемической болезни сердца (ХИБС), а также их связи с некоторыми клиническими и демографическими данными.
Материалы и методы
Проведено одномоментное исследование группы из 267 пациентов с АГ получающих стандартное антигипертен-зивное лечение в амбулаторных условиях
на протяжении длительного времени (не менее трех лет): 75 мужчин и 192 женщины в возрасте 60,0 (52,0-71,0) лет (Ме (25%-75%)). Величины АД получены при ежедневных самостоятельных измерениях в домашних условиях 1-3 раза в день с обязательным соблюдением пациентом правил измерения. У каждого получено не менее 20-25 величин АД за период 2-4 недели (что достаточно для получения качественной модели), проведен КАСПАД [5-8] и построены ИСМГ на основе коэффициентов регрессии [1, 9, 10]; проанализированы клинические и демографические данные, проводимое лечение.
Для обработки данных использован пакет программного обеспечения $ТА-ТСТЮА 10. Соответствие вида распределения признаков закону нормального распределения проводилось по критериям Шапиро - Уилка и Лиллиефорса, достоверность различий - по критериям Манна - Уитни (и-критерий) и %2 (для относительных величин). Различия считались статистически значимыми при р<0,05.
Результаты и обсуждение
Клиническая характеристика группы была представлена следующим образом. Преобладали лица с АГ 2-й степени -55,6%; 1-я и 3-я степени отмечены у 20,8% и 23,6% соответственно. При этом большинство пациентов группы относились к категории высокого и очень высокого кардиоваскулярного риска -74,9%. ХИБС в виде стенокардии напряжения 1-2 функционального класса (ФК) и атеросклеротического кардиосклероза (нарушения ритма, хроническая сердечная недостаточность ФК 1-2), постинфарктного кардиосклероза имели 43,1%; нарушения ритма (в основном, экс-трасистолию) - 9,4%; инфаркт миокарда в ана мнезе - 7,1%; перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) - 2,6%. Сахарный диабет (СД) 2-го типа отмечен у 5,6%.
Большинство пациентов группы были представлены поровну лицами среднего и пожилого возраста: 46-60 лет - 44,2%, старше 60 лет - 45,7%. Доля лиц в возрасте 45 лет и моложе составила 10,1%.
Все пациенты получали медикаментозную терапию, представленную препаратами основных групп (согласно действующим международным и национальным рекомендациям) - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
(иАПФ) и, реже, блокаторы рецепторов к ангиотензину-2; р-адреноблокаторы (ББ); тиазидные или тиазидоподобные диуретики (Диур); блокаторы медленных кальциевых каналов (БКК) - в виде их комбинаций или монотерапии (табл. 1).
Распределение использованных препаратов (доля в объеме антигипертензив-ной терапии) представлено на рисунке 1, из которого видна лидирующая роль иАПФ как при монотерапии (64%), так и при комбинированной терапии (40-52%). Комбинацию, включающую все основные группы препаратов, получали только 12 (4,5%) пациентов.
Одним из важнейших показателей эффективности лечения АГ является достижение целевого уровня АД, каковым для домашних измерений является 135/85 мм рт. ст. и менее. Такое целевое АД (среднее за период наблюдения) достигнуто у 48,3% пациентов; еще 3% пациентов имели АД в пределах 135/85140/90 мм рт. ст., что с учетом известной популяционной нормы АД для офисных измерений (менее 140/90 мм рт. ст.), можно считать относительно приемлемым результатом лечения. У 25% пациентов АД оставалось выше 140/90 мм рт. ст. и по САД, и по ДАД, у 23,6% оно превышало целевой уровень либо по САД, либо по ДАД.
На рисунке 2 представлена частота достижения целевого АД в зависимости от включения в медикаментозную терапию препаратов основных групп антигипертен-зивных средств как в виде монотерапии, так и в комбинациях между собой.
Как видно из рисунка 2, в целом эффективность лечения с использованием разных комбинаций препаратов была сопоставима, однако схемы с использованием р-адреноблокаторов выглядели более успешными (у 56,5% пациентов достигнуто целевое АД), тогда как комбинации с БКК имели достоверно меньший успех по сравнению с ББ (целевое АД достигнуто у 40,5%, р<0,05). Группа иАПФ оказалась очевидным лидером по частоте назначений как в монотерапии, так и в комбинированных схемах лечения.
Достижение целевого АД не зависело от количества назначенных препаратов (р>0,05), но было достоверно связано (р<0,05) с более молодым возрастом: 57 (48-68) лет у достигших целевого АД, 61 (54-72) год - у не достигших. Выявлена также достоверная
1
Рисунок 2
Достижение целевого АД при использовании препаратов основных групп антигипертензивных средств в комбинациях и в монотерапии (доля лиц, %)
Целевое АД и терапия (%)
*-р<0,05сББ
ьи 50 40 30
20 45,4-40,5*
10 0
11 5ь,5 47 2 1
1 II 45,4 1
■
40,5*
I
ИАПФ Диур БКК
ББ
Рисунок 3
КАСПАД-типы среди мужчин и женщин группы наблюдения (доля лиц, %)
120,0 100,0 80,0 60,0 40,0 20,0 0,0
1,3
37,4
1,0
42,2
61,3 56,8
Мужчины Женщины
■ Н Ю ИБ
связь достижения целевого АД с меньшими степенью и кардиоваскулярным риском АГ а также с отсутствием ХИБС. Медиана САД у лиц, достигших целевого АД, была 130 (126,8-135,0) мм рт. ст., ДАД - 81,1 (78,8-84,4) мм рт. ст., у лиц, не достигших цели, -154,3 (146,9-163,8) мм рт. ст. и 95,4 (93,0-99,5) мм рт. ст. для САД и ДАД соответственно, р<0,05.
По результатам статистического моделирования кровообращения КА-СПАД установлено, что в группе преобладал гармонический тип (Н), несколько реже отмечен диастолический дисфункциональный тип. Распространенность разных КАСПАД-типов у мужчин и женщин не различалась статистически значимо (р>0,05). Тип систолический дисфункциональный очень редкий в популяции, был лишь у 1,3% мужчин и у 1% женщин (рис. 3).
Отсутствие гендерных различий демонстрируют и результаты ИСМГ -гемодинамические типы и классы, определенные с помощью диагностической номограммы, учитывающей оба коэффициента регрессии (табл. 2).
Гемодинамические классы в основных возрастных категориях пациентов представлены в таблице 3, из которой следует, что во всех возрастных категориях преобладали лица с гипертензивными классами Н3 и D3 (последний особенно часто отмечен у лиц старшего возраста). Учитывая физиологический смысл D-типа (его связь с жесткостью сосудов, вытекающая из существа регрессии и показанная нами в предыдущих исследованиях у молодых людей [11, 12]), такой феномен закономерен и подтверждает его связь с увеличива-
ющейся жесткостью сосудов на фоне старения (у пожилых).
Следует обратить внимание на крайне малую долю лиц класса Н2 (гармонический нормотензивный, оптимум нормы) - только 3,3-3,7%, что лишний раз свидетельствует о не совсем удовлетворительных результатах лечения в плане снижения АД.
Различия параметров АД (САД, ДАД) и параметров ИСМГ (давление в области исчезающей пульсовой волны 0 и пре-ссорный коэффициент а) представлены в таблице 4, из которой видно, что лица D-типа имеют достоверно более высокое САД и ДАД при более низком 0. Последнее предполагает ухудшение обмена
веществ между кровью и тканями у лиц такого типа гемодинамики, поскольку непульсирующий кровоток, характеризуемый коэффициентом 0, имеет место в конечной части артериол.
Только треть лиц гипертензивных классов (Н3, D3, S3) достигли целевого АД, что достоверно меньше, чем в нор-мотензивных классах гармонического типа (Н2 и Н0), р<0,05 (табл. 5).
Некоторые клинические характеристики пациентов в зависимости от ИСМГ приведены в таблице 6, из данных которой видно, что D-тип отличается от Н-типа достоверно более высоким АД (3-я степень АГ) и меньшим количеством лиц, достигших целевого АД, при отсутствии
ОЦаЗ Индивидуальные модели гемодинамики в группе (типы и классы), количество
Пол КАСПАД-тип, гемодинамический класс (доля лиц, %/абс.)
Диастолический дисфункциональный Гармонический тип Систолический дисфункциональный
Класс D2 Класс D3 Класс НО Класс Н2 Класс Н3 Класс S3
Муж. 10,7/8 26,7/20 16,0/12 4,0/3 41,3/31 1,3/1
Жен. 9,4/18 32,8/63 12,5/24 5,7/11 38,5/74 1,0/2
Всего 9,7/26 31,1/83 13,5/36 5,2/14 39,3/105 1,1/3
ЛШаЗ Гемодинамические классы в основных возрастных категориях пациентов группы наблюдения (доля лиц, %)
Гемодинамический класс Возрастная категория
45 лет и менее 46-60 лет Старше 60 лет
S3 - 2,2 -
Н3 51,8 41,1 36,9
Н0 14,8 16,7 13,1
Н2 3,7 3,3 3,3
D2 14,8 7,8 11,5
D3 14,8 28,9 35,2
Параметры артериального давления и моделей кровообращения (ИСМГ) по КАСПАД-типам, Ме (25%-75%)
Параметр КАСПАД-тип
Гармонический (Н), п=139 Дисфункциональный диастолический М, п=109 Дисфункциональный систолический (Б), п=3
САД, мм рт. ст. 133,6 (128,5-146,7) 141 (134,5-152,7)* 137,8 (136-142,3)
ДАД, мм рт. ст. 84,4 (80-90,3) 88,8 (82,3-94)* 86 (79,3-86,6)
Давление Q, мм рт. ст. 99,2 (91,5-105,9) 76,3 (69,3-83)* 141,1 (136-142,3)
а 0,72 (0,6-0,9) 1,19 (1,1-1,3)* 0,0 (-0,06-0,0)
Таблица 5 Достижение целевого АД и гемодинамические классы (доля лиц, %) 1
Класс Н2, п=14 Н0, п=36 D2, п=26 Н3, п=105 D3, п=83 $3, п=3
Доля лиц 92,8 91,7 61,5 37,1* 31,3* 1 чел.
Примечание: Н2 и НО.
р<0,05 с нормотензивными классами гармонического типа
ШЯЯ Некоторые клинические характеристики пациентов в зависимости от ИСМГ (доля лиц, %)
Признак D2 D3 Всего при типе Ц п=109 НО Н2 Н3 Всего при типе Н, п=155
АГ высокой степени (3-й) 34,6 30,1 33* 2,8 7,1 20,0 15,5
АГ высокого и очень высокого риска (риск 3-4) 76,9 71,1 72,5 77,8 64,3 75,2 74,8
Наличие ХИБС 50 42,2 44,0 41,7 50,0 41,0 41,9
Инфаркт миокарда в анамнезе 7,4 7,2 7,3 2,8 7,1 8,6 7,1
Аритмия 15,4 2,4 5,5 16,7 7,1 10,5 11,6
ОНМК в анамнезе 3,8 2,4 2,8 - - 3,8 2,6
СД 2-го типа - 6 4,6 2,8 - 6,7 5,1
Целевое АД достигнуто 61,5 31,3 38,5* 91,7 92,8 37,1 54,8
Примечание: * - р<0,05 в сравнении с гармоническим типом Н.
Рисунок 4
80 70 60 50 40
за 20 10 о
Величина беспульсового давления Q и клинические характеристики
Величина О-дэеленпя и клинические проявления *-р<0,05 с норм. Ц
бе,;
61,5
43,0"М
,3,8
1СК85 □35Й1<95 ПСМ5
Ожирение
ХИБС
и12,7яь 9,5 9,5
■Пп ¿пК £""
Аритмия Инфаркт ОНМК СД
Инфаркт миокарда
Примечание: * - р<0,05 с нормальным Q: 85-95 мм рт. ст.
Примечание: * - р<0,05 с Н-типом.
значимых различий в интенсивности гипотензивной терапии. Только в гипер-тензивных классах D3 и Н3 и в близком к
последнему классе Н0 (квази-АГ) отмечен СД 2-го типа (р>0,05). В группе наблюдения в настоящем исследовании было лишь 15
пациентов с сахарным диабетом, что при большом количестве гемодинамических классов является недостаточным для получения статистически значимых результатов, поэтому вопрос о связи разных ИСМГ с этим заболеванием заслуживает дальнейшего изучения.
Проведен анализ клинических характеристик в зависимости от величины давления О с учетом границ его условной среднестатистической нормы: 85-95 мм рт. ст. (рис. 4). Как видно, СД 2-го типа значительно чаще имеют лица с более высоким О, а именно гипертен-зивные классы Н3 и D3.
При корреляционном анализе в типах D и Н выявлены различия в силе связей некоторых признаков. Так, D-тип показал высокую достоверную прямую связь наличия аритмий (они были представлены в основном экстрасистолией) с ОНМК в анамнезе (г=0,9), а также величины давления О с наличием сахарного диабета 2-го типа (г=0,39), тогда как в Н-типе эти характеристики не коррелировали статистически значимо, но при этом типе была значимая связь между наличием ХИБС и АГ-риском (г=0,82).
Выявлены некоторые гендерные различия внутри типов D и Н: у мужчин D-тип был сопряжен с большей долей лиц с АГ 3-й степени, но зато с более редкой встречаемостью ХИБС (р<0,05), тогда как у женщин этот тип был связан не только с большей степенью АГ но и с более высоким кардиоваскулярным риском, а также с более редким достижением целевого АД, р<0,05 (рис. 5).
Выводы:
1. Индивидуальные статистические модели кровообращения у пациентов с АГ 1-3 ст., риск 2-4, в том числе в сочетании ее с ХИБС, на фоне длительной анти-гипертензивной терапии в амбулаторных условиях представлены чаще всего гемо-динамическими классами гипертензивного плана разных типов - гармонического (Н3) и дисфункционального диастолического ^3) - 70,4%, дисфункционального систолического ($3) - 1,1%, а также нормо-тензивными классами тоже разных типов: гармонического и дисфункционального диастолического (Н0, D2 и Н2) - 28,4%.
2. Целевое АД на фоне длительной антигипертензивной терапии как одним препаратом, так и комбинациями, достигнуто лишь у 48,3% группы. Выявлены различия в частоте достижения целе-
Рисунок 5
Различия некоторых клинических характеристик пациентов D-и ^типов среди мужчин и женщин, доля лиц, % (*- р<0,05 с ^типом в своей гендерной группе).
вого АД в зависимости от гемодина-мического типа. Так, в нормотензивных гармонических классах Н0 и Н2 она достигает 92-93%, что является одним из показателей эффективности лечения. Класс D3 сопряжен с более высокой ги-пертензией, и пациенты с такой моделью кровообращения достоверно реже достигают целевого АД, равно как и класс Н3. Это означает, что у лиц гипертензивных классов Н3 и D3 терапию следует признать недостаточно эффективной.
3. Отсутствие связи эффективности лечения (по критерию достижения целевого АД) с количеством назначенных препаратов указывает на необходимость, во-первых, оценки приверженности пациента лечению, во-вторых, включения в программу лечебного комплекса дополнительных средств, в том числе немедикаментозных методов (ЛФК,
физио- и психотерапия и др.), а также адъювантных препаратов.
4. Необходимо дальнейшее изучение патологических типов и классов с точки зрения их связи с риском аритмий, инфарктов миокарда и мозга, а также с сахарным диабетом, поскольку проведенное исследование выявило определенные тенденции в этом направлении, доказательство которых нуждается в увеличении групп наблюдения.
5. Необходимы также исследования по разработке рекомендаций для дифференцированной комплексной терапии пациентов с АГ с учетом индивидуальных особенностей кровообращения (тип и класс).
6. Предложенная методика индивидуального статистического моделирования гемодинамики не требует дорогостоящего оборудования, основана на рутинном методе измерений АД (неоднократно в желае-
мом интервале времени, в том числе при самостоятельных измерениях его пациентами в домашних условиях), а современный уровень компьютеризации учреждений здравоохранения позволяет провести соответствующую статистическую обработку полученных индивидуальных рядов величин АД для определения ИСМГ.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Войтикова М.В., Хурса Р.В. // Технологии живых систем. - 2014. - №2. - С.45-53.
2. Кушаковский М.С. Гипертоническая болезнь (эссенциальная гипертензия): причины, механизмы, клиника, лечение. - СПб., 1995. - 309 с.
3. Оперативная оценка показателей центральной гемодинамики на основе компьютерной грудной реографии. Методические рекомендации / А.В. Фролов [и др.]. - Минск, 1992. - 17 с.
4. Савицкий Н.Н. Биофизические основы кровообращения и клинические методы изучения гемодинамики. - М., 1974. - 307 с.
5. Способ диагностики диастолической дисфункции кровообращения: Патент BY №6950 / В.М. Чеботарев, Р.В. Хурса. - Заявка №а20010017; приор. 09.01.2001.
6. Способ диагностики систолической дисфункции кровообращения: Патент BY №6952 / В.М. Чеботарев, Р.В. Хурса. - Заявка №а20011059; приор. 11.12.2001.
7. Способ перманентного контроля индивидуального функционального состояния кровообращения: Патент BY №876 / В.М. Чеботарев, Р.В. Хурса, В.М. Ба-лышева. - Заявка №а1999; приор. 09.02.1999.
8. Хурса Р.В. // Медицинские новости. - 2013. -№4. - С.13-19. // Артериальная гипертензия. -2014. - №5 (37). - С.21-28.
9. Хурса Р.В., Войтикова М.В. // Артериальная гипертензия. - 2015. - №2 (40). - С.34-42.
10. Хурса Р.В., Войтикова М.В. // Здравоохранение. - 2015. - №6. - С.39-47.
11. Хурса Р.В. // Медицинская панорама. - 2014. -№7. - С.5-9 // Артериальная гипертензия. -2014. - №6 (38). - С.39-45.
12. Хурса Р.В. // Экспериментальные и клинические аспекты микроциркуляции и функции эндотелия: [Электрон. ресурс] материалы II международной научно-практической конференции, Смоленск, 16-17 ноября 2016 г. / Под ред. О.В. Молоткова, О.В. Халепо. - Электрон. текст. дан. и прогр. (объем 3 Mb). - Смоленск, 2016. - С.252-255.
Поступила 06.03.2018 г.
ВЫХОДНЫЕ ДАННЫЕ
«Медицинские новости» № 7 (286) 2018 г.
Рецензируемый научно-практический информационно-аналитический журнал. Свидетельство о регистрации № 965 выдано Министерством информации Республики Беларусь 9 июля 2010 года. Периодичность - 1 раз в месяц
Учредитель
Частное издательское
унитарное предприятие
«ЮпокомИнфоМед».
Юридический адрес
220018, г. Минск, ул. Якубовского, 70-5.
УНП 191350993
Редакция
Шарабчиев Юрий Талетович (главный редактор, директор) Ясевич Татьяна Владимировна (редактор, зам. директора) Капля Марина Николаевна (отв. секретарь, маркетолог) Жданова Я.П. (редактор) Колоницкая О.М. (дизайн, верстка)
Цена свободная.
Тираж распространения, включая электронную подписку, 1097 экз.
Адрес для переписки: 220004, Минск,
ул. Короля, 51, офис 22 (7 этаж)
Тел.: (+375-17) 200-06-41 (гл. редактор),
200-07-01, факс: 200-07-02
Velcom (+375-29) 695-94-19
Е-mail: redakcia1995@mail.ru
(для рекламодателей);
mednovosti1995@mail.ru
(для авторов)
www.mednovosti.by
Ответственность за достоверность
и интерпретацию предоставленной
информации несут авторы.
Редакция оставляет
за собой право
по своему усмотрению
размещать полные тексты
публикуемых статей
на сайте редакции
www.mednovosti.by
и в электронных базах данных
(на сайтах) своих партнеров
По данным Google Analytics
(июнь 2018 г.): посещаемость сайта www.mednovosti.by - 111100; читаемость журнала «Медицинские новости» - 8900.
Журнал «Медицинские новости» включен в электронные базы данных «КиберЛенинка» и РИНЦ eLIBRARY.ru Цитируемость - 6934. Impact factor - 0,237. индекс Хирша - 12.
Подписка: по каталогам РУП «Белпочта» и РУП «Белсоюзпечать» индексы: 74954 (инд.), 749542 (вед.); Украина (ГП «Пресса»), Литва (АО «Летувос паштас»), Латвия (ООО «Подписное агентство PKS»), Болгария (Фирма INDEX), РФ (ООО «Информнаука»), РФ (ЗАО «МК-Периодика»), Молдова (ГП «Пошта Молдовей»)
Подписано в печать 26.07.2018 г. Формат 60х84 1/8. Гарнитура Helvetica Narrow. Уч.-изд. л. 12,6. Заказ .
Типография: Государственное предприятие «СтройМедиаПроект» ЛП № 02330/71 от 23.01.2014 ул. В. Хоружей, 13/61, 220123, г. Минск
