CC BY
21
^^[jtegmpfe [pox^friM^ ==
УДК 616-089+617.5
РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОВАСКУЛЯРНОГО ПРОТЕЗИРОВАНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С АНЕВРИЗМАМИ ИНФРАРЕНАЛЬНОЙ АОРТЫ
П.В. Мозговой, А.А. Луковскова, Е.Г. Спиридонов, Ф.Н. Жаркин, В.С. Уфимцев, Д.В. Моисеев
ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Клиника № 1 ВолгГМУ
Проведена оценка ранних и поздних результатов эндоваскулярного протезирования аорты. В течение 9 лет 71 пациенту с аневризмами инфраренальной аорты выполнено эндоваскулярное протезирование аорты. В раннем послеоперационном периоде эндолики II типа зарегистрированы в 4,2 % случаев, тромбоз бранши эндопротеза -в 1,4 %. Системные осложнения составили 2,8 %, без госпитальной летальности. В отдаленном периоде первичная проходимость шунтов составила 91,18 %. Эндоваскулярное протезирование аорты - безопасная и эффективная методика лечения аневризм инфраренальной аорты, которая демонстрирует низкий уровень осложнений и летальности в раннем послеоперационном периоде.
Ключевые слова: аневризма абдоминальной аорты, эндоваскулярное протезирование аорты.
DOI 10.19163/1994-9480-2020-2(74)-135-138
THE RESULTS OF THE ENDOVASCULAR PROSTHESIS IN PATIENTS WITH INFRARENAL AORTIC ANEURYSMS
P.V. Mozgovoy, A.A. Lukovskova, E.G. Spiridonov, F.N. Zharkin, V.S. Ufimtsev, D.V. Moiseev
FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of Public Health Ministry of the Russian Federation,
Clinic No. 1 VolgSMU
An early and late results of endovascular prosthetic repair of the aorta were described. For 9 years, 71 patients with infra-renal aortic aneurysms underwent endovascular aortic prosthetics. In the early postoperative period, type II endoleaks were registered in 4,2 % of cases, and endoprosthesis branch thrombosis in 1,4 %. Systemic complications accounted for 2,8 %, with no hospital fatality. In the long-term period, the primary patency of shunts was 91,18 %. Endovascular aortic prosthetics is a safe and effective method of treating infra-renal aortic aneurysms, which demonstrates a low level of complications and mortality in the early postoperative period.
Key words: abdominal aortic aneurysm, endovascular aortic prosthetics.
Аневризмы брюшной аорты (АБА) выявляются в 5-9 % случаев у мужчин старше 65 лет [1]. В последние годы отмечено увеличение распространения АБА в Европе и США до 25-45 случаев на 100 тыс. населения в год [4, 10]. Естественное развитие аневризм брюшной аорты ведет к их росту и разрыву. В США АБА занимают 13-е место среди причин смертности (0,8 % и около 16000 человек в год) [4]. Летальность от разрыва АБА в Московской области составляет 50 человек на 1 млн населения в год [2]. Высокая смертность при данной патологии обусловливает соответствующую хирургическую активность с тенденцией к увеличению как в США и Европе, так и в России. В связи с возрастом большинства пациентов с АБА старше 70 лет и наличием у них тяжелой комор-бидной патологии актуальным остается применение для лечения аневризм инфраренальной аорты малоинвазивных, в том числе эндоваскулярных методик [9].
В 1985 г. Н. Л. Володось и соавторы в СССР, а затем в 1991 г. Juan Carlos Parodi в Аргентине сообщили о нескольких пациентах, которым было
выполнено эндопротезирование по поводу аневризмы аорты [1]. С тех пор эндоваскулярное лечение аневризм аорты широко используется во всем мире. По данным рандомизированных исследований после эндоваскулярного протезирования аорты значимо ниже уровень осложнений и летальности, чем после традиционных открытых операций [5, 7, 9]. Но процент отдаленных осложнений после эндопротезирования выше: в сроки до 8 лет после первичной операции могут возникнуть как эндолики с ростом аневризмы, так и тромботические осложнения [1, 3, 6, 8].
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Проанализировать ранние и поздние результаты эндоваскулярного протезирования инфраренальной аорты.
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
С 2010 по 2019 гг. в клинике было прооперировано 144 пациента с аневризмами инфраре-нальной аорты, из них 71 пациенту было выполнено эндоваскулярное протезирование аорты,
[ЩсохпгпГО^Я^!
в том числе 9 (12,7 %) женщинам и 62 (87,3 %) мужчинам. Диаметр аневризмы у всех пациентов составлял более 50 мм. У большинства (78,9 %) аневризмы по локализации относились к III типу, у остальных ко II. Характеристика данных пациентов отражена в табл. 1.
Таблица 1
Характеристика пациентов
Противопоказаниями к эндоваскулярному протезированию являлись: длина проксимальной шейки менее 1,5 см, а также ее коническая форма или выраженная ангуляция, малый диаметр, выраженная девиация или окклюзия подвздошных артерий.
Все операции проводились в условиях пери-дуральной анестезии.
У всех пациентов были применены модульные бифуркационные эндопротезы с инфра-ренальной фиксацией. Операция выполнялась с помощью открытого доступа к общей бедренной артерии. В двух случаях выполнен забрюшинный доступ к подвздошным артериям, в первом в связи с выраженной извитостью, а во втором в связи с окклюзией наружной подвздошной артерии.
Изолированное эндоваскулярное протезирование аорты было выполнено в 57 (80,3 %) случаях. Объем операции был дополнен баллонной ангиопластикой подвздошных артерий у 5 (7 %) пациентов, эмболизацией внутренних подвздошных артерий у 6 (8,5 %) больных, а также подвздошно-бедренным шунтированием слева и резекцией девиации наружной подвздошной артерии справа у двух пациентов с проведением модуля для общей подвздошной артерии с использованием забрюшин-ного доступа. В 1 случае (1,4 %) выполнено эндоваскулярное протезирование аорты бранширо-ванным стент-графтом с протезированием внутренней подвздошной артерии. Установленные эндопротезы отличались по типу производителя,
что, возможно, обусловило ряд ранних и отдаленных осложнений. Одному пациенту установлен протез Ella производства компании Ella-CS, Чешская Республика, 9 пациентам - Zenit Flex производства компании Cook США, 21 - Anaconda производства компании Vascutek Великобритания, 40 - Endurant и Endurant II производства компании Medtronic США (Ирландия).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
В ходе исследования в 7 (9,9 %) случаях были зарегистрированы интраоперационные осложнения: эндолики IB типа у двух пациентов ликвидированы с помощью дополнительного баллониро-вания; эндолик II типа у трех пациентов и в одном случае трудности при катетеризации контра-латеральной подвздошной ножки главного тела, катетеризация выполнена плечевым доступом. У одной пациентки отмечено раскрытие контра-латеральной подвздошной ножки главного тела в ипсилатеральной подвздошной артерии, что потребовало выполнения перевязки общей подвздошной артерии слева и перекрестного бед-ренно-бедренного шунтирования. Первичный технический успех в ходе выполнения эндоваскуляр-ного протезирования инфраренальной аорты был достигнут в 98,6 % случаев. Интраоперационной летальности не было.
Инотропная поддержка гемодинамики ин-траоперационно потребовалась 16 пациентам (22,53 %) со средней дозировкой дофамина (3,4 ± 0,31) мкг/кг/мин.
В послеоперационном периоде у 1 пациента после эндоваскулярного протезирования аорты и подвздошно-бедренного протезирования слева формирование по данным ультразвукового исследования забрюшинной гематомы, которая разрешилась на фоне консервативного лечения. В одном случае на первые сутки послеоперационного периода отмечено гипокоагуляционное кровотечение с развитием напряженных гематом в области обеих ран на бедрах, выполнена ревизия ран, гемостаз.
Эндолики II типа верифицированы у 3 (4,2 %) пациентов: у двоих были обусловлены ретроградным кровотоком из поясничных артерий и у одного из нижней брыжеечной артерии. Все подтекания устранились спонтанно и при контрольной КТ-ангиографии через 3 месяца после операции обнаружены не были. Кроме эндоликов нами зарегистрированы тромботические осложнения у 1 пациента. На 4-е сутки послеоперационного периода по поводу тромбоза правой бранши эндопротеза выполнена тромбэктомия, через 8 суток ретромбоз бранши с развитием острой ишемии правой нижней конечности, выполнено повторное вмешательство в объеме перекрестного наружноподвздошно-наружноподвздошного шунтирования. В послеоперационном периоде компенсация кровообращения
Показатель Абс. (%)
Возраст, лет; среднее значение 68,1 ± 6,1
(диапазон) (52-83)
Пол (мужчины / женщины) 62/9
ИМТ, кг/м2 29,2 ± 2,57
Шкала ASA (I:II:III) 0:26 : 45
ИБС 67 (94,4)
ОИМ в анамнезе 19 (26,7)
Стенокардия напряжения ФК II 25 (35,2)
Стенокардия напряжения ФК III 8 (11,3)
Гемодинамически значимые стенозы
брахиоцефальных артерий 24 (33,8)
ОНМК в анамнезе 12 (16,9)
Артериальная гипертензия 62 (87,3)
Сахарный диабет 10 (14,1)
ХОБЛ. ДН II 7 (9,9)
нижних конечностей. Таким образом, первичная проходимость шунтов в исследуемой группе составила 98,57 %.
Местные несосудистые осложнения зарегистрированы у 6 пациентов (8,4 %), из них у одного инфекция послеоперационной раны, у остальных лимфорея.
Несмотря на малую травматичность EVAR, осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы не удалось избежать. У одного пациента на первые сутки после операции острый коронарный синдром, выполнена коронарография, стен-тирование ПМЖВ.
Госпитальной летальности не было, табл. 2.
Таблица 2
Структура ранних послеоперационных осложнений
После эндоваскулярного протезирования инфраренальной аорты пребывание в реанимационном отделении было необходимо 37 (52,1 %) пациентам и составило в среднем (16,8 ± 1,9) часов (от 10 до 29 часов). Инотропная поддержка гемодинамики в раннем послеоперационном периоде потребовалась 9 (12,7 %) пациентам, с дозировкой дофамина (3,8 ± 0,3) мкг/кг/мин. Сроки активизации пациентов составили (16,8 ± 1,9) ч и соответствовали переводу в кардиохирургическое отделение. Перидуральный катетер был удален в среднем через 1(5,5 ± 4,1) ч после операции. Средний послеоперационный койко-день составил (8,9 ± 0,8) (от 7 до 18 дней).
В отдаленном периоде было осмотрено 68 пациентов (97,1 % от выживших 70 человек). Период наблюдения пациентов после эндоваску-лярного протезирования инфраренальной аорты составил от 6 до 53 мес., средний срок наблюдения (30,6 ± 9,7) мес. При оценке отдаленных результатов фиксировали проходимость стент-графта и его браншей, сохранение конечностей, наличие эндоликов и выживаемость.
Поздних эндоликов, роста аневризматического мешка и разрыва аневризма аорты верифицировано не было, но выявлено несколько тромботи-ческих осложнений в среднеотдаленном периоде. У одного пациента развитие тромбоза бранши протеза с формированием критической ишемии конечности, тромбэктомия не эффективна, выполнено повторное вмешательство в объеме перекрестного бедренно-бедренного шунтирования. В одном наблюдении по данным КТ-аортографии выявлен пристеночный тромбоз главного тела протеза без нарушений гемодинамики. У 3 пациентов через 6, 10 и 17 мес. после операции верифицированы тромбозы левой бранши протеза в 2 случаях и правой бранши протеза у одного пациента с развитием ишемии напряжения конечностей (дистанция перемежающейся хромоты 200, 250 и 500 м), повторные вмешательства не проводились. В ходе дальнейшего наблюдения ишемия нижних конечностей не прогрессирует. В одном случае на фоне тромбоза всего стент-графта через 6 месяцев после операции развитие острой ишемии обеих нижних конечностей, выполнена повторная операция в объеме лапароскопического аорто-бифеморального протезирования. Таким образом, первичная проходимость шунтов составила в отдаленном периоде эндоваскуляр-ного протезирования аорты 91,18 %. Динамика первичной проходимости стент-графтов представлена на рис.
1,02 -
1 ♦
0,98 ■
0,96---,--
0,94 ■ ' ______
0,92-----*---—-
0,9 •
0,88
0,86 II,
6 мес 6-12 мес 12-24 мес 24-36 мес
Рис. Первичная проходимость эндопротезов
За время наблюдения была выполнена ампутация одной конечности в связи с декомпенсацией кровообращения правой нижней конечности на фоне окклюзии перекрестного наружноподвздошно-наружноподвздошного шунта.
За время наблюдения умерло 5 (7,35 %) пациентов. В двух случаях причиной смерти стал инфаркт миокарда, в одном - повторное ОНМК, еще у одного больного после эндоваскулярного протезирования аорты колит, некроз ободочной и сигмовидной кишки, а у оставшегося пациента онкопатология. Таким образом, выживаемость после первого года составила 97,06 %, после второго года 92,65 %.
Вид осложнения Абс. (%)
Местные сосудистые
Эндолик II типа 3 (4,2)
Тромбоз шунта 1(1,4)
Из них успешная тромбэктомия 0 (0)
Кровотечение / гематома 2 (2,8)
Всего 6 (8,4)
Местные несосудистые
Инфекция раны 1 (1,4)
Лимфорея 5 (7)
Всего 6 (8,4)
Системные
ОССН и ОКС 1 (1,4)
Тяжелая анемия 1 (1,4)
Всего 2 (2,8)
[ЩсохпгпГО^Я^!
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Эндоваскулярное протезирование аорты -безопасная и эффективная методика лечения аневризм инфраренальной аорты, которая демонстрирует низкий уровень осложнений и летальности в раннем послеоперационном периоде [1, 5]. Эндоваскулярное протезирование аорты является методом выбора при лечении пациентов с тяжелой коморбидной патологией, возрастных пациентов с высоким операционным риском [6, 7]. Применение методики имеет несколько ограничений. Во-первых, это известные анатомические особенности аневризм, при которых эндоваскулярное протезирование невыполнимо или выполнимо с высоким риском развития эндоликов и миграции стент-графта [7, 10]. Во-вторых, по данным рандомизированных исследований выживаемость пациентов после эндоваскулярного протезирования аорты не улучшается, возможно, в связи с их преклонным возрастом и исходно тяжелым коморбидным статусом [5, 9]. В-третьих, долговечность эндопротезов окончательно не доказана, и данный тип реконструктивных вмешательств требует постоянного пожизненного мониторинга в послеоперационном периоде в виду возможности развития отдаленных послеоперационных осложнений (эндоликов и тромбозов) [3, 5, 8].
Таким образом, рентгеноэндоваскулярные методы во многом облегчили проблему лечения аневризм инфраренальной аорты, но не смогли полностью ее решить.
ЛИТЕРА ТУРА/REFERENCES
1. Национальные рекомендации по ведению пациентов с аневризмами брюшной аорты (Российский согласительный документ) / Nacional'nye rekomendacii po vedeniju pacientov s anevrizmami brjushnoj aorty (Rossijskij soglasitel'nyj dokument) [National guidelines for the management of patients with abdominal aortic
aneurysms (Russian consensus document)]. - М.: Ангиология ИНФО, 2012. - 68 с. (In Russ.; abstr. in Engl.).
2. Покровский А.В. Головюк А.Л. / Pokrovsky A.V. Golovyuk A.L. Состояние сосудистой хирургии в Российской Федерации в 2018 г. / Sostojanie sosudistoj hirurgii v Ros-sijskoj Federacii v 2018 g. [The state of vascular surgery in the Russian Federation in 2018] // Ангиология и сосудистая хирургия / Angiologija i sosudistaja hirurgija [Angiology and Vascular Surgery]. - 2019. - № 2. - С. 2-46. (In Russ.; abstr. in Engl.).
3. Cheong J. L., Al'haji C., Peter J. R., et al. Persistent type II endoleaks following endovascular aneurysm repair: graft type matters // Annals of Vascular Surgery. -2017. - Vol. 41. - P. 20-21. - D0I:https://doi.org/10.1016/ j .avsg.2017.03.146
4. De Martino R.R., Nolan B.W., Goodney P.P., et al. Outcomes of symptomatic abdominal aortic aneurysm repair // J. Vasc Surg. - 2010. - Vol. 52 (1). - P. 558-569.
5. Endovascular aneurysm repair and outcome in patients unfit for open repair of abdominal aortic aneurysm (EVAR trial 2): randomised controlled trial // Lancet. - 2005. -Vol. 365 (9478). - P. 2187-2192.
6. EVAR Trial Participants Endovascular aneurysm repair versus open repair in patients with abdominal aortic aneurysms (EVAR trial 1): randomised controlled trial // Lancet. - 2005. - Vol. 365. - P. 2179-2184
7. Greenhalgh R.M., Brown L.C., Kwong G.P., et al. Comparison of endovascular aneurysm repair with open repair in patients with abdominal aortic aneurysm (EVAR trial 1), 30-day operative mortality results: randomised controlled trial // Lancet. - 2004 . - Vol. 364 (9437) . - P. 843-848.
8. Kansal V., Nagpal S., Jetty P. Late Open Surgical Conversion after Endovascular Abdominal Aortic Aneurysm Repair // Eur J Vasc Endovasc Surg. - 2018. - No. 55. - 163-169.
9. Lederle F.A., Freischlag J.A., Kyriakides T.C., et al. For the open versus endovascular repair (over) veterans affairs cooperative study group. Long-term comparison of endovascular and open repair of abdominal aortic aneurysm // N Engl J Med. - 2012. - No. 367. - P. 1988-1997.
10. Lederle F.A., Kyriakides T.C., Stroupe K.T., et al. Open versus Endovascular Repair of Abdominal Aortic Aneurysm // N Engl J Med. - 2019. - Vol. 380 (22). - P. 2126-2135.
Контактная информация Мозговой Павел Вячеславович - д. м. н., профессор кафедры кардиологии, сердечно-сосудистой и торакальной хирургии ИНМФО, заведующий кардиохирургическим отделением Клиники № 1 ВолгГМУ, Волгоградский государственный медицинский университет, e-mail: mozgovoypv@mail.ru
