CC BY
17
Кранин Д.Л., Журавлев А.Г. Свергуненко С.С. и др.
АОРТО-КИШЕЧНАЯ ФИСТУЛА ПОСЛЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ У ПАЦИЕНТА С ТЯЖЕЛОЙ СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИЕЙ
КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ • CLINICAL OBSERVATIONS
АОРТО-КИШЕЧНАЯ ФИСТУЛА ПОСЛЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ У ПАЦИЕНТА С ТЯЖЕЛОЙ СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИЕЙ
DOI: 10.25881/20728255_2021_16_3_
AORTOENTERIC FISTULA AFTER EVAR IN A PATIENT WITH SEVERE COMMON PATHOLOGY
Kranin D.L., Zhiiravlev A.G., Svergunenko S.S., Zamskiy K.S., Petrov K.Yii.*
Chief military clinical hospital named after academic N.N. Burdenko, Moscow
Abstract. Infectious complications after EVAR (endovascular aortic repair) develop in 1% of the total cases of device implantations for atherosclerotic aneurysm of the abdominal aorta.
Aortoenteric fistula is a rare and extremely dangerous complication of abdominal aortic reconstructive surgery, associated with high mortality if untreated.
This article describes a clinical case of infection after EVAR with formed aorto-duodenal fistula in a comorbid patient, an algorithm for choosing a technique and the process of surgical treatment.
In clinical case describedes possible options for surgical treatment and management tactics for patients with infection after EVAR, considered modern literary sources.
Keywords: EVAR, endoprosthesis infection, aorto-intestinal fistula, EVAR infection.
Кранин Д.Л., Журавлев А.Г. Свергуненко С.С., Замский К.С., Петров К.Ю.*
ФГБУ «ГВКГ им. академика Н.Н. Бурденко», Москва
Резюме. Инфекционные осложнения после эндо-протезировния аорты развиваются в 1 % случаев от общего числа имплантаций устройств по поводу атеросклеротиче-ской аневризмы абдоминального отдела аорты.
Аорто-кишечная фистула — редкое и опасное осложнение реконструктивной хирургии брюшной аорты, связанное с крайне высокой летальностью при отсутствии лечения. Описано клиническое наблюдение инфицирования эндопротеза брюшной аорты на фоне сформировавшейся аорто-дуоденальной фистулы у коморбидного пациента.
Рассмотрены вопросы диагностики, возможные варианты хирургического лечения и тактика ведения пациентов с инфекцией эндопротеза аорты, описанные в современных литературных источниках.
Ключевые слова: эндопротезирование аорты, инфекция эндопротеза, аорто-кишечная фистула.
Введение
В настоящее время в Российской Федерации отмечается устойчивая тенденция к увеличению количества проводимых эндоваскулярных вмешательств при аневризмах брюшного отдела аорты [1]. Преимуществами эндопротезирова-ния аорты являются малая травматич-ность, сокращение времени операции и пребывания в стационаре, отсутствие необходимости использования общей анестезии, снижение риска интраопера-ционных осложнений, необходимости пребывания в отделении интенсивной терапии, а также уменьшение кровопо-тери и летальности в ранние сроки после операции [2; 3]. Тем не менее, как и всем реконструктивным вмешательствах на сосудах, эндопротезированию аорты присущи грозные и опасные осложнения, развивающиеся как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периоде. Одним из самых драматично развивающихся осложнений, зачастую приводящих к смерти пациента, является инфицирование эндопротеза. При этом частота развития инфекции составляет
* e-mail: konstantin214@mail.ru
около 1% от всех случаев имплантации устройства у больных с атеросклеротиче-скими аневризмами и может возрастать до 4% у пациентов, лечившихся по поводу аневризмы проксимального анастомоза после ранее выполненной реконструкции брюшной аорты [4-8]. Следует особо отметить, что среди всех случаев выявления инфицирования от 20 до 40% приходится на первые 3 месяца после первичной эндоваскулярной процедуры [9; 10]. В литературе подробно освещается накопленный опыт диагностики и лечения подобного осложнения, при этом многие исследователи едины во мнении, что в 20-30% наблюдений причиной, приводящей к развитию инфекции эндопротеза, является аорто-дуоденальная фистула, а конкретные стратегии до конца не определены. [5-7; 11-17].
Описание клинического наблюдения
Пациент С., 75 лет, поступил в отделение сосудистой хирурги ГВКГ имени академика Н.Н. Бурденко с жалобами на наличие пульсирующего образования в животе, боли в спине. По данным ком-
пьютерной томографии с внутривенным контрастированием у пациента выявлена мешотчатая аневризма в инфрареналь-ном отделе аорты максимальным диаметром до 80 мм.
Общее состояние пациента усугублялось наличием в анамнезе цирроза печени (токсического), класс В по Чайлд-Пью (7 баллов), портальной гипертензи-ей, протекающей с развитием варикозного расширения вен пищевода 2 степени, спленомегалией. Учитывая возраст пациента, коморбидность, подходящую морфологию аневризматического расширения, было принято решение о выполнении операции в объеме эндопротезиро-вания аневризмы аорты и подвздошных артерий пункционным трансфемораль-ным способом. Послеоперационный период протекал без особенностей. Пациент был выписан на 12-е сутки.
Через 3 месяца после первичной операции пациент отметил повышение температуры тела до 38,5-39,0 °С градусов в вечернее время, сопровождавшееся потливостью и ознобами, выраженную слабость. При поступлении общее со-
Кранин Д.Л., Журавлев А.Г. Свергуненко С.С. и др.
АОРТО-КИШЕЧНАЯ ФИСТУЛА ПОСЛЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ У ПАЦИЕНТА С ТЯЖЕЛОЙ СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИЕЙ
Рис. 1. КТ-ангиография аневризмы инфраренального отдела аорты. (Обращает внимание на интимное прилежание тонкой кишки к аневризматическому мешку (указано стрелкой).
Рис. 2. Этапы первичного оперативного лечения: А — Раскрытие «короны» эндопротеза; Б — Заведение бранши эндопротеза.
Рис. 3. КТ-ангиография через 3 месяца после эндопротезирования. 1 — газ; 2 — бранши эндопротеза.
стояние средней тяжести, стабильное. Гемодинамически стабилен. Кожные покровы бледные, периферических отеков нет. Дыхание самостоятельное, эффективное. Сатурация на воздухе 96-98%. ЧДД 19 в мин. Живот увеличен в размерах за счет асцита, не вздут, перитонеальных симптомов не определяется. Кровообращение в нижних конечностях компенсировано. Диагностический поиск был сразу направлен на исключение инфекционных осложнений первичной операции. Лабораторные показатели крови не претерпели существенных изменений в сравнении с предыдущей госпитализацией: гемоглобин — 102 г/л, гематокрит — 29%, количество тромбоцитов — 75х109/л, количество лейкоцитов — 1,7х109/л, сдвиг формулы: палочкоядерные формы — 8%, АСТ — 23 МЕ/л АЛТ — 8 МЕ/л, общий билирубин — 32,08 мкмоль/л, альбумин — 29 г/л, креатинин — 91 мк-моль/л, общий белок — 58 г/л, фибриноген 1,7 г/л, % протромбина по Квику 57%, антитромбин III — 52%, СРБ — 56,01 мг/л, прокальцитонин — 0,097 нг/мл. Результат посева крови до начала антибиоти-котерапии — роста флоры не выявлено. По результатам УЗИ мягких тканей бедер в зоне доступов без патологии. Компьютерная томография органов брюшной полости и малого таза с контрастированием выявила проходимость и состоятельность эндографта, наличие свободного газа в полости аневризмы, поступления контраста в аневризмати-ческий мешок и кишечник не отмечено. Парааортальная клетчатка забрюшин-ного пространства не изменена, однако, обратило на себя внимание интимное прилежание двенадцатиперстной кишки к передней стенке верхней части аневризматического мешка. Анализ ситуации позволил предположить наличие аорто-кишечной фистулы, тем не менее, эндоскопическое исследование не выявило перфорации двенадцатиперстной кишки. При сборе анамнеза и наблюдении в стационаре признаков состоявшегося желудочно-кишечного кровотечения не отмечено. По данным УЗИ органов брюшной полости: осум-кованное жидкостное образование в забрюшинном пространстве (абсцесс). Асцит. Гепатоспленомегалия. Диффузные изменения печени по типу цирро-тической трансформации. Дилятация воротной и селезеночной вены. Камни в желчном пузыре. Признаки хронического панкреатита на фоне жировой перестройки.
Кранин Д.Л., Журавлев А.Г. Свергуненко С.С. и др.
АОРТО-КИШЕЧНАЯ ФИСТУЛА ПОСЛЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ У ПАЦИЕНТА С ТЯЖЕЛОЙ СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИЕЙ
По результатам консилиума установлен диагноз парапротезной инфекции, причиной которой, вероятно, явилась аорто-дуоденальная фистула, принято решение о проведении операции с окончательным определением объема в ходе хирургического вмешательства. В определении тактики ведущую роль должны были сыграть тяжесть общего состояния, характер выявленных изменений. Предоперационная подготовка в условиях реанимации включала в себя коррекцию гипопротеинемии альбумином, трансфузию СЗП, тромбоконцен-трата, эритроцитарной взвеси, была начата антибактериальная терапия меро-пенемом 3 г/сут, ванкомицином 2 г/сут. Общее состояние без отрицательной динамики. Лабораторные показатели: гемоглобин — 93 г/л, лейкоциты снизились до 1,7х109/л, палочкоядерные — 4%, тромбоциты — 70х109/л.
После относительной стабилизации состояния пациента проведено оперативное лечение: полная срединная лапа-ротомия, разделение внутреннего свища (аорто-кишечного), вскрытие забрю-шинного абсцесса с иссечением стенок аневризматического мешка, ушивание внутреннего свищевого отверстия тощей кишки, назогастральная интести-нальная интубация, санация брюшной полости, дренирование парапротезного пространства и брюшной полости. Из особенностей операции следует отметить выраженную кровоточивость тканей. Во всех отделах брюшной полости прозрачная соломенно-желтая жидкость (асцит), весь объем — 3,5 литра был аспирирован. В забрюшинном пространстве от уровня нижнего края двенадцатиперстной кишки книзу до уровня бифуркации аорты определялся воспалительный инфильтрат плотной консистенции. К верхнему полюсу инфильтрата прилежала (припаяна) тощая кишка в 5 см от связки Трейца. Ткани отечны, белесоватого цвета. Печень темно-вишневого цвета, поверхность с множественными узлами различной величины до 0,5 до 1,5 см, значительно уменьшена в размерах, вены большого сальника расширены.
Брюшина была рассечена вдоль корня брыжейки тонкой кишки. Начальные отделы тощей кишки отделены от воспалительного инфильтрата. При этом выявлено перфоративное отверстие в стенке кишки по противобрыжеечному краю диаметром до 2 мм, отмечено поступление гноя в объеме 100 мл (посев). Кишка в зоне фистулы в целом не изменена, бледно-розового цвета, перистальтиру-
ет. Вскрыт аневризматический мешок, в просвете некротизированные массы, удалены. Полость абсцесса распространялась от уровня нижнего края левой почечной вены вверху, внизу — до бифуркации аорты. Эндопротез состоятелен. Связи перфорации кишечника с крючками эндопротеза выявлено не было. Стенки абсцесса (аневризматический мешок), а также прилежащие измененные мягкие ткани иссечены. Перфорационное отверстие двенадцатиперстной кишки ушито 2 погружными узловыми швами. Линия ушивания дополнительно перитонизи-рована непрерывным серозно-серозным швом в два ряда нитью Пролен 5/0. Выполнена назогастральная интестиналь-ная интубация начальных отделов тощей кишки полифункциональным зондом. В забрюшинное пространство вдоль эндо-протеза установлена двухканальная дренажная трубка, выведенная забрюшинно под корнем брыжейки сигмовидной кишки в левой подвздошной области. Брюшина над иссеченным абсцессом ушита отдельно узловыми швами. По линии ушивания кишки дополнительно фиксирована предварительно мобилизованная прядь большого сальника «на ножке». По результатам посева был выявлен возбудитель Klebsiella pneumonia.
Послеоперационный период протекал относительно гладко, больной экстубирован в течение первых суток, продолжена антибиотикотерапия меро-пенемом, ванкомицином. Перистальтика восстановилась на 3-4 сутки, получен самостоятельный стул. На 2-е сутки начато энтеральное питание через зонд.
НГИЗ удален на 7-е сутки. По дренажу из брюшной полости ежедневно отмечалось поступление до 1000 мл асцитической жидкости. В первые двое суток налажено проточно-аспирационное дренирование забрюшиннного пространства, а затем 4 раза в сутки проводилось промывание раствором антисептика (не более 50 мл), патологического отделяемого не получено, на 10-е сутки забрюшинный дренаж удален полностью. Внутрибрюшной дренаж удален на 14-е сутки после значительного уменьшения объема отделения асцити-ческой жидкости. На 5-е сутки состояние пациента осложнилось развитием двусторонней полисегментарной пневмонии, что потребовало дополнительно внутривенного применения левофлоксацина.
В течение всего периода наблюдения у пациента отмечалась выраженная лейкопения — 1,7-2,1х109, тромбоци-топения (45-70Х109), гипопротеинемия (50-80 г/л). Проводились мероприятия по коррекции гипопротеинемии препаратом 25% альбумина.
КТ (12 сутки после операции): картина послеоперационных изменений за-брюшинной клетчатки. Свободная жидкость по поверхности печени, селезенки. Выпот по фасции Герота. Симптом «мутной брыжейки». Камень желчного пузыря. Цирротическая трансформация печени. Признаки двусторонней пневмонии. Выпот в плевральных полостях.
КТ (17 сутки): положительная динамика инфильтративных изменений в легких, регресс незначительного скопления жидкости в плевральных полостях. Умеренное увеличение асцита.
Кранин Д.Л., Журавлев А.Г. Свергуненко С.С. и др.
АОРТО-КИШЕЧНАЯ ФИСТУЛА ПОСЛЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ У ПАЦИЕНТА С ТЯЖЕЛОЙ СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИЕЙ
Рис. 5. Контрольная КТ на 14-е сутки после повторной операции. 1 — парапротезная клетчатка; 2 — бранши эндопротеза.
КТ (30 сутки): положительная динамика изменений в легких. Умеренное уменьшение асцита. Выполнен трехкратный посев крови в послеоперационном периоде — роста флоры не получено. После проведенного комплексного лечения в условиях реанимационного отделения, купирования пневмонии, пациент переведен в коечное отделение. Достигнув относительной стабилизации лабораторных показателей и состояния пациента, улучшения общего самочувствия и достижения нормотермии, на 32-е сутки после операции пациент был выписан с рекомендациями регулярного лабораторного контроля и длительной анти-биотикотерапии.
Обсуждение
Аорто-кишечная фистула — редкое, опасное осложнение реконструктивной хирургии брюшной аорты, связанное с крайне высокой летальностью при отсутствии лечения [12; 18; 19]. На наш взгляд, причиной образования аорто-кишечной фистулы в обсуждаемом клиническом наблюдении, явилось сохранение плотной адгезии двенадцатиперстной кишки на стенке аневризмы брюшной аорты. Вероятно, после операции имело место продолжение воспалительно-дегенеративных процессов в стенке полого органа и окружающих тканях, а сохранение передаточной пульсации брюшной аорты привело к дополнительному давлению и растяжению, нарушению кровоснабжения, некрозу с формированием дефекта в стенке кишки. В целом патогенез развития фистулы у нашего пациента может быть схож с процессом образования первичных фистул при осложненных аневризмах брюшной аорты. Подобная
концепция патогенеза была рассмотрена еще Reiner M.A. в 1978 г. и подтверждена результатами изучения морфологических изменений тканей стенок кишки и аорты в работах отечественных и зарубежных исследователей [20-23].
Проявления клинической картины заболевания зависит от особенностей развития патоморфологических изменений и отличаются полиморфизмом клинической симптоматики. Так в отсутствии желудочно-кишечного кровотечения, такие жалобы как лихорадка, боль в спине и животе, спазмы, могут не иметь специфичного характера, но в совокупности с анамнестическими данными правильно определят направление диагностического поиска. Желудочно-кишечное кровотечение происходит в 50% случаев образования аорто-кишечной фистулы после установки эндопротеза аорты, характеризуется оно различной интенсивностью и частотой: от массивного фатального до многократно повторяющегося — в подобных ситуациях начало клинической картины будет соответствовать симптомам кровотечения [5].
Инструментальная диагностика аорто-кишечной фистулы в настоящее время основывается в основном на результатах анализа ФГДС и МСКТ. В зависимости от опыта клиники предпочтение может быть отдано эндоскопическому методу, когда специалист определяет кишечную фистулу в нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, либо КТ-ангиографии с визуализацией растянутого над аневризмой кишечника, отсутствием прослойки между кишкой и аневризмой, утолщением стенки кишки, наличием пузырьков газа ретроперито-неально, в стенке аорты, полости анев-
ризматического мешка, парапротезно [7; 14; 24; 25]. Наличие большинства перечисленных критериев, выявленных по результатам компьютерной томографии, в сочетании с клинической картиной позволило заподозрить аорто-кишечную фистулу, несмотря на отсутствие самого специфического признака — поступления крови в просвет кишечника. Причиной малой информативности ФГДС в рассматриваемом случае, вероятно, явились малые сроки существования деструкции кишки, ограниченность зоны некроза, а также локальная площадь фиксации участка кишечника к аорте. Полученные впоследствии интраопе-рационные данные о состоянии кишки, размерах дефекта, ограниченности распространения гнойного очага могут свидетельствовать в пользу приведенного суждения.
Характерные для данной патологии изменения в лабораторных анализах — лейкоцитоз со сдвигом формулы, повышение уровня СОЭ и СРБ не были свойственны полученным нами результатам. Напротив, стойкая лейкопения и тромбо-цитопения, скорее свидетельствовали о выраженном угнетении кроветворения, как проявлении цирротического процесса, а также хронической эндогенной интоксикации. Подобный неблагоприятный фон создает дополнительные сложности не только для диагностики инфекционного процесса, но и значительно ухудшает прогноз лечения [26; 27].
Одним из самых важных вопросов, встающих перед клиницистами в подобных ситуациях, является исключение системной инфекции, что является само по себе плохим прогностическим признаком. В описываемом случае клинических и микробиологических доказательств сепсиса нами получено не было, а результатом посева, полученного содержимого из зоны абсцесса, явился изолированный рост Klebsiella pneumonia, штамму которого придают важное значение в патогенезе образования аортально-кишечного соустья [11; 12]. Следует отметить, что результаты посевов из зоны фистулы у трети больных с инфекцией эндопроте-за могут иметь одномоментно до шести микробиологических видов [13; 15]. Ключевым звеном в лечении инфицирования протезов является антибиотикотерапия, которую необходимо начинать в наиболее ранние сроки с назначения препаратов широкого спектра действия. Так чаще остальных в подобных ситуациях назначался ванкомицин — в 39%, а в большинстве случаев, у 88% использовалась
Кранин Д.Л., Журавлев А.Г. Свергуненко С.С. и др.
АОРТО-КИШЕЧНАЯ ФИСТУЛА ПОСЛЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ У ПАЦИЕНТА С ТЯЖЕЛОЙ СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИЕЙ
комбинация двух и более препаратов. Оптимальной может считаться тактика, когда выбор антимикробного препарата основывается на результатах микробиологического исследования, но это возможно не более чем в половине случаев [5; 6; 11; 28]. Назначение антибиотиков широкого спектра действия позволило нам добиться хороших результатов, с отсутствием роста культур из периферической крови за весь период лечения, а также избежать местных инфекционных осложнений. Продолжительность антибиотикотерапии после операции варьирует в широких пределах и зависит от многих факторов. Отсутствие клини-ко-лабораторных маркеров воспаления в течение 8 недель после радикальной операции позволяет продолжить динамический контроль и прекратить прием антибактериальных препаратов. Напротив, в тех случаях, когда сохраняются компоненты эндопротеза, или есть любое другое обстоятельство, свидетельствующее о высоком риске реинфекции, то антибиотикотерапия продолжается пожизненно [29; 30].
Редкая встречаемость патологии в масштабах отдельных клиник мешает выработке единой стратегии, ограничена техническими и материальными возможностями, а также предпочтениями хирургов. Системные обзоры и мета-анализы традиционно рассматривают проблему аорто-кишечных соустий в контексте лечения инфицирования эндопротезов в целом, что также затрудняет анализ. Тем не менее, мы постарались выделить результаты изолированного лечения фистул из общего числа наблюдений, связанных с инфицированием стент-графта. В настоящее время все исследователи едины во мнении, что хирургический метод является наиболее оптимальным способом лечения вторичных аорто-кишечных фистул, а одним из самых обсуждаемых вопросов является выбор объема оперативного вмешательства. «Золотым стандартом» по-прежнему остается полное удаление эндопротеза с последующей ортотопной реконструкцией аорты, либо экстраанатомическим шунтированием с использованием гомотрансплантатов, различных синтетических или биологических протезов. В зависимости от состояния пациента предлагаются одномоментные или поэтапные процедуры с промежутком одни-пять суток между экстраанатомическим шунтированием и эксплантацией эндографта [6; 7; 10; 11; 14; 16; 17; 19; 21; 31; 32]. Любой из методов имеет свои преимущества, но и не лишен существенных
недостатков. Так лучшая проходимость и устойчивость к повторному инфицированию аутовенозных трансплантатов требует больших временных затрат и травматичности, что ограничивает применение у тяжелых больных. Биологическим криоконсервированным трансплантатам свойственны риски разрывов, аррозивных кровотечений, аневризматических трансформаций в отдаленном периоде и, кроме того, они не всегда могут быть доступны в ургентных ситуациях. Шов аорты с экстраанатомическим шунтированием, несмотря на незначительно меньшую трав-матичность, характеризуется большей частотой аррозивных кровотечений из «культи» аорты и худшей первичной проходимостью. Практичность ортотопных реконструкций с использованием различных синтетических протезов нивелируется большей склонностью к повторному инфицированию, рецидиву сепсиса, повторным случаям аорто-кишечной фисту-лизации [11; 16; 17; 19]. Следует принимать во внимание, что определенные сложности создают также конструктивные особенности эндографтов, поскольку они не предназначены для удаления. Так полная эксплантация, помимо технологических интраоперационных решений, требует пережатия аорты на уровне чревного ствола, что может значительно ухудшать прогноз лечения [13].
Ближайшие результаты удаления инфицированных эндопротезов связаны с высокой периоперационной летальностью: от 30% при изолированных инфекциях, до 50-100% в сочетании с аорто-кишечной фистулой. Главной причиной высоких показателей летальности является проблема вынужденного сочетания объема вмешательства с тяжелым общим состоянием больного, наличием сопутствующей патологии, а также отсутствием возможности полноценной подготовки, что диктует необходимость поиска альтернативных решений [6; 7; 11; 16; 14; 19].
Одним из вариантов решения предлагается установка эндографта в просвет «старого» устройства у больных в тяжелом состоянии с отсутствием госпитальной летальности, но несмотря на обнадеживающие периоперацион-ные результаты, в течение последующих 2-х лет вероятность рецидива сепсиса и неблагоприятного исхода достигала 42% по сравнению с 19% при радикальных ортотопных операциях [6; 16; 30]. Тем не менее, методика нашла свое успешное применение при гибридном подходе в качестве первого, «промежуточного»
этапа. Когда после стабилизации состояния производится лапаротомия с энте-рорафией, дренированием и оментопла-стикой. Результат отслежен через четыре года без рецидива сепсиса и повторной фистулизации [32]. Этапный вариант лечения предусматривает имплантацию эндографта в «остром» периоде, стабилизацию состояния больного и длительной антибиотикотерапией, с последующей эксплантацией и ортотопной реконструкцией в максимально возможные ранние сроки. Отдельного внимания заслуживает использование пряди большого сальника как при радикальных, так и при графт-сохраняющих операциях, что значительно снижает риски повторного инфицирования в ближайшем и отдаленном периоде [6; 9; 14].
Консервативное лечение, включающее антибиотикотерапию и дренирование зоны абсцесса, рассматривается как вариант паллиативной процедуры у пациентов, не подходящих для оперативного лечения с летальностью 40-60% в течение первых 30 суток [31; 32]. В отдельных сериях наблюдений был достигнут положительный результат, наступила стабилизация состояния с купированием явлений сепсиса, что позволило перейти к дальнейшим активным хирургическим действиям [9; 15]. В подобных ситуациях перед хирургом всегда стоит дилемма: между пользой максимальной радикальности и переносимостью большой операции. Компромиссным решением представляется вариант хирургического лечения, при котором сохраняется эн-допротез, производится энтерорафия и хирургическая обработка зоны абсцесса. К преимуществам можно отнести сокращение времени операции, возможность миновать сложных этапов эксплантации эндографта с протезированием аорты и рисками гемодинамического стресса. Основным недостатком метода является сохранение компонентов стент-графта которые потенциально могут способствовать субклиническому поддержанию инфекции. В таких ситуациях налаженная система проточного-промывного дренирования в сочетании с длительной антибиотикотерапией позволяет санировать зону вокруг эндопротеза, тем самым купируя инфекционно-воспалительный процесс [7; 9; 11; 15]. Cernohorsky P. считает, что в категории пациентов с выраженной сопутствующей патологией и ограниченной продолжительностью жизни результаты подобной тактики сопоставимы с радикальными способами [10; 14].
Кранин Д.Л., Журавлев А.Г. Свергуненко С.С. и др.
АОРТО-КИШЕЧНАЯ ФИСТУЛА ПОСЛЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ У ПАЦИЕНТА С ТЯЖЕЛОЙ СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИЕЙ
Оценка отдаленных результатов лечения представляется крайне сложной задачей в виду разнородности сравниваемых групп, тем не менее, достоверно установлено, что определяющим фактором является характер течения инфекционного процесса. Так частота повторного инфицирования может достигать 60% в течение первых 18-24 месяцев, при этом рецидив местной инфекции и сепсис в отдаленном периоде приводили к неблагоприятному исходу в 100% случаев [8; 19; 31]. Особое значение уделяется динамическому наблюдению за пациентами с периодичностью лабораторного и УЗ-контроля каждые 3 месяца в течение первого года, затем каждые 6 месяцев пожизненно, при подозрении на рецидив воспалительных изменений выполняется КТ [19].
Заключение
Совершенствование эндоваскуляр-ных техник влечет за собой все большее их внедрение в повседневную клиническую практику, тем не менее, необходимо понимать, что растущее число процедур эндопротезирования аорты неизбежно приведет к увеличению числа инфекционных осложнений в будущем. Приведенное наблюдение демонстрирует не только сложность диагностики, но и выбора способа лечения аорто-кишечной фистулы после эндопротезирования аорты. Результаты исследований радикального лечения в виде разобщения фистулы, полного удаления имплантата с экстраанатомической или ортотопной реконструкцией представляются в целом наиболее предпочтительными и применяются нами в рутинной практике. В случаях выраженной исходной астенизации, длительного и/или распространенного инфекционного процесса, тяжелого коморбидного статуса, оптимальным может являться этапный подход, а при состоятельности эндографта с исключением желудочно-кишечного кровотечения, попытка его сохранения.
Мы столкнулись с непростой ситуацией, связанной с одной стороны с наличием поврежденного кишечника и инфицированием забрюшинного пространства, а с другой — таким тяжелым сопутствующим заболеванием, как цирроз печени. В описываемом случае удалось справиться, как мы считаем, используя наиболее оптимальный объем хирургического лечения, не прибегая к большой реконструктивной операции у больного с исходно тяжелым статусом. Через 5 месяцев после операции клини-
ческих и инструментальных данных за рецидив инфекции нет, продолжается антибиотикотерапия. Пациент остается под нашим постоянным наблюдением с целью оценки отдаленного результата.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Алекян Б.Г., Покровский А.В., Карапе-тян Н.Г., Ревишвили А.Ш. Современные тенденции развития хирургического и эндоваскулярного лечения больных с артериальной патологией // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2019. — №4.
— С. 55-62 [Alekjan BG, Pokrovskij AV, Karapetjan NG, Revishvili ASh. Sovremennye tendencii razvitija hirurgicheskogo i jendov-askuljarnogo lechenija bol'nyh s arterial'noj patologiej. Angiologija i sosudistaja hirurgi-ja. 2019; 4: 55-62. (In Russ).]
2. Галкин П.А., Светликов А.В. Результаты эн-допротезирования аневризм инфрареналь-ного сегмента аорты и подвздошных артерий у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями // Вестник хирургии имени И.И. Грекова. — 2018. — №177(5).
— С.11 -16. [Galkin PA, Svetlikov AV. Results of endovascular aneurysm repair of infrarenal aorta and iliac arteries in patients with severe concomitant diseases. Grekov's Bulletin of Surgery. 2018; 177(5): 11-16. (In Russ).] doi: 10.24884/0042-4625-2018-177-5-11 -16.
3. Мэрин М., Вейт Ф., Пароди Дж. Эндопро-тезы для лечения артериальных заболеваний // Ангиология и сосудистая хирургия.
— 1995. — №1. — С.44-56. [Mjerin M, Vejt F, Parodi Dzh. Jendoprotezy dlja lechenija art-erial'nyh zabolevanij. Angiologija i sosudistaja hirurgija. 1995; 1: 44-56. (In Russ).]
4. Веретенин В.А. Периоперационные и отдаленные осложнения рентгенэндоваску-лярного протезирования при аневризмах брюшной аорты. Критерии отбора пациентов для эндопротезирования // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. — 2007. — C. 65-69. [Veretenin V.A. Perioperacionnye i otdalennye oslozhnenija rentgenjendovaskuljarnogo pr-otezirovanija pri anevrizmah brjushnoj aorty. Kriterii otbora pacientov dlja jendoprotezirova-nija. Vestnik Nacional'nogo mediko-hirurgich-eskogo Centra im. N.I. Pirogova. 2007: 65-69. (In Russ).]
5. Hobbs SD, Kumar S, Gilling-Smith GL. Epidemiology and diagnosis of endograft infection. J Cardiovasc Surg (Torino). 2010; 51: 5-14.
6. Lyons OT. A 14-year experience with aortic endograft infection: Management and results. European Journal of Vascular and Endovascul-ar Surgery. 2013; 3(46): 306-313.
7. Kahlberg A, Rinaldi E, Piffaretti G, Speziale F, et al. MAEFISTO collaborators. Results from the Multicenter Study on Aortoenteric Fistul-ization After Stent Grafting of the Abdominal Aorta (MAEFISTO). J Vasc Surg. 2016; 64(2): 313-320.
8. Batt M, Feugier P, Camou F, Coffy A, et al. A meta-analysis of outcomes after in situ reconstructions for aortic graft infection. Angiology. 2018; 69: 370-379.
9. Moulakakis KG, Sfyroeras GS, Mylonas SN, Mantas G, et al. Antonopoulos CN, Kakisis JD, Liapis CD. Outcome after preservation of infected abdominal aortic endografts. J Endovasc Ther. 2014; 21(3): 448-55.
10. Cernohorsky P, Reijnen MM, Tielliu IF, van Sterkenburg SM, van den Dungen JJ, Zeebregts CJ. The relevance of aortic endograft prosthetic infection. J Vasc Surg. 2011; 54(2): 327-33.
11. Chaufour X, Gaudric J, Goueffic Y, Khodja RH, et al. A multicenter experience with infected abdominal aortic endograft explantation. Journal of Vascular Surgery. 2017.
12. Li HL, Chan YC, Cheng SW. Current Evidence on Management of Aortic Stent-graft Infection: A Systematic Review and Meta-Analysis. Ann Vasc Surg. 2018; 51: 306-313.
13. Capoccia L, Speziale F, Menna D, Esposito A, et al. Collaborators. Preliminary Results from a National Enquiry of Infection in Abdominal Aortic Endovascular Repair (Registry of Infection in EVAR-R.I.EVAR). Ann Vasc Surg. 2016; 30: 198-204.
14. Lyons OT, Baguneid M, Barwick TD, Bell RE, et al. Diagnosis of Aortic Graft Infection: A Case Definition by the Management of Aortic Graft Infection Collaboration (MAGIC). Eur J Vasc Endovasc Surg. 2016; 52(6): 758-763.
15. Shukuzawa ., Ohki ., Maeda ., Kanaoka Y. Risk factors and treatment outcomes for stent graft infection after endovascular aortic aneurysm repair. J Vasc Surg. 2019; 70(1): 181-192. doi: 10.1016/j.jvs.2018.10.062.
16. Kakkos SK, Bicknell CD, Tsolakis IA, Bergqvist D. Hellenic Choice Management of secondary aorto-enteric and other abdominal arterio-ent-eric fistulas: a review and pooled data analysis. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2016; 52: 770-786.
17. Smeds MR, Duncan AA, Harlander-Locke MP, Lawrence PF, et al. Vascular Low-Frequency Disease Consortium. Treatment and outcomes of aortic endograft infection. J Vasc Surg. 2016; 63: 332-340.
18. Затевахин И.И., Матюшкин А.В. Осложненные аневризмы абдоминальной аорты. — М.: Литтера. — 2010. — 208 с. [Zatevahin II, Matjushkin AV. Oslozhnennye anevrizmy abdominal'noj aorty. M.: Littera. 2010. 208 р. (In Russ).]
19. Chakfe N, et al. European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2020 Clinical Practice Guidelines on the Management of Vascular Graft and Stent Graft Infections With the Endorsement of the European Association of Nuclear Medicine (EANM). European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2020.
20. Андрейчук К.А., Сорока В.В., Постнов А.А., Кагачев П.Н. с соавт. Первичные аорто-кишечные фистулы // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2012. — Т.18. — №3. С.153-158. [Andrejchuk KA, Soroka VV, Postn-ov AA, Kagachev PN. s soavt. Pervichnye aor-to-kishechnye fistuly. Angiologija i sosudistaja hirurgija. 2012; 18(3): 153-158. (In Russ).]
21.Murphy EH, Szeto WY, Herdrich BJ, Jackson BM, et al. The management of endograft infec-
94
Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2021, т. 16, № 3
Шевченко Ю.Л., Аблицов А.Ю., Аблицов Ю.А. и др. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТРАХЕОПИЩЕВОДНЫХ СВИЩЕЙ НЕОПУХОЛЕВОЙ ЭТИОЛОГИИ
tions following endovascular thoracic and ab- 26. Ивашкин В.Т., Маевская М.В., Павлов 28. Argyriou C, Georgiadis GS, Lazarides MK,
dominal aneurysm repair. J Vasc Surg. 2013; Ч.С., Федосьина Е.А. с соавт. Клиниче- Georgakarakos E, et al. Endograft infection
58: 1179-1185. ские рекомендации Российского обще- after endovascular abdominal aortic aneurysm
22. Hausegger KA, Tiesenhausen K, Karaic R, Tau- ства по изучению печени и Российской repair: a systematic review and meta-analysis.
ss J, et al. Aortoduodenal fistula: a late compli- гастроэнтерологической ассоциации по J Endovasc Ther. 2017; 24: 688-697.
cation of intraluminal exclusion of an infrarenal лечению осложнений цирроза печени // 29. Fatima J, Duncan AA, de Grandis E, Oderich
aortic aneurysm. J Vasc Interv Radiol. 1999; Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., ко- GS, et al. Treatment strategies and outcomes in
10: 747-750. лопроктол. — 2016. — Т.26, №4. — С.71 - patients with infected aortic endografts. J Vasc
23. Reiner MA, Brau SA, Schanzer H. Primary ao- 102. [Ivashkin VT, Maevskaja MV, Pavlov Surg. 2013; 58: 371-379.
rtoduodenal fistula. Case presentation and re- ChS, Fedos'ina EA. s soavt. Klinicheskie 30. Danneels MI, Verhagen HJ, Teijink JA, Cuypers
view of literature. Am. J. Gastroenterol. 1978; rekomendacii Rossijskogo obshhestva po P, Nevelsteen A, et al. Endovascular repair
70(3): 292-297. izucheniju pecheni i Rossijskoj gastroje- for aorto-enteric fistula: a bridge too far or a
24. Андрейчук К.А., Андрейчук Н.Н., Савелло nterologicheskoj associacii po lecheniju bridge to surgery? Eur J Vasc Endovasc Surg.
В.Е., Басек И.В. Лучевая диагностика аор- oslozhnenij cirroza pecheni. Ros. zhurn. 2006 J; 32(1): 27-33.
тальных фистул // Медицинская визуализа- gastrojenterol., gepatol., koloproktol. 2016; 31. Batt M, Jean-Baptiste E, O'Connor S, Saint-Lebes
ция. — 2016. — №3. С.103-110. [Andreychuk 26(4): 71-102. (In Russ).] B, et al. Early and late results of contemporary
KA, Andreychuk NN, Savello VE, Basek IV. 27. Гарбузенко Д.В. Мультиорганные гемодина- management of 37 secondary aortoenteric fistul-
Radiologic Diagnosis of Primary Aortic Fist- мические нарушения при циррозе печени ae. Eur J Vasc Endovasc Surg 2011; 41: 748-757.
ulas. Medical Visualization. 2016; 3:103-110. // Терапевтический архив. — 2007. — Т.79, 32. Rodrigues dos Santos C, Casaca R, Mendes de
(In Russ.)] №2. — С.73-77 [Garbuzenko DV. Mul'tiorgan- Almeida JC, Mendes-Pedro L. Enteric repair
25. Thomson VS, Copinath KG, Joseph E, Joseph nye gemodinamicheskie narushenija pri cirroze in aortoduodenal fistulas: a forgotten but
G. Primary aorto-enteric fistula: A rare compli- pecheni. Terapevticheskij arhiv. 2007; 79(2): often lethal player. Ann Vasc Surg. 2014; 28:
cation of abdominal aortic aneurysm. J. Postg- 73-77. (In Russ).] 756-762.
rad. Med. 2009; 55(4): 267-269.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТРАХЕОПИЩЕВОДНЫХ СВИЩЕЙ НЕОПУХОЛЕВОЙ
ЭТИОЛОГИИ
Шевченко Ю.Л., Аблицов А.Ю., DOI: 10.25881/20728255_2021_16_3_95
Аблицов Ю.А., Василашко В.И.*,
Орлов С.С., Сусов Р.П.
Клиника грудной и сердечно-сосудистой
хирургии им. Святого Георгия,
ФГБУ «Национальный медико-хирургический
Центр им. Н.И. Пирогова», Москва
Резюме. Проанализированы результаты хирур-
гического лечения 32 пациентов с 2000 по 2018 гг. В ста- SURGICAL TREATMENT OF TRACHEOESOPHAGEAL FISTULAS OF NONNEOPLASTIC
тье рассмотрены различные варианты доступа, техники, ETIOLOGY
послеоперационного ведения пациентов. Осложнения в
послеоперационном периоде наблюдали у пяти больных Shevchenko Yu.L., Ablicov A.Yu., Ablicov Yu.A., Vasilashko V.I.*, Orlov S.S., Susov R.P.
(16%). Единственным радикальным методом лечения St. George thoracic and cardiovascular surgery clinic Pirogov National Medical and Surgical Center, Moscow
трахиопищеводных свищей является одномоментное
разобщение свища с ушиванием дефектов в трахее Abstract. We are analyzed the results of surgical treatment of 32 patients from 2000 to 2018. The article considers
и пищеводе и транспозицией мышц для изоляции various options of access, technique, postoperative management of patients. Postoperative complications occurred in five
линии швов. patients (16%). Radical method of treating tracheoesophageal fistula is separation fistula with suturing defects in the trachea
and esophagus and muscle transposing to isolate the suture line.
Ключевые слова: трахеопищеводный свищ,
разобщение, осложнения, стеноз трахеи. Keywords: tracheoesophageal fistula, isolation, complications, stenosis of the trachea.
Трахеопищеводные свищи (ТПС) грудном отделах трахеи в области ман- трахеи и пищеводом. Этому способствует
неопухолевой этиологии редкое, но чрез- жетки интубационной или трахеосто- наличие в пищеводе зонда для энтераль-
вычайно серьезное осложнение длитель- мической трубки. Давление манжетки на ного питания или декомпрессии желудка
ной искусственной вентиляции легких мембранозную стенку трахеи приводит к [8; 15]. Другой причиной образования
(ИВЛ) [1-17]. В большинстве наблюде- ее ишемии, некрозу и последующему об- ТПС неопухолевой этиологии является
ний они возникают в шейном и верхне- разованию соустья между задней стенкой несоответствие размеров трахеостоми-
e-mail: nmhc@mail.ru
Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2021, т. 16, № 3 95
