CC BY
15
УДК 616.37-002:577.112
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2686-6838-2020-22-10-74-80
ANTIMICROBIAL PEPTIDES AND UBIQUITIN PROTEIN LIGASE E3 IN DESTRUCTIVE FORMS OF PANCREATITIS
Baichorov1 E.Kh., Baturin1 V.A., Gandzha3 N.S., Salpagarov2 Sh.R., Bairamukov2 R.R.
'Stavropol state medical University, Stavropol, Russian Federation 2Stavropol regional clinical hospital, Stavropol, Russian Federation City clinical hospital № 2, Stavropol, Russian Federation
АНТИМИКРОБНЫЕ ПЕПТИДЫ И UBIQUITIN PROTEIN LIGASE E3 ПРИ ДЕСТРУКТИВНЫХ ФОРМАХ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
Байчоров1 Э.Х., Батурин1 В.А., Ганджа3 Н.С., Салпагаров2 Ш.Р., Байрамуков2 Р.Р.
ФГБОУ ВО Ставропольский государственный медицинский университет, г. Ставрополь, Российская Федерация
Ставропольская краевая клиническая больница, г. Ставрополь, Российская Федерация 3ГБУЗ СКГородская клиническая больница № 2, г. Ставрополь, Российская Федерация
Аннотация. Разработка для клинической практики методик прогнозирования и предупреждения развития инфицирования деструктивных форм острого панкреатита является одной из важных проблем панкреато-логии, решение которого позволило бы снизить послеоперационную летальность при тяжелом остром панкреатите, достигающей 30-80%. На сегодняшний день традиционные лабораторные и инструментальные методы диагностики в полной мере не удовлетворяют клиницистов, так как не всегда позволяют своевременно и достоверно определить вероятность и время микробной контаминации тканей поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки у пациентов с деструктивным панкреатитом. В связи с этим представляет интерес поиск новых методов прогнозирования и своевременной диагностики инфицированных форм панкреонекроза, что позволило бы существенно улучшить результаты лечения тяжелых форм острого панкреатита. Применение в диагностических целях изменения динамики уровней антимикробных пептидов - а-дефензинов и Ubiquitin Protein Ligase E3 в сыворотки крови больных, дают возможность прогнозирования и более раннего определения трансформации стерильного панкреонекроза в инфицированный и могут использоваться как маркеры развития контаминации деструктивных форм острого панкреатита.
Ключевые слова: панкреонекроз, лабораторные показатели, антимикробные пептиды, Ubiquitin Protein
Abstract. The development of methods for predicting and preventing the development of infectious destructive forms of acute pancreatitis for clinical practice is one of the important problems of pancreatology, the solution of which would reduce post-operative mortality in severe acute pancreatitis, reaching 30-80%. To date, traditional laboratory and instrumental methods of diagnosis do not fully satisfy clinicians, since they do not always allow timely and reliable determination of the probability and time of microbial contamination of pancreatic and parapancreatic tissue in patients with destructive pancreatitis. In this regard, it is of interest to search for new methods for predicting and timely diagnosis of infected forms of pancreatic necrosis, which would significantly improve the results of treatment of severe forms of acute pancreatitis. The use of changes in the dynamics of levels of antimicrobial peptides - a-defensins and Ubiquitin Protein Ligase E3 in the blood serum of patients for diagnostic purposes makes it possible to predict and determine earlier the transformation of sterile pancreonecrosis into infected and can be used as markers of the development of contamination of destructive forms of acute pancreatitis.
Keywords: necrotizing pancreatitis, laboratory parameters, antimicrobial peptides, Ubiquitin Protein Ligase E3,
Ligase E3, прогнозирование.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
[1] Анищенко В.В., Ким Д.А., Барам Г.И., Астанин А.И., Морозов В.В., Ковган Ю.М. Предикторы раннего хирургического вмешательства у больных тяжёлым острым панкреатитом // Acta Biomedica Scientifica. 2017. Т.2, №6. С. 86-91.
[2] Митряков П.С. Современные методы лечения больных панкреонекрозом // Международный журнал экспериментального образования.2016. № 9-2. С. 221-224.
[3] Нагоев Б.С., Юанов А.А. Состояние функциональной и метаболической активности лейкоцитов у больных острыми и хроническими панкреатитами // Вестник новых медицинских технологий. 2006. Т.13, №4. С. 113-115.
[4] Саганов В.П., Хитрихеев В.Е., Цыбиков Е.Н., Гун-зынов Г.Д. Панкреонекроз как проблема ургент-ной хирургии // Бюллетень ВСНЦСОРАМН. 2010. №3 (73). С. 370-373.
[5] Политов С.Я., Балныков С.И. Выявление групп риска ранней летальности больных панкреонекро-зом по значениям амилазы крови в начале заболевания // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова.2016. Т.11, № 1. С. 56-58.
[6] Стяжкина,С.Н. Лунина С.Д., Камышова А.Р. Пан-креонекроз, как осложнение острого панкреатита // Проблемы науки.2016. №11(12). С. 46-49.
[7] Файзулина, Р.Р. Нузова О.Б., Михайлова Е.А. Оптимизация лечения больных с инфицированным панкреонекрозом // Журнал научных статей Здоровье и образование в XXI веке.2018. Т.20, № 2. С. 29-33.
[8] Husnjak K., Dikic I. Ubiquitin-Binding Proteins: Decoders of Ubiquitin-Mediated Cellular Functions // Annual Review of Biochemistry. 2012. №81(1). P. 291-322.
forecasting.
REFERENCES
[1] Anishchenko V.V., Kim D.A., Baram G.I., Astanin A.I., Morozov V.V., Kovgan YU.M. Predictors of early surgical intervention in patients with severe acute pancreatitis // ActaBiomedica Scientifica. 2017; 2(6): 86-91.
[2] Mitryakov P.S. Modern methods of treatment of patients with pancreonecrosis // International journal of experimental education. 2016; №9-2: 221224.
[3] Nagoev B.S., Yuanov A.A. State of functional and metabolic activity of white blood cells in patients with acute and chronic pancreatitis // Bulletin of new medical technologies. 2006; 13(4): 113-115.
[4] Saganov V.P., Hitriheev V.E., Cybikov E.N., Gunzynov G.D. Pancreatic necrosis as a problem of emergency surgery // Bulletin of East Siberian scientific center of Russian Academy of medical Sciences. 2010; 3(73): 370-373.
[5] Politov S.Ya., Balnykov S.I. Identification of risk groups for early mortality of patients with pancre-onecrosis by blood amylase values at the beginning of the disease // Bulletin Of the national medical and surgical center named after N. I. Pirogov. 2016; 11(1): 56-58.
[6] Styazhkina S.N., Lunina S.D., Kamyshova A.R. Pancreatic necrosis, as a complication of acute pancreatitis // Problems of science. 2016; 11(12): 46-49.
[7] Fajzulina, R.R. Nuzova O.B., Mihajlova E.A. Optimization of treatment of patients with infected pancreonecrosis / / Journal of scientific articles Health and education in the XXI century. 2018; 20(2): 29-33.
[8] Husnjak K., Dikic I. Ubiquitin-Binding Proteins: Decoders of Ubiquitin-Mediated Cellular Functions // Annual Review of Biochemistry. 2012 81(1): 291-322.
Authors contributions. Baichorov E.Kh. - editing of the article, concept and design of the study. Baturin V.A. - literature review, editing of the text of the article. Bayramukov R.R. - editing the text of the article, reviewing the literature. Gandzha N.S. - writing a draft version of the article, collecting and statistical processing of data. Salpagarov Sh.R. -literature review, data collection and processing.
Conflict of Interest Statement. The authors declare no conflict of interest.
Baichorov E.Kh. - SPIN-ID:4842-7102; ORCID-ID: 0000-0002-4085-8883 Baturin V.A. - SPIN-ID:4015-4401; ORCID-ID: 0000-0002-6892-3552 Gandzha N.S. - SPIN-ID: 8230-1090; ORCID-ID: 0000-0002-2112-2328 Salpagarov Sh.R. - SPIN-ID -код: 5628-4351; ORCID-ID: 0000-0001-6441-5115 Bairamukov R.R. - SPIN-ID:1250-1425; ORCID-ID: 0000-0002-5047-2220
Вклад авторов. Байчоров Э.Х.- редактирование статьи, концепция и дизайн исследования. Батурин В.А. -обзор литературы, редактирование текста статьи. Байрамуков Р.Р.- редактирование текста статьи, обзор литературы. Ганджа Н. С. - написание чернового варианта статьи, сбор и статистическая обработка данных. Салпагаров Ш.Р. - обзор литературы, сбор и обработка данных.
Заявление о конфликте интересов. Конфликт интересов отсутствует.
Байчоров Э.Х - SPIN-ID:4842- 7102; ORCID-ID: 0000-0002-4085-8883 Батурин В.А. - SPIN-ID:4015-4401; ORCID-ID: 0000-0002-6892-3552 Ганджа Н.С. - SPIN-ID: 8230-1090; ORCID-ID: 0000-0002-2112-2328 Салпагаров Ш.Р. - SPIN-ID: 5628-4351; ORCID-ID: 0000-0001-6441-5115 Байрамуков Р.Р. - SPIN-ID:1250-1425; ORCID-ID: 0000-0002-5047-2220
Введение. Рост числа больных с острым панкреатитом за последнее десятилетие на 50-75%, увеличение его деструктивных форм, сложности в выборе диагностических мероприятий, позволяющих своевременно установить развитие инфицированных форм панкреонекроза, высокие показатели летальности определяют актуальность проблемы тяжелых форм острого панкреатита, как наиболее трудной среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости [1, 3].
Анализ отечественных и зарубежных источников показывает, что заболеваемость острым панкреатитом варьирует в мире от 4,8 до 75 больных, а в РФ - от 20 до 80 случаев на 100 000 населения. Среди них почти 2/3 - лица трудоспособного возраста. За последние 2 десятилетия отмечается значительный рост тяжелых форм панкреатита, который диагностируется у каждого пятого заболевшего, увеличение числа больных с деструктивными формами ОП с 15% до 25%, развитие инфекционных осложнений в 40-80% случаев. Показатели послеоперационной летальности при деструктивном панкреатите, несмотря на развитие современных лечебно-диагностических технологий остаются высокими, в диапазоне 30-80% [5, 6, 7]. Подавляющее большинство из них умирают в поздних сроках развития заболевания от гнойно-септических осложнений с развитием полиорганной недостаточности [4].
На сегодняшний день отсутствуют критерии, позволяющие на основе анализа клинико-ла-бораторных данных выявить четкую корреляционную связь между распространенностью стерильного панкреонекроза и возможным развитием инфицированных форм заболевания [5, 6]. В связи с этим весьма актуальным является изучение вопроса возможности прогнозирования перехода стерильного панкреонекроза в инфицированный острый панкреатит [1, 3]. До настоящего времени нет точного представления о влиянии на развитие патологического процесса при панкрео-некрозе антимикробных пептидов, таких как а-де-фензины, которые являясь компонентом врожденного иммунитета, ответственны за защиту организма человека от патогенных
микроорганизмов и играют важную роль в регуляции воспалительного каскада и тканеспецифи-ческого фермента Ubiquitin Protein Ligase E3.
Цель исследования. Определение концентрации Ubiquitin Protein Ligase E3, а также изменении уровней антимикробных пептидов в процессе формирования противомикробной защиты организма у больных с стерильным и инфицированным панкреонекрозом в сравнительном аспекте.
Материал и методы. Было обследовано 46 пациентов с острым панкреатитом, находившихся на лечении в хирургических отделениях ГБУЗ СК «Ставропольская краевая клиническая больница» и ГБУЗ СК «ГКБ №2» за период с 2015 по 2018 годы. Критерий включения в исследование - пациенты с острым панкреатитом, у которых развился панкреонекроз, с обязательной верификацией его формы. Из 46 пациентов у 27 (58,7%) был выявлен стерильный панкреонекроз, а у 19 (41,3%) - инфицированный панкреонекроз. Исключение пациентов проводилось по следующим критериям: отказ пациента от лечения в ходе исследования, диагностированная соматическая патология в острой фазе или в стадии декомпенсации.
Объективную оценку тяжести состояния больных с стерильным панкреонекрозом, в том числе, в процессе перехода стерильного панкрео-некроза в инфицированный панкреонекроз проводили с помощью лабораторных исследований сыворотки крови (показатели общего анализа крови, лейкоцитарного индекса интоксикации, уровня а-амилазы крови, С- реактивного белка). Забор крови проводился из срединной локтевой вены, до начала приема лекарственных препаратов и оперативных вмешательств. Определение уровня а-дефензинов проводилось при помощи иммун-ноферментного анализа (ИФА), а Ubiquitin Protein Ligase E3 в сыворотке крови пациентов осуществляли набором реактивов для постановки реакции иммуноферментного анализа (ELISA Kit for Ubiquitin Protein Ligase E3 Component N-Recognin) на автоматическом анализаторе «Lazurite» Dynex Technologies (USA).
Исследование в динамике уровня Ubiquitin Protein Ligase E3 в крови с выведением среднестатистических показателей проводили в сроки: «начало исследования», 7, 11, 15 и 19 сутки. «Началом исследования» считалось время установления у больных с острым панкреатитом диагноза стерильного панкреонекроза. В диагностике стерильного панкреонекроза использовались клинико-лабораторные данные, методы лучевой диагностики (УЗИ, КТ и МРТ).
Статистическая обработка результатов исследования проведена при помощи пакета прикладных программ «Statistica 6.0» («StatSoftinc», США). Статистическая значимость различий принималась достоверной при доверительной
Лабораторные показатели у больных ост]
вероятности р<0,05. Результаты внесены в таблицы и отражены в диаграммах. Для оценки статистических значений использовали ^критерий Стьюдента. Расчет показателей проводили с использованием метода ассиметрии и эксцесса. Степень статистической достоверности оценивали с использованием параметрических критериев, так как имеется нормальное распределение генеральной совокупности.
Результаты исследования. Для оценки реакции общего воспаления изучены такие показатели как уровень лейкоцитоза и нейтрофильный сдвиг, СОЭ, С-реактивный белок (таблица 1).
Таблица 1. м панкреатитом в динамике заболевания
Показатели Острый панкреатит (n=46) Стерильный панкрео-некроз (n=27) Инфицированный панкреонекроз(n=19) Р
Лейкоциты, 109/л 13±0,347 18,022±0,558 31,758±1,029* <0,05
С-реактивный белок, мг/мл 97,3±16,4 158,370±2,805 244,368±3,215* <0,05
Амилаза крови, Ед/л 1374,00±33,14 302,000±23,313 79,421±6,698* <0,05
СОЭ, мм/ч 17±0.438 25,000±0,542 37,947±1,080* <0,05
ЛИИ 2,3±0,035 3,985±0,109 6,147±0,148* <0,05
*- по отношению к стерильному панкреонекрозу
Table 1.
Laboratory indicators in patients with acute pancreatitis in the dynamics of the disease
Indicators Acute pancreatitis (n=46) Sterile pancreatic necrosis (n=27) Infected pancreatic necrosis (n=19) Р
Leukocytes, 109/л 13±0,347 18,022±0,558 31,758±1,029* <0,05
С-reactive protein, мг/мл 97,3±16,4 158,370±2,805 244,368±3,215* <0,05
Blood amylase, Ед/л 1374,00±33,14 302,000±23,313 79,421±6,698* <0,05
ERS, мм/ч 17±0.438 25,000±0,542 37,947±1,080* <0,05
LII 2,3±0,035 3,985±0,109 6,147±0,148* <0,05
*- in relation to sterile pancreonecrosis
При отечной форме острого панкреатита с первых часов заболевания лейкоцитоз нарастает и при купировании острых явлений снижается. Как следует из таблицы 1, в случае прогрессирования острого панкреатита с развитием стерильного
панкреонекроза количество лейкоцитов в крови больных на фоне проводимого лечения продолжает нарастать и колеблется в пределах 18,022±0,558. Развитие инфицированного панкре-онекроза характеризуется высокими цифрами
лейкоцитов - 31,758±1,029. Во всех случаях деструктивного панкреатита отмечается повышение количества нейтрофилов с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево (количество палочко-ядерных клеток до 30-40% и более).
Для клинической картины острого панкреатита и его деструктивных форм характерно существенное увеличение уровня С-реактивного белка в сыворотке крови больных, начиная с первых суток заболевания. Когда воспалительный процесс носит локальный характер, то уровень С-реактивного белка в среднем составил 97,3±16,4 мг/мл, в то время как при прогрессировании заболевания и развития стерильного панкреонекроза он составил 158,370±2,805 мг/мл. Инфицированный панкреонекроз сопровождается повышением концентрации С-реактивного белка, до 244,368±3,215 мг/мл.
Лейкоцитарный индекс интоксикации использован для оценки выраженности эндогенной интоксикации у больных панкреатитом (нормальный показатель <1,0). При отечной форме острого панкреатита, лейкоцитарный индекс интоксикации нарастает до уровня 2,3±0,035. При развитии стерильного панкреонекроза этот показатель достигал 3,985±0,109, а в случае возникновения гнойно-воспалительных осложнений находился на уровне 6,147±0,148.
Полученные данные по динамике изменений количества лейкоцитов, уровня С-реактив-ного белка достоверны и характеризуют степень тяжести больных, но они не всегда могут быть использованы как факторы по прогнозированию перехода стерильного панкреонекроза в инфицированный панкреонекроз.
В первые часы заболевания у пациентов с острым панкреатитом активность общей а-ами-лазы крови существенно возрастала, достигая максимальных значений к концу первых суток -
1374,00±33,14 Ед/л. При благоприятном течении заболевания в течение 3-6 суток ее уровень быстро снижался с тенденцией к нормализации. При развитии стерильного панкреонекроза также отмечалась амилаземия - 302,000± 23,313 Ед/л. Развитие инфицированного панкреонекроза сопровождалось кратковременным повышением активности а-амилазы крови с достоверным снижением до 79,421±6,698. Полученные данные свидетельствуют о противоречивости изменений активности а-амилазы- от многократного ее увеличения до минимальных значений, при этом отмечалась корреляция с тяжестью течения заболевания.
Наиболее информативным для диагностики заболеваний поджелудочной железы является изучение уровня активности в крови ткане-специфического фермента Ubiquitin Protein Ligase E3, который экспрессируется в ядре клетки крови. В норме у человека его концентрации минимальны. Ubiquitin Protein Ligase E3 является частью системы убиквитин - опосредованного распада белка в протеасомах. Убиквитинлигазы специфично «распознают» белки-субстраты и участвуют в их полиубиквитинировании, которое в конечном счёте, приводит к деградации последних в протеасомах [8].
Исследование проведено в 2 группах: А -27 пациентов с стерильным панкреонекрозом, В -19 больных с инфицированным панкреонекрозом в динамике заболевания. Чувствительность примененного иммуноферментного анализа ELISA Kit for Ubiquitin Protein Ligase E3 Component N-Recognin для определения уровня Ubiquitin Protein Ligase E3 в крови составляет 0,055 нг/мл [8].
Динамика уровня изучаемого фермента в крови больных ОП приведена в таблице 2.
Таблица 2.
Содержание Ubiquitin Protein Ligase E3 в плазме крови у больных панкреонекрозом
Панкреонекроз Уровень UBR1 в плазме крови у больных ПН (нг/мл х 1GGG)
7 сутки 11 сутки 15 сутки 19 сутки
Стерильный панкреонекроз 78±6,2 195±14,1* 132±12.4* 94±7.5*
Инфицированный панкреонекроз 86±5,5 207±17,6* 325±19,6* 437±24,5*
* - достоверные различия в сравнении с предыдущими показателями
Table 2.
Ubiquitin Protein Ligase E3 content in blood plasma in patients with pancreatic necrosis
Pancreatonecrosis The level of UBR 1 in blood plasma in patients with PN (ng / ml x 1000)
7 days 11 days 15 days 19 days
Sterile pancreatic necrosis 78±6,2 195±14,1* 132±12.4* 94±7.5*
Infected pancreatic necrosi 86±5,5 207±17,6* 325±19,6* 437±24,5*
* - significant differences in comparison with previous indicators
Уровень Ubiquitin Protein Ligase E3 в плазме крови больных с панкреонекрозом в первые 7 суток от момента «начало заболевания» повышается незначительно - не более чем на 50% от нормы. К 11 суткам исследования у больных с панкреонекрозом, как стерильным, так и инфицированным концентрация Ubiquitin Protein Ligase E3 увеличивается в 2-2,5 раза. В дальнейшем динамика уровня Ubiquitin Protein Ligase E3 в плазме крови больных с стерильным и инфицированным панкреонекрозомразличная. При стерильном панкреонекрозе, начиная с 15 суток, на фоне проводимого лечения его значение постепенно и достоверно (Р<0,05) снижается, с
тенденцией к нормализациик 19 суткам. У больных с инфицированным панкреонекрозом в эти же сроки исследования уровень Ubiquitin Protein Ligase E3 в плазме крови достоверно (Р<0,05) нарастает, что свидетельствует о высвобождении большого количества фермента и связано с про-грессированием нарушения целостности клеток поджелудочной железы, вследствие гнойно-некротического расплавления ее тканей на фоне сепсиса.
Параллельно с этим определяли уровень а-дефензинов в сыворотки крови. У здорового человека уровень а-дефензинов составляет 0 -100 нг/мл.
Таблица 3.
Содержание а-дефензинов в динамике в плазме крови у больных панкреонекрозом (нг/мл)
Панкреонекроз Уровень а-дефензинов, нг/мл
7 сутки 11 сутки 15 сутки 19 сутки
Стерильный панкре-онекроз 66±63,1 232,6±6,9 * 191,2±5,1* 142,5±3,7*
Инфицированный панкреонекроз 64±2,9 287±5,7 * 344±6,9 * 462±6,9 *
* - достоверные различия в сравнении с предыдущими показателями
Table 3.
Dynamics of a-defensins in blood plasma in patients with pancreatic necrosis (ng / ml)
Pancreatonecrosis Level of а-defensins, ng / ml
7 days 11 days 15 days 19 days
Sterile pancreatic necrosis 66±63,1 232,6±6,9 * 191,2±5,1* 142,5±3,7*
Infected pancreatic necrosis 64±2,9 287±5,7 * 344±6,9 * 462±6,9 *
* - significant differences in comparison with previous indicators
--
Исследования показали, что уровень а-де-фензинов в плазме крови больных с острым панкреатитом в первые трое суток от начала заболевания практически не отличался от такового здоровых людей. В динамике развития воспалительного процесса у больных с стерильным панкрео-некрозом к 11 суткам содержание а-дефензинов в плазме крови превышало уровень показателя в первые сутки почти в 4 раза. К 15 суткам исследования у пациентов с стерильным панкреонекро-зом на фоне проводимого лечения уровень а-де-фензинов прогрессивно и достоверно (Р <0,05) снижался, а к 19 суткам приближался к среднестатистическому показателю. У больных с инфицированным панкреонекрозом в эти же сроки исследования, наоборот, уровень а-дефензинов в плазме крови достоверно (Р <0,05) нарастает до максимальных значении к 19 суткам исследования.
Результаты проведенного исследования позволили установить зависимость между содержанием уровня а-дефензина в плазме крови и активностью воспалительного процесса у пациентов с панкреонекрозом: при развитии и прогрес-сировании инфекционных осложнений на фоне стерильного панкреонекроза наблюдается диагностически значимое прогрессивное повышение данного показателя, в то время как при благоприятном течении стерильного панкреонекроза - его снижение и нормализация. Полученные
результаты указывают на состояние гиперстимуляции полиморфноядерных лейкоцитов еще до поступления в очаг воспаления, что коррелирует с экспериментальными исследованиями на крысах и клиническими наблюдениями у больных с острым деструктивным панкреатитом [3]. Проведенное исследование дает основание использовать мониторинг эндогенных антимикробных пептидов в плазме крови больных для прогнозирования течения острого панкреатита и развития в железе гнойно-септических осложнений.
Заключение. Значительная вариабельность лабораторных показателей (лейкоцитоз, С-реактив-ный белок, а-амилаза крови) дает возможность их использования только для определения степени тяжести течения заболевания, но они не могут использоваться как прогностический критерий развития инфицированного панкреонекроза.
Динамика изменений уровней антимикробных пептидов (а-дефензинов) и фермента Ubiquitin Protein Ligase E3 в плазме крови больных стерильным и инфицированным панкрео-некрозом носит разнонаправленный характер и являясь чувствительными индикаторами раннего распознавания микробной контаминации панкре-онекроза, могут использоваться как объективные маркеры развития деструктивных форм острого панкреатита, а также инфицированного панкрео-некроза.
Responsible for correspondence: Gandzha Nikolai Sergeevich, Department of surgery and end surgery with the course of vascular surgery and angiology, SSMU, Stavropol, Russian Federation, E-mail: nickgand@rambler.ru
Ответственный за переписку: Ганджа Николай Сергеевич, кафедра хирургии и эндохирургии с курсом сосудистой хирургии и ангиологии, СтГМУ, г.
Ставрополь, Российская Федерация, E-mail: nickgand@rambler. ru
