CC BY
31Российская оториноларингология № 5 (96) 2018
УДК 616.322-002.2-053.2:576.8.097.3
DOI: 10.18692/1810-4800-2018-5-92-96
АНТИСТРЕПТОЛИЗИН-О У ПАЦИЕНТОВ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА С ПАРАТОНЗИЛЛЯРНЫМ АБСЦЕССОМ
Сиренко Н. В.1, Корнеенков А. А.3, Алексеенко С. И.1'2, Артюшкин С. А.2
1 СПб ГБУЗ «Детская городская больница № 19 им. К. А. Раухфуса», 191036, Санкт-Петербург, Россия
(Главный врач - засл. врач РФ В. Ю. Детков)
2 ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи» Минздрава России, 190013, Санкт-Петербург, Россия
(Директор - засл. врач РФ, акад. РАН, проф. Ю. К. Янов)
3 ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова» Минздрава России, 191015, Санкт-Петербург, Россия
(Зав. каф. оториноларингологии - проф. С. А. Артюшкин)
PERITONSILLAR ABSCESS IN CHILDREN. CLINICAL AND MICROBIOLOGICAL METHODS OF INVESTIGATION
Sirenko N. V.1, Korneenkov A. A.2, Alekseenko S. I.1' 3, Artyushkin S. A.3
1 State Budgetary Health Care Institution „Children's hospital N 19", Saint-Petersburg, Russia
2 Federal State Budgetary Institution Saint Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech of the Ministry of Healthcare of Russia, Saint Petersburg, Russia
3 Federal State Budgetary Institution Higher Education "North-Western State Medical University named after 1.1. Mechnikov" of Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Saint Petersburg, Russia
В данной статье приведены результаты исследования антистрептолизина-О в результатах биохимического анализа крови у пациентов детского возраста с паратонзиллярным абсцессом у 115 пациентов. У 73(63%) пациентов выявлено превышение АСЛ-О. Выявление повышенного уровня АСЛ-О у детей с данной патологией имеет большое значение. В нашем исследовании проанализирована частота повышения АСЛ-О у детей, а также зависимость повышения АСЛ-О ассоциированного с бета-гемолитическим стрептококком группы А и выбор тактики лечения и подбора антибактериального лечения на ранних этапах диагностики до получения посевов гнойного отделяемого полости паратонзиллярного абсцесса.
Ключевые слова: дети, паратонзиллярный абсцесс, биохимический анализ крови, анти-стрептолизин-О, С-реактивный белок.
Библиография: 7 источников.
This article presents the results of the study of antistreptolysin-O in the results of biochemical blood analysis in children with paratonsillar abscess in 115 patients. In 73(63%) patients revealed excess of ASL-O. Detection of elevated levels of ASL-O in children with this pathology is of great importance. In our study, we analyzed the frequency of increase in ASL-O in children, as well as the dependence of increase in ASL-O associated with beta-hemolytic Streptococcus group A and the choice of tactics of treatment and selection of antibacterial treatment in the early stages of diagnosis before receiving the cultures of purulent discharge cavity of paratonsillar abscess
Key words: children, paratonsillar abscess, biochemical blood analysis, antistreptolysin-O, C-reactive protein.
Bibliography: 7 sources.
Паратонзилярный абсцесс (ПА) является одним из распространенных отоларингологических осложнений хронического тонзиллита [1]. Большинство случаев были зарегистрированы среди детей старшего возраста, подростков и молодых людей [2]. Оториноларинголог в детской практике почти всегда сталкивается с про-
блемой диагностики и выбора тактики лечения. Быстрое распознавание и начало терапии важно, чтобы избежать возможных серьезных осложнений. Эпидемиология ПА в детском возрасте не была широко обсуждена в литературе. Хотя его ежегодная заболеваемость в США по сравнению с предыдущими исследованиями оценивалась в
Научные статьи
1 из 6500 человек, в Северной Ирландии она составляла 1 на 10 000 пациентов в год, средний возраст составил 26,4 года [3]. Кроме того, в предыдущих публикациях было обнаружено изменение в возбудителях бактерий из граммположи-тельных кокков (главным образом стрептококка
Р-гемолитической группы А) [4]. Большое значение для уточнения этиологии паратонзилляр-ного абсцесса имеет определение уровня АСЛ-О к бета-гемолитическому стрептококку группы А, достаточно надёжным признаком инфекции, вызванной стрептококками группами А, при кото-
Т а б л и ц а 1
Значения критерия и координаты ROC кривой
Критерий (АСЛ-0), Ед/л Чувствительность ^е), % 95% ДИ для Se Специфичность ^р) % 95% ДИ для sp +LR -LR Индекс Юдена И
>115 82,5 72,4-90,1 68,57 50,7-83,1 2,62 0,26 51,07
>120,2 82,5 72,4-90,1 71,43 53,7-85,4 2,89 0,25 53,93
>156 76,25 65,4-85,1 71,43 53,7-85,4 2,67 0,33 47,68
>186,2 76,25 65,4-85,1 80 63,1-91,6 3,81 0,3 56,25
>197,1 75 64,1-84,0 80 63,1-91,6 3,75 0,31 55
>203,6 75 64,1-84,0 85,71 69,7-95,2 5,25 0,29 60,71
>222,71 73,75 62,7-83,0 85,71 69,7-95,2 5,16 0,31 59,46
>235 73,75 62,7-83,0 88,57 73,3-96,8 6,45 0,3 62,32
>309 68,75 57,4-78,7 88,57 73,3-96,8 6,02 0,35 57,32
>316,5 68,75 57,4-78,7 91,43 76,9-98,2 8,02 0,34 60,18
>321 67,5 56,1-77,6 94,29 80,8-99,3 11,81 0,34 61,79
>378 61,25 49,7-71,9 94,29 80,8-99,3 10,72 0,41 55,54
>384 61,25 49,7-71,9 97,14 85,1-99,9 21,44 0,4 58,39
>572,7 52,5 41,0-63,8 97,14 85,1-99,9 18,37 0,49 49,64
>618,8 52,5 41,0-63,8 100 90,0-100,0 0,48 52,5
>3048 0 0,0-4,5 100 90,0-100,0 1 0
>1,5 100 95,5-100,0 0 0,0-10,0 1 0
>1,5 98,75 93,2-100,0 0 0,0-10,0 0,99 -1,25
>6,3 98,75 93,2-100,0 5,71 0,7-19,2 1,05 0,22 4,46
>6,71 97,5 91,3-99,7 5,71 0,7-19,2 1,03 0,44 3,21
>9,36 97,5 91,3-99,7 14,29 4,8-30,3 1,14 0,18 11,79
>14,16 95 87,7-98,6 14,29 4,8-30,3 1,11 0,35 9,29
>16,3 95 87,7-98,6 20 8,4-36,9 1,19 0,25 15
>19,3 92,5 84,4-97,2 20 8,4-36,9 1,16 0,37 12,5
>20 92,5 84,4-97,2 22,86 10,4-40,1 1,2 0,33 15,36
>21 90 81,2-95,6 22,86 10,4-40,1 1,17 0,44 12,86
>21,8 90 81,2-95,6 25,71 12,5-43,3 1,21 0,39 15,71
>23 88,75 79,7-94,7 28,57 14,6-46,3 1,24 0,39 17,32
>26 88,75 79,7-94,7 40 23,9-57,9 1,48 0,28 28,75
>27,99 87,5 78,2-93,8 40 23,9-57,9 1,46 0,31 27,5
>45 87,5 78,2-93,8 42,86 26,3-60,6 1,53 0,29 30,36
>50,66 86,25 76,7-92,9 42,86 26,3-60,6 1,51 0,32 29,11
>72,04 86,25 76,7-92,9 57,14 39,4-73,7 2,01 0,24 43,39
>76 85 75,3-92,0 57,14 39,4-73,7 1,98 0,26 42,14
>110,91 85 75,3-92,0 65,71 47,8-80,9 2,48 0,23 50,71
>111 83,75 73,8-91,1 65,71 47,8-80,9 2,44 0,25 49,46
>114,8 83,75 73,8-91,1 68,57 50,7-83,1 2,66 0,24 52,32
Рис. 1. ROC кривая диагностического теста, в котором в качестве диагностического признака наличия S. pyogenes используется показатель АСЛ-0.
рой развивается паратонзиллярный абсцесс [7] позволяет определить дальнейшую тактику лечения данного заболевания. Недавнее исследование показало увеличение заболеваемости наряду с более агрессивным представлением ПТА среди педиатрической популяции [6].
Цель исследования. Определить диагностические пороги показателя АСЛ-О для диагностики наличия бета-гемолитического стрептококка группы А у пациентов детского возраста с пара-тонзиллярными абсцессами и оценить эффективность этого диагностического теста для определения дальнейшей тактики лечения.
Пациенты и методы исследования. Обследованы 115 детей с паратонзиллярными абсцессами, поступивших в ЛОР-отделение ДГБ № 19 им. К. А. Раухфуса г. Санкт-Петербурга. В исследовании анализировалась зависимость между уровнем АСЛ-О (Ед/л) и положительным посевом S. pyogenes. Классическим вариантом нормальных значений приняты показатели АСЛ-О для пациентов с паратонзиллярным абсцессом - до 200 Ед/л. В нашем исследовании превышение данного показателя зафиксировано у 73(63,4%) пациентов. Нормальные значения АСЛ-О диагностированы у 42(36,5%) пациентов.
Для того, чтобы найти разделяющий порог для выбранных переменных был применен ROC-анализ [6] с использованием статистического пакета MedCalc (ver. 18.4). В ходе анализа была построена ROC-кривая, отражающая соотношение между долей истинно-положительных результатов теста (также называемой чувствительностью теста (Sensitivity, сокращенно Se)) и долей ложно-положительных результатов теста (эта доля равна 100% - специфичность теста (Specificity, сокращенно Sp)) при варьировании разделяющего порога.
Для количественной интерпретации ROC-кривой использовался показатель AUC (англ. area under curve, площадь под ROC-кривой) - площадь, ограниченная ROC-кривой и осью доли ложных положительных результатов теста. Чем выше показатель AUC, тем качественнее классификатор, при этом значение 0,5 демонстрирует непригодность выбранного метода классификации (соответствует случайному гаданию).
Для определения оптимальной пороговой точки из кривой ROC использовался индекс Юдена (Youden J) - точка на кривой ROC, которая наиболее далека от линии бесполезного теста (диагональная линия, на любой точке которой положительный результат теста с одинаковой вероятностью может
= ^^
Научные статьи
быть истинным или ложным). Основная цель индекса Юдена J - максимизировать разницу между долей истинно-положительных результатов теста (чувствительностью) и долей ложноположитель-ных результатов теста (1 - специфичность).
Результаты исследования. В таблице приведены значения пороговой точки (критерия), координаты ROC кривой, а также операционные характеристики диагностического теста при использовании соответствующего критерия ( + LR и -LR - отношение правдоподобия положительного и отрицательного теста соответственно. 95% ДИ - 95% доверительный интервал).
На рис. 1 наглядно представлена ROC-кривая диагностического теста, в котором в качестве диагностического признака наличия 5. pyogenes используется значение АСЛ-О (Ед/л).
Как показывают представленные результаты вычислений наибольшее значение индекса Юдена
(J) соответствуют критерию АСЛ-О >235 Ед/л. При использовании этого значения в качестве разделяющего положительный и отрицательный исход (т. е. наличие или отсутствие Streptococcus pyogenes в посеве), чувствительность (Se) составляет 73,75% (62,7%; 83,0%), а специфичность (Sp) - 88,6% (73,3%;96,8%). Показатель AUC составил 84,3%, при его статистически значимом различии (p < 0.0001) от AUC бесполезного теста (AUC = 50%). Это соответствует хорошей диагностической точности теста.
Заключение. Таким образом проведенное исследование доказывает высокую диагностическую значимость АСЛ-О в вопросе начального выбора антибактериальной терапии паратонзил-лярного абсцесса наиболее вероятно вызванного S. pyogenes до получения результатов посевов гнойного содержимого полости паратонзилляр-ного абсцесса на флору и чувствительность.
ЛИТЕРАТУРА
1. Farmer S. E. J., Khatwa M. A., Zeitoun H. M. M. Peritonsillar abscess after tonsillectomy: a review of the literature. Ann R Coll Surg Engl. 2011. Vol. 93, N 5. P. 353-357.
2. Macnamara M. Acute and chronic pharyngeal infection. In: Gleeson M., Browning G. G., Burton M. J., Clarke R., Hibbert J., Jones N. S. [et al.], editors. 7th ed. London (LDN): Hodder Arnold, 2008. P. 1981-2024.
3. Steyer T. E. Peritonsillar abscess: diagnosis and treatment [Published correction appears in Am Fam Physician. 2002. Vol. 66, N 1. P. 30] Am Fam Physician. 2002. Vol. 65, N 1. P. 93-96.
4. Khayr W., Taepke J. Management of peritonsillar abscess: needle aspiration versus incision and drainage versus tonsillectomy. Am Jurn. Ther. 2005. Vol. 12, N 4. P. 344-350.
5. Hanna B. C., McMullan R., Gallagher G., Hedderwick S. The epidemiology of peritonsillar abscess disease in Northern Ireland. Jurn. Infect. 2006. Vol. 52, N 4. P. 247-253.
6. Rosner B. Fundamentals of biostatistics, 7 ed. Cengage Learning, 2010.
7. Мальцева Г. С., Уханова М. А., Тырнова Е. В. Клиническое значение определения ревматоидного фактора, С-реактивного белка, антистрептолизина-О у больных с хроническим тонзиллитом // Рос. оториноларингология. 2010. № 4. С. 45-51.
REFERENCES
1. Farmer S. E. J., Khatwa M. A., Zeitoun H. M. M. Peritonsillar abscess after tonsillectomy: a review of the literature. Ann R Coll Surg Engl. 2011;93;5:353-357.
2. Macnamara M. Acute and chronic pharyngeal infection. In: Gleeson M., Browning G. G., Burton M. J., Clarke R., Hibbert J., Jones N. S. [et al.], editors. 7th ed. London (LDN): Hodder Arnold, 2008.1981-2024.
3. Steyer T. E. Peritonsillar abscess: diagnosis and treatment [Published correction appears in Am Fam Physician. 2002;66;1:30]. Am Fam Physician. 2002;65;1;93-96.
4. Khayr W., Taepke J. Management of peritonsillar abscess: needle aspiration versus incision and drainage versus tonsillectomy. Am Jurn. Ther. 2005;12;4:344-350.
5. Hanna B. C., McMullan R., Gallagher G., Hedderwick S. The epidemiology of peritonsillar abscess disease in Northern Ireland. Jurn. Infect. 2006;52;4:247-253.
6. Rosner B. Fundamentals of biostatistics, 7 ed. Cengage Learning, 2010.
7. Mal'tseva G. S., Ukhanova M. A., Tyrnova E. V. Klinicheskoe znachenie opredeleniya revmatoidnogo faktora, S-reaktivnogo belka, antistreptolizina-O u bol'nykh s khronicheskim tonzillitom [Clinical significance of determination of rheumatoid factor, C-reactive protein, anti-streptolyzin-O in patients with chronic tonsillitis]. Rossiiskaya otorinolaringologiya. 2010;4:45-51.
Сиренко Никита Вячеславович - врач-оториноларинголог СПб ГБУЗ «Детская городская больница № 19 им. К. А. Раухфуса», Россия, 193036, Санкт-Петербург, Лиговский пр., д. 8; заочный аспирант кафедры оториноларингологии ФГБОУ ВО «СевероЗападный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова» Минздрава России. 191015, г. Санкт-Петербург, Кирочная ул., д. 41; тел. 8-921-384-36-21, e-mail: sirenkonikita-82@mail.ru ORCID 0000-0003-0459-0311
Корнеенков Алексей Александрович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий лабораторией информатики и статистики ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи» Минздрава России. Россия, 190013, Санкт-Петербург, Бронницкая ул., д. 9; тел. +7 (812) 595-74-48, e-mail: korneyenkov@gmail.com ORCID 0000-0001-5870-8042
Артюшкин Сергей Анатольевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой оториноларингологии ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова» Минздрава России. 191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул., д. 41; тел. (812) 303-50-00, e-mail: Sergei.Artyushkin@spbmapo.ru ORCID 0000-003-4482-6157
Российская оториноларингология № 5 (96) 2018
Алексеенко Светлана Иосифовна - кандидат медицинских наук, заведующая отделением оториноларингологии СПб ГБУЗ «Детская городская больница № 19 им. К. А. Раухфуса». Россия, 193036, Санкт-Петербург, Лиговский пр., д. 8; тел. 8-921-310-9155, e-mail: svolga-lor@mail.ru ORCID 0000-0002-3377-8711
Nikita Vyacheslavovich Sirenko - otorhinolaryngologist of State Budgetary Health Care Institution „Children's hospital N 19". Russia, 193036, St. Petersburg, Ligovsky Ave, 8; correspondence post-graduate student of the department of otorhinolaryngology of Federal State Budgetary Institution of Higher Vocational Education North-Western State Medical University named after I. I. Mechnikov of the Ministry of Healthcare of Russia. Russia, 191015, Saint Petersburg, 41, Kirochnaia str., tel.: 8-921-384-36-21, e-mail: sirenkonikita-82@mail.ru ORCID 0000-0002-3377-8711
Aleksei Aleksandrovich Korneenkov - MD, Professor, Head of the Laboratory of Informatics and Statistics of Federal State Budgetary Institution Saint Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech of the Ministry of Healthcare of Russia. Russia, 190013, Saint Petersburg, 9, Bronnitskaia str., tel.: +7 (812) 595-74-48, e-mail: korneyenkov@gmail.com ORCID 0000-0001-5870-8042
Sergei Anatol'evich Artyushkin - MD, Professor, Head of the Department of Otorhinolaryngology of Federal State Budgetary Institution of Higher Vocational Education North-Western State Medical University named after I. I. Mechnikov of the Ministry of Healthcare of Russia. Russia, 191015, Saint Petersburg, 41, Kirochnaia str., tel.: (812) 303-50-00, e-mail: Sergei.Artyushkin@spbmapo.ru ORCID 0000-003-4482-6157
Svetlana Iosifovna Alekseenko - MD Candidate, Head of Otolaryngology Department of State Budgetary Health Care Institution „Children's hospital N 19". Russia, 193036, St. Petersburg, Ligovsky Ave, 8; tel. 8-921-310-91- 55, e-mail: svolga-lor@mail.ru ORCID 0000-0002-3377-8711
