CC BY
40Российская оториноларингология № 1 (92) 2018
УДК 616.322-002.3:576.851.214
doi: 10.18692/1810-4800-2018-1-50-53
БОЛЬ В ГОРЛЕ И ß-ГЕМОЛИТИЧЕСКИЙ СТРЕПТОКОКК ГРУППЫ А
Евсикова М. М.
ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова», 117997, Москва, Россия
(Зав. каф. оториноларингологии педиатрического факультета - проф. М. Р. Богомильский)
SORE THROAT AND GROUP A ß-HAEMOLYTIC STREPTOCOCCUS
Evsikova M. M.
Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russia
Р-гемолитический стрептококк группы А (БГСА) - важный бактериальный агент, способный вызывать серьезные осложнения. В статье рассматривается значение БГСА в развитии такого распространенного симптома, как боль в горле, а также участие других микроорганизмов. Представлены собственные данные в выявлении БГСА у пациентов с паратонзиллярным абсцессом.
Ключевые слова: Р-гемолитический стрептококк группы А, боль в горле, паратонзиллярный абсцесс.
Библиография: 14 источников.
Group A P-haemolytic streptococcus (GAS) is an important bacterial agent able to cause serious complications. The article considers the role of GAS and other microorganisms in the development of such common syndrome as sore throat. The authors provide their own data related to identification of GAS in the patients with paratonsillar abscess.
Key words: group A P -haemolytic streptococcus, sore throat, paratonsillar abscess.
Bibliography: 14 sources.
Боль в горле является одной из самых частых жалоб, с которой пациенты обращаются как к оториноларингологу, так и к врачу общей практики, она может быть симптомом многих местных и воспалительных процессов.
Дифференциально-диагностический ряд включает сердечно-сосудистые заболевания (стенокардия, инфаркт миокарда за счет иррадиации болей в область глотки), болезни крови (аграну-лоцитоз, острый лейкоз), болезни щитовидной железы (острый тиреоидит), болезни позвоночника, ряд системных заболеваний (саркоидоз, склеродермия) [1].
Наиболее частой причиной боли в горле являются воспалительные заболевания глотки, такие как острый и хронический тонзиллит, фарингит, паратонзиллярный абсцесс.
Для выбора верной тактики лечения необходимо понимание этиологического фактора заболеваний глотки.
Если рассматривать острую патологию глотки (тонзиллит, фарингит), то основной причиной являются респираторные вирусы (аденовирус, вирус парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус), герпес-вирусы (вирус Эпштейна-Барр), энтеровирусы (Коксаки, ECHO). По данным отечественных и зарубежных авторов вирусная этиология составляет от 50 до 95% острых тон-
зиллитов и фарингитов, при этом наиболее часто вирус выявляется у взрослых и детей до 5 лет [2-5].
Среди бактериальных возбудителей заболеваний глотки основным и наиболее значимым является Р-гемолитический стрептококк группы А (БГСА) [6-8]. Данная позиция закреплена в международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), где отдельно выделены такие нозологические единицы, как стрептококковый тонзиллит и стрептококковый фарингит.
Стрептококки группы А являются для человека облигатной патогенной флорой. Их капсула состоит из гиалуроновой кислоты, которая препятствует процессу фагоцитоза. Кроме того, клеточная стенка содержит М- и Т-белки, которые являются антигенами, вызывающими образование антител. Вышеперечисленные свойства стрептококка группы А определяют его высокую вирулентность. Кроме того, бактерии этой группы способны к продуцированию экзотоксина (эритрогенный токсин), стрептолизинов (О, S), стрептокиназы, гиалуронидазы [9].
По данным зарубежной литературы, частота БГСА у взрослых при патологии глотки составляет 5-15%, у детей - 20-30%, при этом отмечается наиболее частое его выявление в возрастной группе от 5 до 15 лет [10]. По данным Союза педиатров
: 65-я науч.-практ. конф. «Молодые ученые - российской оториноларингологии»
России, частота острого тонзиллита, вызванного БГСА, у детей варьирует от 15 до 30% [6].
В Российской Федерации ежегодно регистрируется около 3,1 млн пациентов с инфекциями, вызванными БГСА. Однако на практике доля БГСА-инфекции у детей и подростков с инфекционно-воспалительной патологией глотки не превышает 3,8%. В то же время отмечается увеличение БГСА, полученного при культуральном исследовании отделяемого при острых средних гнойных отитах (3,7%) и острых синуситах (7,8%) [11].
Среди госпитализированных в ЛОР-стационар наиболее часто симптом боли в горле выявляется при паратонзиллярном абсцессе (ПТА). По данным отечественных авторов, в последние годы отмечается тенденция к увеличению этой нозологии [12]. По данным зарубежных авторов, при ПТА БГСА выделяется в 20-22% случаев, часто определяются микробные ассоциации [13]. В биоценозе глотки у здоровых людей доминирующей является стрептококковая флора. При возникновении хронического патологического процесса на слизистой оболочке миндалин происходит качественное и количественное изменение стрептококковой флоры, бактерии приобретают не характерные для них ранее факторы агрессии [14].
Цель исследования. Выяснить частоту выявления БГСА у пациентов с ПТА, находившихся в ЛОР-стационаре.
Пациенты и методы исследования. Были проанализированы результаты микробиологического исследования 48 проб отделяемого, полученного при вскрытии паратонзиллярных абсцессов у детей, а также оценены данные анамнеза и лабораторные показатели этих пациентов.
Результаты исследования. Возраст детей находился в интервале от 5 до 18 лет, средний возраст составил 13 лет, количество мальчиков и девочек было одинаковое.
В половине случаев (51%) в посеве были выявлены микробные ассоциации. В таблице представлены выявленные при культуральном исследовании микроорганизмы.
Если рассматривать частоту встречаемости отдельных возбудителей, БГСА был выделен в 25% (12) случаев, при этом в качестве единственного возбудителя в 8,3% (4), в остальных случаях стрептококк являлся частью микробной ассоциации (Staphylococcus aureus, Streptococcus salivarius, Streptococcus mitis, Streptococcus vestibularis, Streptococcus oralis, Neisseria macacae, Acinetobacter junii, Stenotrophomonas maltophilia, Candida albicans). Второе и третье места по частоте встречаемости заняли сооветственно Streptococcus oralis [всего выделен в 22,9% (11), как самостоятельный возбудитель - в 8,3%(4)] и Streptococcus salivarius [14,5% (7), исключительно в микробных ассоциациях]. Четвертое место с частотой
встречаемости 12,5% (6) разделили Streptococcus mitis [6,25% (3) в качестве единственного патогена] и грибы рода Candida, причем в одном случае Candida albicans являлся единственным агентом, выявленным при культуральном исследовании. Если объединить всех обнаруженных в посевах представителей рода Neisseria, то они займут третье место по частоте встречаемости (20,8% - 10).
На основании данных результатов были выделены четыре группы детей: группа 1 - БГСА-положительные, группа 2 - пациенты с грибами рода Candida в посеве, группа 3 - дети, у которых были получены в посеве представители рода Neisseria, группа 4 - дети с разнообразной кокковой флорой.
Было выполнено сравнение возрастно-поло-вого состава представленных групп. В 1-й группе преобладали мальчики (75% - 9 детей), средний возраст детей составил 10±1 год. Во 2-й группе было выявлено абсолютное большинство девочек, средний возраст 14 лет. В 3-й группе было больше мальчиков (71% - 5 человек), средний возраст 12 лет. В 4-й группе определялся небольшой перевес девочек (59% - 13), средний возраст составил 13±1 год.
Произведена оценка данных анамнеза жизни пациентов. В группе Streptococcus pyogenes частота обращений в стационар по поводу рецидивов ПТА составила 19% (2 эпизода). Во второй группе повторный ПТА отмечался лишь в одном случае, при этом в обоих посевах были обнаружены грибы рода Candida в ассоциации с кокковой флорой. Было выявлено, что дети, отнесенные к третьей группе в 50% (5) случаев перенесли эпизод (или несколько эпизодов) паратонзиллярного абсцесса либо поступали в стационар с диагнозом тонзил-лофарингит. В четвертой группе частота рецидивов составила 36% (7).
С учетом того что ПТА рассматривается как осложнение острого или хронического тонзиллита, было проанализировано предшествующее амбулаторное лечение. В 1-й группе системный антибиотик был назначен в 45% (5) случаев. В группе Candida антибиотик на амбулаторном этапе был назначен в 100%, в третьей группе -25% (2), в четвертой - 50% (11) случаев. При этом в 1-й и 4-й группах среди антибиотиков преобладали представители пенициллинового ряда (фле-моксин, флемоклав, амоксиклав, аугментин). Во второй и третьей группах в равной степени назначались пенициллины и цефалоспорины (зин-нат, супракс, цефтриаксон). В редких случаях назначались макролиды.
Также были оценены результаты биохимического анализа крови у исследуемых пациентов. Показатели АСЛО и СРБ были повышены у всех пациентов, в посеве которых был выделен Streptococcus pyogenus. В группе пациентов
Российская оториноларингология № 1 (92) 2018
^^ =
Т а б л и ц а
Микроорганизмы, выявленные при исследовании отделяемого у детей с паратонзиллярными абсцессами
Возбудитель Всего Единственный возбудитель
% абс. % абс.
Streptococcus pyogenus 25 12 8,30 4
Streptococcus oralis 22,90 11 8,30 4
Streptococcus salivarius 14,50 7 0 0
Streptococcus mitis 12,50 6 6,25 3
Streptococcus parasanguinis 10,40 5 4,16 2
Staphylococcus aureus 10,40 5 0 0
Streptococcus vestibularis 6,25 3 2,08 1
Streptococcus viridans 4 2 2,08 1
Streptococcus epidermidis 4 2 2,08 1
Streptococcus warneri 2,08 1 2,08 1
Streptococcus agalactiae 2,08 1 2,08 1
Streptococcus pseudopneumoniae 2,08 1 0 0
Staphylococcus haemolyticus 2,08 1 0 0
Neisseria subflava 6,25 3 2,08 1
Neisseria macacae 6,25 3 0 0
Neisseria flavescens 4 2 0 0
Neisseria perflava 2,08 1 0 0
Neisseria mucosa 2,08 1 0 0
Candida (albicans, dubliniensis) 12,50 4% 2
Haemophilus haemolyticus 2,08 1 0 0
Haemophilus parainfluenzae 2,08 1 0 0
Haemophilus influenzae 2,08 1 0 0
Klebsiella pneumoniae 2,08 1 0 0
Abiotrophia defectiva 2,08 1 0 0
Enterobacter kobei 2,08 1 0 0
Enterobacter species 2,08 1 0 0
Granulicatella adiacens 2,08 1 2,08 1
Gemella haemolysans 2,08 1 2,08 1
Acinetobacter ursingii 2,08 1 0 0
Acinetobacter junii 2,08 1 0 0
Stenotrophomonas maltophilia 2,08 1 0 0
с Candida АСЛО было в пределах нормы, повышение СРБ отмечалось в 50%. При обнаружении в посеве нейссерий в 50% случаев отмечалось повышение СРБ и в 25% повышение АСЛО. При выявление кокковой флоры повышение показателей АСЛО и СРБ соответственно 27 и 36%.
Заключение. Вышеизложенные результаты соотносятся с данными литературы о том, что у детей в возрасте 5-10 лет среди бактериальных агентов преобладает Р-гемолитический стрептококк группы А (БГСА). Большое число рецидивов было выявлено среди пациентов, в посеве которых определялись представители рода Neisseria. Указанные в таблице бактерии рода Neisseria являются представителями условно-патогенной флоры человека и при неблагоприятных условиях способны участвовать в развитии патологических процессов. Выявление отдельных культур
Streptococcus oralis и Streptococcus mitis в исследовании отделяемого, полученного у пациентов с ПТА, свидетельствует о возможном усилении патогенных свойств данных микроогранизмов, несмотря на их принадлежность к нормальной микрофлоре.
БГСА, с учетом его свойств и возможных осложнений, является важным этиологическим фактором боли в горле. Поэтому так важно быстро выявить его наличие в организме. Тем не менее причина боли в горле в подавляющем большинстве острых случаев заболевания - вирусная инфекция. А если рассматривать ПТА как осложнение тонзиллита, то и здесь БГСА является не единственной причиной, большую роль в данном случае играют собственный состав микрофлоры и ее изменение при наличии неблагоприятных условий.
65-я науч.-практ. конф. «Молодые ученые - российской оториноларингологии» ЛИТЕРАТУРА
1. Абдулкеримов Х. Т., Гаращенко Т. И., Кошель В. И., Рязанцев С. В., Свистушкин В. М. Тонзиллофарингиты: методические рекомендации. СПб.: Полифорум Групп, 2014. 24 с.
2. Foisy М., Bradley M., Domino F., Lome A. Becker. The Cochrane Library and the Treatment of Sore Throat in Children and Adolescents: an Overview of Reviews // Evid.-Based Child Health. 2011. N 6. P. 810-823.
3. Stjerquist-Desatnik A., Orrling A. Pharyngotonsillitis // Periodontol. 2000. 2009. Vol. 49. P. 140-150.
4. Mazur E. Management of acute streptococcal pharyngitis: still the subject of controversy // Central European Journ. of Medicine. December. 2013. Vol. 8, is. 6. Р. 713-719.
5. Мальцева Г. С. Лечение больных острым тонзиллофарингитом // Справочник поликлинического врача. 2012. № 7. С. 23-27.
6. Баранов А. А., Намазова-Баранова Л. С., Лобзин Ю. В., Усков А. Н., Таточенко В. К., Бакрадзе М. Д. [и др.]. Острый тонзиллит у детей: клинические рекомендации. М.: Союз педиатров России, 2016. 24 с.
7. Pelucchi С., Grigoryan L., Galeone G., Esposito S., P. Huovinen, P. Little at al. ESCMID Guideline for the Management of Acute Sore Throat // Clinical microbiology and infection. April 2012. Vol. 18 (suppl. 1). P. 1-27.
8. Schulman S. T., Bisno A. L., Clegg H. W., Gerber M. A., Kaplan E. L., Lee G. [at al.]. Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharyngitis: 2012 Update by the Diseases Society of America. Clinical Infections Diseases, November 2012. Vol. 55, is. 10. P. 1279-1282.
9. Карпищенко С. А., Свистушкин С. М. Хронический тонзиллит и ангина. Иммунологические и клинические аспекты. СПб.: Диалог, 2017. 264 с.
10. Wessels M. R. Clinical practice. Streptococcal pharyngitis // N. Engl. Med. 2011. Vol. 364. P. 648-655.
11. Радциг Е. Ю. Инфекция ЛОР-органов, вызванная b-гемолитическим стрептококком группы А в амбулаторной практике // Consilium Medicum. Педиатрия. 2016. № 4. С. 55-58.
12. Крюков А. И., Туровский А. Б., Захарова А. Ф., Изотова Г. Н., Чумаков П. Л. Профилактика осложнений стрептококковых заболеваний глотки // РМЖ. 2011. № 24. С. 1488.
13. Tejs Ehlers Klug. Peritonsillar abscess: clinical aspects of microbiology, risk factors, and the association with parapharyngeal abscess // Danish Medical Journal. 2017. Vol. 64, N 3. B5333. С39.
14. Соболева Ю. В., Фадеев С. Б. Межмикробные взаимодействия стрептококков с ассоциантами на слизистой оболочке миндалин // Современные проблемы науки и образования. 2013. № 6. URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id = 10827
REFERENCES
1. Abdulkerimov Kh. T., Garashchenko T. I., Koshel' V. I., Ryazantsev S. V., Svistushkin V. M. Tonzillofaringity. Metodicheskie rekomendatsii [Tonsillopharyngitides. The recommended practice]. SPb.: Poliforum Grupp, 2014. 24 (in Russian).
2. Foisy М., Bradley M., Domino F., Lome A. Becker. The Cochrane Library and the Treatment of Sore Throat in Children and Adolescents: an Overview of Reviews. Evid.-Based Child Health. 2011;6:810-823.
3. Stjerquist-Desatnik A, Orrling A. Pharyngotonsillitis. Periodontol. 2000. 2009;49:140-150.
4. Mazur E. Management of acute streptococcal pharyngitis: still the subject of controversy. Central European Journal of Medicine. December. 2013. Vol. 8, issue 6. Р. 713-719.
5. Mal'tseva G. S. Lechenie bol'nykh ostrym tonzillofaringitom [The treatment of patients with the acute tonsillopharyngitis]. Spravochnikpoliklinicheskogo vracha. 2012;7:23-27.
6. Baranov A. A., Namazova-Baranova L. S., Lobzin Yu. V., Uskov A. N., Tatochenko V. K., Bakradze M. D. i dr. Ostryi tonzillit u detei. Klinicheskie rekomendatsii [Acute tonsillitis in children. Clinical guidelines]. M.: Soyuz pediatrov Rossii, 2016. 24 (in Russian).
7. Pelucchi C., Grigoryan L., Galeone G., Esposito S., P. Huovinen, P. Little at al. ESCMID Guideline for the Management of Acute Sore Throat. Clinical microbiology and infection, April 2012;18 (Suppl. 1):1-27.
8. Schulman S. T., Bisno A. L., Clegg H. W., Gerber M. A., Kaplan E. L., Lee G. at al. Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharyngitis: 2012 Update by the Diseases Society of America. Clinical Infections Diseases, November. 2012;55;10:1279-1282.
9. Karpishchenko S. A., Svistushkin S. M. Khronicheskii tonzillit i angina. Immunologicheskie i klinicheskie aspekty [Chronical tonsillites and angina. Immunological and clinical aspects]. SPb.: Dialog, 2017. 264 (in Russian).
10. Wessels M. R. Clinical practice. Streptococcal pharyngitis. N Engl Med. 2011;364:648-655.
11. Radtsig E. Yu. Infektsiya LOR-organov, vyzvannaya b-gemoliticheskim streptokokkom gruppy A v ambulatornoi praktike [Clinical practice. Streptococcal pharyngitis]. Consilium Medicum. Pediatriya. 2016;4:55-58 (in Russian).
12. Kryukov A. I., Turovskii A. B., Zakharova A. F., Izotova G. N., Chumakov P. L. Profilaktika oslozhnenii streptokokkovykh zabolevanii glotki [The prevention of pharynx streptococcal diseases complications]. RMZh. 2011;24:1488 (in Russian).
13. Tejs Ehlers Klug. Peritonsillar abscess: clinical aspects of microbiology, risk factors, and the association with parapharyngeal abscess. Danish Medical Journal. 2017;64(3):B5333.39.
14. Soboleva Yu. V., Fadeev S. B. Mezhmikrobnye vzaimodeistviya streptokokkov s assotsiantami na slizistoi obolochke mindalin [Intermicrobial interactions of streptococci with the associates on the tonsil mocosa]. Sovremennye problemy nauki i obrazovaniya. 2013;6. URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=10827
Евсикова Марина Михайловна - аспирант кафедры оториноларингологии Педиатрического факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова. Россия, 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1; тел. 8-960-655-05-72, е-mail: [email protected]
Marina Mikhailovna Evsikova - post-graduate student of the Chair of Otorhinolaryngology of Pediatric Department of Pirogov Russian National Research Medical University. Russia, 117997, Moscow, 1, Otrovitianova str., tel.: 8-960-655-05-72, е-mail: [email protected]
