CC BY
46
Диагностика ранних признаков инфицирования панкреонекроза
Овсяник Д.М.
Витебский государственный медицинский университет, Беларусь
Ovsianik D.M.
Vitebsk State Medical University, Belarus
Diagnostics of early signs of infection of pancreatic necrosis
Резюме. Исследованы патогенетические изменения функционального состояния эндотелия, процессов липопероксидации, антиоксидантной активности сыворотки крови, микрофлоры желудочного содержимого у пациентов с различными формами острого панкреатита и определены особенности их проявления при инфицировании панкреонекроза. Установлено, что наличие в крови пациентов с деструктивным панкреатитом во второй фазе течения заболевания 39 и более циркулирующих эндотелиальных клеток в 100 мкл плазмы и уровень микробной обсеменен-ности желудочного содержимого 1х 106 КОЕ и выше в 1 мл являются ранними признаками инфицирования панкреонекроза. Повышение уровня малонового диальдегида и нитратов/нитритов в крови в первую неделю госпитализации может быть использовано в качестве дополнительного параметра для прогнозирования риска развития инфицирования. Выявление ранних признаков инфицирования панкреонекроза позволяет своевременно верифицировать заболевание и улучшить результаты его лечения.
Ключевые слова: острый панкреатит, инфицированный панкреонекроз, прогнозирование, диагностика, перекисное окисление липидов, анти-оксидантная активность, дисфункция эндотелия.
Медицинские новости. — 2014. — №10. — С. 60-66. Summary. Investigated the pathogenic changes of endothelial dysfunction, lipid peroxidation, antioxidant activity of blood serum, microflora of gastric contents in patients with various forms of acute pancreatitis and identified features of theirdisplay in infected pancreatic necrosis. Found that the presences in the blood of patients with pancreatic necrosis in the second phase of disease 39 and more circulating endothelial cells in 100 ul plasma and the level of microbial contamination of gastric contents 1x 106 or higher CFU in 1 ml are an early signs of infection of pancreatic necrosis. The increase in the level of malon dialdehyde and nitrate/nitrite in the blood in the first week of hospitalization can be used as an additional parameter for predicting the risk of infection. Detection of early signs of infection of pancreatic necrosis allows to verify the disease timely and improve the results of his treatment. Keywords: acute pancreatitis, infected pancreatic necrosis, prediction, diagnostics, lipid peroxidation, antioxidant activity, endothelial dysfunction. Meditsinskie novosti. - 2014. - N10. - P. 60-66.
Инфицирование панкреонекроза является одним из самых тяжелых вариантов развития острого панкреатита (ОП), заболеваемость которым продолжает расти вместе с увеличением числа его деструктивных форм. С возникновением панкреонекроза у 15-40% пациентов происходит инфицирование очагов некротической деструкции, что в 30-70% случаев приводит к неблагоприятным исходам [5, 6, 10, 12, 17].
В настоящее время в Республике Беларусь и за рубежом значительные усилия направлены на совершенствование методов профилактики и лечения инфицированного панкреонекроза (ИП) [б]. Учитывая, что число ошибок диагностики ИП достигает 40%, становится очевидной невозможность успешного решения задачи по улучшению результатов лечения пациентов с ИП без поиска и разработки новых патогенетически обоснованных методов его диагностики, определяющих ранние признаки инфицирования очагов некроза [22]. Существующие клинико-ла-бораторные и инструментальные методы позволяют чаще всего диагностировать уже развившиеся гнойные осложнения и имеют ограниченное значение в раннем выявлении ИП. Причем точность установ-
ления диагноза повышается с увеличением срока заболевания, что не всегда позволяет произвести своевременную коррекцию проводимого лечения и планирование рациональной хирургической тактики [6]. В этой связи исследование ранних и достоверных критериев инфицирования панкреонекроза является актуальной задачей.
Перспективным направлением улучшения качества диагностики ИП в настоящее время считается более широкое использование знаний о ранних патогенетических звеньях заболевания [6]. Исследования отечественных и зарубежных авторов показали, что первым органом-мишенью, наиболее рано реализующим многие звенья патогенеза заболеваний, является эндотелий, который располагается на границе между внутрисосудистой средой и экстравазальными тканями [7, 15]. Доказана эффективность применения показателей эндотелиальной дисфункции (ЭД) для определения степени тяжести состояния пациентов, прогнозирования и диагностики различных патологических процессов [9, 18]. Отмечается, что в развитии ОП важное значение имеет нарушение взаимодействия в системе перекисное окисление липидов (ПОЛ) - антиоксидант-
ная активность (АОА). Резкое возрастание уровня свободных радикалов выступает в качестве повреждающего фактора, нарушающего структуру и функцию клеточных мембран [2, 6]. На данный момент времени не исследована оценка показателей ЭД, ПОЛ и АОА при панкреонекрозе с позиции возможности их применения в качестве ранних признаков инфицирования.
Цель исследования - улучшить результаты лечения ИП путем разработки и применения методов диагностики ранних признаков развития инфекционного процесса.
Материалы и методы
В исследование включены 92 пациента с ОП, находившихся на лечении в клинике факультетской хирургии Витебского государственного медицинского университета на базе Витебской городской клинической больницы скорой медицинской помощи с 2011 по 2014 г. В качестве контроля использовали результаты исследования 15 условно здоровых добровольцев. Возраст обследуемых составил в среднем 46,4±17,7 года (M±o), в исследование включены 60 (56%) мужчин, 47 (44%) женщин.
Наличие и сроки инфицирования панкреонекроза определяли по результа-
Табпица 11 Взаимосвязи между показателями ПОЛ, АОА и ЭД у пациентов с ОП
Сильная прямая Умеренная Слабая
Прямая Обратная Прямая Обратная
S и I max r=0,78; р<0,001 S и tg 2 r=0,48; р<0,001 S и К r=-0,29; р<0,001 NO3/NO2 и ДК r=0,12; р=0,0379 NO3/NO2 и МДА r=-0,24; р<0,001 NO3/NO2 и I max r=-0,14; р=0,0225
I max и tg 2 r=0,81; р<0,001 ЦЭК и no3/no2 r=0,3; р<0,001 tg 2 и К r=-0,48; р<0,001 ЦЭК и ДК r=0,17; р=0,0028 NO3/NO2 и tg 2 r=-0,16; р=0,0096
I max и К r=0,25; р<0,001 ЦЭК и МДА r=-0,14; р=0,0164
Таблица 21 Показатели ПОЛ, АОА и ЭД у пациентов с ОП, Ме [25%; 75%]
Показатель Здоровые, n=15 ОФОП, n=22 Панкреонекроз1, n=70
ДК, нМ/г липидов 48,71 [28,42; 100,89] 96,84 [54,19; 126,1]* 116,22 [63,37; 166,83]
МДА, нМ/г белка 66,52 [51,52; 103,9] 82,14 [53,03; 129,25] 82,93 [49,39; 124,15]
S, мВ/с 11,51 [10,5; 13,16] 11,98 [11,13; 13,55] 11,48 [10,32; 12,86]
I max, мВ/с 1,23 [1,21; 1,3] 1,33 [1,24; 1,41]* 1,29 [1,17; 1,43]
tg 2 0,31 [0,3; 0,32] 0,32 [0,28; 0,35] 0,32 [0,28; 0,34]
К 0,108 [0,102; 0,115] 0,113 [0,105; 0,115] 0,112 [0,105; 0,118]
ЦЭК, кл. в 100 мкл пл. 16 [13; 27] 26 [21; 33]* 35 [27; 47]**
NO3/NO2, мкМ/л 23,37 [18,69; 27,13] 34,63 [29; 44]* 34,94 [25,4; 45,28]
П р и м е ч а н и е: *- достоверность показателей при сравнении с таковыми у здоровых лиц, р<0,05; ** - достоверность показателей при сравнении с таковыми у пациентов с ОФОП, р<0,05; 1 - данные за первую неделю госпитализации
там микробиологического исследования перитонеального экссудата (ПЭ), мазков с деструктивно измененных тканей поджелудочной железы (МПЖ), пунктатов жидкостных образований (ПЖО), полученных под контролем УЗИ.
Среди обследованных отечная форма острого панкреатита (ОФОП) диагностирована у 22 (23,91%) пациентов, стерильный панкреонекроз (СП) - у 55 (59,79%), инфицированный панкреонекроз - у 15 (16,3%) человек. Пациенты в группах сопоставимы по полу и возрасту (p>0,05).
У лиц с деструктивным панкреатитом в динамике - на 1-е, 3-и, 5-е сутки и далее через сутки, у лиц с ОФОП и у условно здоровых добровольцев однократно проводили оценку:
1) процессов липопероксидации - по данным уровня в крови диеновых конъюга-тов (ДК), малонового диальдегида (МДА), полной светосуммы (S) и максимальной интенсивности хемилюминесценции сыворотки крови (I max);
2) антирадикальной защиты - по тангенсу угла максимального наклона кинетической кривой к оси времени без учета знака «-» (tg 2) и коэфициенту K=I max/S;
3) выраженности ЭД по ее показателям - количеству циркулирующих в крови эндотелиальных клеток (ЦЭК) и уровню стабильных продуктов деградации монооксида азота;
4) микробного пейзажа желудочного содержимого (ЖС).
Содержание в плазме крови ДК определяли по методу В.Б. Гаврилова и соавт. спектрофотометрически при длине волн 232 нм [3], МДА - по методу И.Д. Стального, Т.Г. Гаришвили в модификации Л.И. Андреевой и соавт. спектрофотометрически при длине волны 535 нм против бутанола
[I]. S, I max, tg 2 определяли методом индуцированной хемилюминесценции с помощью биохемилюминометра БХЛ-06, работающего в составе комплекса с внешним персональным компьютером
[II]. Подсчет количества ЦЭК проводили по методу J. Hladovec и соавт. в соответствии с инструкцией по применению Министерства здравоохранения Республики Беларусь №91-1004 от 25.06.05 [14, 23]. Определение нитратов и нитритов в плазме крови осуществляли по методу Грисса в модификации И.С. Веремей и соавт. [21].
Забор ЖС проводили натощак путем аспирации шприцем через стерильный желудочный зонд. Пробы высевали на селективные питательные среды методом секторных посевов Gould с последующим определением уровня микробной обсемененности и чувствительности
выделенных культур микроорганизмов к антибиотикам [19].
Статистическую обработку осуществляли при помощи программ STATISTICA 10.0 и MedCalc 13.2.2. При оценке соответствия изучаемого распределения признака закону нормального распределения использовали критерий Шапиро - Уилка. Параметрические данные представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения (М±о), непараметрические -медианы и интерквартильного размаха (Ме [25%; 75%]). Достоверность различий показателей в группах определяли с помощью t-критерия Стьюдента, непараметрических критериев Манна - Уитни, Краскела - Уол-лиса для количественных признаков и двухстороннего варианта точного критерия Фишера - для качественных. Для оценки взаимосвязи признаков применяли метод непараметрического корреляционного анализа по Спирмену (r). Статистически значимыми различия считались при р<0,05.
Оценку чувствительности и специфичности изучаемых методов прогнозирования и диагностики ИП проводили с помощью ROC-анализа, аналогичные показатели при клиническом применении метода по формулам: чувствитель-
ность =ДП/(ДП+ЛО), специфичность=ДО/ (ДО+ЛП), общая точность = (ДП+До)/ (ДП+ДО+ЛП+ЛО), где ДП и ДО - достоверно положительные и отрицательные результаты, ЛП и ЛО - ложноположитель-ные и отрицательные соответственно [4, 8]. При AUC равной 0,9-1,0 качество метода признавалось отличным, 0,8-0,9 - очень хорошим, 0,7-0,8 - хорошим, 0,6-0,7 - средним, 0,5-0,6 - неудовлетворительным [4].
Результаты и обсуждение
По данным микробиологического исследования ПЭ, МПЖ, ПЖО, средние сроки диагностики инфицирования тканей поджелудочной железы (ПЖ) и за-брюшинной клетчатки (ЗК) у пациентов с панкреонекрозом составили 15 [5; 23,75] суток с момента госпитализации. Микрофлора, выявленная при посевах, была представлена Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Acinetobacter spp., Klebsiella pneumonia, Enterococcus faecalis, Escherichia coli, Staphylococcus epidermidis, Proteus mirabilis, Candida. Ассоциации микроорганизмов (два вида и более) обнаружены в 53,3% случаев. Летальность при СП составила 9,1%, ИП - 46,7%.
При исследовании ПОЛ, АОА и ЭД у пациентов с ОП выявлено наличие
слабой, умеренной и сильной корреляции между отдельными показателями, что подтверждает патогенетическую связь процессов липопероксидации и функционального состояния эндотелия (табл. 1).
У пациентов с ОФОП наблюдалось достоверное увеличение количества ЦЭК и уровня NO3/NO2 в 1,5 раза, ДК -в 2 раза по сравнению с аналогичными показателями у здоровых лиц (р=0,0051, р=0,0206 и р=0,0482 соответственно). Статистически значимые различия у лиц с ОФОП и панкреонекрозом в первую неделю госпитализации отмечались в количестве ЦЭК - в 1,3 раза (р=0,0092). В отношении показателей АОА достоверных различий не обнаружено (р>0,05) (табл. 2).
У пациентов, в процессе лечения которых выявлено инфицирование панкреонекроза, в сравнении со значениями у лиц со стерильным течением заболевания отмечалось достоверное увеличение ряда показателей: на первой неделе госпитализации - в 1,6 раза уровня МДА (р=0,0216) и 1,2 раза N0^ (р=0,0408), на 2-й неделе - в 1,3 раза уровня МДА (р=0,0383) и 1,1 раза значения S (р=0,0174), на 3-4-й неделях лечения рост в 1,4 раза уровня ДК и количества ЦЭК (р=0,0275; р=0,0293) (табл. 3).
Проведена оценка возможности применения показателей ПОЛ и ЭД (малонового диальдегида и нитратов/нитритов) в прогнозировании риска инфицирования панкреонекроза. На основании R0C-анализа установлено, что определение в первую неделю госпитализации в крови пациентов с деструктивным панкреатитом уровня N03/N02>36 мкМ/л, МДА>127,3 нМ/г белка может быть прогностическим признаком развития ИП
Рисунок 1
ROC-кривая метода прогнозирования ИП по значению логистической регрессии с учетом уровня NO3/NO2 и МДА в крови
100 -
00
- 60
о
V)
40
20
santitvity so,o " 5-В=С|Г|С'Гу. аз 5 СЩвгюг,: »0.114С
и
Таблица з| Показатели ПОЛ, АОА и ЭД у пациентов с СП и ИП в первые недели госпитализации, Me [25%; 75%]
Показатель Форма ОП 1-я неделя 2-я неделя 3-4-я недели
ДК, нМ/г липидов СП 109,62 [62,32; 174,82] 118,25 [76,36; 160,27] 99,59 [59,91; 214,08]
ИП 133,07 [99,35; 165,99] 101,88 [57,89; 163,68] 69,2 [48,24; 103,76]*
МДА, нМ/г белка СП 80,35 [47,58; 118,79] 91,75 [61,25; 111,59] 79,51 [46,65; 125,83]
ИП 132,64 [103,44; 165,76]* 120,10 [83,86; 149,1]* 82,11 [44,4; 122,73]
S, мВ/с СП 11,6 [10,35; 12,79] 11,36 [10,93; 12,34] 12,65 [11,61; 14,41]
ИП 10,83 [10,01; 13,35] 12,66 [12,29; 17,15]* 12,84 [11,49; 15,85]
I max, мВ/с СП 1,3 [1,16; 1,43] 1,37 [1,22; 1,47] 1,46 [1,37; 1,63]
ИП 1,25 [1,2; 1,48] 1,49 [1,25; 1,84] 1,56 [1,37; 1,88]
tg 2 СП 0,31 [0,28; 0,34] 0,34 [0,3; 0,37] 0,37 [0,32; 0,4]
ИП 0,32 [0,32; 0,34] 0,36 [0,29; 0,4] 0,38 [0,34; 0,54]
К СП 0,112 [0,104; 0,117] 0,114 [0,107; 0,121] 0,116 [0,108; 0,122]
ИП 0,114 [0,106; 0,12] 0,111 [0,105; 0,119] 0,117 [0,109; 0,129]
ЦЭК, кл. в 100 мкл пл. СП 35 [27,25; 47,5] 30 [24; 38] 29 [22,75; 36,75]
ИП 33 [18; 50,5] 30,5 [23; 41] 41 [30; 50]*
NO3/NO2, мкМ/л СП 33,69 [22,75; 44,31] 33,06 [17,28; 47,59] 36,81 [19; 54,93]
ИП 39,94 [36,67; 48,76]* 25,25 [14,68; 44,63] 24 [16,87; 43,06]
П р и м е ч а н и е: * - достоверность показателей при сравнении с таковыми у пациентов со СП, р<0,05.
Таблица Л Исследование уровней NO3/NO2 и МДА в прогнозировании ИП
Показатель NO/NO2, мкМ/л МДА, нМ/г белка Y*
Критерий >36 >127,3 >0,1146
Чувствительность 81,8 70 80
Специфичность 60,3 83 83,5
AUC±SE 0,7±0,089 0,779±0,0752 0,813±0,0686
ДИ 95% 0,568-0,796 0,693-0,851 0,728-0,88
Р 0,0323 0,001 <0,001
О 20 40 60 ао 100 100-Specificity
П р и м е ч а н и е: * - расчетное значение логистической регрессии по данным уровней МДА и
(табл. 4). В связи со статистически достоверными возможностями каждого из методов, но низкими цифрами чувствительности для МДА и специфичности для N03/N02, был проведен многофакторный нелинейный регрессионный анализ их совместного применения в прогнозировании ИП. В общем виде рассчитанная нами формула логистической регрессии (р=0,029) имеет вид:
5.253 5 А 0,01466 / МДА А 0,03419 / N03/^02) , ~ 1 + ехр(-5,2535 + 0,01466 « МДА + 0,03419 » МОЗ/Ж>2)
где МДА - уровень малонового диаль-дегида в нМ/г белка, N03/N02 - уровень нитратов/нитритов в мкМ/л у пациентов
с панкреонекрозом в первую неделю госпитализации. Как видно из данных табл. 4, одновременный анализ двух показателей позволяет повысить цифры чувствительности и специфичности (80% и 83,5% соответственно), а также значение площади под R0C-кривой (АиС=0,813; р<0,001) (рис. 1).
Для определения значимости исследования ЭД, ПОЛ и АОА в диагностике ИП проведена оценка их показателей у пациентов со СП и ИП в период микробиологического подтверждения наличия инфицированности тканей ПЖ и ЗК. Статистически значимые различия (р<0,001)
Таблица 51 Показатели ПОЛ, АОА и ЭД у пациентов со стерильным и инфицированным панкреонекрозом, Me [25%; 75%]
Показатель СП* ИП** p
ДК, нМ/г липидов 110,84 [62,81; 174,34] 82,6 [55,42; 136,94] 0,1207
МДА, нМ/г белка 82,1 [48,14; 116,37] 82,31 [54,14; 129,27] 0,4747
S, мВ/с 11,73 [10,63; 13,31] 13,27 [11,55; 17,08] <0,001
I max, мВ/с 1,36 [1,2; 1,48] 1,58 [1,37; 1,92] <0,001
tg 2 0,324 [0,283; 0,366] 0,385 [0,34; 0,48] <0,001
К 0,1128 [0,1061; 0,1195] 0,1163 [0,1078; 0,1287] 0,055
NO3/NO2, мкМ/л 34 [21,81; 46,19] 33,69 [23,06; 48,69] 0,6774
ЦЭК, кл. в 100 мкл 32 [26; 42] 42 [38; 49] <0,001
П р и м е ч а н и е: * - за весь период наблюдения, ** - в период высевания микроорганизмов.
отмечались в значениях S, I max, tg 2 и количестве ЦЭК (табл. 5). При инфицировании медиана полной светосуммы хемилюминесценции составила 13,27 [11,55; 17,08] мВ/с, максимальной интенсивности хемилюминесценции сыворотки крови - 1,58 [1,37; 1,92] мВ/с, тангенса угла максимального наклона кинетической кривой к оси времени -0,385 [0,34; 0,48], количества ЦЭК - 42 [38; 49] кл. в 100 мкл плазмы, что в 1,2-1,3 раза превышало аналогичные показатели при СП.
Критерии, чувствительность и специфичность методов диагностики ИП по данным значений S, I max, tg 2 и количества ЦЭК в крови рассчитывали при помощи ROC-анализа. В связи с выраженной панкреатогенной эндотоксемией, характерной для первой фазы течения ОП и влияющей на анализируемые показате-
ли, ROC-анализ проводили с учетом различных сроков госпитализации (табл. 6).
Как следует из данных табл. 6, наиболее высокие значения чувствительности и специфичности в диагностике ИП получены методом определения количества ЦЭК в крови. Диагностика ИП по данным значений S, I max, tg 2, несмотря на достоверный характер, ограничена ввиду низких цифр чувствительности. Многофакторный нелинейный регрессионный анализ не продемонстрировал увеличения точности диагностики при совместном применении показателей: чувствительность и специфичность рассчитанной модели логистической регрессии не превышали аналогичные показатели при использовании ЦЭК.
По нашим данным, достоверным критерием инфицирования панкреонекроза является наличие в крови пациентов с
деструктивным панкреатитом 39 и более циркулирующих эндотелиальных клеток в 100 мкл плазмы. Определение количества ЦЭК для диагностики ИП наиболее оптимально с 9-14-х суток с момента госпитализации: чувствительность и специфичность метода составляют 84% и 86% соответственно, значение площади под ROC-кривой - 0,834 (р<0,001) (рис. 2).
Результаты клинических испытаний разработанного метода диагностики ИП, основанного на оценке функционального состояния эндотелия (приоритетная справка на изобретение №а20130193, инструкция на применение №069-0714), получены при обследовании и лечении 22 пациентов с панкреонекрозом: 12 мужчин и 10 женщин, средний возраст составил 48,2±12,6 года (основная группа). В комплексном лечении дополнительно в динамике проводили оценку выраженности ЭД по ее показателю - количеству ЦЭК в крови, а также микробиологическое исследование ЖС. По нашим данным, у пациентов с ИП микрофлора ЖС в 72,2% случаев по пейзажу сходна с флорой идентифицируемой в зонах некроза ПЖ и ЗК как по видовому составу, так и чувствительности к антибиотикам (приоритетная справка на изобретение №а20120437) [20, 24].
При наличии в крови пациентов с панкреонекрозом во второй фазе течения заболевания 39 и более циркулирующих эндотелиальных клеток в 100 мкл плазмы диагностировали инфицирование панкреонекроза и проводили коррекцию антибактериальной терапии в соот-
Таблица б| Сравнительная характеристика диагностической значимости определения количества ЦЭК и значений S, I max, tg 2 сыворотки крови у пациентов с панкреонекрозом для выявления его инфицирования в зависимости от сроков госпитализации
Сутки 1 3 5 7 9 12 14 16
ЦЭК >38 Чувств. 75,8 75,8 78,1 77,4 79,3 81,5 84,0 86,4
Специф. 73,1 74,1 76,1 76,4 84,0 81,4 86,0 86,5
AUC 0,71* 0,71* 0,748* 0,742* 0,803* 0,786* 0,834* 0,857*
S >15,21 Чувств. 39 39 39 37,5 39,5 38,9 29,4 29
Специф. 90,2 91,5 91,7 89,5 89 86,2 92 91,9
AUC 0,669* 0,671* 0,668** 0,647** 0,632** 0,575 0,559 0,513
I max >1,49 Чувств. 63,4 63,4 63,4 62,5 63,2 61,1 58,8 58,1
Специф. 79,5 79,5 78,9 77,4 73,0 66,1 66,7 63,2
AUC 0,75* 0,746* 0,736* 0,713* 0,689* 0,633** 0,622 0,585
tg 2 >0,367 Чувств. 60 60 60 61,5 48,6 45,7 45,5 26,7
Специф. 80 78,9 76,7 71,7 81,1 78 78,4 97,4
AUC 0,765* 0,756* 0,74* 0,712* 0,678** 0,633** 0,634** 0,612
П р и м е ч а н и е: * - р<0,001, ** - р<0,05.
ветствии с результатами БАК-анализа ЖС. Отмена применяемых антибиотиков происходила при регрессе симптомов системной воспалительной реакции либо после получения результатов микробиологического исследования ПЭ, МПЖ, ПЖО в том случае, когда выделенные микроорганизмы отличались от выявленных в ЖС.
Полученные результаты лечения пациентов основной группы сравнивали с данными 30 пациентов с панкреонекро-зом: 17 мужчин и 13 женщин, возраст -44,8±16,3 года, получавших стандартный объем диагностических и лечебных мероприятий (контрольная группа). Указанные группы по полу и возрасту не различались (р>0,05). Эффективность диагностики и лечения оценивали по длительности пребывания пациентов в стационаре, уровню летальности, динамике лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) и числа критериев синдрома системной воспалительной реакции (ССВР).
По результатам оценки функционального состояния эндотелия среди 22 пациентов основной группы у 7 (31,8%) человек установлено инфицирование очагов некроза ПЖ и ЗК, у 15 (68,2%) - уровень ЦЭК соответствовал показателю при стерильном панкрео-некрозе.
При сопоставлении результатов диагностики ИП по показателю количества ЦЭК в крови с данными микробиологического исследования ПЭ, МПЖ, ПЖО выявлено:
• подтверждение наличия инфицирования в 6 случаях (достоверно положительные результаты);
• подтверждение отсутствия инфицирования в 14 случаях (достоверно отрицательные результаты);
• не подтверждено наличие инфицирования в 1 случае (ложноположительный результат);
• не подтверждено отсутствие инфицирования в 1 случае (ложноотрицательный результат).
На основе полученных данных рассчитаны чувствительность - 85,7%, специфичность - 93,3% и общая точность - 90,9% метода диагностики ИП по результатам оценки функционального состояния эндотелия. Таким образом, при клиническом применении метода показатели диагностической значимости исследования количества ЦЭК подтвердили результаты ROC-анализа (рис. 2).
При анализе результатов микробиологического исследования ЖС в 73,3% случаев выявлено соответствие микро-
флоры ЖС с флорой, полученной из других биологических субстратов (ПЭ, МПЖ, ПЖО). В том числе полное соответствие видового состава зарегистрировано в 46,7% случаев, частичное (по одному или нескольким видам) - в 53,3%. Уровень обсемененности ЖС у пациентов при стерильном панкреонекрозе составил - 1х105 [5х104; 5х105] КОЕ в 1 мл; инфицированном панкреонекрозе - 1х106 [5Х105; 5х106] КОЕ в 1 мл (р<0,001).
Исследования показали, что при использовании в комплексе лечения пациентов с панкреонекрозом метода диагностики ИП на основе оценки функционального состояния эндотелия совместно с методом определения патогенной микрофлоры при ИП по данным микробиологического исследования ЖС, снижался уровень эндогенной интоксикации пациентов основной группы: значения медианы ЛИИ и числа критериев ССВР на 3-4-й неделях госпитализации были в 1,72 и 2 раза ниже в сравнении с показателями в контрольной группе (р=0,0266; р<0,001), что указывает на более благоприятное течение заболевания (рис. 3, 4).
Установлены статистически значимые отличия диагностики ИП в основной и контрольной группах - 14 [5; 16,2] и 16 [6; 22,6] суток (р=0,0326), времени нахождения на лечении - 23 [17,1; 42,7] и 27 [18,1; 51,2] койко-дней (р=0,0405), показателях летальности - 13,6% и 20% соответственно.
При обсуждении совокупности данных исследования необходимо отметить, что используемый термин «ранний признак ИП» имеет, на наш взгляд, два принципиально важных обстоятельства. Во-первых, определение понятия, что такое ранний признак ИП, неправомерно отсутствует в литературе. Во-вторых, наиболее часто используемые понятия признаков: «прямые», «абсолютные», «достоверные», «стандартные», «косвенные», «дополнительные» и др. имеют различные неопределенные смысловые значения и не отражают сам факт ранней стадии проявления заболевания. Такие понятия как «ранняя», «своевременная», «дифференциальная» диагностика также не выражают сущность определяемых ранних признаков заболевания, а в большей степени определяют сроки проведения диагностических мероприятий. В этой связи возникла необходимость введения нового термина в диагностике ИП - «ранний признак». В нашем понимании, ранний признак ИП - патогенетически обоснованный показатель, свидетельствующий о наступлении момента инфициро-ванности зон некроза тканей ПЖ и ЗК в
ВОС-кривая метода диагностики ИП, основанного на определении количества ЦЭК в крови (с 14 суток госпитализации)
ЛИИ у пациентов с панкреонекрозом на 3-4-й неделе госпитализации, Ме [25%; 75%] усл. ед.
Число критериев ССВР у пациентов с панкреонекрозом на 3-4-й неделе госпитализации, Ме [25%; 75%]
ходе текущего деструктивного процесса при ОП и позволяющий своевременно и достоверно устанавливать диагноз заболевания. Следует подчеркнуть, что выявление ранних признаков инфицирования панкреонекроза положено в дальнейшем в основу верификации форм панкреонекро-за и коррекции тактики лечения для предупреждения развития гнойно-септических осложнений.
В поиске ранних признаков инфицирования панкреонекроза внимание было обращено на изучение ЭД, процессов липопероксидации и антирадикальной защиты как одних из наиболее ранних механизмов патогенеза различных, в том числе хирургических заболеваний [15].
Оценка результатов исследования показала, что повреждение сосудистого эндотелия и активация ПОЛ происходят уже при легкой форме панкреатита - увеличение количества ЦЭК в крови, а также избыточная продукция диеновых конъю-гатов и монооксида азота отмечались у 90,9% пациентов с ОФОП (p<0,05). При деструктивном панкреатите накопление гидроперекисей сопровождалось постепенным снижением антиоксидантной активности сыворотки крови. Наиболее выраженный характер явления липоперок-сидации и ЭД носили при инфицировании панкреонекроза показатели S, I max, tg 2, ЦЭК, у пациентов с ИП в период инфици-рованности тканей ПЖ и ЗК статистически значимо превышали в 1,2-1,3 раза аналогичные показатели пациентов со стерильным течением заболевания (р<0,001). Таким образом, ПОЛ, АОА и ЭД являются значимыми компонентами патогенеза ОП, отражая характер деструктивных изменений в ПЖ и ЗК и степень тяжести состояния пациентов.
Исследование уровней МДА и NO3/ NO2 в крови пациентов с деструктивным панкреатитом в первую неделю госпитализации позволяет прогнозировать риск развития инфицирования панкреонекроза. По данным многофакторного нелинейного регрессионного и ROC-анализа, критерием прогноза ИП является значение рассчитанной нами формулы логистической регрессии Y>0,1146. Чувствительность при этом составляет 80%, специфичность - 83,5%, значение площади под ROC-кривой - 0,813 (р<0,001). Полученные результаты подтверждаются литературными сведениями, согласно которым обнаружение в ранние сроки ОП глубоких нарушений окислительного гомеостаза сигнализирует о массивном объеме некроза и риске его инфицирования [2].
При изучении функционального состояния эндотелия, процессов липоперок-сидации и АОА при остром деструктивном панкреатите определены диагностические критерии ИП, среди которых наиболее точным является показатель количества ЦЭК. Результаты ROC-анализа показали, что признаком инфицированности панкреоне-кроза является наличие в крови пациента с деструктивным панкреатитом 39 и более ЦЭК в 100 мкл плазмы. Считаем, что опре-
деление количества ЦЭК для диагностики ИП целесообразно проводить во вторую фазу заболевания (с 9-14-х суток с момента госпитализации), когда происходит манифестация инфекционных осложнений ОП [6]. Это аргументируется как высокими цифрами чувствительности и специфичности (по данным R0C-анализа, 84% и 86% соответственно), так и значением площади под R0C-кривой - 0,834 (р<0,001). Наряду с этим при клиническом применении разработанного метода диагностики ИП наблюдалось некоторое улучшение показателей: чувствительность составила 85,7%, специфичность - 93,3%, общая точность - 90,9%.
Известно, что при ИП бактерии реализуют свой патогенный потенциал через массивное высвобождение в системный и портальный кровоток эндотоксинов, которые оказывают токсическое действие прямо на эндотелий, либо опосредованно через широкий спектр медиаторов воспаления, приводя к его повреждению и десквамации [7, 15, 16]. Согласно результатам исследований, изменение количества ЦЭК как проявление эндотелиальной дисфункции происходит практически с первых часов острой эндотоксиновой агрессии [16], что патогенетически обосновывает возможность выявления и использования установленного значения количества ЦЭК у пациентов с ОП (39 и более клеток в 100 мкл плазмы крови) в качестве раннего признака инфицирования панкреонекроза. Опираясь на полученные данные оценки функционального состояния эндотелия, стало возможным диагностировать инфицирование панкреонекроза на 2-5 суток раньше по сравнению со стандартными методами. Такой эффект достигается благодаря короткой индукции роста и продолжительности нахождения ЦЭК в крови (около 24 часов [13]), позволяющих адекватно судить о характере текущего деструктивного процесса.
Учитывая, что основным механизмом инфицирования панкреонекроза является транслокация микроорганизмов из просвета желудочно-кишечного тракта (уровень доказательности В) [5, 6, 12, 17], изучали микробный пейзаж ЖС как альтернативного и неинвазивного метода выявления патогенной микрофлоры, вызывающей развитие ИП, для назначения ранней целенаправленной антибио-тикопрофилактики и терапии [20, 24]. Достоверные различия между уровнем микробной обсемененности ЖС при СП и ИП (р<0,001) позволяют считать рост степени колонизации ЖС у пациентов с ОП
прогностическим фактором развития инфекционных осложнений, а уровень обсемененности 1*106 КОЕ и выше в 1 мл дополнительным диагностическим признаком инфицированности панкрео-некроза.
В результате улучшения диагностики ранней стадии развития инфекционного процесса и назначения своевременной антибиотикотерапии у 18 (81,8%) пациентов наблюдалось уменьшение общей тяжести состояния. Летальность в сравнении с показателем в группе пациентов, получавших стандартную терапию, снизилась в 1,47 раза и составила 13,6%. Следовательно, использование возможностей диагностики, направленной на выявление ранних признаков инфицирования панкреонекроза, позволило создать необходимые условия для своевременного проведения коррекции тактики лечения, что способствовало предупреждению развития тяжелых гнойных осложнений и увеличению числа благоприятных исходов заболевания.
Выводы:
1. Инфицирование панкреонекроза приводит к генерализованному повреждению и дисфункции эндотелия, активации свободно-радикальных процессов окисления на фоне снижения антиоксидантной активности сыворотки крови, а также изменению микробного пейзажа желудочного содержимого, что дает основание считать их значимыми факторами в патогенезе заболевания.
2. Ранними диагностическими признаками инфицирования панкреонекроза являются наличие в крови пациентов с деструктивным панкреатитом во второй фазе течения заболевания 39 и более ЦЭК в 100 мкл плазмы и уровень микробной об-семененности желудочного содержимого 1х106 КОЕ и выше в 1 мл.
3. Прогностическим критерием риска развития инфицирования панкреонекроза может служить уровень в первую неделю госпитализации N03/N02>36 мкМ/л, МДА>127,3 нМ/г белка, значение рассчитанной модели логистической регрессии У>0,1146.
4. Диагностика ранних признаков инфицирования панкреонекроза по данным оценки функционального состояния эндотелия в сочетании с микробиологическим исследованием желудочного содержимого позволяет существенно расширить возможности рациональной антибиотикопрофи-лактики и терапии инфицированного панкреонекроза, улучшить тем самым результаты его лечения.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Андреева Л.И., Кожемякин Л.А., Кишкун А.А. // Лабораторное дело. - 1988. - №11. - С.41-43.
2. Винник Ю.С., Савченко A.A., Миллер С.В. и др. // Сибирское медицинское обозрение. - 2009. - Т.55, №1. - С.42-46.
3. ГавриловВ.Б., Гаврилова А.Р., ХмараН.Ф. // Лабораторное дело. - 1988. - №2. - С.60-64.
4. Гринхальх Т Основы доказательной медицины / Т. Гринхальх. - М., 2006. - 240 с.
5. Деллинджер Э.П. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2003. - Т.5, №2. - С.108-118.
6. Диагностика и лечение острого панкреатита / А.С.Ермолов [и др.]. - М., 2013. - 384 с.
7. Завада Н.В. Хирургический сепсис: учебное пособие / Н.В. Завада, Ю.М. Гаин, С.А. Алексеев. -Минск, 2003. - 237 с.
8. Кармазановский Г.Г. // Анналы хирургической ге-патологии. - 1997. - №2. - С.139-142.
9. Колбасова Е.А., Киселева Н.И., Тихонова Л.В. // Мать и Дитя в Кузбассе. - 2013. - №1. - С.8-13.
10. Кондратенко Г.Г., Леонович СМ., Протасе-вич А.И., Василевич А.П., Куделич O.A. // Хирургия. Восточная Европа. - 2012. - №3. - С.61-63.
11. Кузьмина Е.И., Нелюбин A.C., Щенникова М.К. // Биохимия и биофизика микроорганизмов: межвуз. сб. - Горький, 1983. - С.179-183.
12. Майоров В.М., Дундаров З.А., Батюк В.И., Михайлов В.В. // Хирургия. Восточная Европа. - 2012. -№ 3. - С.84-85.
13. Методы определения числа циркулирующих в крови эндотелиоцитов (методические рекомендации) / В.И. Козловский [и др.]. - Витебск, 2008. -30 с.
14. Определение количества циркулирующих эндо-телиальных клеток в плазме крови: инструкция по применению / С.Н. Занько [и др.]. // Соврем. методы диагностики, лечения и профилактики заболеваний. - Минск, 2005. - Вып.6. - Т.2. - С.63-65.
15. Петухов В.А. // Хирургия. Consiliun medicum. -2008. - №1. - С.3-11.
16. Савельев В.С. Перитонит и эндотоксиновая агрессия / В.С. Савельев, В.А. Петухов. - М., 2012. -326 с.
17. Савельев В.С., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З. // Инфекции в хирургии. - 2003. - Т.1, №2. - С.34-39.
18. Сушков С.А., Небылицын Ю.С., Самсоно-ва И.В., Мяделец О.Д., Козловский В.И. // КлУчна флеболопя. - 2013. - Т.6, №1. - С.126-135.
19. Фельдман Ю.М, Маханева Л.Г., Шапиро A.B., Кузьменко В.Д. // Лабораторное дело. - 1984. -№10. - С.616-619.
20. Фомин A.B., Овсяник Д.М. Способ определения патогенной микрофлоры при инфицированном
панкреонекрозе. МПК A 61В 17/00/ заявитель Витебский гос. мед. ун-т. - заявл. №а 20120437; опубл. 30.10.13 // Афщыйны бюлетэнь: Вына-ходствы. Карысныя мадэлг Прамысловыя узоры / Нац. цэнтар штэлектуал. уласнасцг - 2013: 5. - С.12.
21. Фотометрический метод определения нитратов и нитритов в биологических жидкостях: инструкция по применению / И.С. Веремей [и др.]; Витеб. гос. мед. ун-т. - №91-0008; утв. 19.03.2001 // Соврем. методы диагностики, лечения и профилактики заболеваний. - Минск, 2003. - Вып.3. - Т.2. - С.5-12.
22. Forsmark C.E. Pancreatitis and its complications / C.E. Forsmark. - New Jersey: 2005. - 134 p.
23. Hladovec J. // Physiology bohemoslovaca. -1978. - Vol.27, N2. - P.140-144.
24. Фомин А.В., Окулич В.К., Овсяник Д.М. // Анналы хирургической гепатологии. - 2014. - №3. -С. 99-106.
Поступила 01.09.2014 г. Статья размещена на сайте www.mednovosti.by (Архив МН) и может быть скопирована в формате Word.
Результаты экзентераций органов малого таза у больных раком шейки матки
Алиева Г.А.
Национальный центр онкологии Министерства здравоохранения Азербайджанской Республики, Баку
Aliyeva G.A.
National Oncologycal Center, Baku, Azerbaijan Republic
Result exenteration pelvic organs in patients of servix cancer
Резюме. Изучены отдаленные результаты хирургического лечения рака шейки матки в зависимости от различных прогностических факторов. В 2005-2009гг. 33 пациенткам с местно-распространенным раком шейки матки выполнены комбинированные операции в радикальном или условно радикальном объеме. Частичную экзентерацию провели 75,8% пациенткам, тотальную экзентерацию органов таза выполнили 24,2% женщинам. По результатам исследования, проведение тотальной экзентерации позволило статистически значимо улучшить отдаленные результаты лечения. Ключевые слова: рак шейки матки, экзентерация органов таза, результаты лечения.
Медицинские новости. — 2014. — №10. — С. 66-69. Summary. Our purpose investigation is learning further results of surgery treatment in patients of servix cancer depending on different prognostic factors. In 2005-2009years in National Oncologycal Center was operated 33 patients wtth wide-speared cervix cancer. All patients were executed in radical or conditionally radical combination operations. The 75,8% patients were executed part exenteration, the 24,2% women were executed wtth total exenteration. In these patients the taking pelvic exenteration was permitted by the statististic improved result treatment. Keywords: patients of servix cancer, pelvic exenteration, result treatment. Meditsinskie novosti. - 2014. - N10. - P. 66-69.
Рак шейки матки - одна из наиболее часто встречающихся в онкогинеко-логической практике опухолей. Патология занимает второе место по частоте после рака тела матки [1, 2]. Согласно данным различных эпидемиологических исследований, сегодня имеет место тенденция к росту частоты выявления этого вида карциномы среди женщин молодого возраста (до 40 лет), что делает проблему социально значимой [3-5]. Такая тенденция наблюдается и в Азербайджанской Республике, где пик заболеваемости раком шейки матки в последние годы приходится на возрастную группу 45-49 лет [6].
В Азербайджанской Республике на долю 1-11 стадии данного заболевания
приходится около 50%, однако IV стадия болезни встречается практически в 20% случаев, что представляет большую клиническую проблему [6].
Неуклонный рост онкозапущенности и заболеваемости среди молодых женщин диктует необходимость разработки новых методов комбинированного и комплексного лечения рака шейки матки и совершенствования уже существующих [7, 8]. Одним из направлений улучшения долгосрочных результатов лечения пациенток, страдающих раком шейки матки с неблагоприятным прогнозом, является применение расширенных, ультрарадикальных комбинированных оперативных вмешательств, к числу которых относится
экзентерация органов малого таза [9, 10].
Цель исследования - изучить отдаленные результаты хирургического лечения рака шейки матки у больных в зависимости от различных прогностических факторов.
Материалы и методы
В 2005-2009 гг. в Национальном центре онкологии с диагностированным местно-распространенным раком шейки матки оперировано 33 женщины. Средний возраст пациенток составил 47,1±6,7 года.
Доминирующей гистологической структурой опухоли в исследовании являлся плоскоклеточный рак шейки матки, лишь у 18,2% больных морфологическая форма опухоли соответствовала аденокарциноме G2.
Всем женщинам провели комбинирован-
