CC BY
14
Федерации, язвенная болезнь представляет собой национальную проблему (Ю. Панцырев., Е. Д. Федоров., 2003 г).
Актуальность проблемы лечения острых язвенных гастродуоденальных кровотечений (ЯГДК) определяется в первую очередь высоким уровнем летальности, достигающим 10-14%. Несмотря на общепризнанную эффективность современных противоязвенных средств, число больных сЯГДК из года в год увеличивается и составляет 90-103 на 100 000 взрослого населения в год.
Появления новых гемостатических препаратов, совершенствования оперативной техники, хирургического инструментария пока мало влияют на частоту неблагоприятных исходов желудочно кишечного кровотечения.
В основу данной работы взяты результаты лечения 90 больных с гастродуоденальными кровотечениями язвенной этологии, наблюдавшиеся в хирургическом отделении ГККП БСМП г Актобе за период с 2000 по 2009 год. Из них у 37 больных (41,1 %) отмечалось кровотечение из язв желудка, у 53 (58,8%)-изязв 12 перстной кишки. Мужчины составили 72 человек(80%), женщины 18(20%).
По степени тяжести кровопотери больные распределились следующим образом: легкая степень-21 человек (23,3%), средняястепень-69 человек (76,6%) итяжелаястепень-12 человек (13,3%).
Из 90 больных оперировано 34 пациентов (37,7%), остальные ввиду остановки кровотечения консервативным путем отказались от оперативного вмешательства.
При определении активности кровотечения и оценке степени гемостаза придерживались классификации J.Forrest(1974).
При продолжающемся профузном кровотечении ^-^-Ь) выполняли экстренную операцию одновременно с интенсивной инфузионной терапией независимо от степени тяжести общего состоянии больного. При остановившемся кровотечении выбор срока операции зависел от степени надежности гемостаза, определяемого путем эндоскопии и тяжести кровопотери. При этом у больных ^Ч^) с угрозой рецидива кровотечения (пенетрирующая язва, тромбированные сосуды на дне или краях язвы, тяжелая степень кровопотери) выполняли срочную операцию. При надежном гемостазе больных оперировали в плановом порядке, после подготовки, полного возмещения кровопотери и восстановления нарушенной микроциркуляций.
Выбор метода хирургического лечения осуществляли в зависимости от степени операционного риска. У 12 больных (35,2%)-выполнена резекция желудка. По возможности накладывали гастродуодено анастомоз по Бильрот I, у 5 больных, Бильрот И-7 больным. В послеоперационном периодеумерло 2-е, от тромбоэмболий легочных сосудов.
У 18 (52,9%) больных с большой степенью оперативного риска выполнено прошивание язвы с лигированием кровоточащего сосуда. Из них у 7 больных отмечался рецидив кровотечения в после операционном периоде. 4-м больным произведено иссечение язвы в сочетании с ваготомией. В этой группе больныхумерло 5 из 18, которым выполнены операции «отчаяния».
Таким образом, анализ проведенного исследования показывает целесообразность проведения активной хирургической тактики у больных с гастродуоденальными кровотечениями язвенной этологии, что позволяет предупредить рецидивы кровотечения, повышающие риск операций и тем самым решает исходы оперативного лечения. При дифференцированном подходе к выбору метода операции радикальные вмешательства по сравнению с паллиативными операциями обеспечивают значительное снижениелетальности.
ИЗИМБЕРГЕНОВ Н.И., АБДИ Ж.О.
АППЕНДИКО-ГЕНИТАЛЬНЫЙ СИНДРОМ В ПРАКТИКЕ НЕОТЛОЖНОЙ ХИРУРГИИ
г. Актобе, Республика Казахстан
Несмотря на достижения современной медицинской науки, разработку и внедрение в клиническую практику новых технологий, представляющих широкий диапазон диагностических и лечебных возможностей, пельвиоперитонит и острый аппендицит остаются одной из актуальных и нерешенных
„ , _I I „„ _________Батыс Казакстан медицина журналы №3(31)2011 ж. 87
Медицинский журнал Западного Казахстана №3 (31) 2011 г. \ _ __
проблем неотложной хирургий. Больные, страдающие острым аппендицитом, составляют 20-25 % от всех пациентов, находящися в обще хирургических стацонарах ( Ротков И.Л., 1988; Русаков В.И. и соавт., 1990; Гринберг А.А и соавт., 1998; Седов В.И,2002), при этом удельный вес аппендэктомии по отношению к другим неотложным операциям достигает 80-85% (ОсиповА.П, Кобяков О.А., 1992; Прудков М.И. и соавт, 2001). Ежегодно в Казахстане оперируются более 50 тыс. больных с острым аппендицитом (Алиев М.А., 1999).
Летальность при остром аппендиците составляет 0,2-0,5% (Гринберг А.А. и соавт., 1998., Прудков М.И. и соавт.,2001), в абсолютных цифрах, по данным ВОЗ, ежегодно в мире от острого аппендицита умирают свыше 40 тысяч человек. По мнению ряда авторов, наиболее частыми причинами летальности являются поздняя обращаемость больных за медицинской помощью, диагностические ошибки, допускаемые врачами на догоспитальном этапе, тактические и технические ошибки хирургов (Комаров Н.В., Сиднев Г.В., 1993; Седов В.М.,2001).
Вторичный аппендицит при пельвиоперитоните отличается вариабельностью клинических форм, высокой частотой неблагоприятных исходов и неоднозначностью оценки эффективности различных методов лечения. С одной стороны, это связаностем, что патогенез этого заболевания до сих пор до конца не изучен, с другой-с особенностями клинического течения пельвиоперитонита, что обуславливает его особую значимость в неотложной хирургий. Эта проблема также связана с необходимостью выполнения симультанных операций при сочетанной патологии, в частности при сочетании аппендицита с пельвиоперитонитом различной этиологии. Несмотря на очевидную перспективность идеи одновременной хирургической коррекции нескольких заболеваний и все возрастающий интерес ученых, еще не накоплен достаточный опыт симультанных операций (Федоров В.Д., 1993), а проблема тактики оперативного лечения при сочетании вторичного аппендицита и пельвиоперитонита не получила достаточно полной разработки и освещается в единичных исследованиях.
Частота раневых гнойно-воспалительных осложнений после аппендэктомий составляет от 2% до 16%, что, по мнениюряда исследователей, обусловлено патогенной флорой, попавшей в рануконтактным путем из экссудата брюшной полости (Савельев В.С., Гельфанд Б.Р,1996; Таршис В.Е., Мясникова Н.А.,1996). Согласно исследованиям, частота гнойно-воспалительных осложнений после аппендэктомий при пельвоперитонитевозрастаетв 10-15 раз.
Оперативное лечение больных с сочетанной хирургической патологией не является новостью для хирургов, однако только в последнее время началось предметное изучение различных вопросов одновременной хирургической коррекции сочетанных заболеваний. В настоящее время сочетанные оперативные вмешательства в абдоминальной хирургии выполняются только 1,5-5% больных (Федоров В.Д., 1993).
По данным ВОЗ, частота сочетанных заболеваний органов брюшной полости достигает 20-30%. В то же время в среднем только 3% хирургических больных переносят одномоментные операции (Земляной А.Г., Махнова С.К., 1986). Малый процент сочетанных операций объясняется ошибочной диагностикой в дооперационном периоде, не правильной интерпретацией данных, полученных во время операции.
Нами был проведен анализ результатов лечения 36 больных с аппендико-генитальным синдромом в клинике хирургических болезней №2 за 3-х летний период. Средний возраст больных составил 23 года. В первыесутки отначалазаболевания в клиникупоступили 10 больных, на 2-е сутки 7 больных, на 3-е сутки 5 больных и через 4-5 суток-14 больных.
При поступлении в стационар, в приемном покое больные осмотрены врачами акушер-гинекологами. Установление диагноза проводилось с помощью общеизвестных клинико-лабораторных исследований по стандартным, принятымвлечебныхучережденияхметодикам.
В 24-х случаях больные были госпитализированы в хирургическое отделение с диагнозом «острый аппендицит?», в 12-и случаяхбыли переведены изгинекологическогоотделения, после неэффективности консервативной терапий. Консервативная терапия включала в себя антибактериальную, дезинтоксикационнуютерапию.
Операции проведены лапароскопическим и традиционным методом (нижне-срединныйдоступ). В 30-и случаях была произведена операция аппендэктомия, санац ия и дренирование брюшной полости по поводу пельвиоперитонита, вторичного флегмонозного аппендицита. В 4-х случаях аппендэктомия не производилась, в 2-хслучаях гнойный процесс в малом тазу был связан сдеструктивным аппендицитом. На гистологическом исследовании в 23-х случаях изменения червеобразного отростка оказались катаральными.
88 Батыс Казахстан медицина журналы №3(31)2011 ж. / " "
__/ Медицинский журнал Западного Казахстана №3 (31) 2011 г.
Таким образом; показанием к выполнению одномоментной хирургической и гинекологической операции является наличие двух и более разных заболеваний, каждое из которыхтребует оперативного лечения. Такие операции должны применяться не только для одномоментного излечения хирургических и гинекологических заболеваний, но и с целью предупреждения развития осложнений в после операционном периоде со стороны сопутствующего патологического процесса.
БИГАЛИЕВ М.Х., МУКАНОВА У.А, НАМАЗБЕКОВА С.А., ТУРСЫНБЕКОВ Е.К., ЖАНАБАЕВ Н.М.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРОНИКАЮЩЕГО ОГНЕСТРЕЛЬНОГО РАНЕНИЯ ЖИВОТА
г.Шымкент, Республика Казахстан
Актуальность: В общей структуреогнестрельныхраненийдоля раненийживота колеблется от4,7 до 16,2%, и чаще они носятхарактер сочетанных [1, 2, 3]. Увеличилсяудельный весогнестрельных ранений и в структуре повседневного бытового травматизма, они становятся проблемой хирургии мирного времени [2,4].
Особой тяжестью клинического течения отличаются ранения живота с повреждением ободочной кишки, летальность при которых достигает 13-60% [1]. Причем 37,4% больных от общего числа умерших погибают в первые сутки после операции.
Материалы и методы: Наше наблюдение показывает возможность успешного лечения огнестрельного ранения с множественными повреждениями органов брюшной полости и забрюшинного пространства, большие компенсаторные возможности организма при обильной кровопотере.
Больной Р, 20 лет, доставлен в приемное отделение 15.01.2010 г через 1 час 00 мин после получения дробового огнестрельного ранения. Общее состояние больного крайне тяжелое. Сознание заторможенное, на вопросы отвечает. Кожные покровы и видимые слизистые бледной окраски. Внешнее дыхание затруднено. Слева дыхание не выслушивается. Тоны сердца приглушены, ритм правильный АД 80/50 мм.рт.ст., пульсна периферических сосудах 122 уд/мин, слабого наполнения.
В поясничной области слева имеются множественные дробовые ранения размером 0,5х0,5см. Множественныедробовые ранениялевого предплечья.
Живот в акте дыхание участвует резко ограниченно. При пальпации напряженный и болезненный во всех отделах живота. Перистальтика кишечника ослаблена. Моча через катетер, геморрагического характера. Показатели красной крови: гемоглобин-120 г/л, эритроциты-3,9х10.12/л.
В экстренном порядке больной из приемного покоя доставлен в операционную, где произведена диагностическаялапароскопия, обнаружен - гемоперитонеум.
В экстренном порядке произведена среднесрединная лапаротомия. В брюшной полости около 2000 мл крови с запахом толстокишечного содержимого, из-за которого реинфузию произвести не удалось. Кровь аспирирована электроотсосом. При ревизии определяется обширная забрюшинная гематома слева от нижнего края диафрагмы до малого таза. Вскрыто забрюшинное пространство, из паранефральной клетчатки выделена левая почка, у которой определяются массивные сквозные дробовые ранение, кроме того обнаружено ранение сосудистой ножки левой почки с профузным кровотечением. Произведена нефрэктомия слева. Определяется аналогичное ранение селезенки. Произведена спленэктомия. При дальнейшей ревизии определяются множественные дробовые ранение левой половины ободочной кишки, сквозные множественные ранение тела желудка, хвоста поджелудочной железы, множественное дробовое ранение тонкого кишечника от связки Трейца на протяжение 45 см. Учитывая невозможность ушивания множественных ранений тела желудка, тонкого и толстого кишечника решением консилиума произведена резекция тонкого кишечника. (начиная на расстоянии 5 см от связки Трейца, длиной 50 см) с наложением энтероэнтероанастамоза «конец в конец». Произведена резекция 2/3 желудка по Бильрот 2 с модификацией Гофмейстер-Финстерера. Ушивание ранения хвоста поджелудочной железы. Далее произведена левосторонняя гемиколэктомия с выведением одноствольной колостомы на переднюю брюшную стенку справа. При дальнейшей ревизии органов брюшной полости других повреждений со стороны внутренних органов не обнаружено. Брюшная полость санирована и дренирована 3 двухпросветными трубками - поддиафрагмальное пространство слева, забрюшинное пространство слева и малый таз. Операционная рана ушита 8-образными швами. Йод. Асептическая повязка. Схематическое повреждение внутренних органов и вид после операции показаны на рисунках 1 и 2 соответственно.
Дренирование плевральной полости по Бюлау слева. ПХО ран поясничной области и левого предплечья.
„ , _I I „„ _______ ^^ Батыс Казакстан медицина журналы №3(31)2011 ж. 89
Медицинскии журнал Западного Казахстана №3 (31) 2011 г. \ _____!_
